Лекции — Педіатрія (патологія зростання детей)

Физиология зростання дітей: життя складається з антенатального і постнатального периодов.

Антенатальный період характеризується максимальними темпами зростання. І це зростання щодо справи визначається митотическим розподілом і розмноженням диплоидных мононуклеарных клітин. Механізми регулюючі цей процесс:

* Плацентарные гормони зростання (ще не виділено, але доведено ефективність запровадження витяжок з плаценты).

* Гормони плоду, але мова не іде про гормонах щитовидної залози, надниркових залоз, а йдеться про інсуліні і соматомединах — особливих чинників продукованих печіночними клітинами плоду під впливом соматотропного гормону матери.

Чим ближче до до фіналу внутрішньоутробної життя, тим ці чинники мають менше значення. Понад те, переношенная вагітність не супроводжується адекватними прибавками у кар'єрному зростанні і масі (феномен гальмування темпи зростання). Оптимальний процес зростання зокрема у рамках фізіологічного періоду вагітності. Феномен гальмування темпи зростання визначається плацентарными чинниками. Вважається що це феномен грунтується у тому що матка розтягуючись виділяє які - то чинники які гальмують розвиток плоду. Отже, звідси можна дійти невтішного висновку якісь захворювання матері можуть призвести до гальмування темпу роста.

Механізми зростання постнатальном періоді можна розділити на 2 великі группы:

1. Ендокринні механизмы.

2. Неэндокринные механизмы.

Усі центральні і периферичні ендокринні органи беруть участь у процесах контролю зростання. Однією із визначальних чинників є щитовидна залоза. Гормони щитовидної залози надають стимулюючий вплив як у диференціювання кістковій тканині (тобто гармонійного розвитку кістковій тканині), і процесах стимулюючих лінійно зростання дитини. Патологія щитовидної залози (вроджений гіпотиреоз) виявлятиме себе серйозними отставаниями у кар'єрному зростанні. Наступного безпечне місце за погляду регуляції контролю зростання треба поставити соматотропний гормон (у перші роки його роль мало значущою, оптимальне його починається з другого третього роки життя). Роль соматотропного гормона:

1. Стимулює хондрогенез, отже є головним чинником визначальним лінійний рост.

2. СТГ меншою мірою контролює диференціювання тканей.

Як наслідок захворювань гіпоталамуса або гіпофізу можуть клінічно почуватися істотним відставанням у кар'єрному зростанні ребенка.

Важливе значення надається андрогенам вироблюваних корковым речовиною надниркових залоз. Роль андрогенов:

1. Прискорюють процеси лінійного розвитку і диференціювання тканей.

2. Завдяки ним визначається другий пубертатний ростовий стрибок, у період вони стимулюють закриття зон роста.

Отже, якась надниркова патологія що характеризується дисфункцией коркового відділу, наприклад, ближчий викид андрогенів призводить до закриттю зон зростання, уповільнення роста.

Глюкокортикоиды: у разі гіперпродукції глюкокортикоидов порушується хондрогенез, остеогенез. Наприклад, діти довго отримують глюкокортикоиды часто страждають на порушення роста.

Естрогени сприяють диференціювання тканини з допомогою стимуляції активності остеобластов. Вони сприяють центрів окостеніння в эпифизах, кальцификации білкового кісткового матриксу, закриттю зон роста.

Неэндокринные механізми регуляции:

* Генетичні чинники. Окремі елементи генетичної програми спеціально контролюють процеси росту. Наприклад, діти з хромосомної патологією частіше характеризуються саме порушенням роста.

* ЦНС, серцево-судинна, межуточный обмін травна система. Щоб дитина ріс розвивалося потрібен пластичний матеріал, але це як нормальна дієтичний, а й нормальне усвоение.

*.

Зріст людини є интегративным показником здоров’я. Зростання є показник гармонійного взаємодії систем організму. Існує безліч причин, які можуть стати підвалинами відхилення у кар'єрному зростанні ребенка.

Існують таблиці, формули розрахунку нормального зростання. Але важливо відзначити вони повинні враховуватися регіональні особенности.

У клінічній практиці частіше доводиться чи з низкорослостью, ніж высокорослость.

