Резюме. 
Лікування кальцифікуючого тендиніту сухожилків ротаторної манжети плечового суглоба

Кальцифікуючий тендиніт — поширене захворювання плеча, що характеризується накопиченням кристалів гідроксіапатиту кальцію в товщі сухожилків ротаторної манжети плечового суглоба. У статті описано досвід лікування 152 пацієнтів із кальцифікуючим тендинітом сухожилків ротаторної манжети плеча. Середній вік хворих становив 43,4 року, жінок було 68%. У 79% випадків відмічалось накопичення гідроксіапатиту кальцію в товщі сухожилка надостьового м’яза плеча. У результаті застосування малоінвазивної методики розмивання кальцинатів під ультразвуковим контролем у 61,18% хворих були отримані добрі та відмінні результати лікування, у 17,1% — задовільні. У хворих із незадовільними результатами після нідлінгу кальцинатів (21,72%) було виконано артроскопічне оперативне втручання щодо видалення кальцинатів із подальшим ушиванням ротаторної манжети плеча.

Ключові слова: кальцифікуючий тендиніт; кристали гідроксіапатиту; ротаторна манжета плеча тендиніт кальцинат плечовий суглоб.

Актуальність

Кальцифікуючий тендиніт сухожилків ротаторної манжети плечового суглоба — це поширене захворювання плеча невстановленої етіології, що характеризується накопиченням кристалів гідроксіапатиту кальцію (Са10(РО4)6ОН) у товщі сухожилка (рис. 1), яке супроводжується локальним запаленням із больовим синдромом або без нього [7].

Уперше кальцинати в ділянці плечового суглоба були описані C.F. Painter у 1907 році, щоправда він вважав, що вони локалізуються в піддельтоподібній сумці. І лише в 1934 році E.A. Codman встановив, що відкладання солей кальцію відбувається в товщі сухожилків ротаторної манжети плечового суглоба [7].

Кальцифікуючий тендиніт у хворих із патологією плечового суглоба зустрічається, за даними різних авторів, з частотою від 3 до 20% [1, 4, 6]. Частіше хворіють жінки віком 30—50 років. На розвиток захворювання також впливає тип фізичної діяльності: більшість хворих — це домогосподарки та офісні працівники. Частіше спостерігається ураження правого плеча, проте в 13—20% випадків ураження може бути білатеральним. Найчастіше кальцинат виявляється в сухожилку надостьового м’яза, рідше — в сухожилках підостьового, малого круглого та підлопаткового м’язів [2, 3].

Найбільш часто кальцинати виявляються в товщі сухожилка надостьового м’яза, що локалізується в достатньо вузькому просторі між головкою плечової кістки та корако-акроміальною дугою. E.A. Codman у своїх дослідженнях виявив, що кальцифікати та дегенеративні розриви сухожилка найчастіше локалізуються в ділянці, що розташована на 1,5 см проксимальніше від місця його прикріплення до великого горбка плечової кістки [7]. Він назвав цю ділянку сухожилка «критичною порцією», у подальшому її перейменували на «критичну зону Кодмана» (рис. 2).

При вивченні особливостей кровообігу сухожилка надостьового м’яза було встановлено, що в районі критичної зони Кодмана відбувається анастомозування двох систем кровопостачання сухожилка з м’язового та кісткового кінців. Також виявили, що при відведенні плеча кровопостачання сухожилка в критичній зоні погіршується, а при моделюванні субакроміального конфлікту шляхом звуження субакроміального простору — взагалі припиняється [6, 7].

Патогенез кальцифікуючого тендиніту залишається дискусійним. Проте більшість дослідників схиляються до того, що це прогресуюче захворювання, яке проходить декілька стадій (рис. 3) [7].

Стадія прекальцинату: під впливом невстановленого чинника порція сухожилка підлягає фібрознохрящовій перебудові. Метаплазія теноцитів у хондроцити супроводжується накопиченням у цій зоні солей кальцію.

Рисунок 1. Великий кальцинат у товщі сухожилка надостьового м’яза правого плеча.

Наступна — стадія кальцинату, вона поділяється на три фази. У фазу формування кристали кальцію накопичуються навколо хондроцитів у міжклітинній рідині, кальцинат поступово розростається, ущільнюється. За своєю структурою він нагадує шматок крейди. Фаза спокою: навколо кальцинату формується фіброзно-хрящова аваскулярна капсула, що відокремлює його від оточуючих тканин. У цій фазі кальцинат може не проявляти себе або викликати незначні ниючі болі. Якщо кальцинат досягає великих розмірів, розвивається синдром субакроміального конфлікту через механічне стикання розширеної ротаторної манжети з корако-акроміальною дугою лопатки. Резорбтивна фаза: через певний, індивідуальний, відрізок часу навколо кальцинату розвивається запальна реакція з формуванням мікросудинного русла в капсулі, що його оточує. У зону запалення мігрують макрофаги та гігантські багатоядерні клітини, що фагоцитують солі кальцію. Кальцинат розм’якшується, стає схожим за консистенцією на зубну пасту й доволі часто прориває капсулу, що оточує його, та потрапляє до субакроміального простору, що супроводжується вираженим больовим синдромом та контрактурою в плечовому суглобі.

Післякальцинатна стадія: одночасно з резорбцією кальцинату відбувається розростання добре васкуляризованої грануляційної тканини, що забезпечує рубцювання порожнини, яка утворилась на місці кальцинату, колагеном 3-го типу. У подальшому спостерігається дозрівання рубця, вирівнювання колагенових волокон вздовж осьових ліній сухожил-Корако-акроміальна зв’язка та трансформація колагену 3-го типу в колаген 1-го типу, що характерний для сухожилка.

Рисунок 2. Анатомічна модель плечового суглоба (лівого) із зображенням локалізації критичної зони Кодмана.

Лікування кальцифікуючого тендиніту сухожилків ротаторної манжети плечового суглоба досі залишається спірним питанням. Серед описаних методів лікування варто виділити такі:

медикаментозна терапія нестероїдними протизапальними препаратами протягом тривалого періоду часу;

фізіотерапевтичне лікування із застосуванням лікувальної фізкультури, фонофорезу протизапальних препаратів на ділянку плечового суглоба та електроанальгезією;

екстракорпоральна ударно-хвильова терапія;

розмивання кальцинатів фізіологічним розчином під контролем ультразвуку (нідлінг та слайсинг кальцинатів плечового суглоба);

оперативне лікування, що полягає у видаленні депозитів кальцію з товщі сухожилків ротаторної манжети з подальшим швом ротаторної манжети плеча.

Рисунок 3. Патофізіологія кальцифікуючого тендиніту.