Задача по травматології з решением

Задача № 4.

Наскрізне кульовий поранення лівої половини грудної клітини. Попереду на рівні 2 межреберья по среднеключичной лінії рана діаметром 0,5 см. Ззаду зліва у сфері лопатки рана 2×3см. Різка задишка, видих утруднений, ціаноз, поширена підшкірна емфізема у всій лівої половині грудях з переходом на шию. Пульс — 120уд/мин.

У результаті бойових дій в рядовий Іванов І.І. отримав кульовий поранення лівої половини грудної клітини; відзначається виражена задишка, поширена підшкірна емфізема у всій лівої половині грудної клітини з переходом на шию. Стан хворого тяжелое.

Поле бою гаразд самеі взаємодопомоги хворому надано напівсидяча становище, внутримышечно запроваджено промедол з шприц-тюбика, накладена герметитизирующая окклюзионная пов’язка (прогумована оболонка індивідуального перев’язувального пакета внутрішньої стороною вміщена на обидва раневых отвори та навколишню шкіру, поверх неї накладена циркулярна пов’язка з допомогою ватно-марлевых подушечок і бинта індивідуального перев’язувального пакета). Всвязи з вираженими явищами порушення дихання даного постраждалий підлягає евакуації у першу чергу: транспонтировка на ношах з піднесеним становищем грудях (навіщо під верхню частина тулуба підкладена скатка шинелі), інгаляція киснем з допомогою інгалятора КИ-ЗМ.

На етапі доврачебной допомоги фельдшером перевірено правильність накладення герметизирующей пов’язки і проведено додаткове знеболювання промедолом.

На етапі першої лікарської допомоги постраждалий віднесено до групі що потребують наданні невідкладної лікарської допомоги (всвязи з вираженої дихальної недостатністю пораненого необхідно спрямувати у перев’язну насамперед). З урахуванням того що в даного пацієнта симптомів напруженого клапанного пневмотораксу, в перев’язочній МПП вироблено: 1. герметизація плевральної порожнини (на обидва раневых отвори та навколишню їх шкіру накладена клейонка, з рясно змазаною вазеліном внутрішньої поверхнею; пов’язка укріплена липким пластиром (евакуацію із МПП можливе тільки з надійно герметизирующей пов’язкою)); 2. пункція плевральної порожнини (хворий перебуває у становищі лежачи на «здоровому боці»; на канюлю голки Дюфо надітий палець від гумової рукавички, розсічений на кінці і фіксований циркулярній лигатурой; місце пункції оброблено розчином йоду, пошарово зроблена анестезія всіх прошарків грудної клітини 0,5% розчином новокаїну, голкою Дюфо пунктировано друге межреберье (голка введена по верхньому краю ребра) попереду зліва; щоб уникнути ушкодження легкого гострим кінцем голки її зовнішнє кінець притиснутий до шкірі й фіксований лигатурой (дане пристосування забезпечує вихід повітря із плевральної порожнини і перешкоджає його проникненню в порожнину під час глибокого вдиху чи кашлю; напружений пневмоторакс переведений у закритий; голка не витягається весь період подальшої эвакуациираненного); 3. новокаиновая блокада (при відкритому клапанному напруженому пневмотораксе показано проведення шийної вагосимпатической блокади по Вишневському: Шийна вагосимпатическая блокада по Вишневському, показано при плевропульмональном шоку, відкритому клапанному напруженому пневмотораксе, травматичною асфіксії. За виконання блокади за цим методом постраждалий перебуває у становищі лежачи на спині. Під лопатки підкладають валик. З того боку, де проведуть блокада, руку призводять до тулуба і відтягують в такий спосіб, щоб опустилося надплечье. Голову постраждалого повертають максимально у протилежний бік. Безпосередньо в місця перетину зовнішньої яремної вени з заднім краєм грудиноключично-сосцевидной м’язи лікар вказівним пальцем лівої руки надавлює на тканини шиї. У цьому органи її зміщуються кнутри, завдяки чому виключається можливість їх випадкового поранення. Техніка блокади. Безпосередньо над вказівним пальцем проколюють шкіру вводять тонкої ін'єкціях голкою новокаїн, щоб отримати «лимонну шкуринку». Потім змінюють голку більш товсту й довгу і вколюють їх у місце анестезії шкіри. Повільно просуваючи голку на кілька косому напрямі завглибшки і трохи догори, до передній поверхні хребта, постійно предпосылают руху голки розчин новокаїну невеликими порціями (2—3 мл). Щоб своєчасно розпізнати випадкове проникнення голки в циркулюючий посудину, кілька разів підтягують поршень, перевіряючи, не чи з’явиться у розчині новокаїну кров. Голку просувають вглиб тканин, проколюють задній листок піхви грудиноключично-сосцевидной м’язи до зустрічі з переднебоковой поверхнею тіл шийних хребців. Після цього голку злегка (на 2—3 мм) зміщують у напрямі і запроваджують 50 мл 0,25% розчину новокаїну. 4. внутримышечно запроваджено промедол (1мл 2% розчину), димедрол (2мл 1% розчину), коргликон (1 мл 6% розчину); антибіотики (пеніцилін); підшкірно запроваджено стовбняковий анатоксин (0,5 мл підшкірно); 4. проведена інгаляція кисню; 5. всвязи з переломом лопатки застосована що відводить яка фіксує пов’язка (розташування кінцівки на отводящей шині з кутом відведення в плечовому суглобі сприяє створенню розслабленого стану для м’язів плечового пояса; перед фіксацією плечового пояса місце перелому необхідно знеболити 20−30 мл 1−2% розчину новокаина).

