Постхолецистектомічний синдром

тюменська медична академія кафедра госпітальної хирургии Тема практичного занятия.

" Постхолецистэктомический синдром" (методична розробка для преподавателей) тюмень -1998.

Мета занятия.

Дати уявлення про причини незадовільних результатів оперативного лікування жовчнокам’яної хвороби та холециститу. Визначити поняття «Постхолецистэктомический синдром» Розкриття теми передбачає поглиблене закріплення знань, отриманих студентами спеціалісти кафедри факультетської хірургії. Під час підготовки для обіймання студенти повторити анатомію і фізіологію жовчного міхура й жовчовивідних шляхів, теорію камнеобразования, клініку, діагностику і силові методи оперативного лікування жовчнокам’яної болезни.

Місце проведення заняття — навчальна кімната, лікарняна палата, операційна, перевязочная.

Хронокарта заняття: Кількість годин — 4.

Етапи занятия.

У минут.

1 Організаційний момент.

2 Вступне слово преподавателя.

3 Контроль вихідного рівня знаний.

4 Робота студенти з курируемым больным.

5 Клінічний розбір тематичного больного.

6 Контроль кінцевого рівня знаний.

7 Завдання дом.

Контрольні питання вихідного рівня знань студентов.

1. Анатомічна схема жовчовивідних путей.

2. Будова й третя функція жовчного пузыря.

3. Теорія камнеобразования і важливе місце освіти жовчних камней.

4. Взаємини між камінням і інфекцією (жовчнокам’яна хворобу і холецистит).

5. Основні (патогномоничные) клінічні симптоми жовчних каменів, запалення жовчного міхура, холедохолитиаза, гнійного холангита, гепатиту, панкреатита.

6. Інструментальна діагностика жовчнокам’яної хвороби та холецистита.

7. Методи интраоперационной діагностики холедохолитиаза і стриктур холедоха.

8. Види оперативних втручань на жовчних путях.

ЗМІСТ ТЕМЫ.

Холецистектомія як засіб лікування желнокаменной болезни.

15 липня 1882 року німецький хірург Karl Langenbuch у світі справив видалення жовчного міхура у 43-летнего пацієнта, відкривши цим нову добу при лікуванні холецистита.

Не скажеш, що це перша операція на жовчних шляхах. Є згадування про попередніх операціях — у ХУll і ХУllI століттях. Так було в 1618 року J. Fabricius видалив камені з жовчного міхура. У 1743 року JeanLouis Petit справив, очевидно, вперше холецистостомию. Але це операції, як і холецистостомия американського хірурга John P. S. Bobbs, носили випадковий. Останній спробував видалення пухлини яєчника і, до свого подиву, виявив наповнений гноєм і каменями жовчний міхур. Видаливши гній і камінь, J. Bobbs підшив жовчний міхур до шкірі. Третя холецистостомия зроблена американським акушергінекологом Marion Sims в 1878 року. Попри несприятливий результат операції, і пізніший її здійснення, за M. Sims cледует визнати пріоритет холецистостомии, оскільки він виконано йому цілком усвідомлено як засіб лікування холецистита.

Cобственно з 1878 року почався планомірна розробка різних операцій на жовчних шляхах. (1880−81 рік Winiwarter — анастомоз між жовчним міхуром і поперечноободочной кишкою; 1882 рік Marcy — холедохотомия; 1883 рік Meredith — «ідеальна холецистотомия»; 1887 рік М. Д. Монастирський — холецистоеюностомия; 1888 рік B. Riedel — холедоходуоденоанастомоз; 1891 рік Mac Burney — трансдуоденальное обстеження фатерова сосочка; 1892 рік P. Abbe — холедохостомия; 1894 рік Th. Kocher — трансдуоденальная супрапапиллярная холедохотомия). У стислий період було здійснено все основні види оперативних втручань на жовчних путях.

Такий бурхливий розвиток хірургії жовчних шляхів наприкінці ХlХ століття був випадковим. Друга половина минулого століття ознаменувалася відкриттями в області знеболювання й розробкою вчення про антисептику і асептике, обумовивши цим можливість розвиватися абдомінальної хірургії. Чревосечение, виробництво раніше мав випадковий характер, стає планомірної операцией.

У Росії її перша публікація про оперативному лікуванні холециститу належить до 1885 року. Перша холецистектомія було зроблено Ю. Ф. Коссинским в 1886 року, усього за чотири роки по народження цієї «абсурдною операції». У 1901 і 1903 року П.І. Дияконів виступив сторінках журналу «Хірургія» на захист холецистэктомии, cчитая її «корінний операцією». Початковий період хірургії жовчних шляхів також пов’язані з іменами Г.І. Турнера, Матляковского, Г. Р. Венера, А. Ф. Каблукова, A.А. Троянова. Вітчизняні хірурги лише з початку активно розпочали розробку важкою глави хірургії, а й внесли чимало нового, самобутнього: холецистоеюноанастомоз, повторна операція видалення жовчного міхура після холецистостомии, глухий шов черевної порожнини після эктомии жовчного пузыря.

