Наркотичні аналгетики. 
Аналгетики-антипіретики

Общая характеристика и особенности действия.

Наркотические анальгетики — это лекарственные средства, которые подавляют боль и при повторных введениях вызывают физическую и психическую зависимость, т. е. наркоманию.

Для наркотических анальгетиков, в отличие от ненаркотических, характерны следующие основные свойства:

• 1. Сильная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их использования в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств в различных областях медицины, особенно при травмах и заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом;
• 2. Особое влияние на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории и появлении при повторном применении синдромов физической и психической зависимости;
• 3. Развитие болезненного синдрома — абстиненции у лиц с развившимся синдромом физической и психической зависимости при лишении их анальгетического препарата.

Механизм действия и фармакологические эффекты.

Механизм действия наркотических анальгетиков обусловлен их взаимодействием с опиатными рецепторами, играющими тормозную роль. При взаимодействии с ними нарушается межнейронная передача болевых импульсов на разных уровнях нервной системы. При этом наркотические анальгетики имитируют действие эндоопиоидов, что приводит к угнетению выброса медиаторов боли в синаптическую щель и их взаимодействия с ноцицепторами, в результате чего происходит анальгезия. Сила анальгезии пропорциональна сродству наркотического анальгетика к опиатным рецепторам.

Фармакологические эффекты при приеме наркотических анальгетиков обуславливаются их механизмами действия и заключаются в следующем: кроме анальгетического эффекта, все наркотические анальгетики в той или иной степени оказывают снотворное действие, угнетают дыхание и кашлевой рефлекс, повышают тонус кишечника и мочевого пузыря, вызывать диспепсические расстройства (тошноту, рвоту), нарушения со стороны ЦНС (галлюцинации) и другие побочные явления.

Классификация.

По выраженности анальгетического действия и побочным эффектам разные препараты группы наркотических анальгетиков различаются между собой, что связано с особенностями их химической структуры и физико-химическими свойствами и соответственно со взаимодействием с рецепторами, вовлеченными в осуществление их фармакологических эффектов.

Классификация наркотических анальгетиков:

• 1. Агонисты: опий, морфин, промедол, фентанил, омнопон, кодеин, метадон.
• 2. Агонисты — антагонисты (частичные агонисты): пентазоцин, налорфин.
• 3. Антагонисты: налоксон.

По источникам получения и химическому строению современные наркотические анальгетики делятся на 3 основные группы:

• 1. Природные алкалоиды — морфин и кодеин, содержащиеся в маке снотворном (Papaver somniferum) в нативном состоянии.
• 2. Полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина — этилморфин и др.
• 3. Синтетические соединения, полученные методом полного химического синтеза и не имеющие аналогов в природе — промедол, трамадол, фентанил и др.

По химическому строению основной части молекулы наркотические анальгетики делятся на 4 основные группы:

• 1. Производные фенантренизохинолина (морфинана) и близкие по структуре соединения.
• 2. Производные фенилпиперидина и N-пропилфенилпиперидина.
• 3. Производные циклогексана.
• 4. Ациклические (производные дифенилэтоксиуксусной кислоты и схожие по структуре).

Показания к применению Показаниями к применению наркотических анальгетиков являются:

• 1. Предупреждение болевого шока при инфаркте миокарда; остром панкреатите; перитоните; ожогах, механических травмах.
• 2. Для премедикации, в предоперационном периоде.
• 3. Для обезболивания в послеоперационном периоде (при неэффективности ненаркотических анальгетиков).
• 4. Купирование боли у онкологических больных.
• 5. Приступы почечной и печеночной колик.
• 6. Для обезболивания родов.
• 7. Для проведения нейролептанальгезии (разновидность общего обезболивания с сохранением сознания).

Противопоказания:

• 8. Детям до трех лет и людям пожилого возраста (по причине угнетения дыхания). анальгетик антипиретик российский аптечный
• 9. Черепно-мозговые травмы (за счет угнетения дыхания и повышения внутричерепного давления)
• 10. При «остром» животе.

Препараты наркотических анальгетиков Большинство синтетических и полусинтетических препаратов получены путем химического видоизменения молекулы родоначальника группы наркотических анальгетиков — морфина с сохранением элементов его структуры или ее упрощением.

