Адреногенітальний синдром

реферат на задану тему «Адреногенітальний синдром «.

Исполнитель:

Клин. Ординатор

Агапарян Еге. Р.

Москва 2001.

При хворобах надниркових залоз вирилизм найчастіше обумовлений надлишкової продукцією андрогенів надпочечникового походження, що простежується, переважно, при врождённой дисфункції кори надниркових залоз (ВДКН), відомої лікарям, як врождённый адреногенітальний синдром (АГС), уроджена гиперплазия надниркових залоз, помилковий жіночий гермафродитизм чи передчасне статевий дозрівання дівчаток по гетеросексуальному типу.

Адреногенитальный синдром є спадковим врождённым захворюванням, обумовленою неповноцінністю ферментних систем, що у синтезі стероидных гормонів кори надниркових залоз і що приводять у різного рівня до їх зниження вироблення кортизола. У цьому, за механізмом зворотний зв’язок, збільшується секреція гіпофізом адрено-кортикотропного гормону (АКТГ), яка обумовить двосторонню гиперплазию кори надниркових залоз і активізацію синтезу гормонів, переважно андрогенов.

Избыточная продукція андрогенів становить головний патогенетичний механізм розвитку вирилизации жіночого організму, прояви якої від рівня секреції андрогенів і початку патологии.

Частота АГС варіює від 1 на 5000−10 000 народжених (7). Повторюваність захворювання на сім'ях 20−25%. АГС наслідується по аутосомно-рецессивному типу наслідування. Змін в кариотипе не відзначається, рівень статевого хроматина залишається нормальним чи злегка підвищено. Можливо виявлення гетерозигот серед батьків і його родичів. У цьому, зміни у біосинтезі кортикостероїдів у гетерозигот таку ж, як і в хворих на АГС, але виражені значно слабее.

В залежність від дефекту ферментних систем виділяють 6 варіантів ВДКН. Спрощена схема синтезу стероїдів в надпочечниках, що у синтезі ферментних систем, представлена на рисунке.

1. При дефекті ферменту 20, 22 — десмолазы порушується синтез стероидных гормонів з холестерину в активні стероїди (альдостерон, кортизол і андрогени не утворюються). Це спричиняє синдрому втрати солі, глюкокортикоидной недостатності. Хворі гинуть в ранньому детстве.

2. Дефіцит 3-ол-дегидрогеназы призводить до порушення синтезу кортизола і альдостерона на ранніх стадіях їх знань, унаслідок чого розвивається картина втрати солі. За рахунок часткового освіти дегидроэпиандростерона (ДГЭА), вирилизация організму в дівчаток виражена слабо.

3. Дефіцит 17 — гидроксилазы викликає порушення синтезу статевих гормонів (андрогенів і естрогенів) і кортизола, що зумовлює статевою недоразвитию, артеріальною гіпертензії, гипокалиемическому алкалозу.

4. Недостатність 11 — гидроксилазы в організмі хворого призводить до суттєвого избытку 11 — дезоксикортикостерона, який володіє вираженими минералокортикоидными властивостями. Різко збільшується виділення з сечею 11 — дезоксикортизола і кетопрегнантриола. У цьому варіанті захворювання поруч із вирилизацией, менш вираженої, аніж за інших врождённых формах АГС, відзначається високе артеріальний тиск, затримка натрію і хлоридов.

5. Відсутність ферменту 18 — оксидазы можуть призвести лише у дефіциту альдостерона. Клінічно виявляється важким сольтеряющим синдромом, що призводить до смерті ранньому детстве.

6. За дефіциту 21 — гидроксилазы клінічні прояви захворювання обумовлені ступенем повноти блоку ферментних систем.

