Прогностично значущі клініко-гемодинамічні показники за медикаментозної підтримки пацієнтів з імплантованими електрокардіостимуляторами

Аннотации

Обследованы 162 пациента (89мужчин и 73 женщины) в возрасте 69 ± 10лет, которые подверглись постоянной электрокардиостимуляции в режимах DDD/DDDR, WI/WIR и CRT-P/CRT-D. Ретроспективно оценены прогностически значимые клинико-гемодинамические показатели в зависимости от функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) методом шагово-дискриминантного анализа. Прогностически значимыми в медикаментозной поддержке пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) оказались частота сердечных сокращений (ЧСС), диастолическое артериальное давление (ДАД), конечный диастолический и систолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ и КСО ЛЖ), в том числе при I ФК ХСН —ЧСС, ДАД, КСО ЛЖ и стадия артериальной гипертензии (АГ), при II и III ФК ХСН — систолическое артериальное давление (САД), ДАД, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, стадия и степень АГ и при IV ФК ХСН — ЧСС, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ.

Ключевые слова: имплантированный электрокардиостимулятор, хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс хронической сердечной недостаточности, шагово-дискриминантный анализ.

Прогностична значущість клініко-гемодинамічних показників за медикаментозної підтримки пацієнтів з імплантованими електрокардіостимуляторами

І.М. Коломицева, проф. М. І. Яблучанський Обстежено 162 пацієнти (89 чоловіків і 73 жінки) у віці 69 ± 10 років, яким постійно проводили електрокардіостимуляцію в режимах DDD/DDDR, VVI/VVIR і CRT-P/CRT-D. Ретроспективно оцінені прогностично значущі клініко-гемодинамічні показники залежно від функціонального класу (ФК) хронічної серцевої недостатності (ХСН) методом кроково-дискримінантного аналізу. Прогностично значущими в разі медикаментозної підтримки пацієнтів з імплантованими електрокардіостимуляторами (ЕКС) виявилися частота серцевих скорочень (ЧСС), діастолічний артеріальний тиск (ДАТ), кінцевий діастолічний і систолічний об'єм лівого шлуночка (КДО ЛШ і КСО ЛШ), у тому числі в разі ІФКХСН — ЧСС, ДАТ, КСО ЛШ і стадія артеріальної гіпертензії (АГ), у разі II і III ФКХСН — систолічний артеріальний тиск (CAT), ДАТ, КСО ЛШ, КДО ЛШ, стадія і ступінь АГ і за IV ФК ХСН —ЧСС, КСО ЛШ, КДО ЛШ.

Ключові слова: імплантований електрокардіостимулятор, хронічна серцева недостатність, функціональний клас хронічної серцевої недостатності, кроково-діскримінантний аналіз.

The prognostically significance of clinical and hemodynamic parameters with supportive drug therapy in patients with implated pacemakers

І.N. Kolomytseva, N. I. Yabluchansky.

The study included 162 patients (89 men and 73 women) aged 69 ± 10 years who underwent permanent pacing with modes DDD/DDDR, VVI/VVIR and CRT-P/CRT-D. Retrospectively evaluatedprognostically significance clinical and hemodynamic parameters, depending on the functional class (FC) of chronic heart failure (CHF) by method stepwise-discriminant analysis. Prognostically significance with supportive drug therapy of patients with implanted pacemakers revealed heart rate (HR), diastolic blood pressure (DBP), end diastolic and systolic volumes of the left ventricle (EDVIV and ESV LV), including when CHF FC I — HR, DBP, ESV LV and stage of arterial hypertension (AH), CHF FC II and III — systolic blood pressure (SBP), DBP, ESV LV, EDV LV, stage and grade of AH, and CHF FC IV — HR, ESV LV, EDV LV.

Keywords: an implanted pacemaker, chronic heart failure, functional class of chronic heart failure, stepwisediscriminant analysis.

Имплантированный электрокардиостимулятор стал эффективным методом лечения пациентов, страдающих жизнеугрожающими брадиаритмиями, а также сопровождающей их хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [4, 10]. Разработано множество руководств по ведению таких пациентов [1, 6], которые берут во внимание клинические и гемодинамические параметры, однако без учета прогностически значимых показателей в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН, что требует особого внимания.

Цель работы — определить прогностически значимые клинико-гемодинамические показатели медикаментозной поддержки пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) с учетом ФК ХСН.