Складний і суперечливий шлях розвитку хірургії жовчних шляхів. Отримавши спочатку стала вельми поширеною, «ідеальна холецистотомия» (розсічення міхура з видаленням рифів і швом стінки) і холецистостомия поступово вытиснились холецистэктомией. Першою з операцій, попри утішний епітет, судилося стати надбанням історії. Холецистостомия, як паліативна операція, посіла скромне місце у оперативному лікуванні гострого холециститу. Тоді як холецистектомія, зазнала занадто темпераментною критики з боку сучасників До. Лангенбуха, отримала загальне признание.

Видатний англійський хірург L. Tait, одне із піонерів хірургії жовчних шляхів, іменував видалення жовчного міхура не інакше як «радикальний абсурд». Захищаючи ідею своєї операції, К. Лангенбух чітко висловив думку, що видалення підлягає хворий жовчний міхур «оскільки він містить каміння, і особливо оскільки у ній утворюються камни!».

Через війну полеміки впровадження холецистэктомии в практику відбувалося повільно. До 1890 року 20 хірургами було зроблено лише 47 таких операцій. Мине десятки років як холецистектомія витіснить паліативні втручання. Виключною є роль H. Kehr і С. П. Федорова становлення жовчної хірургії, проте вони на початку діяльності віддали данина часу. Так було в 1904 року і далі на lX з'їзді Російських хірургів (1909) C.П. Федоров захищає стомию. Його думка знаходить підтримку П. О. Герцена і головуючого з'їзд С.І. Спасокукоцкого. На момент першого видання чудовою монографії (1918) у С. П. Федорова склалися погляди, які у основі нових уявлень. І H. Kehr зробив кілька сотень нерадикальных операцій перш ніж рішуче висловитися за холецистэктомию.

Холецистектомія є радикальної операцією, що у необхідних випадках доповнюється оперативними втручаннями спільною для жовчному протоці (холедохотомия, холедохолитотомия, холедохостомия, глухий шов холедоха, холедоходуодено — і холедохоеюностомия, папиллосфинктеротомия). Розроблювані методи розчинення і дроблення камінців по радикальності поки що неспроможні конкурувати з холецистэктомией.

Ідея хімічного розчинення жовчних каменів займає уми дослідників із початку минулого століття. З цією метою використовувалися ефір, хлороформ (P.Pribram, 1922; Best, 1938), гепарин (В.В, Стукалов, 1977), хенодезоксихолевая кислота (А.К.Георгадзе, 1987), монооктаноин (J.L. Thistle cоав., 1989). Ефективність методів становить приблизно 50% й вона стосується лише холестеринових каменів. На виконання процедури необхідно тривале зовнішнє дренування (до 3−4 тижнів) жовчних шляхів (холецистостомия, холедохостомия, назобилиарный дренаж з допомогою дуоденоскопа), тобто. оперативне вмешательство.

Метод дроблення камінців гепатхоледоха здійснюється литотриптором на додаток до ендоскопічної папиллосфинктеротомии.

З 1980;х років розробляється метод экстракорпоральной (динстационной) литотрепсии під медичним наглядом ультрасонографического і рентгенотевелизионного досліджень, у процесі процедури. Метод грунтується на разрушающем дії электрогидровлических хвиль Потрібна спеціальна апаратура. Сам метод перебуває на стадії розробки (А.Э.Иванов, 1997 і др.).

Під терміном «Постхолецистэктомический синдром» мається на увазі хворі, які у минулому перенесли операцію видалення жовчного міхура, і, попри це, які продовжують болеть.

Отже йдеться про поганих віддалених результатах оперативного лікування желчнокаменнной хвороби та холециститу .

З міркувань термін не вважається вдалим. По-перше, виникає неправильне уявлення у тому, що саме операція (точніше відсутність жовчного міхура) причина страждання хворого. Непереконливість такого уявлення очевидна, оскільки переважна більшість хворих, перенесли холецистэктомию виліковуються повністю .Принаймні, випадання функцій жовчного міхура (складування і концентрація жовчі, його стінок) не супроводжується певними серйозними органічними і функціональними порушеннями, які зумовлювали б страждання оперованих, хоча за контрольних рентгенологічних дослідженнях (внутрішньовенна холеграфія) у деякою частини оперованих знаходять помірковане компенсаторное розширення внепеченочных жовчних проток .

