Історія хвороби

Загальні інформацію про хворому: 1) Ф.И.О Кузнєцов Володимир Васильович також 2) Вік: 49 років. 4) Професія і важливе місце роботи: водій, ярцевская автоколона. 4) Домашній адресу: вул. Металургів 22/15 5) Дата надходження у клініку: 27 січня 2004 року у 12 годин 00 хв. 6) Доставила: прибув сам, госпіталізований по екстреним показанням. 7) Діагноз при напрямі, у стаціонар: Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий артерії у нижній третини. 8) Діагноз клінічний: а) основний: ІХС, тахиформа мерцательной аритмії. Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий артерії лише на рівні біфуркації, ішемія правого передпліччя IIA ступеня. б) супутні: Виразкова хворобу на стадії повної клінічної ремісії. Хронічний бронхіт на стадії ремісії. Артеріальна гіпертонія змішаного генезу (эсенциальная + судинна) І ступеня, низький рівень ризику. в) ускладнення: Парез серединного і променевого нервів правої кінцівки. 9) Операція: 27 січня — тромбэмболэктомия, 28 — повторна тромбэмболэктомия. 10) Дата і годину виробництва операції: початок 27,01,04 в 15ч. 30 хв. закінчення в 17ч. 00 хв. Початок 28,01,04 о 9-й годин 00мин закінчення 10 годин 20мин. 11) Ф.И.О куратора:. 5-ого курсу 4 «Б» група лікувальний факультет 12) Час курации: з 02.02.04 по 05.02.04 13) Дата здачі в історії хвороби: 07.02.04 14) Ф.И.О викладача: Бельков Андрій Викторович.

Жалобы.

1) По прибутті пацієнт скаржився на болю високої інтенсивності у правому передпліччя, виниклі раптово. Болі були постійні, ниючого характеру, без иррадиации, баралгином не купировались. Пацієнт як і скаржився почуття «повзання мурашок» і похолодання правого передпліччя конечности.

Хворий скаржився на перебої у роботі серця з больовим приступом.

Болі у сфері серця носили короткочасний характер, без иррадиации, низькою інтенсивність, хворий їх ніж не купировал.

Пацієнт скаржився загальну слабкість головокружение.

2) Зараз курации хворий пред’являє скарги порушення чутливості (больовий і тактильної) на передней-латеральной поверхні правого передпліччя, руху 1-го, 2-го, 3-го пальців правої кисти.

Анамнез болезни.

Хворим себе вважає із травня 2003 року, коли без видимих причин з’явилися сильного болю який у лівій верхньої кінцівки. Болі були постійні, распирающего характеру, без иррадиации, не купировались. Пацієнт звернувся за медичної допомоги у Ярцевскую ЦРЛ, звідки був доставлений на судинне відділення першої міської лікарні міста Смоленська, з діагнозом гостра артеріальна непрохідність. Під час обстеження виявили: зникнення пульсу на променевою і ліктьовий артеріях, зниження температури хворий кінцівки стосовно здорової, порушення поверхневих видів чутливості по передній поверхні лівого передпліччя. Що стосується захворювання був прооперували і це проведена фармакотерапія (трентал 5%-5мл протягом 10 днів, аспірин по 250 мг, гепарин по10тыс Ед.) десять днів хворий було виписано позитивного динамікою (болю прекратились).

Справжнє захворювання почалося раптово вранці 27 січня 2004 року з болю у сфері серце колюще-сжимающего характеру середньої сили без иррадиации, почуттям перебоїв у роботі серця, які швидко самостійно припинилися. Та раптом виникли болю високої інтенсивності у правій верхньої кінцівки. Болі були постійні, ниючого характеру, без иррадиации, баралгином не купировались. Також приєдналося почуття «ползанья мурашок», похолодання і збліднення кінцівки. Із такими грошима скаргами пацієнт звернувся за медичної допомоги у судинне відділення першої міської лікарні міста Смоленська, що й госпіталізували з діагнозом: «Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий артерії по типу емболії у нижній трети».

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Народився 1954 року у Кіровській області, ріс розвивалося нормально, закінчив 10 класів середньої школи, з 1971 р живе у р. Ярцево, в протягом 25 років водієм автомашины.

Одружений, має двох дітей, онуків, забезпечений окремої квартирою, живе з дружиною та сином, атмосферу у ній вважає сприятливою, матеріальне становище задовільним. Харчується регулярно, досить, спосіб життя гиподинамичный.

