Значення підвищеної маси тіла у дітей шкільного віку, які страждають на бронхіальну астму

Вступ

астма бронхіальний школяр Коморбідний перебіг бронхіальної астми й ожиріння наразі значно частіше трапляється у всіх вікових когортах населення, і, зокрема, у дитячій популяції [2, 5, 10]. Виявлена позитивна асоціація між бронхіальною астмою й ожирінням, причому бронхіальна астма трапляється частіше в осіб, які страждають на ожиріння, однак дослідження щодо взаємозв'язку і патогенезу цих захворювань досі тривають. Показано, що надлишкова маса тіла може провокувати розлади дихання внаслідок механічної дії надлишку жирової тканини на дихальні шляхи, тобто за рахунок обмеження вільного руху повітря та стиснення легень, і тим самим доповнювати дію генетичних, гормональних і нейрогенних чинників [9]. До звуження дихальних шляхів шляхом розширення гладеньких м’язів від недостатності глибокого дихання також призводить зниження глибокого вдиху і видиху при надлишковій масі тіла, сидячий спосіб життя, а зниження легеневих об'ємів у сукупності з бронхіальною гіперреактивністю робить дітей із такими ознаками схильними до розвитку симптомів астми [6, 7]. Окремі автори наводять дані, що хворі на астму з надлишковою масою тіла мають виразніші симптоми захворювання та гірший рівень контролю, аніж пацієнти з нормальною масою [3]. Збільшена кількість адипоцитів у осіб із ожирінням призводить до системного прозапального ефекту за рахунок збільшення синтезу ряду прозапальних цитокінів і медіаторів, зокрема, інтерлейкіну-6, фактору некрозу пухлин-а, еотаксину, лептину, які виступають як підтримувачі запального процесу в дихальних шляхах [1]. Варто відзначити, що саме при цих захворюваннях існує певне порочне коло, оскільки дитина, що страждає на астму, зменшує фізичну активність, що, у свою чергу, збільшує ризик ожиріння та ще більше погіршує контроль над захворюванням, причому згідно з літературними даними найбільший ризик захворіти на бронхіальну астму за наявності надлишкової маси тіла мали особи чоловічої статі [4, сою тіла утримувалися гірші показники контролю астми порівняно з дітьми з нормальною масою, а істотне покращення стосувалося об'єктивних критеріїв контролю — функції зовнішнього дихання. Ефективність стандартного базисного лікування пацієнтів із підвищеною масою тіла є недостатньою, що свідчить про необхідність індивідуалізованого призначення лікування цій когорті хворих.

Водночас особливості фенотипів бронхіальної астми та моніторинг контролю над захворюванням у дітей за коморбідного перебігу астми та ожиріння в дітей залишається не досить вивченими.

Мета дослідження. Вивчити особливості перебігу та ефективність лікування дітей, які страждають на бронхіальну астму, за наявності підвищеної маси тіла.

Матеріал і методи. Обстежено 105 хворих на бронхіальну астму (БА) дітей шкільного віку, яких залежно від індексу маси тіла розподіляли на дві клінічні групи: 23 пацієнти з підвищеною масою тіла (індекс маси тіла більше 85 процентиля відповідно до віку і статі) увійшли до складу І групи, а 82 дитини з нормальною масою тіла (індекс маси тіла становив від 10 до 85 процентиля) сформували ІІ клінічну групу спостереження. За основними клінічними характеристиками групи порівняння були зіставлювані. Так, у І групі середній вік пацієнтів склав 11,1±0,69 року та у ІІ групі 11,6±0,34 року, частка хлопців сягала відповідно 52,2% і 71,0%, у сільській місцевості мешкало 47,8% і 62,0% відповідно (р>0,05).

