Клініка. 
Ускладнення, прогноз та діагноз

Клініка. Інкубаційний період триває від кількох годин до п’яти днів (найчастіше 1—3 дні). Продромальні явища нетипові, але іноді протягом нетривалого періоду (від кількох годин до однієї доби) спостерігаються характерні симптоми, які, особливо у разі відповідної епідеміологічної ситуації, дають змогу запідозрити холеру: відчуття тривоги, слабість, бурчання в животі, біль у жувальних і литкових м’язах, пітливість, запаморочення, похолодання кінцівок.

У типових випадках холера починається гостро з проносу (рис. 2) з імперативними, несподіваними для хворого позивами до дефекації без болю у животі і тенезмів. Кал швидко стає водянистим і далі нагадує рисовий відвар, втрачає специфічний запах і набуває запаху сирої риби або тертої картоплі (Г. О. Івашенцов). Можливе бурчання біля пупка або внизу живота. Через кілька годин, іноді через добу, до проносу приєднується багаторазове блювання, іноді фонтаном, без нудоти, болю в надчеревній ділянці. Блювотні маси швидко втрачають характерний вигляд, стають водянистими і також нагадують рисовий відвар.

Профузний пронос, багаторазове блювання з великою кількістю блювотних мас швидко призводять до зневоднення організму. Наростають інтоксикація, слабість, спрага, сухість у роті. Шкіра набуває синюшного відтінку, стає вологою, холодною на дотик, втрачає еластичність, тургор її знижується. Язик сухий, живіт втягнутий, неболючий, можливий метеоризм (гіпокаліємія). Голос стає осиплим, дихання частішає (тахіпное), артеріальний тиск знижується, спостерігається тахікардія. Зменшується діурез, виникають судороги окремих груп м’язів. Свідомість збережена, хворі байдужі, відчувають страх. Суттєвих змін у периферичній крові на початковому етапі немає, надалі ці зміни в основному пов’язані з її згущенням. Температура тіла залишається, як правило, нормальною.

Перебіг холери може бути різним — від легких, стертих форм до найтяжчих, блискавичних, коли хворий гине через кілька годин. За вираженістю клінічних проявів розрізняють легку, середньотяжку, тяжку і особливо тяжку форму (див. рис. 2). Тяжкість перебігу визначається ступенем зневоднення, гемодинамічних і метаболічних розладів.

Ступінь зневоднення лежить в основі клініко-патогенетйчної класифікації холери. Розрізняють чотири ступені зневоднення, критерієм яких є дефіцит маси тіла (%), а також показники клїніко-біохімічного обстеження (табл. 2).

У хворих із зневодненням І ступеня спостерігається пронос і блювання 2—4 рази на добу, дефіцит маси тіла не перевищує 3%. Самопочуття звичайно задовільне, хворий відчуває слабість, сухість у роті, спрагу. Фізико-хімічні показники крові залишаються в нормі. Протягом 1 — 2 днів, часто спонтанно, наступає одужання. Холера із зневодненням І ступеня виявляється у 40—60% хворих і реєструється частіше під час розпалу і спаду епідемічного спалаху.

У разі зневоднення II ступеня, що спостерігається у 20—35% хворих, втрата рідини становить понад 3% (до 6%) маси тіла. Хвороба має гострий початок, характеризується профузним проносом (випорожнення до 15—20 разів на добу), фекалії поступово втрачають характерний вигляд, нагадують рисовий відвар. Часто приєднується блювання, швидко наростає зневоднення. Хворі скаржаться на слабість, запаморочення, сухість у роті, спрагу. Шкіра суха, бліда, часто з нестійким ціанозом, охриплість голосу, іноді судороги литкових м’язів, кистей, стоп, посіпування жувальних м’язів, гикавка. Спостерігаються тахікардія, зниження артеріального тиску до 13,3/8,0—12,0/6,7 (100/60—90/50 мм рт. ст.).

Таблиця 1 Критерії ступеня зневоднення у хворих на холеру.