Материалы и методы. На базе отделения ультразвуковой и инструментальной диагностики с малоинвазивными вмешательствами в ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМИ Украины» обследованы 162 пациента (89 мужчин и 73 женщины) в возрасте 69 ± 10 лет, которые подверглись постоянной кардиостимуляции. Среди показаний к имплантации кардиостимуляторов были атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) — 89 человек (55%) и синдром слабости синусового узла (СССУ) — 32 человека (20%) с режимом стимуляции DDD/DDDR, постоянная форма брадисистолического варианта фибрилляции предсердий (ФП) — 25 человек (15%) с режимом стимуляции VVI/VVIR, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — 16 человек (10%) с режимом стимуляции CRT-P/D.

Критериями включения были ЭКС и ХСН; критериями исключения — стимуляция правого или левого желудочка (ПЖ и ЛЖ) менее 50% на протяжении годового периода наблюдения и возраст менее 40 лет.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) измерялась с помощью системы электрокардиографии CardioLab 2000 (ХАИ-МЕДИКА, Украина).

Систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) измерялись методом Короткова с помощью тонометра Microlife BP AG1−20 (Microlife, Швейцария) после 5-минутного отдыха.

Эхокардиоскопия была проведена с помощью ультразвуковых аппаратов Toshiba Aplio 400 (Toshiba Medical Systems, Япония), Siemens Cypress (Siemens, Германия) и Esaote MyLab Alfa (Esaote, Италия). Расчет конечного диастолического и систолического объема ЛЖ (КДО и КСО ЛЖ) проводился по формуле Тейхольца [8]:

КДО = 7 х (КДР) 3: (2,4 + КДР),.

где КДР — конечный диастолический размер;

КСО = 7 х (КСР) 3: (2,4 + КСР),.

где КСР — конечный систолический размер.

Расчет фракции выброса (ФВ) ЛЖ проводился по формуле:

ФВ = (КДО-КСО): КДО х 100%.

Для определения ФК и стадий ХСН были использованы рекомендации Ассоциации кардиологов Украины (2012) [2]. Для определения ФК стенокардии, стадии и степени артериальной гипертензии (АГ) использованы рекомендации Европейского общества кардиологов (2013) [5, 7]. Пациенты были разделены на 4 группы — I, II, III и IV соответственно ФК ХСН.

В каждой группе ФК ХСН проводилась аппаратная и медикаментозная оптимизация. В медикаментозной оптимизации использовались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), (3−6локаторы, антагонисты Са, блокаторы ренин-ангиотензина (БРА), антиагреганты, антикоагулянты прямого действия, статины.

Для оценки результатов ретроспективно применяли метод шагово-дискриминантного анализа (ШДА) с вычислением значения критерия Фишера (F) для показателей ЧСС, уровней САД, ДАД, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ФВ ЛЖ, стадии ХСН, стадии и степени АГ, ФК стенокардии в выделенных ФК ХСН. Для определения прогностически значимых показателей полученные значения критерия F сравнивали с критическими.

Расчет показателей производили с помощью Statistica 10.0.

Результаты и их обсуждение Получены результаты вычисленного и критического значения критерия F для ряда клинико-гемодинамических показателей у пациентов в первый год после имплантации ЭКС в зависимости от ФК ХСН (табл. 1).

Наибольшее значение критерия F в группе.

• 1. ФК ХСН было отмечено в таких показателях, как ЧСС, ДАД, КСО ЛЖ и стадия АГ, в группе
• 2. и III ФК ХСН — САД, ДАД, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, стадия и степень АГ, в группе IV ФК — ЧСС, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Промежуточное значение в группе I ФК ХСН было отмечено в ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ и стадия ХСН, в группе II ФК ХСН — стадия ХСН, в III ФК ХСН — ЧСС, ФК стенокардии, в группе IV ФК — САД, ДАД, стадия ХСН, ФК стенокардии.

Таблица 1 Вычисленные и критические значения критерия F для клинико-гемодинамических показателей у пациентов после имплантации ЭКС в зависимости от ФК ХСН

Примечание: * — р < 0,05, указывает на статистическую значимость при дискриминации для каждого из клинико-гемодинамических показателей в сравниваемых группах.

Наименьшее значение критерия F в группе I ФК ХСН отмечалось в показателях степени АГ, ФК стенокардии, в группе II ФК ХСН — стадия ХСН, в группе.

• 1. ФК ХСН-ЧСС, ФК стенокардии, в группе
• 2. ФК ХСН — САД, ДАД, стадия ХСН, ФК стенокардии.