Слід зазначити, що частина оперованих повна чи часткова втрата функції жовчного міхура існують вже до операції як слідство важкого часто рецидивирующего запального процесу (повне заміщення стінок жовчного міхура сполучної тканиною). У цьому випадку при рентгенологическом дослідженні жовчний міхур не контрастируется (так званий «відключене міхур») чи контрастируется дуже слабко і спорожняється після дачі пробного сніданку. Як свідчать интраоперационные знахідки, стінка жовчного міхура в випадках то, можливо стовщена доі більш сантиметров.

Так само невдало в терміні слово «синдром», оскільки розглянута група хворих перестав бути однорідної ні з причин виникнення, ні з клінічним проявам страждання .Точніше було говорити про цілий ряд синдромов.

У зв’язку з незадоволеністю терміном робилися кількаразові спроби його заміни .Однією з німецьких хірургів був запропонований термін: «Синдром попри виконану холецистэктомию» Але це, як та інші пропозиції, не прижилося у клінічній практиці .

Термін «постхолецистэктомический синдром» перестав бути позначенням конкретного. .захворювання. Він аналогічний збірному поняттю «Гострий живіт», яке у невідкладної хірургії, і тому може застосовуватися лише у по-ліклінічних умовах, як направительный діагноз. У разі стаціонару діагноз може бути уточнен.

Частота «постхолецистэктомического синдрома».

У літературі наводяться різні цифри «постхолецистэктомического синдрому»: від 5 до 40%. Таке широке діапазон пов’язаний насамперед із різним підходом авторів для оцінювання віддалених результатів оперативного лікування (що прийнято вважати «задовільним «чи «поганим» результатом?).

За даними В.М. Cитенко і А.B.Нечая, синдром практикується в 10% оперированных.

Якщо відносити до «постхолецистэктомическиму синдрому» лише з тих хворих, змушені звертатися над лікарською допомогою, то, судячи з більшості публікацій, він зокрема у 5 — 7% случаев.

Причини «постхолецистэктомического синдрому» та його классификация.

Загальновизнаною класифікації не существует.

У підручнику «Хірургічні болезни"(под редакцією М.И. Кузіна) наводяться групи хворих. Першу групу становлять хвороби органів шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, виразка шлунку шлунка та ДПК, грижі пищеводного отвори діафрагми, хронічний коліт, рефлюксэзофагит). На думку авторів підручника, це найчастіша причина «постхолецистэктомического синдрому». До другої групи ставляться органічні поразки жовчних шляхів («забуті каміння», стриктура термінального відділу холедоха і дуоденального сосочка, довга кукса пузырного протока і залишена частина жовчного міхура, рубцеві стриктуры внаслідок ятрогенних ушкоджень гепатикохоледоха). До третин групі причин відносять захворювання органів гепатопанкреатодуоденальной зони (хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток, перихоледохеальный лимфаденит).

І.М. Тальман (1963) розглядає як причини «ПХС»: а) перегляд і залишення каменів у протоках; б) стриктуры гепатохоледоха; в) гепатит, холангіт, цироз; р) панкреатит; буд) захворювання шлунку й кишечнику; е) зрощення і спайки; ж) довга кукса пузырного протока; із) гепатоптоз; и) дуоденостаз; к) подвижную ДПК; л) невралгія межреберных нервів, істерія; м) паразити (лямбліоз, аскаридоз) зв) дискенезия жовчних шляхів (спазм сфінктера Одди).Он також описує теорію Прібрама про мезентериальном лимфангите і лимфадените як найважливішої причини рецидивів кольок та інших розладів після холецистэктомии.

О.Т. Лидский (1963) вважав, що з значної частини причин «ПХС» можна назвати основні, найчастіші, яких відносив: а) панкреатит; б) залишені в протоках каміння; в) розширення холедоха і що настала дискенезию його; г) гепатохолангит; буд) необгрунтовану холецистэктомию (помилковий диагноз).

В.М. Миколайович і А.І. Нечай, автори єдиною вітчизняної монографії по постхолецистэтомическому синдрому (1972), наводять свою класифікацію у вигляді: l. Диспептические явища і у животі, не що носять характеру нападу ll. Напади, які відбуваються як жовчний колика.

А. Патологічні стану, безпосередньо які стосуються жовчної системе:

1) каміння жовчних проток, 2) стеноз дуоденального сосочка, 3) стриктуры жовчних проток, 4) велика кукса пузырного протока чи залишок жовчного міхура, 5) кіста загального жовчного протока, 6) недостатність дуоденального сосочка, 7) сторонні тіла жовчних проток, 8) пухлини билиопанкреатической системи, 9) холангіт, 10) паразитарні поразки жовчних шляхів (аскаридоз, лямбліоз та інших.), 11) цироз печінки, хронічний гепатит, 12) подпеченочный абсцес, 13) дискінезія жовчної системи (існування цього захворювання достовірно не доказано).

