Хронічний холецистит, ускладнень жовчнокам'яною хворобою

РОССИЙСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ.

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госпітальної хирургии Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева Про. И.

Реферат.

Тема: «Хронический холецистит, осложненый желчекаменной болезнью».

Выполнил студент V курса.

лікувального факультета.

511а грн. Крат В.Б.

Москва.

ЭТИОЛОГИЯ І ПАТОГЕНЕЗ..

Існує дві виду жовчних каменів: холестериновые і пігментні.

Вважається, що освіті каменів сприяють такі факторы:

— багата жирами пища;

— обмінні заболевания;

— наследственность;

— беременность;

— застій желчи;

— інфекція в порожнини жовчного пузыря.

Холестериновые камені жовчному міхурі утворюються через порушення взаємовідносин основних ліпідів жовчі, якими є холестерин, фосфоліпіди і жовчні кислоти. за рахунок холестерину утворюються холестериновые каміння, а й за рахунок білірубіну — пигментные.

Холестерин може виділиться в жовч тільки у вигляді мицелл утворених фосфолипидами і жовчними кислотами, тому його кількість залежить кількості секретируемых жовчних кислот, які теж збільшують його всмоктування в кишечнику, регулюючи в такий спосіб його у желчи.

Молекули всіх з трьох основних ліпідів є амфифильными та перебуваючи в водної середовищі за нормальної температури 37 °C, вони спонтанно формують складні мицеллы, освічені зовні жовчними кислотами, розташованими отже виникають цилиндроподобные структури, з торців яких до водної середовищі звернені гидрофильные групи лецитину (фосфолипида). Усередині мицеллы розташовуються молекули холестерину, які з усіх сторін ізольовані від водної Середовища. У водній ж середовищі за нормальної температури 37 °C холестерин практично нерозчинимо і утворить кристали як моногидратов. Якщо жовчних кислот і лецитину замало освіти мицелл, така жовч вважається пересыщенной. Така жовч вважається чинником, предрасполагающим до утворення каменів, унаслідок чого вона отримав назву литогенной.

Теоретично, можна уявити такі причини виникнення перенасиченості жовчі холестерином:

1) надлишкова його секреція в желчь;

2) зменшена секреція в жовч жовчних кислот і фосфолипидов;

3) комбінація цих причин.

Недостатність фосфоліпідів мало зустрічається. Синтез їх ніколи виявляється достатнім. Тому перші дві причини визначають частоту виникненню литогенной жовчі. У цьому більшість холестеринових каменів мають пігментний центр, хоча пігмент перестав бути центром ініціації, оскільки проникає в камінь вдруге через тріщини і поры.

Пигментные каміння можуть утворюватися якщо печінки, коли він виділяє ненормальні за будовою пігменти, що відразу в жовчі випадають в осад, або під впливом патологічних процесів в жовчних шляхах, перетворюють нормальні пігменти в нерозчинні сполуки. Найчастіше це відбувається під впливом мікрофлори. Жирні кислоти, які у камінь, є продуктами розщеплення лецитину під впливом лецитиназ микроорганизмов.

Під час вивчення процесів ініціації було встановлено, що з освіти каменів потрібна наявність запального процесу у стінці жовчного міхура. Причому, може бути обумовлений не лише микроорганизмом, а й певним складом їжі, аллергологическими і аутоімунними процесами. У цьому покровный епітелій перебудовується в бокаловидные і слизові, які виробляють дуже багато слизу, уплощается циліндричний епітелій, їм губляться микроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю за скорочення міхура вислизають з ніш і злипаються, створюючи зачатки жовчних каменів. Потім каміння наростають і просочують центр пігментом. Залежно від рівня і швидкості просочування виходять холестериновые чи пігментні каміння.

Главными причинами розвитку запального процесу у стінці жовчного міхура служить наявність мікрофлори в порожнини міхура й порушення відпливу жовчі.

Основное значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потраплятимуть у міхур трьома шляхами: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Частіше в жовчному міхурі виявляють такі організми: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиною розвитку запального процесу у жовчному міхурі є порушення відпливу жовчі і його застій. У цьому грають роль механічні чинники — камені жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженого і извитого пузырного протока, його звуження. З огляду на желчекаменной хвороби, як свідчить статистика, відбувається до 85−90% випадків гострого холециститу. Якщо стінці міхура розвивається склероз чи атрофія, то страждають сократительная і дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш важкому перебігу холециститу з глибокими морфологічними нарушениями.

Безусловное значення у розвитку холециститу грають судинні зміни у стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежать темпи розвитку запалення, і навіть морфологічні порушення у стенке.

