Література - Акушерство (розрив промежини)

ЛЕКЦІЯ № 4. ТЕМА: ПОЛОГИ. Пологи — це фізіологічний акт, під час яких відбувається вигнання плід з матки, через пологові шляхи, плаценти з оболонками, навколоплідними водами. Плід перебуває у плодном мішку в навколоплідних водах. Фізіологічні пологи наступають через 280 днів (10 днів плюс-мінус). Раніше вважали пологи починаються оскільки плід упирається ніжками в дно матки, голівкою тисне на шийку матки (теорія Гіппократа). Сучасні уявлення про причини родової діяльності дуже складні. Збуджуваність матки зростає кінцю вагітності. Матка до кінця вагітності збільшується в багато разів (матка небеременной жінки по длиннику приблизно 7−8 див, а длинник вагітної матки в доношена термін збільшується до 36 див). М’язи матки як та м’язів серця мають автоматизмом, оскільки м’язові клітини миометрия мають здатність до спонтанної сократительной діяльності. Першоджерелом порушення є група клітин, які зазвичай розміщуються у правому трубному розі водієм ритму. І звідси хвиля порушення поширюється спочатку на нижній сегмент матки. Це поширення хвилі скорочення одержало назву спадного потрійного градієнта (дно — тіло — нижній сегмент). Це норма бо якщо хвиля піде з нижнього сегмента вгору, то пологи не зможуть статися. Дно матки скорочується набагато більше тіла матки. Тіло своєю чергою скорочується сильніше, ніж нижній сегмент. Нижній сегмент найбільш спонукає розтяганню. Отже утворюється изгоняющая сила. Скорочення матки називаються сутичками. Сутичка — це результат перетворення хімічної енергії в механічну у процесі сутички беруть участь скорочувальні клітини матки, актин і миозин. Особливістю будівлі м’язи матки є різне розташування м’язових волокон в різних відділах матки. У дні й нікого тілі має місце переважно поздовжнє розташування волокон, в нижньому сегменті - переважно циркулярний хід м’язових волокон. М’язові волокна матки у змозі як скорочуватися, а й кілька змінювати хід свого скорочення тобто можуть переплітатися між собою і злочини передавати порушення з одного клітини на іншу. Усі м’язові волокна матки мають проміжні соустья й інші сполуки особливо розвиваються перед пологами. Інтенсивність сутичок залежить від розряду потенціалів кожної м’язової клітини. І попри те, що матка складається з безлічі волокон, але у пологах вона діє і як єдиний орган. Причини появи родової діяльності. У миометрии розташовується дуже багато рецепторів із високим чутливістю до гуморальним речовин, гормонів, утеротоникам. У матці розташовується дуже багато альфа і бета адренорецепторов, мхолинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов, рецепторів до окситоцину. Гравці великій ролі у розвитку родової діяльності: Ацетилхолин (під впливом настає скорочення м’язи матки, холинэстераза його руйнує і порушення матки припиняється). Чутливість рецепторів до ацетилхолину матки залежить передовсім від естрогенів. Вони синтезуються в плаценті, яєчниках й нині переважно самий активний естроген 17-эстрадиол синтезується у печінці плоду. Естрогени бувають 3-х фракцій: эстрадиол, естрон, естріол. Стан плоду, його ендокринної системи також впливає розвиток родової деятельности.