Б. Патологічні стану, ставилися до інших органам і системам:

1) хронічний панкреатит, 2) виразка шлунку чи ДПК, 3) гастродуоденіт, гастрит, 4) хронічний коліт, 5) хронічний апендицит, 5) гемолитическая анемія, 7) диафрагмальная грижа, 8) почечнокаменная хвороба, нефроптоз, 9) деформуючий спондилоартроз, 10) диэнцефальный синдром, 11) пухлини шлунка або кишечнику, 12) психопатія, істерія, наркоманія, аггравация, симуляція, 13) функціональні порушення моторики в верхніх отделахжелудочно-кишечного тракту, 14) хронічний дуоденальный стаз (існування цього захворювання на чистому вигляді нам представляється достовірно не доказанным).

У. Причина больових нападів не установлена.

З іншого боку, автори помічають: «Безумовно, кожного з захворювань, переказаних у таку схему, потрібно ще додаткові, приватні классификации.».

I.E. Berk (1961) розрізняє ПХС, викликаний: 1) помилковим діагнозом; 2) неповноцінною операцією; 3) травмою жовчних шляхів під час операції; 4) сохраняющимся захворюванням сусідніх органів; 5) фізіологічними нарушениями.

C.М. Курбангалеев і М. Ралль (1967) розрізняють як причини ПХС: 1) недостатньо ретельну ревізію проток; 2) похибки у техніці операції, і недостатньою її радикальністю; 3) запізнілим хірургічним лікуванням і видаленням малоизмененного функціонуючого жовчного міхура при бескаменном холецистите.

РР. Караванов і Про. У. Фільц (1966) розрізняють патологію: 1) жовчних шляхів; 2) печінці та підшлункової залози; 3) шлунково-кишкового тракту; 4) інших органів прокуратури та систем; 5) наслідки операції, які мають прямого зв’язку з патологією жовчних путей.

Э.И.Гальперин і Н. В. Волкова (1988) виділяють чотири групи: 1) захворювання жовчних проток і його великого дуоденального сосочка; 2) захворювання печінці та підшлункової залози; 3) захворювання дванадцятипалої кишки; 4) захворювання інших органів прокуратури та систем.

Наведені нами класифікації не вичерпують питання; у літературі є та інші. Проте цих прикладів вистачає, щоб зробити деякі укладання. По-перше, термін об'єднує численні скарги й різноманітні патологічні стану. По-друге, основою класифікацій автори кладуть різні принципи. У багатьох із них простежуються внутрішні суперечності. Наприклад, в класифікації, наведеної у підручнику, на другий групі ідеться про органічних ураженнях жовчних шляхів, а третин — про захворюваннях гепатопанкреатодуоденальной зони, хоча було зрозуміло, що жовчні шляху входять до складу цієї зони. Класифікація В.М. Cитенко і А.І. Нечая теж позбавлена недоліків, ще вона громіздка вже через це неприйнятне для клінічної практики. По-третє, класифікації авторами будуються з урахуванням їх поглядів на суті патологічних процесів, що природно, і бракує заперечень, але серед цих уявлень нерідко трапляються надумані і упереджені ідеї. Про це явище добре йдеться у монографії П. Малле-Ги і П. Ж. Кестенс, чия висловлювання ми цитуємо. «Даним проблемі було присвячено безліч робіт, основу яких часто лежали упереджені ідеї. Воните й заплутали питання, породили хибні ж проблеми і залишили у тому медичної громадськості неправильні уявлення, здавалися неоспоримыми.

Як один із прикладів, на погляд, може бути теорія Прібрама про роль мезентериального лимфаденита походження рецидивів кольок та інших розладів після холецистэктомии і аппендэктомии. Зараз зрозуміла неспроможність цієї теорії, але ще 1963 року І.М. Тальман вважав її «интересной».

З власних уявлень, заснованих на виключно даних літератури та власному досвіді лікування хворих жовчнокам’яної хворобою і холециститом, включаючи повторні операції у жовчних шляхах, ми виділяємо чотири основних групи ПХС.

