А.А.Золотарев, Р.А.Чириков лікування выпотных перикардитов

А.А.ЗОЛОТАРЁВ, Р.А.ЧИРИКОВ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ВЫПОТНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ ПО МАТЕРІАЛАМ ГОКБ.

Среди захворювань перикарда найчастішою патологією є його запальне поразка. Перикардит будь-який етіології у процесі свого розвитку проходить ряд стадій, кожна з яких може бути більш більш-менш виражена. Найбільшого уваги заслуговує стадія экссудативного запалення. Це тим, що, по-перше, освіту випоту в порожнини перикарда саме собою може викликати синдром стискання серця, включаючи гостро виникає серцеву констрикцию, тобто тампонаду серця; а по-друге, протягом десятиліть і результат экссудативной фази впливає на виразність наступної адгезивной стадії запального процесу, в такий спосіб, визначає прогноз захворювання і подальшу долю хворого. Проте, до цього часу вироблено чіткої і загальновизнаною тактики у діагностиці і лікування хворих на выпотным перикардитом.

Целью нашої роботи є підставою вивчення клінічної картини, ефективності діагностики, і навіть природного течії і фіналів выпотных перикардитов залежно від методів лікування за матеріалами ДКБ й порівняння даних з інших авторов.

Нами було проаналізовано 16 історій хвороби хворих, які проходили лікування в ОКБ з кінця січня 1994 р. до вересня 1997 р. щодо экссудативного перикардита.

Соотношение чоловіків і жінок становило 1:1, вік хворих був від 25 до 66 років, загалом 49 років, причому 87,5% склали люди старше 40 років. Давність захворювання на даний момент надходження у ОКБ коливалася від 10 днів до 8 років, загалом становлячи 3 місяці. Гостре протягом выпотного перикардита спостерігалося в 56,3% випадків, хронічне протягом 43,7%. Отримані цифри не випадкові, вони збігаються з інших авторів.

По даним літератури хворі пред’являють такі скарги: на задишку, біль у серці, серцебиття, загальну слабкість, похудание, сухий кашель, почуття тяжкості у правому підребер'я, збільшення окружності живота.

По нашим даним найчастішими були скарги на задишку у спокої або за невеличкий фізичної навантаженні (100%), загальну слабкість (75%), біль у серці в інших відділах грудної клітини (68,8%).

Из клінічних симптомів різні автори частіше вказують на:

отсутствие або зсув верхушечного поштовху; глухость серцевих тонів; розширення меж серця; набухання шийних вен; ціаноз; збільшення печінки; тахикардию.

В нашому спостереженні за об'єктивного обстеженні найчастіше спостерігалося:

расширение кордонів серця (81,3%);

учащение пульсу (75%);

глухость серцевих тонів (62,5%);

смещение верхушечного поштовху (56,3%);

В публікованих монографіях і статтях різних авторів пропонуються різні діагностичні методики. Широко використовуються ЕКГ, рентгенологічне і рентгенокимографическое дослідження, УЗ дослідження серця. Застосовується також ЯМР-томография, зондування порожнин серця й накладення штучного пневмоперикарда.

В теперішньому дослідженні було проведено:

общеклиническое обстеження всім хворим (загальний аналіз крові й сечі, біохімічне дослідження крові, ЕКГ), причому запальна реакція відзначалася у 81,3% хворих, порушення процесів реполяризации виявлено в хворих (62,5%), а зниження вольтажа електрокардіограми було тільки на чотири випадках (25%).

Всем пацієнтам із выпотным перикардитом було виконано рентгенографія органів грудної клітини, і УЗД серця. Розширення кордонів серця на оглядової рентгенограмме простежувалося в 15 хворих (93,8%). Під час проведення УЗД в всіх 16 хворих зазначалося наявність рідини в порожнини перикарда, причому у 5 хворих (31,3%) кількість рідини було встановлено як велика, а й у 4 хворих перикардиальный випіт сполучився з ознаками адгезивного процесу у порожнини перикарда (25%).

