Клиническое значення порушень сну у вагітних

Клиническое значення порушень сну у беременных

Профессор О. Л. Верткин, Г. В. Алымов, к.м.н. Є.В. Кривцова, к.м.н. О. В. Любшина, М. В. Вигант, професор О. Н. Ткачова, МГМСУ їм. Н. А. Семашко С настанням вагітності сон змінюється в багатьох жінок, з’являються скарги на відсутність почуття відпочинку після сну, біль у спині і судоми литконожних м’язів [13,14]. На біль у спині і судоми скаржиться понад 50 відсотків% вагітних, близько третини яких випробовують ці незручності й у нічний час, що може негативно б'є по ролі сну [2,12]. Ефективність сну знижується, попри те, що загальне час у ліжку збільшується. Це з збільшенням кількості нічних пробуджень (час засипання у своїй може змінюватися) [4]. З іншого боку, відзначається збільшення відсоткового змісту 1 стадії сну (стадії дремоты) і зменшення стадії сну зі сновидіннями [5]. Попередні дослідження вагітних з преэклампсией показали, що більшість пацієнток відзначається зниження якості сну у зв’язку з зміною звичного становища тіла, збільшенням кількості нічних пробуджень і появою синдрому періодичного руху кінцівок уві сні [10]. Захворювання, пов’язані з сном (нарколепсия, снохождение), виниклі до вагітності, мають і під час неї [8]. Зі збільшенням терміну вагітності змінюється загальне сні, воно незначно збільшується у першому триместрі, після чого прогресивно зменшується до третьої триместру вагітності [5,15].

Во час вагітності значно змінюється легенева механіка, що пов’язані з скороченням функціональної залишкової ємності легких на 20% (functional residual capacity — FRC) [16−18], як наслідок підняття діафрагми при збільшенні матки. Цей ефект стає особливо важливо уві сні. З зниженням FRC зменшується і оксигенація матері, становлячи збільшений артериальный/кислородный градієнт, визначається при вагітності [19]. При нормально плинною вагітності є деяка компенсація цих змін внаслідок зсуву кривою насичення гемоглобіну циркулюючої крові вправо, що підвищує доставку кисню до плаценті і тканинам материнським організмом [20].

Гормональные зміни, що відбуваються при вагітності, також помітна впливають зміну дихальної функції. Рівні змісту естрогенів і прогестерону практично вирівнюються протягом вагітності. Обидва гормону служать передусім на підтримки вагітності, проте є та інші фізіологічні зміни, викликані цими гормонами. Прогестерон помітно підвищує легеневу вентиляцію, впливаючи лише на рівні центральних хеморецепторов [7,21]. З іншого боку, знижується парціальний тиск вуглекислого газу артеріальною крові й пов’язаний дихальний алкалоз за середнього значенні артеріального pH 7,44 (проти 7,40 в небеременном стані). Відомо, що з небеременных спостережувані гипокапния і дихальний алкалоз можуть призвести до появи синдрому обструктивного апное сну (СОАС) [22]. Зміни центральної регуляції дихання у сні призводить до збільшення диафрагмального зусилля, що веде до підвищенню негативного инспираторного тиску рівні верхніх дихальних шляхів. При нормально поточної вагітності є чинники, які сприятимуть розвитку СОАС — це підвищений вагу, становище уві сні на спині, зниження функціонального залишкового обсягу легких [6]. Проте за полисомнографическом дослідженні вагітних жінок виявлено, що з нормально плинною вагітності синдром апное у сні мало реєструється [10]. По-видимому, це пов’язано з тим, що з час вагітності продукція прогестерону значно підвищується. Як відомо, прогестерон покращує альвеолярную вентиляцію, не збільшуючи частоту дихання. Його рівень на 36 тижню вагітності удесятеро перевищує рівень у пік менструального циклу [7].

Проходимость верхніх дихальних шляхів є важливим критерієм наявності порушень дихання у сні й виявляє міру їх тяжкості. Зменшені розміри горлянки під час вагітності демонструвалися з допомогою шкали Маллампати (Mallampati) [23]. Прохідність носових ходів також може бути утруднена при вагітності. 42% жінок при вагітності терміном 36 тижнів повідомляли про тупику носового дихання чи риніті [24]. Ці симптоми може бути пов’язані з комбінацією збільшення рівнів прогестерону і естрогенів зі збільшенням терміну вагітності. Збільшення змісту що циркулюють естрогенів, супроводжуване ринітом, спостерігається як протягом лютеиновой фази менструального циклу [25], і у протягом вагітності [26]. З іншого боку, збільшення обсягу циркулюючої крові, що з вагітністю, може призвести до скупченню носового секрету. Отже, є чимало фізіологічних змін, які у час вагітності, що потенційно можуть привертати жінок посилення існуючих раніше чи розвитку порушень дихання уві сні.