Першу групу становлять хворі, які мають оперативне втручання було реалізоване в неповному обсязі. Це найчастіша причина постхолецистэктомического синдрому, cоставляющая болеее половини хворих. Йдеться тому, як раніше було зроблено лише холецистектомія, тоді як була також патологія внепеченочных жовчних шляхів (холедохолітіаз, стриктуры термінального відділу і Фатерова сосочка.). Вони ж і під час втручання на гепатохоледохе було видалено в усіх каміння, не усунуто стриктура. «Резидуальные» («забуті») і, рідше, новоутворені («істинний рецидив») каміння є причиною страждання хворих після холецистэктомии.

Профілактика .

Камені, зазвичай, утворюються у жовчному міхурі. Дуже рідко вони можуть бути в холедохе за умов холестаза. Переважна більшість випадків камені холедохе пузырного походження. Потрапляючи через пузырный проток дрібні конкременты і піщини можуть відбуватися через дуоденальный сосочек в дванадцятипалу кишку чи залишатися у холедохе поступово обростаючи. У першому випадку багаторазові ушкодження слизової наводить через асептична (і тнм більш бактеріальне) запалення до стенозу дуоденального сосочка і термінального відділу протока. У другий випадок виникає холедохолітіаз, який у часи чергу, сприяє виникненню холестаза і приєднання вторинної інфекції і тим самим також сприяє розвитку стриктур і камнеобразованию у системі жовчних протоков.

Приблизно в кожного п’ятого-шостого оперируемого хворого калькулезным холециститом очікується патологію загального жовчного протока. У зв’язку з появою УЗО та широким впровадженням планової хірургії кількість хворих холедохолитиазом має уменьшатся.

Свого часу Кер наполягав у тому, щоб за кожної холецистэктомии виробляти холедохотомию для ревізії протока. Тоді був рентгенологічних методів дослідження та тим щонайменше С. П. Федоров не вважав ця потреба правильным.

Попередження розвитку посхолецистэктомического синдрому грунтується на поліпшенні діагностики холедохолитиза до операції, і під час виконання холецистэктомии.

Наявність у анамнезі ознак механічної жовтяниці має враховуватися, хоча холедохолітіаз може протікати дуже й без жовтяниці. Внутрішньовенна холеграфія і, особливо, УЗД (розширення протока і наявність каменю) дають можливість діагностувати холедохолітіаз до операції у часто. Проте під час кожної холецистэктомии необхідна ретельна ревізія гепатохоледоха (огляд ширини — менш 10 мм; пальпация, интраоперационная холангиографія через куксу пузырного протока). Є й інші методики интраоперационного дослідження (холедохоскопия, холагиоманометрия, трансиллюминация т.д.), но вони за низкою причин широко він. При обгрунтованих підозри годі було відмовитися від виконання діагностичної холедохотомии, під час якої проводиться зондування протока виявлення рифів і стеноза термінального відділу холедоха.

І все-таки, попри розвиток діагностичних методів, залишаються справедливими слова Кера про те, що жодного хірург неспроможна твердити, що він не залишав каменів у холедохе.

На думку В. М. Ситенко і А. И. Нечая, хірург може залишити камені протоках при двох обставинах: 1) якщо холедохолітіаз при первинної операції не розпізнається і ревізія проток немає; 2) при неповноцінною ревізії проток, коли що у них каміння не виявляються чи можна знайти і видаляється лише з них. С. П. Федоров (1934) писав: «При операції навіть із розтині жовчного протока який завжди вдається вийняти з нього всі каміння, якщо вони поміщаються вище confluens. Як згадував неодноразово, ні зонд, ні головчатый металевий буж, ні ложечка чи корнцанг не визначають іноді каміння, попри саме прискіпливе дослідження. Тільки пальцем, запровадженим в проток, вдається з упевненістю виключити присутність у ньому каменя. Та цього проток повинен б бути значно розширено, що зустрічається не така часто. Нарешті, хай і вдається запровадити палець в печінковий проток у напрямку до печінки, то, якщо каміння вислизнули догори в розширені початкові галузі d. hepatici, oщупать їх пальцем вдається. Тричі вислизали в такий спосіб мене на гілки печіночного протока каміння під час операції і двічі маю був закінчити операцію явно залишивши камені протоках.» Отже, до двом обставинам, про які згадують В. М. Ситенко і А. И. Нечай, слід й ті третє: відоме залишення каменів при дуже тяжкій патології, коли є каміння у. внутріпечін-кових протоках. У цих випадках, як і при багатьох каменю, коли немає впевненості у повному їх видаленні, показано накладення билиодигестивных анастомозов.

Клиника.

Клінічні прояви після холецистэктомии у цій групі залишаються самі, як і до операції. Для холедохолитиаза характерні два клінічних ознаки: 1) напади жовчнокам’яної кольки і 2) синдром механічної желтухи.

Диагностика.