Блок синтезу 21 — гидроксилазы то, можливо повний та частковим. Попри абсолютну блоці життя організму неможлива. Частковий блок 21 — гидроксилирования (дефект локалізується на етапі перетворення 17 — гидроксипрогестерона в партії 11 — дезоксикортизон) викликає гиперпродукцию 17 — гидроксипрогестерона та її основного метаболіту — прегнантриола (останній з’являється у сечі), і навіть стероїдів з андрогенными властивостями (зокрема, фізіологічних активних метаболітів тестостерону). Клінічно такий варіант порушення стероидогенеза проявляється ознаками вирилизации і сприймається як «вирильная (чи проста)» форма АГС без помітної глюкокортикоидной чи минералокортикоидной недостатності. Ця форма захворювання набула і трапляється в 90−95% всіх випадків уродженого АГС. Виражена недостатність 21 — гидроксилирования супроводжується, поруч із порушенням синтезу кортизола, зниженням синтезу альдостерона. Дефект ферментативної системи проявляється на етапі перетворення прогестерону в партії 11 — дезоксикортикостерон. Розвивається сольтеряющая форма уродженого АГС, що характеризується вирилизацией і порушенням водно-сольового обміну, до повного зневоднення организма.

Таким чином, нині описані дві форми дефіциту 21 — гидроксилазы: класична чи уроджена і м’яка, остання своєю чергою включає латентну форму і синдром з пізнім початком (АГС пубертатного періоду й АГС дорослих). Залежно від клінічного прояви врождённую форму АГС поділяють на сольтеряющую, гіпертонічну, вирильную.

Сольтеряющая форма..

Сольтеряющая форма ВДКН поруч із псевдогермафродитизмом в дівчат, що є наслідком порушеного синтезу глюкокортикоидов, характеризується зміною мінерального обміну на кшталт недостатності коркового речовини надниркових залоз. Ознаки надпочечниковой недостатності (власне синдром втрати солі) проявляються у вигляді гипонатриемии, гиперкалиемии, дегідратації, артеріальною гипотензии і гипогликемии. Клінічно в дитини від перших днів життя виникає багата блювота, який завжди що з прийомом їжі. При менш тяжкому перебігу, синдром втрати солі проявляється занепокоєнням, на поганий апетит, зупинкою прибавки маси тіла, срыгиванием. Потім виникає блювота, приєднується діарея, швидка втрата маси тіла, ознаки дегидрации. З’являється ціаноз навколо рота і очей, сухість шкірних покровів, м’язова гіпотонія змінюється корчі. Без лікування хворі гинуть від судинного колапсу. У легких випадках, протягом перших місяців життя дитина відстає у кар'єрному зростанні та розвитку, можна знайти характерна надпочечниковой недостатності гиперпигментация шкіри. З яким віком з’являються таку ж вирильные зміни, як при «класичної» вирильной формі.

Некоторые автори розрізняють такі варіанти сольтеряющей форми: без андрогенизации і вираженої вирилизации, які зазвичай пов’язані дефіцит ферментів 3-ол-дегидрогеназы і 18 — гидроксилазы (5).

Гипертоническая форма..

При гіпертонічної формі ВДНК, крім звичайній вирилизации, розвивається порушення серцево-судинної системи, обумовлене тривалої артеріальною гіпертензією. Тривала артеріальна гіпертензія призводить до сердечної та ниркової декомпенсації, іноді ускладнюється інсультом. Ступінь гіпертензії залежить від виразності дефекту біосинтезу гормонів кори надниркових залоз, визначеною за кількості виділених 11 — дезоксикортикостерона і одинадцять — дезоксикортизола.

Две останні форми захворювання виявляється у перші ж дні постнатального періоду, супроводжуються загрозливими не для життя дитини симптомами. Діти погано пристосовуються до зовнішнього середовища і гинуть в ранньому віці, тож лікарям ендокринологам, зазвичай, не попадают.

Эндокринологи і гінекологи частіше спостерігають дітей із простий вирилизирующей формою АГС, яка характеризується ознаками помилкового жіночого гермафродитизму. Виразність вирильного синдрому залежить від вікових проявів ферментних аномалій, інтенсивності і тривалості гиперандрогенизации.

Простая вирильная (уроджена) форма АГС..

Степень вирилизации при врождённой формі залежить від ембріонального періоду, у який вона розвинулася, і може бути різною — від гирсутизма до яскравого гетеросексуализма. Якщо генетичний дефект ферментних систем, що у синтезі кортизола, проявляється вже на стадії ембріогенезу, то поруч із дефіцитом кортизола в що складається організмі спостерігається гиперпродукция андрогенів, гіпертрофія коркового речовини надниркових залоз і аномалії розвитку статевих органов.