Перенесённые захворювання. Хронічні захворювання. Виразкова хворобу вже стадії ремісії, хронічний бронхіт на стадії клінічної ремісії. Гіпертонічна хвороба 1-ой стадії з 1994 року; Переніс два запалення легких, останнє в 19 987 року. У 15-тилетнем віці переніс ЧМТ, струс мозку. Наследственность.

З боку батька — не известна;

З боку матері -мати страждала артеріальною гіпертензією і інсульт. Шкідливі звички. Курить 20 цигарок щодня. У минулому — регулярне вживав алкоголь. Аллергологический анамнез. Алергічні реакції як шкірної висипу, нападів ядухи і набряків заперечує. Непереносимість лікарських засобів заперечує. Епідеміологічний анамнез. Гепатитом, на туберкульоз та інші інфекційними, зокрема венеричними, захворюваннями не хворів. ВІЛ не инфицирован.

Контакт з інфекційними хворими заперечує. Протягом життя гемотрансфузій не проводилося. Останні 6 місяців ін'єкцій не робилося. Останні 6 місяців межі області не выезжал.

Загальний осмотр.

Загальне стан. Свідомість ясне, становище активне, постава правильна, хода не змінена, конституциональный тип статури норм астенічний, харчування Голова мезэнцефалическая звичайній величини, обличчя спокійне, очні яблука, кон’юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбитальная клітковина без видимих змін. Шкірні покрови тілесного кольору, чисті, помірної вологості, еластичні, тургор сохранён, деривати шкіри без видимих змін, видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірковано, розподілено рівномірно товщина жирового шару на передній черевній стінці рівні пупка близько 2,5 див. Видимих набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли доступні пальпації не визначаються. М’язи розвинені помірковано, безболісні. М’язова сила достатня, тонус м’язів сохранён. контрактуры 1-го, 2-го, 3-его пальців правій кисті. Суглоби звичайній конфігурації. Активні і пасивні руху на них же в повному обсязі, крім ураженої правій кисті, м’які тканини навколо них змінені. Антропометрическое дослідження: Зростання: 167 див Маса тіла: 53 кг Температура тела:36,8 С.

Дослідження сердечно-сосудистой.

системы.

1) Inspection. Видимих деформацій грудної клітини у сфері серця немає. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій в серці, під час огляду судин шиї й у эпигастральной області не виявлено. 2) Palpatio. Верхівковий поштовх пальпируется в 5-ом межреберье на 1 див кнутри від срединно-ключичной лінії, площею 2 см². Серцевий поштовх, систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно не визначається. Пульс на лівої верхньої кінцівки не визначається, на правої визначається лише з ліктьовий артерії. Пульс аритмічний, частотою 160/мин. Низького наповнення і напруження. Дефіцит пульсу 80/мин. 3) Percussio. Границы відносної тупості серця: Правою: 4-ое межреберье на 1 див кнаружи від правого краю грудини. Лівою: 5-ое межреберье на 1,5 див кнутри від lin. mediaclavicularis. Верхня: по нижньому краю 3-го ребра. Кордони абсолютної тупості серця: Правою: 4-ое межреберье із лівого краю грудини. Лівою: 5-ое межреберье на 1,5 див кнутри від лівої кордону відносної тупості. Верхня: по нижньому краю 4-ого ребра. Ширина судинного пучка 4 див. Абрис серця нормальний. Правий діаметр серця (md) 4 см. Лівий діаметр (ms) 8 див. Поперечник серця (T) 12 див. md: ms=1:2 4) Auskultatio. Тоны серця аритмичные гучні, акцент другого тону над аортою. Артеріальний тиск: систолічний 150 мм. рт. ст. діастолічний 80 мм. рт. ст. пульсовое 70 мм. рт. ст.

Дихальна система.

1) Inspection. Нос звичайній форми. Носове подих не утруднено. Носова перегородка не скривлена. Хворобливості при пальпації у місцях проекції придаткових пазух носа немає. Голос тихий. Грудна клітина нормастеническая форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь у акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, наді подключичные ямки виражені однаково по обидва боки. Подих змішаного типу, ритмічне, нормальної глубины.

ЧД=19/мин. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі так само. Окружність грудної клітини 88 см. Дихальна екскурсія грудної клітини 6 см.

2) Palpatio. Грудна клітина без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітини. Прийоми Янковського і Шепельмана не викликають появи біль у грудної клетке.