Використовуються ті самі методи діагностики як і для холецистэктомией. Проте є певні особливості. Неприйнятна пероральна холецистографія, оскільки жовчний міхур відсутня. Якщо хворий вступає у стані жовтяниці, то безглузда внутрішньовенна холангиографія (гепатоцити не виділяють чи виділяють слабко контрастний препарат). У зв’язку з цим доводиться частіше використовувати методи прямого запровадження контрастного речовини в жовчні шляху (чрескожная чреспеченочная холангиографія, РХПГ) і УЗИ.

Лечение.

Повторне оперативне втручання, бажано за умов спеціалізованого відділення, де є досвід повторних операцій на жовчних шляхах. Мета операції - видалення «забутих каменів» й усунення стеноза (холедохотомия, билиодигестивные анастомози, сфиктеропапиллотомия, сфиктеропапиллопластика). До них двом видам оперативного посібники ми, як та інших хірурги, ставимося стримано чотирма причинами. По-перше, найчастіше є не ізольований стеноз великого дуоденального сосочка, а поразка термінального відділу холедоха значній відстані протязі. По-друге, в технічному відношенні ці операції не простіше анастомозів. По-третє, доводиться рахуватися з ймовірністю рестеноза. По-четверте, і це головне, ці операції небезпечні через ймовірності розвитку післяопераційного важкого панкреатиту нерідко з летальним исходом.

Другу групу становлять хворі, яким операцію зроблено поздно.

Роками, нерідко десятки років, існуюча патологія жовчного міхура веде до цілої низки важких ускладнень з залученням в патологічний процес печінки, жовчних колій та підшлункової залози. У результаті виникають бактеріальний холангиогепатит, гнійний холангіт з внутрипеченочными камінням і холецистопанкреатит, тобто. ускладнені форми жовчнокам’яної хвороби та холецистита.

Зазвичай, процес починається з камнеобразования в жовчному міхурі (камненосительство), потім до каміння приєднується бактеріальна інфекція і виникає запалення жовчного міхура (калькулезный холецистит). Не ускладнена стадія захворювання, коли патологічний процес теж не виходить межі жовчного міхура. Виконана у цій стадії холецистектомія найбільш эффективна.

Через війну багатократних загострень холециститу втягується в патологічний процес печінку (холецистогенный холангиогепатит) чи, рідше, підшлункова заліза (холецистопанкреатит).

У сучасному літературі незаслужено мало уваги приділяється холангиогепатитунеспецифическому негнойному запаленню дрібних внутріпечін-кових жовчних проток із поразкою гепатоцитів і ймовірністю розвитку печінкової недостатності. У стадії загострення холангиогепатит супроводжується паренхиматозной жовтухою. Цей закономірний для холециститу процес виявився досить добре відомий ще на початку століття терапевтам, які іменували захворювання терміном «гепатохолецистит» чи «холецистогепатит».

Найчастіше після видалення жовчного міхура — основного вогнища інфекції - холангиогепатит і холецистопанкреатит також виліковуються. Проте в частини хворих, які мають ці ускладнення набувають автономне протягом, холецистектомія це не дає повного излечения.

Більше рідкісне, але йому дуже тяжку поразку печінки як гнійного процесу виникає при так званому гнійному холангите, який, наш погляд, у літературі неправильно трактують як ізольоване поразка холедоха. Гнійний холангіт, зазвичай, виникає у умовах холедохолитиаза і стриктуры термінального відділу загального жовчного протока і закономірно супроводжується поразкою печінки. За такої гепатиті у судинній стінці дрібних внутріпечін-кових проток і Місяця навколо них спостерігаються множинні мікроі макро-абсцессы і часто є внутрипеченочные каміння. Клінічно для холангита характерні спалахи з різким підйомом температури, ознобами і жовтухою. Жовтуха у разі обумовлена не лише механічними причинами, а й поразкою гепатоцитів, тобто. вона має змішаний характер.

Хірургічні і терапевтичні можливості обмежені мало ефективні. У гострої стадії показано зовнішнє дренування холедоха, переважно як мини-операций (чрескожная чреспеченочная холестомия, РХПГ), а стадії ремісії - накладення билиодигестивного анастомозу. Більшість таких хворих (внутрипеченочным каменями) через кілька років гинуть від сепсису і печіночної недостатності під час чергового загострення гнійного процесса.

Профилактика.

Холецистектомія повинна виконуватися своєчасно, тобто. до виникнення ускладнених форм калькулезного холециститу. Поява жовтяниці, незалежно від її характеру (механічна чи паренхиматозная), свідчить про поширення патологічного процесу межі жовчного пузыря.

Важливе значення має розвиток планової жовчної хірургії, яке зокрема у нашій країні у останні десятилетия.