В залежність від періоду онтогенезу, у якому порушується гормональна функція надниркових залоз, симптоми вирилизации різні. Чим раніше плід жіночої статі піддається дії андрогенів, тим грубіше пороки розвитку зовнішніх статевих органів. Порушення статевої диференціювання виявляється у гіпертрофії клітора і паталогическом зміні урогенитального синуса, до псевдогермафродитизма, оскільки матка, труби і яєчники таким дівчаток визначаються. Яєчники в є функціонально активні освіти, по морфологическому будовою прийдешні до нормально функціонуючим яєчникам. Збільшений клітор нагадує статевий орган з гиспоспадией, великі статеві губи через пігментації і складчатости — мошонку. Скротолабиальные складки зростаються, і часом піхву відкривається, як уретра, в урогенітальний синус, а синус, своєю чергою, відкривається у підстави клітора. У окремих випадках піхву занурюється у уретру. Вирішити соціальні питання є про полі, психологічної адаптації світі початку й сім'ї у таких випадках досить трудно.

После народження дівчинки гиперпродукция андрогенів точиться. У разі несвоєчасної діагностики захворювання та не відповідного лікування вже безпосередньо до 3−4 років починається оволосение лобка і пахвових западин, до 8−10 років волосся виникають і в очах, а до 12−14 розвивається гирсутизм. Молочні залози не розвиваються, спостерігається первинна аменорея. Анаболический ефект андрогенів проявляється швидким зростанням та розвитком м’язів. Кістковий вік випереджає паспортный—обычно у віці 10 років эпифизарные щілини закриваються, внаслідок припинення зростання довгих трубчастих кісток відзначається помірковано виражена диспластика—относительно короткі руками і ноги, довше тулуб. Добре розвивається м’язова тканину, що ще більше підкреслює атлетична статура, діти виглядають як «маленькі геркулеси». Дорослі хворі зазвичай низького зростання (150−155), фізично добре розвинені, мають вирильные риси статури (вузький таз, широкі плечи).

Сознание свого дефекту призводить до зміни особистості: нерідко дівчинки замкнуті, агресивні, вони виявлятися еротичні потягу.

Выделены звані «м'які» форми АГС, які характеризуються менш вираженими ознаками вирилизма.

АГС пубертатного періоду й АГС дорослих. У англомовної літературі ці форми АГС називаються пізніми. Серед жінок, котрі з скаргами на гипоменструальный синдром, безплідність, невиношування, гипертрихоз, такі хворі становлять 30%.

Пубертатная форма АГС..

В розвитку пубертатної форми АГС відіграє провідну роль також дефіцит 21 — гидроксилазы, але, на відміну простий врождённой форми, дефект ферментативної системи неповний і виявляється тільки певний період статевого дозрівання. Останній супроводжується значним напругою всіх регуляторних механізмів, і, природно, виявляються найбільш «вузькі місця», прихована неповноцінність різних систем, зокрема генетична ферментативна недостатність стероидогенеза. У пубертатний період виникає підвищена потреба у гормональних чинниках регуляції метаболічних процесів, тому чітко виявляється недостатність функціональних резервів.

До статевого дозрівання організм розвивається нормально, тому зовні хворі в достатньо жіночні. Дуже притаманним дівчаток є швидке зростання, перевищує звичайний стрибок зростання, у зв’язку з ніж дівчини з цим формою АГС більше за своїх ровесниць. Проте за антропометричних дослідженнях виявляється деяке збільшення ширини плечей, зменшення розмірів таза, що свідчить про маскулінізації скелета під час ще незавершеного дозрівання кісток. Надлишок андрогенів, які мають анаболическим дією, хороше розвиток мускулатури дозволяє дітям домагатися б у види спорту, які прагнуть сили та выносливости.

С початком статевого дозрівання виявляються це основна прикмета захворювання, зумовлені гиперпродукцией андрогенів. Як відомо, андрогени придушують зростання фолікулів, освіту жовтих тіл в яєчниках, пролиферацию ендометрію, викликають зменшення у розмірі матки, інколи можна бачити помірна гіпертрофія клітора. Перша менструація може запізнюватися або бути своєчасної, однак має нерегулярний характері і тенденцію до затримки. Принаймні гноблення функції власних гонад припиняється розвиток молочних залоз. Крім явищ дефеминизации, розвиваються і явища маскулінізації: з’являється оволосение в очах, бёдрах, навколо сосків, по білої лінії живота. На відміну від хворих на простий вирильной формою захворювання, гирсутизм в цій групи хворих виражений можна помірно і тембр голоси залишається нормальним. Постійними клінічними синдромами є вугри в очах, спині, грудях, сальності кожи.