Порушення електролітного балансу крові непостійне, частіше мають місце гіпохлоремія і гіпокаліємія. Розвивається компенсований метаболічний ацидоз, у окремих хворих незначно підвищується густина плазми крові та збільшується гематокритне число. Часто спостерігається підвищення кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну, що зумовлюється прогресуючим зневодненням і згущенням крові. Хвороба триває 3—4 дні. Як і в разі зневоднення І ступеня, також можливе спонтанне видужання без лікування, для регідратації достатньо пити сольові розчини (наприклад, «Ораліт»).

Зневоднення ПІ ступеня (15—25% випадків) характеризується втратою понад 6% (до 9%) маси тіла. Симптоми зневоднення чіткі, погано компенсуються без парентеральної регідратації. Випорожнення дуже часті, фекалії водянисті, нагадують рисовий відвар. Спостерігається повторне блювання, сухість у роті, значна спрага на тлі безперервних позивів до блювання, судороги всіх груп м’язів, збудження, неспокій. Характерна тетрада симптомів: пронос, блювання, зневоднення, судороги. Ці симптоми доповнюються акроціанозом або загальним ціанозом, зниженням тургору шкіри (взята в складку, вона погано розправляється), на кистях шкіра в зморшках (симптом руки пралі). Риси обличчя хворого загострюються, погляд страждальницький, затьмарений (fades cholerica), голос глухий, осиплий (vox cholerica), іноді з’являється афонія. Наростає гіповолемія, гіпоксія, згущення крові призводить до гемодинамічних розладів. Артеріальний тиск знижується до 10,7/8,0—9,3/6,7 кПа (80/60—70/50 мм рт. ст.), пульс слабкий, тахікардія до 110—130 ударів за 1 хв. Температура тіла знижується до 35,5 °С, слизові оболонки сухі, у животі бурчання, можлива незначна болючість у надчеревній ділянці. Тахіпное, олігоанурія. У 50% хворих спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз до 9−109 в 1 л, ШОЕ збільшена або нормальна. Поглиблюється гіпокаліємія, гіпохлоремія при гіпернатріємії. Маса циркулюючої плазми крові знижується до 33 мл/кг (у нормі 42—45 мл/кг), наростає екстраренальна азотемія.

Зневоднення IV ступеня, або холерний алгід (лат. algidиs.— холодний), — це здекомпенсоване зневоднення з, втратою близько 10% маси тіла і більше. Спостерігається під час спалахів холери у 8—15% хворих. Перед розвитком алгідного стану можливі короткочасні прояви попередніх ступенів зневоднення, які швидко (за кілька годин) змінюють один одного. Стан хворого різко погіршується. Прогресування хвороби призводить до розвитку гіповолемічного шоку. Внаслідок парезу кишок пронос і блювання можуть тимчасово зменшитись або навіть припинитись, але іноді вони поновлюються на тлі регідратації або після її закінчення. Усі симптоми зневоднення різко виражені. Температура тіла знижується до 35 °C або аж до «трупної температури» (31 °С) (М. К. Розенберг). Шкіра холодна («як лід»), покрита липким потом, тургор і еластичність її різко знижені (складка не розрівнюється, симптом руки пралі), чутливість шкіри знижується (гірчичник не залишає сліду). Риси обличчя ще більше загострюються, типове «холерне обличчя», помітна синюшність навколо очей — симптом темних (холерних) окулярів, а при подальшому зневодненні — симптом сонця, що заходить. Очі хворого запалі, очні яблука зморщені, сліпота. Частини тіла, що випинаються — вуха, ніс, кінці пальців, губи — сіро-синюшного або фіолетового кольору. Голос безгучний або афонія.