Клиника.

Після холецистэктомии змінюються клінічні прояви захворювання. Мали місце до операції напади жовчнокам’яної кольки зникають, проте повного одужання немає. Є клініка холецистогенного холангиогепатита (печінкова колька, паренхиматозная жовтуха, диспептические прояви) чи панкреатита.

Диагностика.

Насамперед не обходжено виключити патологію загального жовчного протока (див. першу групу постхолецистэктомического синдрому). Діагностика холангиогепатита і панкреатиту полягає в поєднанні клиниколабораторних і інструментальних методів (діагностика паренхиматозной жовтяниці, іноді пункційна біопсія печени).

Лікування консервативное.

Третю групу становлять хворі, які мають холецистектомія виконано за показанням або розпізнана патологія інших органів прокуратури та систем.

Вона містить різноманітну патологію органів черевної порожнини (виразка шлунку шлунка та ДПК, гастрити, гастродуоденіти, коліти, диафрагмальные грижі й інші) дискенизию жовчних шляхів, і навіть диэнцифальный синдром, психопатію, істерію, наркоманію, симуляцию.

Профилактика.

Відомо, що віддалені результати оперативного лікування бескаменного холециститу значно нижча, ніж калькулезного. Звісно, причина поганих результатів обумовлена не відсутністю каменів, а тим, що з їх відсутності часто допускається необгрунтоване видалення жовчного міхура (лямбліоз, описторхоз, психопатія). Необхідний суворий підхід при визначенні показань до лікуванню бескаменного холециститу (соединительнотканное заміщення стінки міхура, рентгенологически «відключене жечный міхур», гангренозний міхур в стареньких грунті атеросклеротического поразки пузырной артерии).

Але й при каменях в жовчному міхурі часом допускаються діагностичні помилки, коли різноманітна симптоматика із боку інших органів помилково пояснюється виключно каменями. З появою УЗД різко збільшилася кількість виявлення камненосителей, і з цим доводиться считаться.

Щодо камненосительства є дві протилежні точки зору. Мейо вважав, що «нешкідливі жовчні каміння — це міф». У протилежність йому, Кер не вважав за необхідне оперувати камненосителей. За часів Кера був рентгенологічних методів діагностики, але вважав, що, якби каміння виявляли будь-яким способом, то різко б збільшилася кількість непотрібних операций.

Очевидно, із цього питання правильніше займати середню позицію. Особам, які мають випадково при УЗД виявляються камені жовчному міхурі, слід рекомендувати негайне звернення до хірургу на вирішення питання про оперативному лікуванні у разі перших клінічних проявів заболевания.

Клініка, діагностика, і лікування цій групі різноманітні і залежить від характеру патологии.

Четверту групу становлять хворі, які мають під час холецистэктомии допущені технічні похибки і під час операции.

Найчастіше интраоперационные ушкодження елементів гепатодуоденальной зв’язки не входить у поняття ПХС, оскільки вони виявляються під час операції, і у найближчому послеопрационном періоді (те що і перев’язка гепатохоледоха, поранення печіночної артерії і портальної вени). Власне до ПХС ставляться посттравматические стриктуры холедоха, надлишкова кукса пузырного протока, залишок жовчного міхура. Кількість таких хворих, на щастя, мало, але група особливо прикра, бо тут зазвичай чітко проглядається вина оперировавшего хирурга.

Посттравматическая стриктура гепатохоледоха може постати при надмірної тракції пузырного протока під час його перев’язки. У цьому лигатура захоплює стінки загального печінкового і спільного жовчного проток. Грубе зондування протока під час холедохотомии також може бути причиною посттравматичного стеноза у сфері великого дуоденального сосочка. Можливо освіту каменю на нитці з нерассасывающегося шовного материала.

Залишок жовчного міхура. І тут виконується власне не холецистектомія, а резекція дна чи тіла міхура. Зазвичай резецируется міхур мало досвідченим хірургом у двох типових ситуаціях: 1) під час екстреної операції, коли є щільна запальна інфільтрація стінок міхура й гепатодуоденальной зв’язки; 2) під час планової операції при «зморщеному жовчному міхурі». Залишок жовчного міхура є безсумнівною причиною ПХС, незалежно від цього залишені чи ні конкременты. Виникає аналогічна ситуація як після холецистостомии, після якого, зазвичай, одужання не наступает.