4 хворим було виконано ЯМР-томография средостения, коли він наявність ознак адгезивного процесу у порожнини перикарда було встановлено у 3 з них.

У 7 хворих провели рентгенокимографическое дослідження, выявившее в розмірі 5 випадках (31,3%) або відсутність пульсації або значно знизився рівень амплітуди зубців кимограммы.

Одним із найцінніших діагностичних методів є пункція серцевої сорочки, має також виражений лікувальний ефект. По прибутті в ОКБ пункція порожнини перикарда було виконано у 11 хворих, причому рідина отримали о 9-й випадках (81,8%), після чого виконувалася катетеризація порожнини перикарда по Сельдингеру. Сумарно було від 500 мл до 2600 мл рідини, загалом 1200 мл відокремлюваного, що у 66,7% випадків було серозно-геморрагическим, й у 88,9% випадків містив пластівці фібрину. В усіх випадках для дослідження отриманої рідини реакція Ривальта була позитивної і змістом білка перевищувало 30 г/л.

У 5 хворих після евакуації випоту з діагностичної метою було накладено пневмоперикард. Після цього виконувалася рентгенографія органів грудної клітини, у результаті у 2 хворих виявили наявність адгезивного процесу перикарда.

Різні автори по-різному підходять стосовно питання про лікування хворих на выпотным перикардитом. Одні (Йонаш У., 1963; Гогин Е. Е., 1991) рекомендують консервативну тактику разом із перикардиальными пункціями, ставлячи питання операції після переходу процесу у адгезивную стадію і появу констриктивного синдрому. Інші (Гуща О.Л., 1969; Корольов Б. А. і співавт., 1987) рішуче обстоюють позиції оперативне лікування попередні терміни — вже в 14 -30 день з початку захворювання, у разі перших ознак порушення кровообігу. Треті ж (Бєляєв П.О., 1965), рекомендуючи оперативне лікування, взагалі висловлюються проти повторних пункцій, вважаючи, що такі маніпуляції лише прискорюють розвиток адгезивного процесу у порожнини перикарда.

В нашому випадку всім пацієнтам із выпотным перикардитом проводилося консервативне лікування. Оперативному лікуванню понесли 4 хворих. Показанням до операції в 3 їх послужило неефективність консервативної тактики лікування, і навіть діагностований до втручання факт переходу запального процесу у адгезивную стадію. У 1 хворого операцію виконано по життєвим показанням у зв’язку з наростаючою тампонадой серця. Усім 4 хворим було виконано субтотальная перикардэктомия з сприятливим результатом.

Кроме 4 прооперованих хворих перехід перикардита в адгезивную стадію не було діагностовано ще в хворих, але вони були прооперовано через нетолерантності до операції у зв’язку з наявністю важких ускладнень основного захворювання та супутньою патологии.

Все 16 хворих були з ОКБ з поліпшенням. Віддалені результати экссудативного запалення перикарда вдалося простежити у 10 хворих. З наявних даних, можна зробити висновок, що з 50% хворих на выпотным перикардитом запальний процес перейшов у адгезивную стадію, клінічно манифестировавшуюся серцевої недостатністю, причому всі ці хворі лікувалися у вигляді перикардиальных пункцій.

Проведенные дослідження свідчать, що хворих із выпотным перикардитом потребують активнішої тактики ведення, з наглядом у поступовій динаміці та використанням сучасних діагностичних методик, ні з розширенням показань до лікуванню під час переходу процесу у адгезивную стадію, і появу ознак порушення кровообращения.

Стадии перикардита: 1) инициальная; 2) фибринозная (шум тертя перикарда); 3) экссудативная; 4) адгезивная. (Гогин, 1991).

На сухий кашель (62,5%), серцебиття (56,25%) і лихоманку (50%). Відчуття тяжкості у правому підребер'я відзначали 37,5% больных.