Виражена задишка (50—60 дихальних екскурсій за 1 хв), часто хворі дихають відкритим ротом. В акті дихання беруть участь усі м’язи грудної клітки. Судороги тонічного характеру поширюються на всі грудні м’язи, в тому числі на діафрагму, що призводить до тривкої гикавки. Анурія. Пульс ниткоподібний (до 140 за 1 хв і більше), тони серця різко приглушені, II тон може зникати, І тон замінюється шумом, виявляється шум тертя перикарду. Хворий перебуває в стані глибокої прострації. Кров різко згущена, кількість еритроцитів 6—8*1012 в 1 л, гемоглобіну — близько 180 г/л і більше, лейкоцитів — 80*109 в 1 л, гематокритне число досягає 0,6 і більше, ШОЕ нормальна. Спостерігається гіпокаліємія — нижче 2,5 ммоль/л. Якщо своєчасне лікуваня не проводиться, хвороба переходить в фазу асфіксії, холерну кому. Смерть настає на тлі втрати свідомості, повторних приступів колапсу, тахіпное, судорог. У летальних випадках тривалість хвороби не перевищує 3—4 дні.

Реактивний період (видужування) при холері може настати на тлі зневоднення будь-якого ступеня, в тому числі і алгіду. Його початок важко передбачити. Цей період характеризується поступовим згасанням гострих проявів хвороби, шкіра хворого набуває нормального кольору, теплішає, відновлюється її еластичність, пульс поступово наближається до норми, тони серця стають більш гучними, підвищується артеріальний тиск, міцніє голос, з’являється сеча аж до поліурії. Поступово протягом 2—3 днів температура тіла повертається до норми. Такі різкі зворотні зміни у більшості випадків швидко відбуваються під час інтенсивної регідратаційної терапії.

До атипових форм хвороби належить блискавична (фульмінантна) холера, при якій спостерігається раптовий початок і бурхливий розвиток зневоднення, внаслідок чого швидко розвиваються гіповолемічний шок, судороги всіх груп м’язів, з’являються симптоми енцефаліту, настає холерна кома. Деякі дослідники (О. Г. Ніконов) цю форму хвороби пояснюють можливістю перебування та розмноження холерного вібріона у жовчних шляхах, куди збудник потрапляє через спільний жовчний проток із дванадцятипалої кишки, де він перед цим розмножився до величезної кількості. Критичний стан розвивається блискавично внаслідок попадання в кров через неушкоджену стінку жовчного міхура великої кількості токсичних продуктів холерних вібріонів у ранньому періоді хвороби.

Суха холера (cholera sicca) — дуже тяжка («трагічна») форма хвороби із злоякісним перебігом. У хворих на таку форму серед повного здоров’я з’являється різка слабість, швидко розвивається колапс, задишка, судороги, ціаноз, коматозний стан. Ця форма за кілька годин призводить до летального кінця при недостатності кровообігу і дихання. Такий варіант спостерігається рідко, як правило, у виснажених хворих. Стерта форма хвороби характеризується нечіткою симптоматикою і легким перебігом (частіше спостерігається у разі холери Ель-Тор).

Перебіг холери у дітей дошкільного віку має деякі особливості. Гастроентерит, як правило, розвивається рідше і хвороба перебігає у формі ентериту. Частіше спостерігаються тяжкі форми, оскільки діти тяжче переносять зневоднення. У них частіше виникають ураження центральної нервової системи, проявами чого є адинамія, конвульсії, клонічні судороги, глибоке порушення свідомості, кома. У дітей швидше розвивається зневоднення, ступінь якого встановити важче у зв’язку з відносно більшим об'ємом позаклітинної рідини, тому показники відносної густини плазми крові є менш інформативними. У дітей більша схильність до гіпокаліємії, значніше підвищення температури тіла. Пронос має виснажливий характер. Можливі менінгеальні симптоми.

Подібні прояви можуть спостерігатися також у осіб похилого віку внаслідок ареактивності (авітаміноз, інтеркурентні захворювання). Летальність досягає 20—40% і більше.

Особливості сучасного перебігу холери пов’язані зі специфікою вібріона Ель-Тор. Холера, спричинена цим збудником, має переважно більш легкий перебіг, частіше спостерігаються стерті та атипові форми з тривалим постінфекційним, нерідко здоровим вібріоносійством.