Адреногенитальный синдром взрослых..

АГС і дорослі також пов’язують із врождённым дефектом энзимных систем, проте недостатність неповна, і виражена меншою мірою. Порушення процесу біосинтезу стероїдів тривалий час може виявлятися і компенсуватися рахунок гіперплазії надниркових залоз. Клінічні явища гипокортицизма у разі не виявляються до того часу, поки будь-якої стрессорный чинник не спровокує перехід прихованої форми гипокортицизма в явну. До причин настільки пізньої реалізації ферментативної недостатності ставляться: первинне поразка гипоталамо-гипофизарной системи, травми голови, інфекції, виражена інтоксикація, вагітність, пологи, тобто. стану, викликають максимальне напруга коркового речовини надпочечников.

Таким чином, перші прояви гіперпродукції андрогенів при АГС і дорослі виникають після формування первинних і вторинних статевих ознак, і навіть розвитку скелета. Симптоми вирилизации в жінок виявляються вже після встановлення нормального менструального циклу, вагітності і навіть після діагностування нормального менструального циклу, вагітності і навіть нормальних пологів. Хворі АГС дорослих мають яскравий жіночий фенотип; крім гирсутизма, інших зовнішніх ознак вирилизации звичайно спостерігається. Зазначається надлишкове зростання волосся в очах, навколо сосків, на кінцівках. Будова статевих органів, розвиток молочних залоз нормальне. Проте колишній раніше нормальним менструальний цикл порушується, стає ановуляторным, розвиваються гипоолигоменорея, вторинне безплідність. Часто при АГС дорослих вагітність переривається на ранніх стадіях розвитку до освіти плаценти і було настає овуляція, відбувається запліднення яйцеклітини і її овуляція. Однак за умов гиперандрогении жёлтое тіло неповноцінно й відбувається переривання вагітності. Частота невынашивания вагітності при АГС сягає 26% (15). Типовою особливістю АГС і дорослі є прихована кортикальная недостатність, що виявляється загальної слабкістю, головний і м’язової болем, зниження працездатності: і натомість виражених явищ вегето-судинної дистонії переважає схильність до артеріальною гипотензии.

За останні роки описані випадки латентного АГС (без клінічних проявів вирилизации). Так, Motta і співавтори проводили скринінг виявлення некласичної форми недостатності 21 — гидроксилазы в популяції, позитивної по HLA-B-14, але не матимуть клінічних проявів АГС. У 15% обстежених виявлено реакція на пробу з АКТГ, характерна типовою форми недостатності 21 — гидроксилазы (18).

В протягом 20-ти років у клініці Українського НДІ фармакотерапії ендокринних захворювань обстежено 225 хворих на адреногенитальным синдромом.

Простая вирильная форма АГС з хибним жіночим гермафродитизмом виявлено в хворих, пубертатна — у 115, АГС дорослих — у 94. Найважливіші клінічні і дифференциально-диагностические ознаки захворювання за формами АГС представлені у таблице.

Диагностика..

Диагностика типових випадків АГС технічно нескладне особливих труднощів. Проте, попри раннє прояв захворювання при ВДКН, дана патологія у клінічній практиці діагностується досить пізно. За даними літератури, пізня діагностика вирильной форми АГС практикується в 43,3% хворих. Основну групу (40%) становлять діти старше 4−5 років, які мають з’явився характерний ВДКН ознака — раннє статевий дозрівання. Особливу тривогу викликає пізня діагностика захворювання в дівчаток дитячо-юнацького віку, частота якого складають 16,6%.

В деяких випадках труднощі діагностики можуть пояснюватися клінічним полиморфизмом захворювання, обумовленою цілу низку причин. Це з можливістю поєднання недостатності 21 — гидроксилазы коїться з іншими генетичними дефектами: такими, як порушення кариотипа, зниження активності ферменту 5 — редуктазы в органах-мишенях, наявність сукупної недостатності 21- гидроксилазы та інших ферментів, що у біосинтезі стероїдів (2).

