Литература — Терапія (ГОСТРІ ЛЕЙКОЗЫ)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ. (ОЛ).

ОЛ — спричинити цю недугу із групи гемобластозов, злоякісна пухлина кровотворної тканини, яка виходить із кісткового мозку, патоморфологическим субстратом якої є лейкозні бластные клітини, відповідні родоначальным елементам однієї з паростків кроветворения.

Діагноз ОЛ уперше був в поставлений росіянам і німецьким лікарями Слов’янським (1867) і Freidveich 1857, які повідомили про швидко прогресуючому перебігу лейкозного процесу. Але вони трактували швидкий результат захворювання як важку особливої гостроти хронічного лейкозу. Лише 1889 після аналізу 17 спостережень Epstein ОЛ визнано самостійної нозологической формою. Надалі відповідно до розвитком морфологічних методів дослідження терміни «ГОСТРИЙ» І «ХРОНІЧНИЙ» лейкоз стали відбивати не тимчасові а цитоморфологические відмінності. Здатність лейкозної бластной клітини за хронічному лейкозі до проліферації і дифференцировке до зрілої клітини, а при гострому лейкозі - здатність клітини швидкого діленню без дозрівання до зрілої клітини, ми інколи з часткової дифференцировкой до проміжних форм.

До останнього десятиліття сформувалися понять пухлинної природі лейкозів, але до 1948 р були відсутні дієві методи лікування, терапія складалася з симптоматичних заходів, тривалість життя хворих гострим на лейкоз не перевищувала 2 мес.

З 1948;го р — відкрилася цитостатичний ера. Сучасний етап розвитку проблеми характеризується численними дослідженням досягнень фармакології (використовується програми з новітніми цитостатиками, які дозволили досягати повних ремиссий у 80% дорослих), вірусології, цитології, иммунологии.

У 1975 р гематологами Франції, навіть Англії створена ФАБ — класифікація ОЛ. Нелимфобластные миелогенные (миелоидные) лейкози, подразделяющиеся на 6 основних типів лимфобластные — 3 типу. миелопоэтические дисплазії чи миелодиспластический синдром (МДС) — 4 Типа.

Нелимфобластные ОЛ включают:

М1 — гострий миелобластный лейкоз без ознак дозрівання клітин (бластные клітини пероксидазопозитивные).

М2 — гострий миелобластный лейкоз з ознаками визрівання клітин (морфологічні і цитохимические характеристики бластных клітин таку ж, має місце дозрівання до промиелоцитов і більше зрілих форм, типова цитогенетическая аномалія t (8,21).

М3 — гострий промиелоцитарный лейкоз (бластные клітини з багатою базофильной зернистостью, реакція на пероксидазу різко (+), типова цитогенетическая аномалія t (15,17).

М4 — гострий миеломонобластный лейкоз (бластные клітини мають морфоцитохимические характеристики як миелоі монобластов, аберація inv16.

М5 — гострий монобластый лейкоз (бластные клітини беззернисты, мають моноцитоидные ядра, пероксидаза відсутня, міститься фторидингибируемая неспецифическая эстераза, різні хромосомні аберації в II паре).

М6 — гострий эритролейкоз (эритромиелоз), бластные клітини представлені молодими формами эритроидного ряда.

Останніми роками автори ФАБ — класифікації виділили решта 2 варіанта ОЛ:

М0 — гострий недиференційований лейкоз.

М7 — гострий мегакариобластный лейкоз.

З усіх згаданих подвариантов ОЛ найбільш суто зустрічається М2 і М4.

Гострі лимфобластные лейкози діляться на 3 типу залежно від цитологической характеристики бластов:

Л1 — гострий микролимфобластный лейкоз, переважають малі лимфоидные клітини, іноді без ядерця і імунологічних маркерів. Ця форма виявляється у 65% дітей і в 5−10% дорослих больных.

Л2 — гострий лимфобластный лейкоз з типовий лимфобластами, частіше у взрослых.

Л3 — гострий макрочи пролимфобластный лейкоз, переважають дуже великі клетки.