Ускладнення. Одним із ускладнень холери є холерний тифоїд (Грізінгера), який часто розвивається на початку реактивного періоду внаслідок проникнення гнильних чи інших мікроорганізмів з кишок у кров на тлі глибокого пригнічення імунологічної реактивності організму. У разі виникнення такого ускладнення спостерігається раптове підвищення температури тіла до 39 °C і вище. З’являються головний біль, сонливість, тифозний стан, гепатоліенальний синдром. На шкірі можливий розеольозний висип, із крові виділяють збудників кишкових інфекцій (сальмонели, ешерихії та ін.). Якщо у хворих, які перебувають у такому стані, настає холерна кома внаслідок екстраренальної азотемії, то летальний кінець неминучий. Видужання можливе, але наступає дуже повільно.

Іншими ускладненнями холери є пневмонія, яка часто супроводжується набряком легень, а також флегмона, абсцес, гнійний паротит, цистит та ін.

Прогноз. Завдяки широкому застосуванню патогенетичного лікування (регідратації) летальність від холери різко зменшилася, однак при зневодненні III—IV ступеня прогноз завжди серйозний. Останнім часом летальність зменшилася з 30 до 1%.

Діагноз. Під час епідемічного спалаху холери та наявності типових проявів хвороби діагностика не є складною і може грунтуватися лише на клінічній симптоматиці. Однак при легкій формі хвороби із зневодненням І та II ступеня виникають значні діагностичні труднощі, особливо у міжепідемічний період.

Опорними симптомами клінічної діагностики холери є: а) класична тетрада — пронос, блювання, зневоднення (ізотонічна дегідратація), судороги; б) гострий початок хвороби з проносу та наступного блювання (без нудоти, болю в животі, тенезмів), блювотні маси та фекалії у вигляді рисового відвару чи молочної сироватки; в) субнормальна температура тіла; г) акроціаноз (тотальний ціаноз), симптоми холерного обличчя, руки пралі, холерної складки, холерних окулярів; д) охриплий безгучний голос (до афонії), тахіпное, тахікардія, зниження артеріального тиску (до колапсу), олігоанурія.

Велике значення для встановлення діагнозу мають дані епідеміологічного анамнезу, наявність подібного захворювання в оточенні хворого.

Специфічна діагностика. Використовують як класичні, так і експресметоди. До класичних досліджень належить бактеріологічний метод, який є основним і вирішальним у лабораторній діагностиці холери. Для бактеріологічного дослідження використовують фекалії і блювотні маси. Якщо немає можливості доставити матеріал до лабораторії протягом 3 год, використовують середовища-консерванти (лужна 1% лептонна вода, вісмутсульфітне середовище Ріда та ін.). Матеріал збирають в індивідуальні судна, відмиті від дезинфікуючих розчинів. Для дослідження беруть 10— 20 мл матеріалу, який за допомогою знезаражених кип’ятінням ложок збирають у стерильні банки або пробірки. Для отримання матеріалу також використовують ректальні ватні тампони, рідше гумові катетери. Матеріал доставляють у лабораторію в металевій тарі спеціальним автотранспортом. Під час отримання і транспортування матеріалу слід суворо дотримуватися правил особистої безпеки. Матеріал висівають на 1% лептонну воду (попередній результат через 6 год) з наступним висіванням на густі живильні середовища. Кінцевий результат отримують через 24—36 год.

Суттєвим недоліком класичних методів лабораторної діагностики є порівняно велика тривалість усього періоду ідентифікації збудника. Тому дедалі ширше при холері використовують експрес-методи діагностики: реакції {мобілізації, мікроаглютинації вібріонів протихолерною О-сироваткою з використанням фазово-контрастної мікроскопії (результат отримують через кілька хвилин), макроаглютинації із застосуванням специфічної протихолерної О-сироватки та реакцію імунофлюоресценції (результат через 2— 4 год).

З метою серологічної діагностики використовують РИГА, РН, ІФА.

Застосовується також метод ідентифікації холерного фага, але він має допоміжний характер.