Велику допомогу у діагностиці ВДНК надає сімейний анамнез, оскільки може бути відомості про наявність у ній дітей, які загинули у грудному віці при явищах эксикоза, мали неправильне будова зовнішніх статевих органів. При аномалії розвитку статевих органів у новонароджених необхідно встановити можливий прийом матір'ю під час вагітності андрогенів чи прогестерону. При ятрогенних формах вирилизма після народження ознаки андрогенизации не прогрессируют.

При народженні дитини з интерсексуальным будовою зовнішніх статевих геніталій необхідно проводити визначення статевого хроматина і хромосомного набору — зазвичай в хворих з АГС він жіночий 46ХХ. З діагностичної метою проводиться ультразвукове дослідження чи комп’ютерна томографія. У хворих на вирильной формою АГС визначаються матка і яєчники, надниркові залози збільшено, причому зберігають свою трикутну форму, що свідчить про гиперпластическом, а чи не опухолевом процесі. Іноді картина помилкового жіночого гермафродитизму у новонароджених дівчаток то, можливо без гіперплазії надниркових залоз. З огляду на значне прискорення дозрівання скелета і поступове збільшення різниці між паспортним і скелетным віком, діагностичну цінність в хворих представляє рентгенологічне дослідження пензлів рук. Важливе діагностичне значення має тут уточнення функції коркового речовини надниркових залоз за рівнем экскреции метаболітів андрогенів 17 — кетостероидов (17-КС) і проміжних продуктів синтезу глюкокортикоидов — прогестерону і 17 — оксипрогестерона. При врождённом АГС экскреция нейтральних 17 — КС зростає в 5−10 разів у порівнянні з вікової нормою. Так змінюється і культурний рівень прегнандиола в сечі. У крові значно підвищується концентрація тестостерону, 17 — гидроксипрогестерона і ДГЭА.

Дифференциальнодіагностичне значення набуває великий малий тест придушення функції коркового речовини надниркових залоз глюкокортикоидами. Частіше під час проведення проби використовують дексаметазон, який надає найбільш виражене гальмує впливом геть виділення АКТГ. Через війну прийому препарату швидко і знижується экскреция як сумарних 17-КС, а й андростерона, ДГЭА і прегнандиола (3).

Гонадотропная функція гіпофізу активізується на більш ранньому віці, аніж за фізіологічно протекающем статевому дозріванні. Рівень фоллитропина (ФГС) і лютропина (ЛГ) до першого десятиліття життя за вирильной формі АГС вище, ніж в здорових дівчаток (2).

В останнім часом з’явилося багато робіт, присвячених вивченню генетичних аспектів АГС. New зазначає, що ген, який продукує синтез 21 — гидроксилазы, зчеплений і системи генів HLA, які локалізовано на короткому плечі 6-ї хромосоми (цитохром Р450) (19). Тому певний значення для виявлення дефіциту 21 — гидроксилазы при невеликих дефектах (передчасне пубархе) має дослідження системи HLA.

Сложности у діагностиці творяться у тому випадку, коли в жінок із АГС розвивається склерокистоз яєчників. Диференціювати цю форму патології, виникає симптомом АГС дорослих й дуже звану надпочечниковую форму СКЯ, також що супроводжується гиперандрогенией, надзвичайно складно, оскільки неможливо встановити первинну ланку патологічного процесу. Можна тільки констатувати одночасне порушення функцій надниркових залоз і яєчників, талановитими в биосинтезу андрогенів за однією й тією самою схему, і мають загальні шляху эмбриогенеза.

В останні роки складні і трудоёмкие гормональні дослідження з уточнення джерела гиперандрогении доповнюються ультразвуковим дослідженням яєчників. Ехографія дозволяє визначити розміри і структуру яєчників. Застосування лапароскопії дозволяє зробити огляд, вимір і біопсію яичников.