3) Percussio. При порівняльної перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний лёгочный звук. Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок обох легких попереду на 3 див вище середини ключиці, ззаду на 3 див латеральнее остистого відростка 7-го шийного позвонка.

Ширина полів Кренига справа й зліва 5 см.

Нижню межу лёгких.

|Топографические |Права легке |Ліва легке | |лінії | | | |Lin. parasternalis |Нижній край 5-го ребра|———————————| | | |——————- | |Lin. |Нижній край 6-го ребра|———————————| |mediaclavicularis | |——————- | |Lin. acsilaris |Нижній край 7-го ребра|Нижний край 7-го ребра| |anterior | | | |Lin. acsilaris media|Нижний край 8-го ребра|Нижний край 8-го ребра| |Lin. acsilaris |Нижній край 9-го ребра|Нижний край 9-го ребра| |posterior | | | |Lin. Scapularis |Нижній край 10-го |Нижній край 10-го | | |ребра |ребра | |Lin. paravertebralis|На рівні остистого |На рівні остистого | | |відростка 11-го |відростка 11-го | | |грудного хребця |грудного хребця |.

Дихальна рухливість нижнього краю легенів |Топографічні |Права легке |Ліва легке | |лінії | | | |Lin. mediaclavicularis| 6 см | ——- | |Lin. acsilaris media |8см | 8 см | |Lin. Scapularis |6см | 6 см |.

4) Auskultatio. Над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярное.

подих, крім місць вислуховування фізіологічного бронхиального дихання. Побічних дихальних шумів нет.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

ТРАВНА СИСТИМА.

1) Inspection. Слизистая ротовій порожнині, піднебінних дужок, задньої стінки горлянки, м’якого і твердого нёба рожева. Мова вологий, не обкладений. Дёсны не кровоточать, кариозных зубів немає. Мигдалини не виступають через нёбных дужок. Ковтання не порушено. Проходження рідкої і густий їжі по стравоходу не утруднено. Живіт овальної форми симетричний. Передпокій черевна стінка бере участь у акті дыхания.

2) Palpatio. При поверхневою орієнтовною пальпації тонус м’язів передній черевної стінки гаразд, хворобливості немає. Розбіжність прямих м’язів життя й грыжевых выпячиваний по білої лінії не найдено.

Хворобливості в точках і зонах жовчного міхура й підшлункової залози не зазначено. При глибокої методичної пальпації методом У. П.

Образцова і М. Д. Стражеска у лівій подвздошно-паховой області пальпируется сигмовидная кишка у вигляді рівного плотноватого циліндра діаметром близько двох див, безболісного, помірковано рухомого, не буркітливого; у правій подвздошно-паховой області - сліпа кишка як помірковано напруженого циліндра діаметром близько 3 див, безболісного, злегка буркітливого, зміщувався до 2 див. Термінальний відділ клубової кишки і апендикс пропальпировать зірвалася. Висхідний відділ ободочной кишки пальпируется бимануально у правій бічний області у вигляді циліндра діаметром близько 2,5 див помірної щільності безболісного, зміщувався. Спадний відділ ободочной кишки пальпируется у лівій бічний області у вигляді безболісного, помірковано рухомого циліндра діаметром близько 3 див. Печінковий і селезёночный вигини її пальпаторно не визначаються. Поперечний відділ ободочной кишки вдалося пропальпировать билатерально на 3 див нижче попередньо певній аускультативно-фрикционным методом нижньої межі шлунка як поперечно розташованого циліндра помірної щільності діаметром близько 2,5 див, безболісного, не буркітливого, легко смещаемого.

Велика кривизна шлунка пальпируется на 2,5 див вище пупка на обидва боку від білої лінії живота як безболісного еластичного валика. Привратник пропальпировать зірвалася. Підшлункова заліза не пальпируется.

Нижній край печінки пальпируется лише на рівні рёберной дуги, він закруглённый, безболісний, еластичною консистенції з гладкою поверхностью.

Нижній полюс селезёнки в клиностатическом становищі й вагітною по Сали не пальпируется.

Під час проведення больовий пальпації по Гротту пацієнт хворобливості не отмечает.

3) Percussio. При порівняльної перкусії над симетричними відділами живота виявляється тимпанический звук різної высоты.

4) Висота абсолютної тупості печени:

|Топографические лінії | Розмір (див) | |Lin. parasternalis dex. | 9 | |Lin. mediaclavicularis dex. | 10 | |Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |.

Перкуторные розміри селезенки:

|Поперечник | 4 див | |Длинник | 6 див |.