Довга кукса пузырного протока. Щодо даного стану у літературі немає єдиної думки. Рекомендація перетину пузырного протока з відривом О, 5 cм від загального жовчного протока практично виконується які завжди, про що свідчать дані післяопераційних холеграфий. Але ті самі дослідження свідчать, що багато носіїв надлишкової кукси пузырного протока є повне клінічне одужання. Слід можна з думкою В. М. Ситенко і А. И. Нечая: «Питання, чи може надлишкова кукса пузырного протока як така заподіювати будь-які страждання хоча в частини хворих, залишається остаточно не з’ясованим». На думку, тільки після винятку всіх інших причин ПХС може про повторної операції з приводу надлишкової кукси пузырного протока. Деякі хірурги говорять про невриномах кукси пузырного протока як причину постхолецистомического синдрому. Але це затвердження немає сколько-либо вагомих оснований.

Профилактика.

Важливе значення має кваліфікація хірурга; знання анатомії та найчастіших варіантів взаємовідносин проток і судинних структур гепатодуоденальной зв’язки. Поруч із певне значення мають значення і характерологические особливості хірурга. Практика показує, що интраоперационные ушкодження зустрічаються нерідко у технічно добре підготовлених операторів, якщо вона до невиправданому ризику. Основне правило: потрібно чітко і поспішаючи виділяти місце впадання пузырного протока в гепатохоледох.

Клініка, діагностика, і лечение.

Клінічна картина після холецистэктомии здебільшого істотно не змінюється. Діагностичні прийоми самі, як і до операції. Лікування оперативное.

Стислі зауваження до деяким рідкісним чи спірним причин ПХС.

Кісти холедоха рідко що надибуємо і дорослі захворювання. Дооперационная і навіть интероперационная діагностика важка, тому вони проглядаються і виробляється холецистектомія, яка рятує хворих від страданий.

Пухлини панкреатодуоденальной зони трапляються досить часто. Трапляється, здебільшого при недостатньому знанні початкових проявів захворювання, помилкове видалення жовчного міхура (ми інколи з каменями). У подальшому при прогресуванні пухлинного зростання з’ясовується справжня причина .

Подпеченочный абсцес зазвичай належить до ускладнень раннього післяопераційного періоду. У окремих випадках можливо виникнення запального інфільтрату з залученням гепатодуоденальной зв’язки. У центрі такого інфільтрату може бути невеличка гнійна полость.

Зрощення і спайки після холецистэктомии звичне явище, особливо після дренирования черевної порожнини. Окремі хірурги вважають їхню одній з причин ПХС. При повторних операціях нам жодного разу довелося бачити непрохідність протока внаслідок навіть потужних площинних зрощень. І це самісіньке можна сказати про запальних гиперплазированных лімфатичних вузлах, розміщених вздовж гепатохоледоха. Лише за метастазировании ракових клітин на цю групу вузлів виникає непрохідність жовчних шляхів, і й не так у цих колегіях здавления, як під впливом инфильтративного роста.

Хронічний дуоденальный стаз, недостатність великого дуоденального сосочка, солярит, дискінезія жовчних шляхів залучаються для пояснення причин ПХС, проте вагомі докази у своїй відсутні. Як пишуть В. М. Ситенко і А. И. Нечай: «З діагностичних труднощів можна легко вийти, широко ставлячи діагноз дискінезії жовчних путей».

На закінчення слід зазначити, що, за даними В. М. Ситенко і А. И. Нечая, в 5,3% причина больових нападів залишилася нез’ясованої, попри досить ретельне обстеження і багаторічні контролю над хворими постхолецистэктомическим синдромом.

Гальперин Э.И., Волкова Н.В.

Захворювання жовчних шляхів після холецистэктомии. «Медицина».М., 1988.

Іванов А.Э.

Дистанційна литотрепсия і малоинвазивные эндоскомпические втручання у лікуванні хворих на холедохолитиазом. Канд. дисс. М., 1997.

Лидский А.Т.

Хірургічні захворювання печінці та жовчовивідної системи. Медгиз. М., 1963, стор. 430 — 444.

Малле-Ги П. і Кестенс П.Ж.

Синдром після холецистэктомиию «Медицина», М., 1973.

Миколайович В.М., Нечай А.И.

Постхолецистэктомический синдром та повторні операції у жовчних шляхах. «Медицина», М., 1972.

Тальман І. М.

Хірургія жовчного міхура й жовчних проток. Медгиз. Л., 1963, cтр. 377 — 402.

Торицын В.А.

Обгрунтування хірургічної тактики при гострому холециститі. Автореферат док. дисс. Тюмень, 1972.

Торицын В.А.

Холецистогенный холангиогепатит і на результати хірургічного втручання гострого холециститу. Докт. дисс., Тюмень, 1982.

Федоров С.П.

Жовчні камені та хірургія жовчних шляхів. Медгиз. М. -Л., 1934, cтр. 357 — 370.

Методичне посібник складено доц. В. А .Торицыным.