Морфин получают из опия. Опий — это высохший млечный сок незрелых коробочек снотворного мака. Действующими началами опия являются алкалоиды, которых в опии насчитывают до 20. Алкалоиды опия по химическому строению относятся к двум основным классам: фенантренового ряда, обладающие выраженным наркотическим действием, и изохинолинового ряда, не имеющие наркотического действия, но обладающие миотропным спазмолитическим действием (папаверин). Основным алкалоидом опия фенантренового ряда является морфин.

Морфина гидрохлорид отличается сильным болеутоляющим действием. Понижая возбудимость болевых центров, он способен оказать противошоковое действие при травмах. Морфин вызывает выраженную эйфорию, и при его повторном применении быстро развивается болезненное пристрастие (морфинизм). Он оказывает тормозящее влияние на условные рефлексы, понижает суммационную способность ЦНС, усиливает действие наркотических, снотворных и местноанестезирующих средств. Также морфин понижает возбудимость кашлевого центра. Морфин также вызывает возбуждение центра блуждающих нервов (N. vagus), что ведет к появлению брадикардии. В результате активации нейронов глазодвигательных нервов под влиянием морфина появляется миоз. Характерным для действия морфина является угнетение дыхательного центра. Малые дозы вызывают урежение и увеличение глубины дыхательных движений; большие дозы обеспечивают дальнейшее урежение и уменьшение глубины дыхания со снижением легочной вентиляции. Токсические дозы вызывают появление периодического дыхания по типу Чейна-Стокса и последующую остановку дыхания.

Применяют морфин в качестве мощного болеутоляющего средства при травмах и различных заболеваниях с выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.), при подготовке к операции и в послеоперационном периоде, при бессоннице, связанной с сильными болями. Для обезболивания родов морфин не применяют, так как он легко проникает через фетоплацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Использование морфина в настоящее время сильно ограничено в связи с его высоким наркогенным потенциалом (высокой вероятности возникновения физической зависимости) и токсичности. Для снижения риска возникновения зависимости и снижения побочных эффектов используются пролонгированные лекарственные формы морфина гидрохлорида, например, морфилонг.

Морфилонг является пролонгированной формой морфина гидрохлорида. Представляет собой 0,5% раствор морфина гидрохлорида в 30% водном растворе поливинилпирролидона. Фармакологическое действие полностью идентично морфину гидрохлориду. Возможные побочные эффекты, меры предосторожности и противопоказания идентичны морфину гидрохлориду. Применяют морфилонг у взрослых и детей старше 7 лет в послеоперационном периоде и при выраженном болевом синдроме у онкологических больных.

Из других препаратов опия следует отметить омнопон, который представляет собой смесь нескольких алкалоидов опия, в том числе в него входит папаверин. Вследствие этого омнопон не обладает периферическим спазмогенным действием и даже, наоборот, способен снимать спазмы гладкой мускулатуры. Противопоказания и побочные эффекты те же, что и у морфина.

В природе кодеин в небольшом количестве содержится в опии. Содержание кодеина в опии невелико (0.2−2%), поэтому кодеин получают полусинтетическим путем из морфина. Кодеин применяется в медицине в виде основания и виде фосфата. По характеру действия он близок к морфину, но болеутоляющие свойства выражены слабее. Считают, что болеутоляющие свойства кодеина обусловлены тем, что в процессе метаболизма кодеина в организме образуется морфин. У кодеина сильно выражена способность уменьшать возбудимость кашлевого центра. Применяют кодеин главным образом для успокоения кашля. В сочетании с ненаркотическими анальгетиками (анальгин, парацетамол), кофеином, фенобарбиталом применяется при головных болях, невралгиях в составе комбинированных препаратов. Входит в состав микстуры Бехтерева, применяемой в качестве успокаивающего средства.

Кодеин и кодеина фосфат входят в состав комбинированных таблетированных препаратов: «Пенталгин»,"Седалгин","Солпадеин" и др.

Этилморфин, как и кодеин, является полусинтетическим препаратом. Этилморфин не содержится в природных объектах, в промышленности получается путем этилирования морфина. В медицине этилморфин применяется в виде гидрохлорида. По общему действию на организм этилморфин близок к кодеину. Особенностью фармакологического эффекта этилморфина является его способность вызывать гиперемию конъюнктивы с последующим ее отеком и местной анестезией. Этот факт позволяет использовать этилморфин в офтальмологической практике.