Статистически значимыми показателями прогноза в группе I ФК ХСН были ЧСС, ДАД, КСО ЛЖ и стадия АГ, в группе II и III ФК ХСН — САД, ДАД, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, стадия и степень АГ, в группе IV ФК —ЧСС, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. гемодинамический сердечный диастолический В соответствии с полученными данными клинико-гемодинамические показатели являются важными критериями прогнозирования исходов врачебного вмешательства у пациентов с имплантированными ЭКС с учетом ФК ХСН.

В литературе имеются данные такого рода только относительно продолжительности QRS и QT [3, 9], которые, однако, прямо не ассоциируются с ФК ХСН.

Выводы.

• 1. Общими показателями прогноза эффективности имплантации ЭКС с медикаментозной поддержкой всех групп ФК ХСН пациентов с ЭКС являются ЧСС, ДАД, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ.
• 2. Прогностически значимы в группе I ФК ХСН ЧСС, ДАД, КСО ЛЖ и стадия АГ, в группе II и III ФК ХСН —САД, ДАД, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, стадия и степень АГ, в группе IV ФК ХСН —ЧСС, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ.
• 3. Установленные прогностически значимые клинико-гемодинамические критерии целесообразно использовать в контроле медикаментозной поддержки пациентов с имплантированными ЭКС с учетом ФК ХСН.

Перспективой дальнейших исследований и целесообразным представляется изучение клинико-гемодинамических показателей для прогнозирования и оптимизации врачебного менеджмента у пациентов после имплантации ЭКС в зависимости от ФК ХСН в отдаленном периоде.

Список использованных источников

.

• 1. Проект рекомендаций по имплантации электрических устройств при нарушениях ритма и проводимости сердца. Рабочая группа по нарушениям ритма сердца Ассоциации кардиологов Украины / О. С. Сычев, А. И. Фролов, Ю. В. Зинченко [и др.]. — К., 2005. — 26 с.
• 2. Рекомендації з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності Асоціації кардіологів України та Української асоціації фахівців із серцевої недостатності / Л. Г. Воронков, К. М. Амосова, А. Е. Багрій [та ін.] // Український кардіологічний журнал (Дод.). — 2013. — № 1. — С. 6−44.
• 3. Class of QTc interval duration and clinical features of patients in six months after pacemakers implantation / M. S. Maltseva, D. E. Volkov, D. A. Lopin [et ah] // Eastern European Scientific Journal. — 2014. — Vol. 4. — P. 23−29.
• 4. Dual-chamber pacemakers for treating symptomatic bradycardia due to sick sinus syndrome without atrioventricular block: a systematic review and economic evaluation / S. J. Edwards, C. Karner, N. Trevor [et ah] // Health Technol Assess. — 2015. — № 19 (65). — 210 p.
• 5. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease / G. Montalescot, U. Sechtem, S. Achenbach [et ah] // European Heart Journal — 2013. —Vol. 34. — P. 2949−3003.
• 6. Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure / K. Dickstein, P. E. Vardas, A. Auricchio [et ah] // European Heart Journal. — 2010. — Vol. 31. — P. 2678−2679.
• 7. Guiseppe M. ESC guidelines on the management of arterial hypertension / M. Guiseppe, F. Robert, N. Krzysztof [et ah] // European Heart Journal. — 2013. — Vol. 34. — P. 2159−2219.
• 8. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence of absence of asynergy / L. E. Teichholz, T. Kreulen, M. V. Herman [et ah] // Am. J. Cardiol. — 1976. — Vol. 37 (1). — P. 7−11.
• 9. QRS complex duration and clinical features of patients with permanent pacemakers /1. V. Shanina, D. E. Volkov, D. A. Lopin [et ah] // Journal of V. N. Karazin’KhNU. — 2013. — № 1044. — P. 42−46.
• 10. Rouleau J. L. New and emerging drugs and device therapies for chronic heart failure in patients with systolic ventricular dysfunction / J. L. Rouleau // Can. J. Cardiol. — 2011. — Vol. 27 (3). —P.296−301.

Календарний план ХМАПО платних циклів спеціалізації й удосконалення лікарів на 2016 рік

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ 2.

Зав. кафедри проф. Козуб М. І. тел. 732−19−34; 732−68−94

Реабілітація генеративної функції (для акушерів-гінекологів, стаціонарів та жіночих консультацій) 06.06−07.07.

Питання акушерства і гінекології в практиці сімейного лікаря (для сімейних лікарів) 12.09−11.10.

Акушерство і гінекологія (для лікарів, які атестуються на II, І, вищу категорії) Актуальні питання акушерства і гінекології (для акушерів-гінекологів усіх рівнів надання акушерсько-гінекологічної допомоги) 17.10−15.11; 21.11−20.12.