Визначальні фактори стратегії лікування

Останній елемент клінічного алгоритму обстеження хворих з ФП полягає у визначенні стратегії лікування, а саме доцільності відновлення ритму чи контролю ЧСС. По суті, відповіддю на це питання є індивідуалізована оцінка співвідношення аспектів користі та ризику, пов’язаних із прагненням відновити та зберегти синусовий ритм. Відомі переваги відновлення та збереження синусового ритму серця антиаритмічними засобами 1-го і/або 3-го класу полягають у поліпшенні стану гемодинаміки, підвищенні толерантності до фізичного навантаження, запобіганні ремоделюванню передсердь. Натомість стратегія контролю ЧСС (на основі бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію і/або серцевих глікозидів) характеризується можливістю корекції клінічних симптомів і забезпечення принаймні не гіршої якості життя у більшості хворих. При цьому вдається уникнути симптомів, пов’язаних з виникненням нових пароксизмів ФП, аритмогенних ускладнень терапії, зменшується вартість лікування.

В узгоджених національних і міжнародних рекомендаціях чітко простежується думка, що стратегії збереження синусового ритму і контролю ЧСС еквівалентні за серцево-судинними результатами при тривалому спостереженні. Це твердження є прямим наслідком результатів кількох великих контрольованих досліджень (AFFIRM, RACE, PIAF тощо), закінчених протягом останніх 7−8 років, у яких систематично порівнювали різні стратегії ведення пацієнтів з ФП похилого віку. Справді, при випадковому виборі стратегій збереження ритму або контролю ЧСС смертність і частота виникнення тяжких серцево-судинних подій у клінічних групах достовірно не відрізнялись. Але чи можна перенести результати вказаних досліджень на клінічну практику? Чи може бути «випадковим» рішення лікаря?

Цікаво, що ретроспективний аналіз результатів дослідження AFFIRM (Corley et al., 2004) виявив серйозні суперечності, важливі для висновку про оптимальну стратегію лікування. Якщо через 5 років після початку дослідження вдалося зберегти синусовий ритм, смертність була нижчою на 47% (!). З іншого боку, прийом антиаритмічних препаратів асоціювався з достовірно гіршим прогнозом виживання внаслідок проявів органної токсичності, серцевої недостатності, аритмогенних ускладнень. Отже, синусовий ритм потрібно зберігати, але краще мінімізувати при цьому застосування антиаритмічних засобів!

Очевидно, оптимальне рішення щодо стратегії лікування в кожному окремому випадку не може бути випадковим (як у рандомізованих дослідженнях), оскільки базується на унікальних особливостях конкретного пацієнта. У клінічній практиці визнаними аргументами проти наполегливого відновлення синусового ритму є вік понад 65 років, наявність переконливих ознак ІХС, значна дилятація лівого передсердя, тривалість ФП понад рік, протипоказання до прийому антиаритмічних засобів, неможливість проведення електроімпульсної терапії, рефрактерність до антиаритмічної терапії адекватними дозами препаратів. На користь збереження ритму свідчать поєднання епізодів ФП з вираженими клінічними симптомами, молодий та середній вік пацієнтів, наявність причини ФП, яка піддається усуненню (вада серця, тиреотоксикоз, певні особливості способу життя), або ідіопатичної ФП, нормальний розмір або незначна дилятація лівого передсердя, тривалість епізоду ФП протягом кількох тижнів або місяців.

Найбільш суперечливим є рішення щодо доцільності кардіоверсії у пацієнтів із серцевою недостатністю. З одного боку, у багатьох ситуаціях декомпенсація кровообігу є наслідком тяжкого структурного ураження міокарда, при якому зменшується імовірність відновлення синусового ритму та зростає ризик аритмогенних та інших ускладнень терапії. Водночас у багатьох пацієнтів саме ФП є причиною появи дисфункції міокарда й ознак серцевої недостатності, а відновлення ритму здатне забезпечити зменшення розмірів камер серця.

Отже, стратегія лікування ФП на основі контролю ЧСС (разом з антитромботичною терапією) загалом прийнятна, безпечна і не поступається за результатами стратегії активного відновлення та збереження синусового ритму серця. Утім, якщо ФП клінічно виражена і серйозно погіршує якість життя хворих, прагнення зберегти синусовий ритм цілком обґрунтоване, навіть за наявності дисфункції міокарда і серцевої недостатності. Питання про доцільність відновлення та збереження синусового ритму потрібно вирішувати індивідуалізовано, після ретельного порівняння переваг та недоліків можливих варіантів ведення хворих з ФП у конкретному клінічному випадку.