При цитологічному дослідженні пунктата еритроцити у кількості визначалися в 66,67% випадків, тоді як лейкоцити (нейтрофіли) у кількості відзначалися лише 22,22% випадках. Невелика кількість лімфоцитів в пунктате було в 3 больных (33,33%).

Консервативное лікування: у тому числі антибиотикотерапию (100%), застосування глюкокортикоидных гормонів (62,5%).

Интраоперационно в усіх 4 хворих спостерігався адгезивный процес у порожнини перикарда: потовщення перикардиальных листків в усіх 4, наявність спайок і зрощень між листками серцевої сорочки в хворих. При гистологическом дослідженні операційного матеріалу лише у 1 разі була доведено туберкулёзная природа перикардита, за іншими 3 випадках адгезивный процес був визначено як неспецифічне воспаление.

У 6 хворих (37,5%) экссудативный перикардит був осложнён НК, причому у 66,67% випадків відзначалася НК2А чи НК2Б, а й у 4 хворих (25%) був осложнён ЛСН. З супутньої патології найчастіше спостерігалося поєднання з пневмонією (18,75%), плевритом (31,25%), мерцательной аритмією (18,75%). Кардіальний цироз печінки -1. ІХС, СП -2.

Необходимо відзначити такі недоліки, як рідкісне застосування рентгенкимографического дослідження, ЯМР-томографии, накладення штучного пневмоперикарда при діагностиці выпотных перикардитов І що важливіше, їх переходу в адгезивную форму. Можна вважати недостатнім застосування глюкокортикоидов, невикористання накладення пневмоперикарда з лікувальною метою і з профілактики адгезивных процесів в порожнини серцевої сорочки.

Наибольшее число було хворих на перикардитом нез’ясованої етіології (43,75%) 8 хворих, таке місце за частотою зайняли туберкулёзные перикардити (25%). Посттравматические (закрита травма грудної клітини) — АІ - 2 хворих. Постинфарктный — 1 хворий. Бактеріальний неспецифічний (контактний перехід із плеври) Грн+ - 1 больной.

Длительность перебування катетера — 3 -10 днів — аспірація відокремлюваного. У 1 разі (гнійний перикардит) — вводилися канамицин, имазимаза, преднізолон (в ЦРБ).

Исходы: 4 прооперованих — благополучно.

1 — загинула від прогресуючій констрикции.

2 — загинули від раку правого легкого.

1 — благоприятно.

2 — виражена констрикция.

Жалобы.

одышка при физич. навантаженні 11 біль у області грн. клітини 5.

одышка у спокої 5 біль у серці 6.

сухой кашель 10 общ. слабкість 12.

похудание 2 набряки (ноги, обличчя) 4.

увеличение живота 2 серцебиття 9.

тяжесть в ін. п/р 6 лихоманка 8.

Объективно.

смещение ЗТ 9 глухость серд. тонів 10.

отсутствие ЗТ 1 розширення грн. серця 13.

цианоз і акроцианоз 8 набух-е шийних вен 9.

гепатомегалия 6 асцит 2.

гидроторакс 6 анасарка 1.

увеличение темп-ры 8 зниження АТ 2.

тахикардия 12 ПРИМ перикарда 7.

Диагностика.

лейкоцитоз до 11 5 прискорення ШОЕ 5.

лейкоцитоз понад 11 2 зрушення вліво 1.

увелич-е серомукоида 4 протеинурия 3.

лейкоцитурия 5 Ер в сечі 1.

ЭКГ.

нарушение репол-ии 12 сниж-е вольтажа 4.

Рентген ЯМР-т (4).

расш-е тіні серця 15 утолщ-е і спайки 3.

УЗИ.

жидкость 16 адгезія 4.

в т.ч. в знач. кол-ві 5 після пун-ии адгезія 2.

Рентген-кимог-ия (7) Пневмоперикард (5).

знач. сниж-е ампл-ды 5 адгезія 2.