4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не определяются.

Мочевыделительная система.

Поперекова область і не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний. Сечовипускання вільне, безболезненное.

Нейроэндокринная система. Порушення розвитку і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна заліза не збільшена. Побічні статеві ознаки відповідають підлозі, та віку. Зір Vis D/S= 0,9/0,9. Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований на місці, просторі і часу. Сон і пам’ять без особливостей. Зниження слуху немає. Зазначається зниження больовий і тактильної чутливості передній поверхні лівого передпліччя, 1-го, 2-го, 3-его пальців правій кисті З боку рухової сфери патології не виявлено, крім контрактур1-го, 2-го, 3-его пальців правій кисті. Хода без особливостей. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширено, жваво реагують на свет.

Місцевий статус. (на 27.02.2004).

Правая верхня кінцівку без видимої деформації. Передпліччя бліде, холодне навпомацки. Пульс на ліктьовий і променевої артерії не визначається. На ураженому передпліччя порушена болюча й тактильна чутливість. Зазначається посилення пульсу у неповній середній третини плеча.

Попередній диагноз.

Основной: гостра артеріальна непрохідність правої плечовий артерії в нижньої третини. Ішемія правого передпліччя IIA степени.

Осложнения: Парез серединного і променевого нервів правої конечности.

План обследования.

1) Загальний аналіз крови.

2) Загальний аналіз мочи.

3) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, АСТ, АЛТ, білірубін спільний бізнес і прямий, глюкоза, фибриноген).

4) Група крові й Резус фактор.

5) Кров на микрореакцию.

6) Кров на антитіла до ВИЧ.

7) Протромбиновый індекс та палестинці час згортання крови.

8) Электрокардиограмма.

9) Термографія верхніх конечностей.

10) Ультрозвуковая доплерография артерій правої верхньої конечности.

11) Контрастна і радионуклеидная ангіографія плечовий артерії правої конечности.

12) Консультація терапевта.

Результати лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та інших спеціальних методів исследования.

1) Клінічний аналіз крови.

|Дата/норма|с/ж |1,008−1,|прозрачная|0−2 в |До-0,33 |Ні |немає | | | |0025 г/л| |полі |г/л | | | | | | | |зору | | | | |27.01.04 |с/ж |1,021 |прозрачная|0−1-2 |немає |немає |немає | |04.02.04 |с/ж |1,018 |прозрачная|2−3 |немає |немає |немає |.

3) Біохімічний аналіз крови.

|возникновение |гостро |Подостро чи |гостро |Гостро чи | | | |хронічно | |подостро | |вік |Будь-який, частіше |Частіше після 40 |У молодому |У віці | | |после30 років |років |віці |20−40 років | |Зв'язок із |Не обов’язкова |Посилюються |немає |є | |фізичної | |симптоми | | | |навантаженням | | | | | |Зв'язок із підлогою |немає |немає |частіше в жінок |немає | |Пульсація на |немає |Ні чи сильно |є |є | |артеріях | |ослаблена | | | |Отёк конечности|нет |немає |є |є | |Забарвлення |бліда |бліда |Збліднення |Синюшність | |кінцівки | | |(симптом |кінцівки | | | | |мертвого | | | | | |пальця), а | | | | | |потім посиніння| | | | | |кінцівки | | |Розвиток |так |так |так |так | |некрозу | | | | | |Концевой пульс |є |немає |—- |—- |.

Клінічний діагноз. а) основний: ІХС, тахиформа мерцательной аритмії. Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий артерії лише на рівні біфуркації, ішемія правого передпліччя IIA ступеня. б) супутні: Виразкова хворобу вже стадії повної клінічної ремісії. Хронічний бронхіт на стадії ремісії. Артеріальна гіпертонія змішаного генезу (эсенциальная + судинна) І ступеня, низький рівень ризику. в) ускладнення: Парез серединного і променевого нервів правої конечности.

Обгрунтування діагнозу. Основного: ІХС, тахиформа мерцательной аритмії. Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий артерії лише на рівні біфуркації, ішемія правого передпліччя IIA ступеня Діагноз поставлений на основании:

1) скарг на болю високої інтенсивності у правому передпліччя, виниклі раптово. Болі були постійні, ниючого характеру, без иррадиации, баралгином не купировались. Пацієнт як і скаржився на чувство.