Класифікація низькорослості. (По этиологическому признаку).

1. Конституционально уповільнений зростання (семейно-индивидуальные особливості інакше гипопластики).

2. Алиментарные порушення, пов’язані із нестачею питания.

3. Захворювання кісткової системи: рахіт, рахитоподобные захворювання, тубулопатии і др.

4. Хронічні захворювання внутрішніх органів (вроджені энтеропатии, целіакія, муковісцидоз і др.).

5. Захворювання крові (лейкози, гипопластическая анемія, таласемия і др.).

6. Захворювання ЦНС.

7. Хромосомні хвороби (напр. хвороба Дауна).

8 і 9-те ендокринна патология.

Церебральний гипофизарная карликовість. (Гипофизарные нанізм). У основі хвороби лежить або недолік вироблення рилизинг-факторов гипоталамусом, або власне первинна гипофизарная недостатність. Розрізняють два варианта:

1. Сімейні випадки: у здорових батьків народжуються діти з гипофизарным нанизмом. Пояснення цього: успадкування деякого мутантного гена, який контролює вироблення СТГ чи СТГ-рилизинг-фактора, чи існування нікого наслідування, яка зумовлює низьку активність вироблюваного СТГ (виділяється, але малоактивен), чи третє пояснення: СТГ виробляється в нормальних кількостях і активний, але тканини не чутливі до нему.

2. Спорадичні випадки. Причини цих випадків: а. Родова травма, механічна травма, гіпоксія, крововиливу; б. Інфекція; в. пухлини гіпофізу (аденома, краниофарингиома);

Клінічні прояви спадкової форми: діти із нормальною масою та зростання, але спостерігається активне відставання у кар'єрному зростанні з 2−4 років життя (напевно існує депо гормону?). З розвитком не простежуються появи вторинних статевих ознак. Річ у тім у межах цього варіанту выделяют:

* 4−5% прогностически сприятливий варіант що полягає в ізольованому дефіциті синтезу СТГ. Розвиток йде більш-менш нормально (в статевому та інших відношенні, залишається низкорослость).

* 94−96% несприятливий варіант — поразка кількох тропных функцій. Стерильность.

З цих людей зберігають дитячі пропорції і риса особи протягом усього життя. На жаль, досить швидко спостерігається їх увядание.

У клініці можуть з’являтися симптоми гіпотиреозу, рідше надпочечниковой недостатності. Інтелект може страждати, але певний тип особистості: негативізм, замкнутість, і др.

Декілька слів про спорадичних випадках гипофизарного нанизма (поодинокі випадки у ній). Чим вони відрізняються попереднього варианта:

1. Одиничні епізоди в семье.

2. Найчастіше діти вуджу з низьким ростом.

3. Подальше відставання у кар'єрному зростанні відзначається відразу після народження (відмінність від попередньої варіант, де відставання починається з 2−4 лет.

4. Рівень дефекту соматотропного гормону менш виражений і тому в частини дітей усе таки відзначається статевий розвиток, пубертатний ростовий поштовх і закриття зон роста.

5. Що стосується спадкової форми пізно з’являються ядра окостеніння і практичні залишаються відкритими зони зростання, тобто можливість впливу препаратами на зони розвитку і можна гіпотетично домогтися збільшення. На випадках спорадичної гипофизарной карликовості досить швидко закриваються зона розвитку і вплив ними не возможно.

6. Різке відставання інтелектуально развитии.

Щоб поставити діагноз спорадичного гипофизарного нанизма, необхідно провести сімейний анамнез, його уважне вивчення і провести ряд досліджень. Перші - це рутинні дослідження, другі - найважливіші, дозволяють визначити рівень соматотропного гормону і тиреотропных гормонів. В основі діагностики церебральної гипофизарной карликовості як первинного генезу, тобто первично-церебральная карликовість і у випадках сімейних варіантів — визначення рівня соматотропного гормону та інших тропных гормонів, позаяк у 96% випадках спостерігається поєднання дефіцитом тропных гормонов.

ДИАГНОСТИКА.