Применяют этилморфина гидрохлорид внутрь для успокоения кашля при хронических бронхитах, туберкулезе легких и т. д., а также как болеутоляющее средство. Иногда этилморфина гидрохлорид применяется в офтальмологической практике — препарат действует успокаивающе на глаза при кератите, инфильтрате роговой оболочки и др. заболеваниях глаз.

Производные морфинана. В качестве болеутоляющих средств в медицине используются также и другие, современные, производные морфинана. От морфина они отличаются главным образом тем, что оказывают свое терапевтическое действие в значительно меньших дозах, и, соответственно, меньше проявляют побочные эффекты: угнетение дыхания, тошноту, рвоту и др.

Препараты данной группы синтетические, получены путем химического видоизменения молекулы морфина, поэтому они проявляют своеобразное действие: являются одновременно и агонистами и антагонистами опиатных рецепторов. Вследствие этого риск возникновения зависимости к этим препаратам значительно ниже, чем при применении морфина. К препаратам этой группы относятся: Налорфин, Пентазоцин, Лексир, Фортрал, Нальбуфин, Бупренорфин, Буторфанол, Морадол.

Производные пиперидина. Идея создания наркотических анальгетиков, производных пиперидола, возникла в результате исследования химического строения фенантренизохинолиновой структуры морфина и других алкалоидов, содержащихся в опии. К производным пиперидина относятся: Промедол, Фентанил.

Из наркотических анальгетиков синтетического происхождения наиболее часто используется промедол. Он уступает морфину по анальгетическому действию, но не обладает спазмогенным действием. Особенностью препарата является его действие на беременную матку — он способствует установлению правильных ритмических сокращений матки и ускоряет родоразрешение. Промедол является препаратом выбора для обезболивания родов, хотя нужно помнить, что он способен в определенной степени угнетать дыхательный центр плода, хотя и меньше, чем морфин.

Другой синтетический препарат из этой группы — фентанил, является одним из наиболее сильных анальгетиков, но обладает малой продолжительностью эффекта (до 30 мин). Его анальгетическая активность превосходит морфин приблизительно в 200 раз. Фентанил часто используют вместе с нейролептиком дроперидолом для достижения особого вида общего обезболивания, называемого нейролептанальгезией. При этом у больного анальгезия сопровождается сохранением сознания, но отсутствием чувства страха и беспокойства, развитием безразличия к хирургическому вмешательству. Используют для кратковременных хирургических вмешательств.

Производные циклогексана — довольно молодая группа наркотических анальгетиков, успевшая, однако, зарекомендовать себя с лучшей стороны. Препараты этой группы являются агонистами-антагонистами опиатных рецепторов, что снижает риск возникновения зависимости и привыкания. К препаратам этой группы относятся: Трамадол, Трамал, Тилидин, Валорон.

Трамадол по химической структуре несколько напоминает промедол.

В медицине трамадол используется в виде гидрохлорида. Он обладает сильной анальгетической активностью, уступая, однако, по активности морфину приблизительно в 10 раз. Препарат хорошо переносится, не вызывая в обычных дозах выраженного угнетения дыхания и существенно не влияет на кровообращение и ЖКТ. Применяется при сильных острых и хронических болях: в послеоперационном периоде, при травмах, у онкологических больных и т. п. Является одним из самых доступных препаратов наркотических анальгетиков.

Производные дифенилэтоксиуксусной кислоты. Наркотические анальгетики, не содержащие циклогексанового или пиперидинового кольца были открыты в 40 годах XX века и широко использовались как дешевые заменители морфина (в военное время). В настоящее время препараты данной группы (метадон, декстроморамид) исключены из Госреестра. Исключение составляет лишь эстоцин, препарат, сочетающий в себе свойства наркотических анальгетиков и м-холиноблокаторов.

Эстоцин — синтетический наркотический анальгетик. По химическому строению имеет сходство с рядом м-холиноблокаторов. По анальгетическому эффекту эстоцин значительно слабее морфина и промедола, но меньше угнетает дыхание, не повышает тонуса блуждающего нерва; оказывает умеренное спазмолитическое и холинолитическое действие, уменьшает спазмы кишечника и бронхов. Используется эстоцин при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, в предоперационном и послеоперационном периодах, при небольших травмах, для обезболивания родов.