«повзання мурашок» і похолодання правої верхньої кінцівки. Хворий скаржився на перебої у роботі серця з больовим приступом. Болі у сфері серця носили короткочасний характер, без иррадиации, низькою інтенсивність, хворий їх ніж не купировал.

2) Даних анамнезу захворювання: справжнє захворювання почалося раптово вранці 27 січня 2004 року з болів у області серце колющестискає характеру середньої сили без иррадиации, почуттям перебоїв у роботі серця, які швидко самостійно припинилися. Та раптом виникли болю високої інтенсивності у правій верхньої кінцівки. Болі були постійні, ниючого характеру, без иррадиации, баралгином не купировались. Також приєдналося почуття «ползанья мурашок», похолодання і збліднення конечности.

Така ситуація був у травні 2003 року тоді було вражена ліва верхня кінцівку, з приводу чого було проведено операція эмболэктомии. 3) Даних локального статусу: Права верхня кінцівку без видимої деформації. Передпліччя бліде, холодне навпомацки. Пульс на ліктьовий і променевої артерії не визначається. Зазначається посилення пульсу у неповній середній третини плеча.

4) Даних додаткових методів исследования.

Електрокардіограма від 27.01.04.

Ритм синусовый неправильний, мерцательная аритмія, ЧСС=160−180/мин.

Електрична вісь серця відхилена вліво. Порушення реполяризации міокарда шлуночків. Незначна гіпертрофія лівого желудочка.

Уповільнення провідності по лівої ніжці пучка Гисса Обоснование ускладнення основного заболевания:

1) Скарги порушення чутливості (больовий і тактильної) на передней-латеральной поверхні правого передпліччя, руху 1-го, 2-го, 3-го пальців правої кисти.

2) Місцевого статусу. На ураженому передпліччя порушена болюча й тактильна чувствительность.

Лікування та обґрунтування лечения.

Лікування хворого на такий патологією возможно:

I. Консервативними методами:

1) антикоагулянтная терапія коагулянтами прямого (гепарин) і непрямого дії (недикумарин, фенилин).

2) активатори фибринолиза (нікотинова кислота, компламин).

3) дезагреганты (реополиглюкин, трентал, аспірин, курантил.).

4) тромболитическая терапія (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа.).

5) поліпшення кровообігу в ишемизированной конечности.

(спазмолітики — но-шпа, папаверин).

6) инотропная терапія (дигоксин).

7) противоаритмическая терапия.

8) фізіотерапевтичне лечение.

II. Оперативне лечение:

1) эмболэктомия.

2) шунтування місця повреждения.

3) протезування враженого сосуда.

4) тромбэндартериэктомия.

Цьому пацієнтові в клініці проведено таке лечение:

1) Sol. Heparini 5ml (5000 Ме один мл). Вводити підшкірно по 15 000 Ме 2 десь у день. Дія гепарину контролюється часом згортання крові. Курс протягом 10 дні а далі переводимо на непрямі антикоагулянти (недикумарин). Застосування гепарину обгрунтоване т. до він робить швидке дію, збільшуючи час згортання крові, надаючи гнітюче дію на агрегацію тромбоцитів, підвищує судинну проникність, стимулює колатеральне кровообіг, надає спазмолитическое действие.

2) Tab. Neodicumarini 0.05 приймати відповідно до схемою (1-ый день 0,3гр.

2 разу, 2-ой день 0,15 3 разу, потім по0,2−0,1 грами на добу. Після зниження протромбинового часу до приблизно 40−50% продовжувати лікування малими дозами). Патогенитически застосування цього препарату обгрунтовано т.к. він ингибирует синтез вітаміну До у печінці, але ефект розвивається не відразу тому доцільно застосовувати цей препарат як альтернативу гепарину по закінченні застосування його курса.

3) Tab. Curantyli 0.025 застосовувати за однією таблетки 3 десь у день.

Курантил придушує активність фосфодіестерази тромбоцитів і підвищення освіти цАМФ (перешкода освіті тромбів в сосудах.

4) Sol. No-Spa 2%-2ml застосовують внутрішньовенно 2−4 мл 2% р-ра. Но-шпа знижує тонус зменшує сократительную активність гладкою мускулатури судин (судинорозширювальне і спазмолитическое действие.

5) Операція эмболэктомия. Ця операція передбачає видалення эмбола.