Диференціальну діагностику слід проводити з вирилизирующими пухлинами надниркових залоз. Основною відмінністю пива вирилизирующей пухлин є раптове початок і швидко прогресуюча вирилизация. Наявність пухлини надниркових залоз підтверджують дані гормональних досліджень: значно підвищений вміст тестостерону крові, рівень 17 — КС і ДГЭА в добової сечі підвищено і знижується після прийому дексаметазона, що свідчить про автономної секреції андрогенів пухлинної тканиною. Підтверджують наявність пухлини надниркових залоз дані пневмосупраренографии, ультразвукового дослідження та комп’ютерної томографии.

Наличие вирилизирующих пухлин яєчників виключають з допомогою гінекологічного огляду, рентгенологічного і ультразвукового досліджень, аналізу показників комбінованих проб (дексаметазон і хориогонин, проба з АКТГ). Найбільша ступінь вирилизации відзначається при арренобластомах, які зазвичай розвиваються після завершення періоду статевого созревания.

ВДКН слід також диференціювати з надзвичайно рідкісним захворюванням — идиопатической врождённой вирилизацией зовнішніх геніталій (ИВВНГ). На думку І.В. Голубевой (1), спричинити цю недугу є ізольованою клінічної формою гермафродитизму. Його етіологія і патогенез остаточно не з’ясовані. Припускають, що у основі лежить своєрідна форма врождённой дисфункції фетальній кори надниркових залоз з наступної нормалізацією її функції. Клінічна картина подібна до ВДКН, однак за ИВВНГ менархе настає вчасно чи трохи раніше, менструації регулярні, молочні залози розвинені досить, экскреция 17 — КС не більше вікової норми, кістковий вік не випереджає паспортний. Хворі з ИВВКГ не потребують медикаментозному лікуванні, їм залишається лише феминизирующая хірургічна корекція зовнішніх гениталий.

Лечение..

Раскрытие патогенезу АГС дозволило розробити патогенетичну терапію. Після усунення дефіциту кортизола в результаті застосування глюкокортикоидов знижується продукція АКТГ і зменшується секреція андрогенів надпочечниками. У зв’язку з цим спостерігається регресія ознак помилкового гермафродитизму, розвиваються вторинні жіночі статеві ознаки: з’являються менструації, збільшуються грудні залози, зовнішній вигляд різко змінюються у бік фемінізації. При лікуванні, розпочатому до закриття зон зростання, в багатьох хворих нормалізується темпи зростання, при своєчасному розпочатому і проведеному лікуванні хворі можуть досягти нормального середній на зріст дорослих. Рекомендовані лікувальні добові дози преднізолону: в віці 1−3 років — 0,005 р; 4−6 років -0,005−0,007 р; 7−10 років — 0,007−0,01 р; 11−14 років — 0,0075−0,01 р; 15−18 років -0,01−0,015 р. Преднізолон при врождённых формах АГС слід сприймати довічно, оскільки скасування препарату навіть протягом короткого часу призводить до поверненню всіх симптомів захворювання. Нині частіше застосовують дексаметазон. При визначенні добових дозувань дексаметазона враховують, що 0,5 мг препарату еквівалентні по клінічного ефекту 3,5 мг преднізолону. На початку лікування, зазвичай, вводять високі дози препарату, викликають швидке придушення секреції АКТГ. Після проби індивідуально підбирають лікувальну дозу глюкокортикоидов з урахуванням рівня экскреции кортикостероїдів, рівень 17- КС в добової сечі повинен залишатися у межах норми. Лікування проводиться під медичним наглядом збільшення маси тіла, артеріального тиску, кісткового віку. При правильно підібраною дозі препарату її збільшують тривалий час. Що стосується приєднання интеркуррентного захворювання дозу глюкокортикоидов необхідно збільшувати під медичним наглядом экскреции 17 — КС, вмісту у крові тестостерону і 17 — оксипрогестерона.

Половое розвиток в дівчаток у процесі лікування залежить від його віку, статевий розвиток проходить нормально, статура пиобретает риси, властиві жіночому організму. У дівчаток, почали лікування пубертатному віці, зберігаються ознаки вирилизации в морфотипе, відзначається низькорослість, через 6−12 місяців прийому глюкокортикоидов починають розвиватися молочні залози, але залишаються гипопластичными. Гипертрихоз нині терапії зберігається. Менструації зазвичай з’являються у протягом першого року лікування, у майбутньому досить швидко встановлюється їх циклічний характер. Відсутність ефекту від терапії глюкокортикоидами свідчить про приєднання вторинного склерокистоза в яєчниках, нерідко що розвивається на тлі хронічної ановуляции при АГС.