Пункции.

до ОКБ одноразово — 2 дворазово — 1.

в ОКБ (11 хворих) рідина о 9-й випадках.

Объем Экссудат.

до 500 мл 3 серозний 2.

500 -1000 мл 3 серозно-геморагич 6.

1000 -2000 мл 2 гнійний 1.

свыше 2000 мл 1 фібрин 8.

Этиологическая класифікація (Е.Е. Гогин, 1979).

1. Инфекционные:

ревматические;

туберкулезные;

бактериальные (неспецифічні - кокові, зокрема. при пневмонії, септичні; специфічні - бр. тиф, дизентерія, холера, бруцельоз, сиб. виразка, чума, туляремия) вызванные простейшими;

грибковые;

вирусные;

риккетсиозные.

2. Асептичні перикардиты:

аллергические;

ДЗСТ;

заболевания крові й геморрагічні диатезы;

злокачественные опухоли;

травматические;

при променевому воздействии;

АИ — постинфарктные, посткомиссуротомные, постперикардотомные;

при порушенні обміну речовин — уремии, подагре;

лечение ГЛК;

гиповитаминоз С.

3. Идиопатические перикардиты.

Клиническая класифікація (З.М. Волынский).

1. Гострий перикардит:

сухой (фибринозный);

экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморагічний, гнійний, гнильний, холестериновый с тампонадой сердца;

без тампонады сердца.

2. Хронічний перикардит:

выпотной;

адгезивный:

бессимптомный;

с функціональними порушеннями серцевої деятельности;

с відкладенням вапна — панцирное сердце;

с экстраперикардиальными сращениями;

констриктивный перикардит.

Е.С. Валигура, 1978:

1. Хронічний экссудативный сдавливающий перикардит з поміркованими порушеннями гемодинамики чи бессимптомный;

2. хронічний сдавливающий (рубцовый) перикардит;

3. панцирное серце (кальцифікація перикарда).

хронический — може бути парадоксальний пульс — зменшення пульсової хвилі на вдиху; збільшена щільна печінку (псевдоцирроз Піка);

триада констриктивного перикардита — Веск, 1935 — мале тихе серце, асцит, підвищену ЦВД.

Лечение..

1.Постельный режим до 3−4 тижнів за наявності выпота.

2.Этиологическое лікування: а/б — бактерії; ГЛК — ВКВ, Цитостатики — РА, ЛГМ.

3.НПВС — протизапальний, знеболюючий, легкий иммунносупрессирующий ефект. Індометацин чи вольтарен 0,025 3−4 р/д п/еды.

4.ГЛК — при ДЗСТ, ревматическом процесі 3 ст активності, синдром Дресслера, важкий ідіопатичний ендокардит — 30−40 мг/сутки. Не призначається — при гнійних перикардитах і перикардитах, обумовлених опухолью.

.

1.Пункция порожнини перикарда (по E. Davis, 1996):

Становище хворого: лежачи на спині з піднесеним на 30 головним концом обработка і отграничение серветками ділянки шкіри у області мечевидного отростка;

точка запровадження — 0,5 див лівіше верхівки мечевидного отростка;

анестезия шкіри підшкірній клетчатки;

введение

голки 25 калібру 7,5 див на шприці через кожу;

подсоединение дроти грудного відведення электрокардиографа затиском «аллигатор».

.

продвижение голки всередину грудної клітини з точки 45 до грудної клітини, спрямовуючи її кзади, убік лівого плечового суглоба. Постійно підтримуйте розрідження в шприце.

появление на ЕКГ негативних комплексів QRS свідчить про контакту з эпикардом;

продвинуть голку глибше через эпикард в порожнину перикарда. Поява підйому сегмента ST свідчить про контакту з миокардом.

6. Лікування отечно-асцитического синдрома.

обмеження солі до 2 г/сутки;

фуросемид 80−120 мг/сут з верошпироном 100−200 мг/сут.