1. Використання навантажувальних тестів: якщо рівень СТГ тоді як донагрузочным рівнем перевищує або нижчий від контрольних показників, це має діагностичне значення. Використовують фізичні навантаження (велоэргометрию) чи ендокринологічні (глюкагон, інсулін) і якщо приріст СТГ нижче нормальних значень, це промовляють на користь захворювання. Якщо рівень СТГ нижче 10 нг/мл лише у разі слід звернути увагу до цей показник, понад десять нг/мл — це норма.

2. Діагностика ex juvantibus. Діагноз поставлене й призначення відповідна терапія у разі ефективності лікування діагноз то, можливо підтверджено). Якщо замісна терапія це не дає ефекту, слід шукати інші варианты.

3. Рентгенологічне исследование:

* пізніше поява ядер окостенения.

* пізніше закриття зон зростання (лише в дорослому состоянии).

Додаткові критерии:

* нерідко супутня гипохромная анемия.

* зміни на ЭЭГ.

Головне у діагностиці - це клінічні прояви, рентгенологічне дослідження й визначення рівня СТГ.

ЛІКУВАННЯ.

1. Замісна терапія — це основне у тактиці лікування. Соматотропін 0.1−0.2 ЕД./кг підшкірно чи внутримышечно, протягом 3-х тижнів. Далі перерву 1 тиждень і знову тритижневий курс соматотропіну, перерву і знову 3 тижня запровадження СТГ — тримісячний курс. Потім тримісячний перерву і повторення курсу сначала.

На жаль, у низці разі можливий розвиток побічних ефектом, частіше алергічної природи, у зв’язку з виробленням антитіл на препарат (раніше це препарат одержували ордени та із крові приматів, оскільки СТГ має видоспецифичностью, потім почали отримувати синтетичним шляхом). Якщо алергічні реакції слабко виражені то складно тимчасово припинити запровадження препарату, якщо ускладнення важке, то необхідна скасування СТГ.

Останніми роками використовується препарат хуматроп з урахуванням ДНК — рекомбінантною технології. Побічні ефекти від використання спостерігаються значно рідше, оскільки більш очищений препарат. Використовується за такою самою схемою, як і СТГ в дозі 0.06 мг/кг підшкірно чи внутримышечно довго (роками). У багатьох вдасться виходити недостатність СТГ, пов’язану дефіцит рилизинг-фактором. І тут вводяться препарати містять ці чинники. Є кілька підходом до терапії: це використання лише СТГ і чергування курсів СТГ і анаболических гормонів (нерабол, ретаболил, метандростенолон) курсами по 3 тижня. Деякі автори рекомендую одномоментне призначення тих — та інших. Третя схема — це чергування СТГ і тиреоидных гормонів тому випадку, коли в дитини виявляється і дефіцит тиреоидных гормонів. Поруч із дитина повинна перебуває в повноцінне харчування, отримувати вітамінні препарати, біостимулятори, ферменти й інші симптоматичних средства.

Вообщем то якщо вірити даним літератури можна домогтися особливо у випадках сімейно карликовості, збільшення до 1.5 метрів (оскільки відкриті зона зростання). На варіантах первично-церебральной карликовості, спорадичних поодинокі випадки трохи хуже.

Примордиальный нанізм. Захворювання описано вперше у 1902 року. Слово примордиальный свідчить, що, будучи доношенными вже народжуються з низьким зростанням (25−30 див) і недостатньою масою. При аналізі сімейного анамнезу таким дітей вдається відзначити випадки низкорослости.

Причини примордиального нанизма: дехто вважає цей варіант семейно-конституциональным, вплив негативних факторів на плід під час вагітності - проте причини точно б не выяснены.

Таких дітей при народженні виявляються ознаки микроцефалии, гидроцефалии, черепно-лицевые дизостозы, тобто негармонійне розвиток кісток черепа. При динамічному спостереженні за цими дітьми вдається відзначити, проте нормальну диференціювання кістковій тканині, непогані нарощування зростанні (відносно невеликі), статевий розвиток відповідне віку й вони здатні до створенню сімей і відтворення нормальних дітей. При физикальном і параклиническом дослідженні вдасться виявити зміни із боку внутрішніх органів. Дослідження рівня СТГ та інших тропных гормонів не виявляє відхилень від норми. Ці діти все-таки підростають, єдине, що він вдасться досягти прикордонних нормальних показників зростання (це мініатюрні люди, вони низькорослими протягом усього жизнь).