У даної хворий можливо припустити, що провідними чинниками розвитку холециститу є наявність каменів у порожнини жовчного міхура, які закупорюють просвіток протока, і навіть хронічного запального процесу у організмі (хронічний бронхіт), які міг метастазировать гематогенно чи лимфогенно в жовчний міхур. Отже є першопричини у розвиток гострого холециститу. До того ж, слід зважати на вік хворий, тобто нехтувати наявність атеросклерозу артерій і склерозу у судинній стінці пузыря.

Все ці чинники разом сприяли розвитку гострого запального процесу, що призвело до появи камней.

Дифференциальный диагноз.

Основні клінічні прояви желчекаменной хвороби, калькулезного холециститу: різкі біль у правом підребер'я, пов’язані з прийомом жирною і гострої їжі, нудота, відрижка гіркотою. Оскільки конкременты в жовчному міхурі зазвичай суб'єктивно не виявляються, слід проводити диференціальну діагностику калькулезного холециститу. Його диференціюють з такими заболеваниями:

1)Острый апендицит. При гострому апендициті біль немає настільки інтенсивна, і, не иррадиирует в праве плече, праву лопатку тощо. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з эпигастрия в праву подвздошную область чи з всьому живота, при холециститі біль точно локалізується у правому підребер'я; блювота при апендициті однократна. Зазвичай при пальпації можна знайти ущільнення консистенції жовчного міхура й локальне напруга м’язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера і Мерфи.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізувальний характер болю, різка болючість в эпигастрии. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжкий стан хворого, він швидко приймає вимушене становище. Вирішальне значення при діагностиці має рівень диастазы в сечі і сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (в моче).

При каменях в панкреатическом протоці біль зазвичай локалізується в лівому подреберье.

3)Острая кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болю схваткообразные, нелокалізовані. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени («шум плескоту»), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистости) відсутні при гострому холециститі.

4)Острая непрохідність артерій брыжейки. Під час цієї патології виникають жорстокі болю постійного характеру, але зазвичай від отчетливыми усилениями, носять менш розлитої характер, аніж за холециститі (більш дифузійний). Обов’язково в анамнезі наявність патології із боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний пальпації, без виражених симптомів роздратування очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія і ангиография.

5)Прободная виразка шлунку і дванадцятипалої кишки. Частіше цим страждають чоловіки, тоді як холециститом частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого немає при пробиття виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки; болю локалізуються у правому підребер'я і иррадиируют в праву лопатку тощо., при виразкову хворобу біль иррадиирует переважно у спину. Прискорений осідання еритроцитів (при виразкову хворобу — навпаки). Проясняють картину наявність виразкового анамнезу і дегтеобразного стільця. Рентгенологически в черевної порожнини виявляємо вільний газ.

6)Почечная колька. Звертають увагу і на урологічний анамнез. Старанно досліджують область нирки, симптом Пастернацкого позитивний, проводять аналіз сечі, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнення діагнозу, оскільки ниркова колька нерідко провокує желчную.

I Консервативне лечение..

Показания:

— одиночні камни;

— обсяг каменю трохи більше половини жовчного пузыря;

— акальцифицированные камни;

— функціонуючий жовчний пузырь.

Консервативная терапія залежить від следующем:

а) Дієта. Необхідно вилучити з раціону прянощі, соління, копченості, гостру, смажену, жирної їжі. Їжу приймати невеликими порціями 5−6 разів у день. Вживання кухонної солі рекомендується обмежити до 4 г на добу. Алкоголь виключається категорично. Антибіотики під час ремісії не показаны.

б) Застосовують мінеральні воды.

в) УВЧ — терапія, діатермія і индуктотермия області жовчного міхура, і навіть грязелечение.

г) За наявності тупих періодично повторюваних чи постійних болів у правом підребер'я в межприступном періоді доцільно провести курс терапії атропіном, но-шпой, папаверином. Проводити блокаду круглої зв’язки печени.

д) Литолитический метод грунтується на розчиненні каменів у жовчному міхурі. Як литолитика використовують хенодезоксихолевую кислоту. Впливу піддаються лише жовчні каміння. Курс лікування 1−1,5 року. Після скасування препарату деяких випадках можливо повторне освіту каменів.

Остальные кошти (фенобарбитал, глицерфосфат та інших.) може знизити литогенность жовчі, але ще не розчинити каміння. Проте показано вживання цих препаратів для профілактики рецидивів ЖКБ після холецистэктомии.