Цей поранений потребує евакуації напівсидячи, під час першого очередь.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги хворий направлений у противощоковую. Проведено: 1. первинна хірургічна обробка і ушивание відкритого пневмотораксу: Основне завдання хірурга при відкритому гемопневмотораксе є надійне закриття рани грудної стінки, остаточна зупинка кровотечі. Зазвичай, виробляють операцію — первинну хірургічну обробку рани. Знеболювання — эндотрахеальный наркоз. Основні етапи операції: ощадливо видаляють краю шкірної рани й размозженных м’язів. Розводять краю рани, видаляють видимі в рани сторонні тіла, кісткові осколки. Скусывают гострі краю ушкоджених ребер. На пошкоджені міжреберні судини накладають лигатуры. Хірургічна обробка рани легкого має свої особливості. Рану легкого не борознять, а видаляють. З неї видаляють згустки крові й сторонні тіла. У рану засинають сухі антибіотики, і ушивают вузловими чи безперервними швами. Синтезують ушивание тканин грудної стінки. Нерідко для закриття дефекту грудної стінки виробляють те що чи резекцію вищеі нижележащих ребер. Що стосується труднощів при закритті дефекту тканин вдаються до пластичному переміщенню прилеглих м’язів на ніжці. Накладають двохі трехрядные вузлуваті плевро-мышечные шви. Потім у плевральну порожнину вводять дренажні трубки, з'єднують його з дренажної системою. При напруженому пневмотораксе виробляють дренування плевральної порожнини у другому межреберье. Дренажну трубку з'єднують з одностороннім клапаном. 2. запровадження серцево-судинних препаратів; 2. ін'єкція антибіотика пролонгованої дії; 3. запровадження наркотичних анальгетиків; 5. інгаляція кисню; 6. що відводить яка фіксує повязка.

Після завершення противошоковых заходів хворих евакуюють на етап надання спеціалізованої допомоги. При неможливості забезпечити щадну евакуацію постраждалих направляють у операційну поки що лечения.