Необхідно диференціювати примордиальный нанизм:

* церебральний гипофизарный нанизм.

* гипотиреоз.

* псевдопримордиальный нанізм (основу його дефіцит секреції статевих гормонов).

У плані лікування примордиального нанизма можна намагатися використовувати СТГ, але це не призводить до нормальним прибуткам у кар'єрному зростанні. Можливо, це пов’язані з низькою чутливістю тканин до СТГ У цих больных.

Гипопаратиреогенный нанизм.

Патологія зростання що з функціональної недостатністю околощитовидных залоз. Розрізняють 2 варианта:

* вроджений, що може бути спадковим, частково зчеплений із соціальною статтю, також може бути слідство негативної дії на плод.

* Здобутий, пов’язані з травмою паращитовидной залози або з інфекцією, або з відсутність їх (видалення по будь-яким причинам).

ПАТОГЕНЕЗ:

* дефіцит паратгормона як наслідок — порушенням кальцієвого гомеостазу, порушення нервово-м'язової збуджуваності органів прокуратури та тканин. Прояви: симптоми прихованої підвищеної нервово-м'язової збуджуваності - симптом Хвостека — покалачивание у сфері fossa canina викликає скорочення крил носа і кута рота. Симптом Люста — відведення стопи убік при покалачивании по нозі нижче голівки малоберцовой кістки. Симптом Труссо: при сдавлении плеча пензель руки набуває форми руки акушерки. Симптом Маслова: при укалывании у сфері грудини — короткочасне зупинення дыхания.

* Трофічні зміни зубів, шкіри, волосся, нігтів (зуби короткі, широка пульпу з очаговыми порушеннями емалі. Шкіра суха, очаговий депигментация, волосся стовщені, грубі, із елементами осередкової алопеції. Нігті товсті, грубі, ломкие).

* Зниження слуха.

* зниження зору (катаракта).

* порушення функцій кишечника (поносы).

* відставання інтелектуально развитии.

* рентгенологически виявляється остеопороз, пізніше поява ядер окостенения.

* може бути кризи з недостатнім розвитком гипопаратиреоидной тетании.

ДИАГНОСТИКА.

1. Дослідження рівня кальцію (гіпокальциємія менш 2.2 ммоль/л).

2. Гиперфосфатемия більш 1.6 ммоль/л.

3. Подовження інтервалу QT на ЭКГ.

4. Зниження рівня паратгормона в крови.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ:

1. Рахит.

2. Тубулопатии.

3. Эпилепсия.

4. Гипреинсулинизм (аденоми острівців Лангерганса).

5. Ниркова недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Препарати кальцію 3−4 г/сутки під медичним наглядом проби Сулковича.

2. Вітамін Д2 300−400 МЕ та продовжити монотерапию вітаміну Д2 в дозі: дітям до 1 року 50 тис. МЕ/сут, після року 75−125 тис. МЕ/сут.

3. Паратиреоидин 1−2 мл/сутки. Якщо розвивається тетания треба запровадити внутрішньовенно 10% кальцію хлорид в дозі 1 мл/кг, трохи більше 10 мл.

ВЫСОКОРОСЛОСТЬ. Гігантизм — зростання більш 2 -x метров.

Причины:

1. Вроджені (генетично детермінована висока чутливість тканин до СТГ).

2. Набуті (травма, інфекція, эозинофильная аденома гипофиза).

Гігантизм характеризується більш пропорційним розвитком скелета, але до шкільного віку з’являються ознаки акромегалии, яка характеризується сильнішим периостальным зростанням з подовженням кісток рук, носа тощо. Підвищена стомлюваність, головний біль. Порушення зору. Приєднання симптомів цукрового і несахарного диабета.

Якщо гігантизм неопухолевой етіології то прогноз сприятливіший, але це люди згодом схильні до астенизации, інфекцій і у перспективі поява симптомів цукрового і несахарного диабета.

Лікування симптоматичне, якщо пухлина то хірургічне лікування, променева терапия.