е) Экстракорпоральная литотрипсия — дистанційне роздрібнення каменю. У цьому камінь фрагментируется чи перетворюється на пісок, і так виводиться з жовчного пузыря.

II Оперативне лечение..

а) Лапароскопические операції. Проводять під місцевої анестезією. Розріз довжиною 4−6 див проводять над дном жовчного міхура, паралельно реберної дузі. Пошарово розшаровують і розсовують тканини черевної стінки. Виводять в рану стінку жовчного міхура, здійснюють пункцію вмісту. Стінку борознять, каміння видаляють. Проводять ревізію порожнини міхура. Ця операція виконується лише у холодному періоді. Якщо виконання холецистолитотомии немає, виробляють холецистостомию.

У цьому по закінченні рентгенологічних і ендоскопічних досліджень вставляють пластикові дренажі, накладають кисетные шви. Рана ушивается.

б) Операції, які вимагають виконання стандартної лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:1) по Кохеру;

2) по Федорову;

3) трансректальный минидоступ довжиною 4 см.

Холецистотомия — накладення зовнішнього свища на жовчний міхур. Під час цієї операції дно жовчного міхура вшивають в рану те щоб він був ізольоване черевної порожнини, і розкривають відразу ж чи наступного дня, коли утворюються спайки стінок міхура з краями розтину. Ця операція проводиться як момент операції в осіб похилого віку щодо гострого холециститу. Після цього потрібно виробництво холецистэктомии усунення жовчного свища.

Холецистостомия — розтин жовчного міхура, видалення жовчного міхура й зашивання його наглухо. Ця операція виробляється в ослаблених пацієнтів, з порушенням сердечної та дихальної діяльності, яким складніша операція може загрожувати небезпекою не для життя. Ця операція здатна родити у майбутньому рецидиви, оскільки залишається патологічно змінений жовчний міхур, службовець місцем розвитку інфекції і безперервної освіти нових каменів. Щоб запобігти ускладнень після операції вигідніше запровадити й зміцнити герметично в міхурі тонкий гумовий дренаж.

Холецистектомія — видалення жовчного міхура, найчастіше виробляється операція в типових випадках двома шляхами: 1) от шийки; 2) від дна.

Холецистектомія від дна технічно простіше, але використовується рідше через можливості витікання гнійного вмісту в холедох. При виділенні від дна міхур захоплюють окончатым затиском, надсекают з обох боків його очеревину і тупим чи гострим шляхом відокремлюють міхур від печінки, захоплюючи і перев’язуючи окремі галузі a. cystica. По відділенні міхура від ложа печінки перев’язують основну гілка пузырной артерії і пузырный проток. За наявності потужних спайок метод виділення від дна простіше, але кровотечу під час гілок пузырной артерії кілька ускладнює операцію, бо за захватывании у глибині рани кровоточивих судин то, можливо перев’язаний проходить поблизу пузырной артерії правий печінковий проток.

Холецистектомія від шийки складніше. Спершу на трикутнику Кало перев’язують пузырный проток і пузырную артерію. Потім починають відділення дна жовчного міхура, намагаючись зберегти очеревину печінкової поверхні міхура, щоб потім перитонировать його ложе. Припустимо залишення частин слизової міхура у його ложе.

У кількох випадках виявлення під час операції склерозированного і оточеного потужними спайками жовчного міхура, коли пошук шийки і протока зустрічає нездоланні труднощі, застосовують розтин міхура по всьому його протязі і випалювання слизової шляхом электрокоагуляции. Після випалювання слизової що залишилася стінку міхура вворачивают всередину і зшивають кетгутовыми швами над струпом. Випалювання слизової представляє у випадках перевагу над видаленням міхура гострим шляхом. Ця операція називається mucoclasis (по Примбау).

У післяопераційному періоді проводять корекцію свертывающей і фибринолитической систем, водно-сольового і білкового обміну, проводять профілактику тромбоемболічних і сердечно-легочных осложнений.

З другого дня починають харчування рідкої їжею через рот. На 5-ї день витягають й повністю замінює іншими вузький тампон, звернений ложу міхура, залишивши дома широкий отграничивающий тампон, який 5−6-й день підтягують і витягають при гладкому перебігу на 8−10-й день. До 14 дня зазвичай отделяемое з рани припиняється, і рана самостійно закривається. Після відходу жовчного міхура хворим рекомендується дотримання диеты.

Наиболее частими ускладненнями після холецистэктомии щодо гострого холециститу є недостатність кукси пузырного протока, гострий панкреатит, недостатність функції печінці та нирок, осумкованные гнійники черевної порожнини, судинні і легеневі осложнения.