Наприкінці вагітності зміст естрогенів збільшується. Під час вагітності панує прогестерон, оскільки він знижує збуджуваність матки і в такий спосіб зберігає вагітність. Кінцю вагітності утримання її знижується. Для нормального перебігу вагітності необхідний нормальний гормональний баланс. Про порушення менструального циклу свідчать виражений гипертрихоз, ожиріння, безплідність. Таких жінок вагітність може протікати так: 1. вагітність настає, але викидень 2. Вагітність доношенная, але у пологах відрізняється неправильна родова діяльність 3. Вагітність переношенная Дія естрогенів: 1. викликають пролиферацию миометрия 2. знижують потенціал спокою матки 3. збільшують накопичення іонів кальцію 4. стимулюють альфа адренорецепторы, які визначають сократительную активність матки. 5. підвищують чутливість матки до дії окситоцину Дія прогестерону зворотне дії естрогенів. Величезне значення в розгортанні родової діяльності мають кортикостероиды. Їхню кількість також до кінця вагітності і синтезуються надпочечниками жінок і плоду, плацентою. Підвищення кортизола в периферичної крові плоду є поштовхом до розвитку родової діяльності. Важливе значення надається простагландинам. У розвитку родової діяльності беруть участь ПГF2, ПГЕ. ПГF2 утворюється в децидуальной тканини матки, а плодных оболонках утворюється ПГЕ. Вони є головними утеротониками. Рівень ПГ підвищується перед пологами і є наслідком підвищити рівень кортизола. Початок скорочень матки неспроможна проходити без іонів кальцію, оскільки вони є передавачами порушення з нервового волокна на м’язове. Зміст іонів кальцію збільшується до початку родової діяльності. Основне дію ПГ на матку має одній особливості: матка і в будь-які терміни вагітності відповідає скороченням. Це означає що «застосування ПГ і в будь-які терміни вагітності можна використовувати для переривання вагітності. Використовують простенол, энзопрост. Ще однією утеротоническим засобом є окситоцин. Виробляється в задньої частці гіпофізу. Концентрація окситоцину мало змінюється у процесі вагітності перебуває у крові на вельми низьких концентраціях. Наприкінці вагітності зміст окситоцину максимально у нічний час, а днем знижується. Пологи найчастіше починаються у нічний час, коли має місце максимальна концентрація і окситоцину і естрогенів. Максимальна концентрація окситоцину відзначається тільки кінцю пологів (до кінця другого і третього періодів пологів). Тому багато хто дослідники вважають, що окситоцин важливого значення має лише посиленні пологів, а чи не в розв’язанні їх. Окситоцин посилює виділення ПГF2. У такий спосіб виникненні родової діяльності важливе значення мають зростаючий рівень естрогенів, зниження вмісту прогестерону, підвищення концентрації іонів кальцію. Сигналом до початку пологів служить підвищення продукції ПГ плодными оболонками, після введення в околоплодные води кортизола, який виробляють надниркові залози плоду. Зростанню синтезу ПГ сприяють збільшення концентрації естрогенів, іонів кальцію, і навіть розрив плодных оболонок і інфікування, розширення шийки матки під час пологів при влагалищном дослідженні. Починаються сутички. Успіх пологів значною мірою забезпечений якщо є біологічна готовність до пологів. Під цим навалою розуміють освіту — родової домінанти в головному мозку (це такий стан ЦНС, коли кора мозку перебуває у стані деякого гальмування, а підкоркові структури може порушення, що створює умови для безумовного рефлексу). Біологічна дозрівання м’яких пологових шляхів (зріла шийка матки до 38 тижнів). Ознаки незрілої шийки матки: 1. довжина шийки 2−3 див 2. щільна консистенція шийки матки 3. цервикальный канал закритий 4. шийка матки відхилена частіше до хрестцю і міститься у центрі піхви. Ознаки зрілої шийки: 1. шийка матки вкорочена до 1−1.5 див. 2. м’якої консистенції 3. цервикальный канал проходимо для пальця за внутрішній зів. 4. шийка матки міститься у центрі піхви. Ці ознаки вперше описав американського вченого Бішоп. Крім біологічної готовності до пологів велике значення у результаті пологів має соматичне здоров’я жінки, розміри таза, розміри плоду тощо. Шейка матки дозріває під впливом утеротоников (естрогенів, релаксина, ПГЕ2). Визначення готовності жінки до пологів. Готовність до пологів означає колись всього готовність плоду до пологів. Плоду може бути зрілим. 1. визначення зрілості шийки при влагалищном дослідженні 2. цитологічний метод (мазки з заднього зводу піхви, оцінюють клітини епітелію). Піхву є органом — мішенню на дію статевих гормонів, воно вистелено багатошаровим пласким епітелієм. Багатошаровість залежить від эстрогенной і прогестероновой стимуляції. Під упливом естрогенів йде пролиферативный процес, ороговіння, з’являється кариопикноз ядер (зростає кариопикнотический індекс). Отже за складом клітин, по КПІ можна будувати висновки про наближенні пологів, про готовність до них. 3. Окситоциновый тест (стресовий тест). Якщо жінці запровадити окситоцин, у разі готовності до пологів, матка відповість скороченням. Впроваджують 1 од. (0.2 мл) окситоцину, повільно внутрішньовенно. Можна також використовувати серотонин. Проведення стресового тесту вимагає обережності, тому що в деяких жінок запровадження окситоцину можуть призвести до відшарування плаценти. 4. Запровадження кальцію хлориду. Через 2−3 хвилини після внутрішньовенного запровадження відзначається скорочення матки. Перелічені вище тести проводять у тому випадку, коли необхідно дострокове переривання вагітності (наприклад при важкому токсикозе).