Показана для екстреного хірургічного втручання гострої артеріальною непрохідностівидалення эмбола та своєчасне відновлення нормального кровотоку. Для видалення тромбу використовують катетер Фогэрти. У разі гострої артеріальною непрохідності і ішемії 2−3 ступеня операція слід провести протягом першої години після вступу. При операції під місцевої анестезією виробляють розріз над місцем емболії. Оголюють артерію, борознять, вводять катетер

Фогэрти в проксимальний відділ артерії роздмухують балончик і витягають ембол. І це долають з дистальным відділом артерии.

Далі артерію ушивают судинним швом.

Щоденник. |27.01.0|Жалобы на болю високої інтенсивності у правому |Sol. Heparini | |4 |передпліччя, виниклі раптово. Болі постійні, |15 000Ме підшкірно. | | |ниючого характеру, без иррадиации, не |Tab. Curantyli 0.025| | |купировались, почуття «повзання мурашок» і |по 1 таблетці 3 разу| | |похолодання правого передпліччя кінцівки. |щодня | | |Загальне стан задовільний, пацієнт в |Sol. No-Spa 2%-2ml | | |свідомості, орієнтований у просторі і часу. |внутрішньовенно 4 мл. | | |St. localis. Права верхня кінцівку без видимої |Sol. Analgini 50% | | |деформації. Передпліччя бліде, холодне навпомацки. |-2ml глибока | | |Пульс на ліктьовий і променевої артерії не определяется.|внутримышечно при | | |На ураженому передпліччя порушена болюча й |болях | | |тактильна чутливість. Зазначається посилення | | | |пульсу у неповній середній третини плеча. | | | |Тони серця аритмичные, АТ= 140/80 мм.рт.ст. пульс | | | |80/мин, ЧСС 160−180, дефіцит пульсу 95/мин. Акцент | | | |2-го тону над аортою. Живіт м’який безболісний, | | | |перистальтика гаразд. Подих везикулярне над всієї| | | |поверхнею легких. Симптом Пастернацкого | | | |негативний. | | | |Хворій по екстреним показанням рекомендована | | | |операція эмболэктомия. Згода хворого на операцію| | | |отримано. | | | |Предоперационный епікриз: | | | |Пацієнт Кузнєцов Володимир Васильович також 49 років | | | |перебуває в стаціонарне лікування в судинному | | | |відділенні першої міської лікарні міста Смоленська| | | |з діагнозом: «ІХС, тахиформа мерцательной аритмії. | | | |Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий | | | |артерії лише на рівні біфуркації, ішемія правого | | | |передпліччя IIA ступеня». Вступив по екстреним | | | |показанням. Обстежений (загальний аналіз крові й сечі, | | | |біохімічний аналіз крові, без особливостей, на ЕКГ| | | |тахиформа мерцательной аритмії). Показано | | | |оперативне лікування (эмболэктомия). Планується | | | |вести операцію під провідникової анестезією. | | | |15 годин 00мин премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml | | | |в/в. | | | |Sol. Atropini 0.1%- 1ml в/в. | | | |15часов 30 хв. Під місцевої анестезією зроблено | | | |розріз у нижній третини правого плеча з оголенням | | | |плечовий артерії і її біфуркації. Променева і ліктьова| | | |артерії не пульсують. У зоні біфуркації пальпаторно| | | |ембол. Зроблена артериотомия, в проксимальний | | | |кінець запроваджено катетер Фогэрти на 16 див. Ембол не | | | |отримано. У дистальний кінець (променеву і ліктьову | | | |артерії) запроваджено катетер Фогэрти. Тромби не отримані.| | | |Артерія ушита судинним швом. Операційна рана | | | |пошарово ушита. На шкіру 5 вузлових швів. | | | |Спирт-асептическая пов’язка. | | | |Після операції позитивна динаміка відсутня. | | | |Пульсу дистальнее місця артериотомии немає. Кінцівку| | | |холодна, болить, порушення поверхневих видів | | | |чутливості. Приєднався парез променевого і | | | |серединного нервів. Вичікувальна тактика. | | |28.01.0|Жалобы на болю високої інтенсивності у правому |Sol. Heparini | |4 |передпліччя. Болі постійні, ниючого характеру, без|15 000Ме підшкірно. | | |иррадиации, почуття «повзання мурашок» і похолодание|Tab. Curantyli 0.025| | |правого передпліччя кінцівки. |по 1 таблетці 3 разу| | |Загальне стан задовільний, пацієнт в |щодня | | |свідомості, орієнтований у просторі і часу. |Sol. No-Spa 2%-2ml | | |St. localis. Права верхня кінцівку без видимої |внутрішньовенно 4 мл. | | |деформації. Передпліччя бліде, холодне навпомацки. |Sol. Analgini 50% | | |Пульс на ліктьовий і променевої артерії не определяется.