Физиологические механізми при нормально протікаючим вагітності захищають плід від потенційної гипоксемии. Проте в вагітних, мають супутнє захворювання легких (особливо бронхіальну астму) чи ожиріння, якщо рівень прогестерону не є захистом, гипоксемия перестав бути рідкістю [9]. І тут навіть невеличке зниження оксигенації в можуть призвести до гіпоксії плоду. Кілька досліджень вивчали материнську оксигенацию протягом сну. Brownell [27] не знайшов) жодних змін оксигенації уві сні шість мають вагітних без супутньої патології при терміні 36 тижнів. Herz [4] показав незначне, але достовірне зниження нічний сатурации крові в жінок третьому триместрі вагітності проти дослідженнями після вагітності в тих самих можна побачити. З іншого боку, дана нічна гипоксемия відзначалася у дослідженні 13-ти нормотензивных і 15-ти гіпертензивних вагітних пацієнток при терміні вагітності більш 35 тижнів [28]. У нормотензивной групі п’ять із 13-ти можна побачити мали середню сатурацию крові < 95%, у тому числі в трьох, по крайнього заходу, протягом 20% часу нічного спостереження провітрювання становила < 90%; в гипертензивной групі 6 з 15-ти мали середню сатурацию крові < 95%, у тому числі в чотирьох, протягом, по крайнього заходу, 20% часу нічного спостереження провітрювання становила < 90%. За даними Franclin K.A. [3], обстежено 502 вагітних жінки: хропіння і синдром апное уві сні виявляються у 23% їх, що мають у анамнезі хронічні обструктивні захворювання легень. У даним цього дослідження в вагітних з хропінням і синдромом апное у сні ризик виникнення артеріальною гіпертензії, преэклампсии, затримки розвитку плоду вище в 2,5 разу. Дитині таким вагітних вп’ятеро частіше виставляється оцінка за шкалою APGAR 7 і від. Ефективний спосіб боротьби з цим ситуацією лише одне — створення за допомогою спеціального апарату CPAP (скорочено від continuous positive airway pressure) постійного позитивного тиску повітря на верхніх дихальних шляхах, що внеможливить їх спадение і обструкцію і що скасовує гіпоксію у вагітною і в плоді [11].

Целью нашого дослідження було виявлення порушень сну у вагітних з патологією в вигляді гестоза, загрози переривання, фетоплацентарной недостатності і з супутніми захворюваннями — дисфункцией яєчників (15 пацієнток), соматоформной вегетативної дисфункцией (19 пацієнток), хронічними обструктивными захворюваннями легких (ХОБЛ) (12 пацієнток), хронічним аднекситом (4 пацієнтки), хронічним пиелонефритом (2 пацієнтки).

Исследование проходило з допомогою комп’ютерної діагностичної системи для поліграфічного дослідження сну — лабораторії сну SAGURA — SCHLAFLABOR-II, виробництва фірми «SAGURA Medizintechnik GmbH», Німеччина. Проведено обстеження 53 вагітних, середній вік яких становило 29,4±5,7 років, з термінами вагітності від 12 до 39 тижнів. Усі пацієнтки було поділено на дві групи залежно від віку: до 30 років (24 людини) — 1 група і після 30 років (9 людина) — 2 група. Основними скаргами, пов’язаними зі сном, були часті нічні пробудження, почуття напруги, часті позиви до мочеиспусканию, денна сонливість, складне становище засипання.

По даним полисомнографического дослідження виявлено такі порушення структури сну: у першої групи (до 30 років) визначалося виражене збільшення періодів засипання до 39,3±5,7 хв. (за норми 20 хв.) і кількість реакцій ЭЭГ-активации до 47,6±8,1 подій у годину (за норми до 21). У другій групі по порівнянню з першої більш виражено зменшилася стадія сну зі сновидіннями (в середньому до 9,6% за норми 20%) і збільшилася представленость 1 і 2 (поверхневих) стадій сну до 69,7% (норма 50%). У обох групах зазначалося збільшення відсоткового змісту неспання всередині сну загалом до 10,2% (за норми 5%) та подальше зниження ефективності сну до 75,5% (норма 90−95%). У двох пацієнток з ХОБЛ відзначалося зниження середньої сатурации крові за ніч нижче 90%. Проте ще в чотирьох пацієнток без обструктивних захворювань легень у анамнезі простежувалося зниження сатурации крові нижча 90%, по крайнього заходу, протягом 20% часу нічного спостереження, що щодо можливості розвиток гіпоксії у матері та плоду.

Как це випливає з результатів, зниження ефективності сну відбувається поза рахунок зарплати, що час у ліжку не змінюється, але підвищується кількість нічних пробуджень.

При порушеннях сну під час вагітності фармакологічне лікування не рекомендується. Тому нами запропонували лікувати инсомнии у вагітних, в особливості у Московському відділенні патології вагітності, штучним білим світлом, тобто. фототерапией. Цей метод практично немає ніякого протипоказань, крім деяких шкірних захворювань, а вплив він робить багатопланове. Він впливає хронобиологические характеристики, настрій, поведінка, психічні і ендокринні функції жінки [1].

Мы провели 10 сеансів фототерапии з інтенсивністю світла 3300 lux з допомогою «Биолампы» (Франція) для фототерапии в ранковий час 12 пацієнткам. При повторному полисомнографическом дослідженні виявили, що його нічних пробуджень зменшилась у 2,9 разу (р