Однією з етапів лікування врождённой форми АГС є пластика зовнішніх статевих органів, що полягає у резекції клітора, розтині урогенитального синуса та формування малих статевих губ. Пластика зовнішніх статевих органів має певний психотерапевтичне значення, оскільки у певною мірою знижує в хворої на усвідомлення своєї фізичну неповноцінність. Підготовка до феминизирующим хірургічним операціям зовнішніх статевих органів, післяопераційне ведення хворих при врождённой дисфункції надниркових залоз мають деякі особливості. Рекомендується виробляти хірургічну корекцію не раніше, ніж за рік від початку лікування глюкокортикоидами. Під час проведення хірургічного втручання дозу преднізолону слід збільшити. Під упливом патогенетической терапії значно розширюється вхід у піхву, зменшується напруга клітора, що технічно полегшує операцію. Під час проведення реконструктивних операцій зовнішніх статевих органів в дівчаток і з ВДКН слід дотримуватись принципу максимально близького наближення до нормального конфігурації жіночих зовнішніх статевих органів, які забезпечують соответсвующий косметичний ефект і можливість статевого життя. Навіть якби різкій вирилизации зовнішніх геніталій при що компенсує терапії глюкокортикоидами, зазвичай, годі й говорити порушувати питання про освіті искуственного піхви, воно розвивається у процесі лікування до звичайних размеров.

По думці Кузнєцової М. Н. (9), оперативне втручання є доцільним удвічі етапу: перший — видалення пенисообразного клітора здійснюється зазвичай відразу після встановлення діагнозу, незалежно від його віку пацієнтки, оскільки така надає сприятливий вплив на психіку родичів і хворий, другий етап — формування входити в піхву, яке доцільно виробляти не раніше, ніж у 10−11 років, після тривалого лікування глюкокортикоидами.

С урахуванням патогенезу м’яких форм АГС (пубертатного періоду й АГС дорослих) глюкокортикоиды можна використовувати тільки певний період дії стессорного чинника, що викликає перенапругою глюкокортикоидной функції надниркових залоз, під медичним наглядом повної нормалізації экскреции стероидных гормонов.

Выбор лікувального препарату У цих хворих визначається метою терапії: нормалізація менструації, стимуляція овуляції, зменшення гирсутизма (6). За відсутності овуляції, повноцінної другій фазі менструального циклу, крім глюкокортикоидов призначають кломифен по загальноприйнятої схемою (по 50 мг. з 5-го по 9-ї день циклу). З огляду на сукупної лікування в жінок часто настає вагітність. Після наступу вагітності терапію глюкокортикоидными препаратами переривати годі було щоб уникнути самовільного викидня. Питання тривалості гормональної терапії під час вагітності і доцільності її поєднання їх зі іншими препаратами вирішується індивідуально. Останній місяць вагітності або за загрозливому выкидыше хвору слід розмістити у пологовий дім" і підвищити дозу преднізолону (дексаметазона), і навіть введіть естрогени і гестагены. Раннє окостеніння скелета в хворих формує вузький таз, унаслідок чого часто виникла потреба пологів шляхом кесаревого розтину. Є припущення, що фізіологічна доза преднізолону, призначена вагітним жінкам, не надає шкідливого впливу плід. При правильному лікуванні новорождённые мають нормальну масу тіла, і рост.

Обследование дітей до 6,5 років виявило нормальне фізичний і психічний розвиток (17). Проте стан фізичного і статевого розвитку потомства вимагає деяких випадках більш углублённого дослідження на вирішення питання про продовження беременности.

Глюкокортикоидная терапія на лікування гирсутизма неефективна. З метою зменшення патологічного зростання волосся в хворих з АГС використовується ципротеронацетат. Застосування ципротеронацетата в жінок, котрі страждають гирсутизмом, показало, що він знижує зміст тестостерону у крові та в сечі і придушує адренокортикотропную і гонадотропную функції гіпофізу. Ще ефективніший при лікуванні гирсутизма комбінований препарат «Діані», який, ще, перешкоджає атрофическим процесів у молочних кайданах і матці, і навіть регулює менструальний цикл. Протягом 6-и місяців регулярного прийому придушується зростання волосся в очах і тулуб, зменшується себорея, вугровий сыпь.