Усім дітям після отримання інформаційної згоди пацієнта та батьків, після відміни препаратів, які можуть впливати на результати аналізів, проводилося комплексне клінічне обстеження. Окрім загальноклінічного обстеження, усім пацієнтам проводилося визначення контролю БА за опитувальником ACT на початку обстеження та в динаміці через шість місяців протизапальної терапії: перебіг БА вважали контрольованим при кількості балів вище 20, умовно-контрольованим — при 16−19 балах та неконтрольованим — при 15 балах і менше. Також бальна оцінка контролю бронхіальної астми здійснювалася за допомогою клінічно-інструментальної оціночної шкали (КІО), згідно з якою 10 і нижче балів відображували контрольовану БА, 11−16 балів — частково контрольоване захворювання, а вище 17 балів — неконтрольований варіант БА.

Активність місцевого запалення дихальних шляхів оцінювали за показниками конденсату видихуваного повітря: вміст загального протеїну за методом Lowry O.H.; альдегіді кетопохідних 2,4-динітрофенілгідразонів основного та нейтрального характеру за методикою Дубініною О.Є. та співавт. (1995).

Одержані результати аналізували за допомогою комп’ютерних пакетів «STATISTICA» StatSoftInc. та ExcelXP для Windows на персональному комп’ютері з використанням параметричних і непараметричних методів обчислення. Вірність нульової гіпотези визначалася з урахуванням рівня значущості «Р» та «Рф».

Результати дослідження та їх обговорення. Середня тривалість хвороби сягала 6,2 року в пацієнтів І групи та 5,5 року в ІІ групі (р0,05). Водночас середня маса тіла при народженні у дітей І групи сягала 3453±89,98 г та 3483±50,18 г у представників ІІ групи (р>0,05). Слід відмітити, що в обох групах переважав характер вигодовування малюків у вигляді грудного до шести місяців життя — 52,2% та 45,1% (р>0,05), хоча у ІІ групі у 6,1% траплялося й грудне вигодовування більше одного року життя, яке було зовсім відсутнє у І клінічній групі.

Слід зазначити, що в дітей із підвищеною масою тіла траплялася виразніша гіперчутливість до пилкових алергенів порівняно з пацієнтами з нормальною масою тіла (табл. 1).

Отже, у всіх обстежених дітей відмічалася досить висока гіперчутливість на побутові (домашній пил, пух/перо) та епідермальні (шерсть кішок, собак, овець) алергени, однак у пацієнтів із підвищеною масою тіла значно частіше виявлялися позитивні шкірні проби на пилкові алергени (амброзія, береза, тополя, кульбаба тощо) порівняно з їх однолітками з нормальною масою тіла.

Встановлено й певні вірогідні відмінності в групах порівняння за клінічно-інструментальною оціночною шкалою (табл. 2), причому в дітей із підвищеною масою тіла утримувалася тенденція до гіршого контролю астми, особливо за рахунок частіших денних симптомів захворювання, більшої кількості загострень, і, відповідно, візитів до алерголога й госпіталізацій у стаціонар. У середньому через шість місяців курсу базисної протизапальної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами, призначеної відповідно до «Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей» (наказ МОЗ України № 868 (додаток 2, 3) від 8 жовтня 2013 року), нами проведена повторна оцінка ступеня контрольованості БА у дітей груп порівняння (табл. 3).

Таблиця1 Частота гіперчутливості до окремих алергенів у дітей клінічних груп (%).

Примітка. Р — вірогідність різниці.

Таблиця 2 Оцінка контролю бронхіальної астми у дітей груп порівняння (бали).

Примітка. Р — вірогідність різниці.

Таблиця 3 Проспективна оцінка контролю бронхіальної астми у дітей груп порівняння (бали).

Примітка. Р — вірогідність різниці.

Таблиця 4Динамічна оцінка показників конденсату видихуваного повітря у дітей груп порівняння (M±m).

Варто зазначити, що гірший рівень контролю в пацієнтів із підвищеною масою тіла після курсу базисної терапії торкався в основному зменшення об'єктивних критеріїв контролю — функції зовнішнього дихання. У дітей із нормальною масою тіла зменшилася обмеженість фізичної активності й також покращилися показники зовнішнього дихання за даними спірографії.