|-2ml глибока | | |На ураженому передпліччя порушена болюча й |внутримышечно при | | |тактильна чутливість. Післяопераційна рана |болях | | |спокійна. Парез променевого і серединного нервів. | | | |Тони серця аритмичные, АТ= 150/70 мм.рт.ст пульс | | | |75/мин, ЧСС 150−160, дефіцит пульсу 75/мин. Акцент | | | |2-го тону над аортою. Живіт м’який безболісний, | | | |симптомів роздратування очеревини немає. перистальтика в | | | |нормі. Подих везикулярне над всієї поверхнею | | | |легких. Симптом Пастернацкого негативний. | | | |Температура тіла 36.8 градусів. Спав погано. | | | |У виду відсутності динаміки прийняте рішення | | | |повторної операції эмболэктомии. | | | |Пацієнт Кузнєцов Володимир Васильович також 49 років | | | |перебуває в стаціонарне лікування в судинному | | | |відділенні першої міської лікарні міста Смоленська| | | |з діагнозом: «ІХС, тахиформа мерцательной аритмії. | | | |Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий | | | |артерії лише на рівні біфуркації, ішемія правого | | | |передпліччя IIA ступеня.». Вступив по екстреним | | | |показанням. Обстежений (загальний аналіз крові й сечі, | | | |біохімічний аналіз крові, без особливостей, на ЕКГ| | | |тахиформа мерцательной аритмії). Показано | | | |оперативне лікування (эмболэктомия). Планується | | | |вести операцію під провідникової анестезією. | | | |8 годин 35 хв. премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml| | | |в/в. | | | |Sol. Atropini 0.1%- 1ml в/в | | | |9часов 00 хв. Під місцевої анестезією розрізані | | | |шкірні шви з оголенням плечовий артерії і її | | | |біфуркації. Променева і ліктьова артерії не | | | |пульсують. У зоні біфуркації пальпаторно ембол. | | | |Зроблена артериотомия, в проксимальний кінець | | | |запроваджено катетер Фогэрти на 16 див. отримано свіжий | | | |ембол. У дистальний кінець (променеву і ліктьову | | | |артерії) запроваджено катетер Фогэрти. Тромби не отримані.| | | |Артерія ушита судинним швом. Операційна рана | | | |пошарово ушита. На шкіру 5 вузлових швів. | | | |Спирт-асептическая пов’язка. | | | |Через 2 години після операції намітилася позитивна| | | |динаміка: кінцівку потепліла, больовий синдром | | | |зменшився. Кінцівку порозовела, але пульс | | | |дистальнее артериотомиии не з’явився. | | |31.01.0|Жалобы порушення чутливості (больовий і |Sol. Heparini | |4 |тактильної) на передней-латеральной поверхні |15 000Ме підшкірно. | | |правого передпліччя, руху 1-го, 2-го, |Tab. Curantyli 0.025| | |3-го пальців правій кисті. |по 1 таблетці 3 разу| | |Загальне стан задовільний, пацієнт в |щодня | | |свідомості, орієнтований у просторі і часу. |Tab. Neodicumarini | | |St. localis. Уражена кінцівку тепла, з’явився |0.05 | | |слабкий пульс на ліктьовий артерії. Парез серединного и|По 0.3 грн тричі на| | |променевого нервів. Порушення чутливості по |день | | |передній поверхні правого передпліччя. | | | |Тони серця аритмичные, пульс 75/мин, ЧСС 150−160, | | | |дефіцит пульсу 75/мин. АД=145/80 мм. рт. ст. Акцент | | | |2-го тону над аортою. Живіт м’який безболісний, | | | |симптомів роздратування очеревини немає. перистальтика в | | | |нормі. Подих везикулярне над всієї поверхнею | | | |легких. Симптом Пастернацкого негативний. | | | |Температура тіла 36.8 градусів. Сон не неарушен. | | |02.02.0|Жалобы самі. |Sol. Heparini | |4 |Загальне стан задовільний, пацієнт в |15 000Ме підшкірно. | | |свідомості, орієнтований у просторі і часу. |Tab. Curantyli 0.025| | |St. localis. Уражена кінцівку тепла, з’явився |по 1 таблетці 3 разу| | |слабкий пульс на ліктьовий артерії. Парез серединного и|в день | | |променевого нервів. Порушення чутливості по |Tab. Curantyli 0.025| | |передній поверхні правого передпліччя. |за однією таблетці 2 | | |Тони серця аритмичные, пульс 70/мин, ЧСС 140−160, |десь у день | | |дефіцит пульсу 75/мин. АД=140/80 мм. рт. ст. Акцент |Tab. Neodicumarini | | |2-го тону над аортою. Живіт м’який безболісний, |0.05 | | |симптомів роздратування очеревини немає. перистальтика в |По 0.1 грн 2 десь у | | |нормі. Подих везикулярне над всієї поверхнею |день | | |легких. Симптом Пастернацкого негативний. | | | |Температура тіла 36.8 градусів. Сон не порушений | |.