На етапі спеціалізованої медичної допомоги постраждалий віднесено до групі що потребують екстреному хірургічному лікуванні й насамперед направлений у противошоковую (у зв’язку з напруженим пневмотораксом). Виконано дренування плевральної порожнини з активною аспирацией содержимого:

Свідчення до дренированию плевральної порожнини: напружений, клапанний пневмоторакс, неможливість расправления легкого під час лікування пункціями, розвиток нагноєння в плевральної порожнини. На виконання плевральної пункції необхідний наступний стерильний інструментарій: скальпель, троакар, кровозупинні затискачі, дренажні і з'єднувальні трубки, шприц і голка для місцевої анестезії, шприц Жані, а також шовний і перев’язувальний матеріал. Техніка дренирования: становище хворого на спині (при напруженому і клапанному пневмотораксе). При пневмотораксе торакоцентез проводять у точці пункції — на среднеключичной лінії у другому межреберье. Синтезують пошарово місцеву анестезію м’яких тканин грудях 0,5% розчином новокаїну. У точці дренирования скальпелем борознять шкіру протягом 0,5—1 див. У розріз вводять троакар в такий спосіб, що він просувався по верхньому краю ребра в плевральну порожнину. Стилет витягають і крізь гільзу троакара вводять дренажну трубку на глибину 8—10 див. До запровадження вільний кінець трубки перекривають затиском. Дренажна трубка повинен мати просвіток майже п’ять мм 2—3 окончатых отвори. Після ушивания шкіри дренажну трубку фіксують шовковим швом. Потім вільний кінець дренажної трубки з'єднують з клапанним пристроєм чи підключають одне із аспираторов, отсосов, які забезпечують розрідження лише на рівні 30—40 див вод. ст. При неможливості проведення активного дренирования плевральної порожнини застосовують постійний дренаж по Бюлау. При лікуванні відкритого пневмотораксу обов’язковим є застосування антибіотиків як внутриплеврально, і внутримышечно чи внутрішньовенно. Важливе значення надають дихальної гімнастики, спрямованої на расправление легкого. При вираженому болевом синдромі повторно виробляють проводниковую новокаиновую блокаду лише на рівні ушкоджених ребер. При зовнішньому клапанному пневмотораксе, який зустрічається значно рідше внутрішнього, показано оперативне лікування — первинна хірургічна обробка рани з герметизацией плевральної порожнини. При внутрішньому клапанному пневмотораксе проводять консервативне лікування — торакоцентез з їх постійним дренажем плевральної порожнини. Після повної расправления легені й за відсутності надходження повітря по дренажу і, отже, в плевральну порожнину, що свідчить про «слипании» країв рани легкого, дренаж видаляють. Торакотомия показано при безуспішності консервативного лікування протягом 3—5 днів. Там, коли є великі ушкодження легені й активний дренаж неефективний (вдається взагалі розправити легке), торакотомия показано вже у перші години. Операцію виконують у становищі хворого на «здоровому» боці з нахилом в бік спини. По напрямку шкірний розріз зміщують від проекції межреберья до кута лопатки. По зовнішньої поверхні ребра борознять окістя, зрушують її распатором догори, оголюючи плевру, яку борознять ножицями у процесі межреберья виключно за верхньому краю ребра. Потім рану розводять ранорасширителем. При що триває кровотечі передусім виявляють джерело кровотечі і швидко здійснюють гемостаз. Після цього збирають излившуюся кров для реинфузии. У кількох випадках масивного кровотечі з рани легкого корінь його пережимают пальцями. Лигируют лише великі судини паренхіми легкого. При поранення великих бронхів накладають шви. При невеличкому дефекті легеневої тканини рану легкого ушивают окремими швами капронової, лавсановій ниткою на атравматической голці. Якщо руйнації легеневої тканини значні, видалення підлягає частка легкого чи, в рідкісних випадках, все легке. Потім промивають плевральну порожнину теплим изотоническим розчином хлориду натрію і осушують электроотсосом. Через восьме межреберье по задньої пахвової лінії вводять дренажну трубку. Синтезують первинну хірургічну обробку рани грудної клітини. Видаляють все нежиттєздатні тканини. Рану пошарово ушивают наглухо. Налагоджують активний дренаж вмісту плевральної полости.