За опитувальником АСТ середня кількість балів у пацієнтів І групи сягала 14,5±1,36 бала та в ІІ групі - 16,9±0,79 бала (р>0,05). Після курсу базисної протизапальної терапії за АСТ-тестом частка пацієнтів із неконтрольованим перебігом БА зменшилася як у І групі (з 46,7% до 34,8%, Рф>0,05), так і в ІІ групі (з 47,2% до 16,7%, Рф<0,05), а середня кількість балів сягала 17,5 та 18,7 бала відповідно (р<0,05). Ефективність лікування пацієнтів із підвищеною масою тіла була вкрай низькою і недостатньою, що свідчить про необхідність індивідуалізованого призначення лікування цій когорті хворих. У групі пацієнтів із нормальною масою тіла (щодо дітей із підвищеною масою) зниження абсолютного показника ризику неконтрольованого перебігу захворювання становило 18,6%, відносного показника — 61,0% при мінімально необхідній кількості пролікованих хворих — 5,4.

Беручи до уваги гірший контроль над захворюванням у дітей із підвищеною масою тіла, представлялося доцільним дослідити показники запального процесу дихальних шляхів за даними конденсату видихуваного повітря в динаміці протизапальної терапії (табл. 4).

Отже, виявлено протизапальний ефект стандартного курсу базисного лікування в більшості дітей із БА у вигляді тенденції до зниження вмісту продуктів окиснювальної модифікації протеїнів у конденсаті видихуваного повітря.

Висновок

До особливостей перебігу бронхіальної астми в дітей із підвищеною масою тіла слід віднести частий дебют захворювання в ранньому віці та його персистувальний характер, гіперчутливість до пилкових алергенів та недостатню ефективність базисного протизапального лікування, незважаючи на зниження інтенсивності запального процесу дихальних шляхів у динаміці терапії.

Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні особливостей перебігу бронхіальної астми в дітей із підвищеною масою тіла для оптимізації тактики базисного протизапального лікування цієї когорти пацієнтів.

Література

• 1. Body mass of asthma / G. Ciprandi, A. Pistorio, M. Tosca [et al.] // Respir. Med. — 2008. — Vol. 103 (2). — P. 289−295.
• 2. Childhood overweight/obesity and asthma: is there a link? A systematic review of recent epidemiologic evidence /

C. Papoutsakis, K.N. Priftis, M. Drakouli [et al.] // J. Acad. Nutr. Diet. — 2013. — Vol. 113 (1). — P. 77−105.

• 3. Childhood Overweight / Obesity and Pediatric Asthma: The Role of Parental Perception of Child Weight Status / S.M.A. Musaad, K.N. Paige, M. Teran-Garcia [et al.] // Nutrients. — 2013. — Vol. 5 (9). — P. 3713−3729.
• 4. Early Childhood Overweight and Asthma and Allergic Sensitization at 8 Years of Age / J.O. Magnusson, I. Kull, X.-M. Mai [et al.] // Pediatrics. — 2012. — Vol. 129, № 1. — P. 70−76.
• 5. Global strategy for the diagnosis and Management of asthma in children 5 Years and younger / S. Pedersen, S. Hurd, R. Lemanske [et al.] // Pediatric Pulmonology. — Vol. 46, № 1. — P. 1−44.
• 6. Figueroa-Munoz J.I. Association between obesity and asthma in 4−11 year old children in the UK / J.I. FigueroaMunoz, S. Chinn, R.J. Rona // Thorax. — 2001. — Vol. 56. — P. 133−137.
• 7. Hampton T. Studies Probe Links Between Childhood Asthma and Obesity / T. Hampton // JAMA. — 2014. — Vol. 311 (17). — P. 1718−1719.
• 8. Increased Asthma Risk and Asthma-Related Health Care Complications Associated With Childhood Obesity / M.H. Black, H. Zhou, M. Takayanagi [et al.] // Am. J. Epidemiol. — 2013. — Vol. 178 (7). — P. 1120−1128.
• 9. Obesity and the Risk of Newly Diagnosed Asthma in School-age Children / F.D. Gilliland, K. Berhane, T. Islam [et al.] // Am. J. Epidemiol. — 2003. — Vol. 158 (5). — P. 406−415.