Прогноз.

Для життя — сумнівний т.к. пацієнт страждає мерцательной аритмією, а воно як така дає підстави серйозної емболії, інфаркту міокард і інших ускладнень, ще й у пацієнта емболія повторна. Тобто в найближчу перспективу без відповідного лікування може бути рецидив гострої артеріальною непроходимости.

Робота — несприятливий т.к. хворий є парез серединного і променевого нервів тобто. не зможе виконувати свій професійні обязанности.

Эпикриз.

Хворий Кузнєцов Володимир Васильович також 49 років вступив у клініку по екстреним показанням з діагнозом: Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий артерії у нижній третини. По прибутті пацієнт скаржився на болю високої інтенсивності у правому передпліччя, виниклі внезапно.

Болі були постійні, ниючого характеру, без иррадиации, баралгином не купировались. Пацієнт як і скаржився почуття «повзання мурашок» і похолодання правого передпліччя кінцівки. Пацієнт скаржився на перебої у роботі серця з больовим приступом. Болі в серці носили короткочасний характер, без иррадиации, низькою інтенсивність, хворий їх ніж не купировал. Пацієнт скаржився загальну слабкість запаморочення. У клініці після проведеного обстеження: Місцевий статус. Права верхня кінцівку без видимої деформації. Передпліччя бліде, холодне навпомацки. Пульс на ліктьовий і променевої артерії не визначається. На ураженому передпліччя порушена болюча й тактильна чутливість. Зазначається посилення пульсу у неповній середній третини плеча. Додаткові методи: загальний аналіз крові й сечі без особливостей, ЕКГ. Ритм синусовый неправильний, мерцательная аритмія, ЧСС=160−180/мин. Електрична вісь серця відхилена вліво. Порушення реполяризации міокарда шлуночків. Незначна гіпертрофія лівого желудочка. Уповільнення провідності по лівої ніжці пучка Гиса. У клініці поставлений діагноз: основний: ІХС, тахиформа мерцательной аритмії. Гостра артеріальна непрохідність правої плечовий артерії лише на рівні біфуркації, ішемія правого передпліччя IIA ступеня. супутні: Виразкова хворобу на стадії повної клінічної ремісії. Хронічний бронхіт на стадії ремісії. Артеріальна гіпертонія змішаного генезу (эсенциальная + судинна) І ступеня, низький рівень ризику. ускладнення: Парез серединного і променевого нервів правої кінцівки Пацієнту не було призначене оперативне лікування. Згода на операцію отримано. Було проведено дві операції эмболэктомии. Перша 27.01.04 невдало т.к. не удалося одержати позитивної динаміки. Повторна 28.01.04. эмболэктомия. Після цієї операції з’явилася позитивна динаміка: кінцівку потепліла, на третю добу на ліктьовий артерії з’явився пульс, але ішемія ускладнилася парезом променевого і серединного нервів. Пацієнту проводилася фармакотерапія: гепарин 15 000Ме 7 днів, но-шпа 2% 2мл в/в 2 дні, курантил по три таблетки щодня, неодикумарин за схемою для заміни гепарину. Пацієнт виписаний із клініки 05.02.04. з позитивною динамікою. Дани рекомендації: консультація терапевта щодо мерцательной аритмії. Рекомендовано постійне застосування дезагрегантов і антикоагулянтов.

Список літератури. 1). Комаров Ф.И.

ХІРУРГІЧНІ БОЛЕЗНИ.

М. Медицина 1991 р 2) Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ.

М. Медицина 1991 г.

3). Клінічна хірургія R.E. Condon, L. M. Nyhus та інших (перекл. з анг.)Москва «Практика «1998.

4). Хірургія B.E.Jarell, R.A. Carabasi (перекл. з анг.)Москва «Гэотар медицина.