Показанням до лікуванню — торакотомии є виділення більш 500 мл свіжої крові за 2 год спостереження та так званий зсілий пневмоторакс. У інших випадках продовжують консервативне лікування. Раннє расправление легкого дозволяє не допустити розвитку пневмонії. Эндоплевральное запровадження антибіотиків широкого спектра дії знижує рівень ризику інфекційних ускладнень. У даного хворого є ізольований перелом ребер, у якому каркасность грудної клітини збережена. Тому основним є адекватне лікування та дихальна гімнастика з профілактики легеневих ускладнень. Виробляється знеболювання місця перелому: Спиртоновокаиновая блокада місць переломів ребер показано при ізольованих переломах 3—5 ребер, що супроводжуються дихальної недостатністю. Техніка блокади. Пальпаторно визначають місця переломів. Отступя кзади (в напрямі до хребту) від місця перелому, ближчі один до нижньому краю ребра вводять голку до упора в кістку. Після цього напрям голки змінюють, нахиляючи їх у головному напрямі те щоб кінець голки зсковзував з нижнього краю ребра. Потім голку просувають горизонтально поки що не 2—3 мм вводять під край ребра 2—3 мл спиртоновокаиновой суміші (склад суміші: 8 мл 2% розчину новокаїну і 2 мл спирту етилового) чи 10 мл 1% розчину новокаїну. Призначаються анальгетики, бронхолитики, відхаркувальні препарати. Перелом зростається через 3−4 недели.

Дневники.

1 день операції. Стан хворого важке. Свідомість ясне. Скарги на задишку, біль у області поранення. Пульс — 100 уд/мин, АТ — 100/60 мм.рт.ст. Тони серця ясні ритмічні. Аускультативно: у сфері правого легкого подих везикулярне, хрипів немає, у сфері лівого легкого подих різко ослаблене. Status localis. У сфері швів відзначається болючість, гіперемія, гіпертермія шкірних покровів; пов’язки помірковано просякнуті сукровичным вмістом. По дренажу отримано 100 мл серозно-геморрагической рідини. Лікування: димедрол (2мл 1% розчину), коргликон (1 мл 6% розчину); антибіотики (пеніцилін); інгаляції кисню; що відводить яка фіксує пов’язка; анальгетики (промедол 2% 1мл п/к), активна аспірація з плевральної порожнини, бронхолитики, відхаркувальні препарати, дихальна гімнастика. 4-те добу після операції. Стан хворого задовільний. Свідомість ясне. Скарги на незначні біль у області поранення; відзначається виражене зменшення задишки. Пульс — 85уд/мин, АТ 120/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. Аускультативно: у сфері правого легкого подих везикулярне, хрипів немає, у сфері нижніх часткою лівого легкого вислухуються дріднопузирчасті вологі хрипи, крепітація. Stsatus localis. У сфері швів відзначається незначна болючість, гіперемія, гіпертермія шкірних покровів. Пов’язки сухі. По дренажу отримано 50 мл серозної рідини. Лікування: антибіотики (пеніцилін); інгаляції кисню; що відводить яка фіксує пов’язка; активна аспірація із плевральної порожнини, бронхолитики, відхаркувальні препарати, дихальна гімнастика. Після операцій на органах у грудній порожнині хворі мали бути зацікавленими евакуйовані на 3—5-й день. Транспортування здійснюють автомобільним і залізничним транспортом. Під час транспортування забезпечують ингаляцию киснем, велике значення надають продовження функціонування дренажних систем.

Медичне освидетельствование.

Постраждалий придатний до стройової службе.

1. Уч. «Медичну допомогу при катастрофах». Під ред. проф. Х. А. Мусалатова; 2. «Військово-польова хірургія». Ю. Г. Шапошников; 3. ТОБТО. Островерхов «Оперативна хірургія і топографічна анатомія»; 4. Уч. «Травматологія і ортопедія». Під ред. проф. Х. А. Мусалатова, Г. С. Юмашева; 5. Уч. «Медичну допомогу при катастрофах». Під ред. проф. Х. А. Мусалатова.