Антиандрогенным властивістю володіє верошпирон. Механізм його дії залежить від придушенні освіти дигидротестостерона з тестостерону в шкірі - в волосяних фолікулах і сальних кайданах. Зниження рівня кортикортропного і гонадотропных гормонів не выявлено.

С метою антиандрогенного дії доцільно під час першого фазу менструального циклу застосовувати естрогени. Синтетичні прогестины жінкам з АГС треба використовувати дуже обережно, т.к. ці препарати мають антигонадотропным ефектом, а й у таких хворих функція яєчників й дуже угнетена.

При виникненні вторинного склерокистоза яєчників і натомість АГС в підлітковому періоді ми воліємо консервативне лікування, у тому числі комплекс вітамінів, естрогени, синтетичні прогестины, глюкокортикоиды до періоду статевого дозрівання. Після заміжжя, у разі ановуляции, призначаємо стимуляцію овуляції, а за відсутності ефекту проводиться операція — субтотальная клиноподібна резекція яєчників з наступним лікуванням глюкокортикоидами. Результати лікування хворих на гіпертонічної формою ВДКН залежить від своєчасного початку терапії, і виразності гіпертензії. При незначному підвищенні артеріального тиску лікування преднизолоном призводить до його нормалізації, при вираженої гіпертензії застосовуються також гіпотензивних средства.

При гіпертонічної формі АГС прогноз залежить від рівня залучення у патологічний процес серцево-судинної системы.

Больные з сольтеряющей формою ВДКН без лікування гинуть в ранньому віці. Дози глюкокортикоидных препаратів підбирають як і, як із вирильной формі захворювання. Лікування слід розпочинати з парентерального (через частих рвот і діареї) запровадження глюкокортикоидных препаратів. Одночасно призначають минералокортикоидные препарати (дезоксикортикостерон) і до їжі додають кухонну сіль. З яким віком прояви сольтеряющего синдрому можна компенсувати лише преднизолоном і дієтою з головою натрію. При розвитку надпочечникового кризу доза препарату і сольових розчинів мусить бути увеличена.

Важное соціальні значення має питання про встановлення біологічних статей дитини. При врождённой формі АГС статеві органи можуть міститися у интерсексуальном стані, що перешкоджає визначення статі. З іншого боку, треба враховувати, що у експертизу статі направляють хворих різного віку, в деяких із них вирилизация (збільшення клітора, маскулінізація) настає пізніше. При врождённом АГС для правильного розвитку всіх функцій організму зміна статі відповідно біологічному повинні проводити за будь-якому віці, оскільки гормональна терапія призводить до вираженої фемінізації. Питання про зміну статі то, можливо позитивно вирішене навіть в старшому віці, бо інші методи лікування (кастрація, застосування андрогенів, припинення прийому преднізолону) є антифизиологичными. Збереження суб'єкту з врождённой дисфункцией коркового речовини надниркових залоз з генетичним і гонадным жіночим підлогою чоловічого громадянського статі можна вважати медичної помилкою, якщо вона викликано надзвичайними обставинами соціально-побутового чи психічного порядку.

К жалю, деяких випадках через несвоєчасне встановлення діагнозу виробляти біологічно виправдану операцію корекції жіночої статі занадто пізно. Зміна статі пов’язані з величезної відповідальністю лікаря перед батьками та самим дитиною. Остаточне рішення про необхідність зміни статі має бути прийняте спеціальної комісією з участю ендокринологів, гінекологів, психиатров.

Список використаної литературы:

Клиническая ендокринологія: Керівництво/ Під ред. М. Р. Старковой — М: Медицина,.

1991.

Кузнецова М. Н. Патологія репродуктивну функцію системи під час її становлення.//.

В кн: Посібник із энокринной гінекології/ Під ред. О. М. Вихляевой. -.

М: Медичне інформаційне агентство, — 1997.

Сметник В.П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гінекологія: Керівництво для лікарів. -.

М.: Медичне інформаційне агентство, 1997.

Ультразвуковая діагностика захворювань ендокринних залоз/ Є.В. Ейнштейн та інших. -.

К.: Здоров’я, 1992.