Крім цитоморфологической, існує імунологічна класифікація гострого лимфобластного лейкозу: Т — лимфобластный варіант, У — лимфобластный варіант і нульлимфобластный, або ні Тні Угострий лимфобластный лейкоз.

Захворюваність гострим на лейкоз біля СНД залишається приблизно 1 випадок на 100.000 населення год.

ЭТИОЛОГИЯ.

ОЛ займають чільне місце у структурі захворюваності гемобластозами, становлячи приблизно 13 їхньої загальної кількості. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. У цьому усіма дослідниками відзначається 2 піка захворюваності: в 3−4 і 60−69 лет.

Дані епідеміологічних досліджень дозволяють стверджувати, що у сім'ях осіб, хворих ОЛ, ризик захворюваності підвищується майже 3−4 разу. Про певне значення генетичних чинників свідчить збільшення захворюваності при деяких генетичних порушеннях і аномаліях розвитку (хворобу дауна, синдром Клайнфельтера та інших). За наявності ОЛ одного з монозиготных близнюків ймовірність захворювання іншого становить 25%. Вважається, що роль генетичних чинників обмежується формуванням схильності до лейкозу, та був реалізується під впливом променевих, хімічних чинників. Підвищення мутабельности може бути викликане спадкової нестабільністю генетичного апарату під впливом онкогенных факторов.

Як можливої причини мутації кровотворної клітини розглядається вплив іонізуючої радіації. Наприклад, доведене збільшити кількість ОЛ після атомного вибуху Японії, причому частота гострого лимфобластного лейкозу серед осіб, що є з відривом до $ 1,5 кілометрів від епіцентру вибуху майже 45 разів більше, ніж серед осіб що були за межами зони. Можна не сумніватися розвиток про вторинних лейкозів після променевої терапії. Обговорення ятрогенних онкогенных чинників призвело до розумного обмеження рентгенодіагностичних процедур, вилученням радіоактивного фосфору, обмеження застосування променевої терапії у неонкологических больных.

Ряд авторів свідчить про причетність до розвитку ОЛ деяких лікарських засобів (бутадион, левоміцитин, цитостатики), і навіть контакти з деякими хімічними речовинами, лаками, фарбами, пестицидами, бензолом.

Широко обговорюється вірусна теорія. В окремих тварин вірусна теорія лейкозів доведено шляхом введення вірусу: вірус Гросса мишей, вірус Рауса у курей, які можуть викликати пухлинний процес і в мавп і трансформувати у культурі тканини гемопоэтической клітини человека.

У 1982 було виділено ретро-вирус від хворого на лейкоз — людський Тклітинний вірус I-HTLV 1. Як і інші ретровіруси (I-HTLV 2 — волосатоклеточный лейкоз, I-HTLV 3 — вірус СНІД) вірус з допомогою реверсионной транскриптазы сприяє впровадженню вірусного гормону в ДНК клітини хазяїна, у результаті клітина отримує нову генетичну інформацію, безупинно пролиферирует без дифференцироваки (мутация).

При ОЛ в багатьох хворих при цитогенетичних дослідженнях виявляють зміни стану хромосомного апарату, які полягають не лише у зміні кількості хромосом, а й у різних порушеннях цілісності хромосом. Ці порушення специфічні кожному за лейкозу, при нелимфобластном лейкозах аномалії кариотипа спостерігаються частіше у 8,21 парі, при гострому лимфобластном лейкозі частіше у 4,11 чи 1,19 парах хромосом. У час немає підстав розглядати хромосомні аномалії як пряму причину захворювання. Найімовірніше йдеться про нестабільності клітинного генетичного апарату при ОЛ.

Отже, одне із лейкозогенных агентів (вірус, іонізуюча радіація, хім речовина) можливо, за умови спадкової нестабільності генетичного апарату, викликає мутацію гемопоэтической клітини 1,2 чи 3 класу, родоначальниці пухлинного клона.

Цитопатогенез ОЛ-зов: за законами моноклонального зростання одна мутировавшая гемопоэтическая клітина дає початок освіті пухлинного клона в кістковому мозку. Лейкозні пухлинні клітини виявляють каратогенные властивості: зниження колониеобразующей здібності, асинхронизм процесів проліферації і диференціювання, у своїй частіше блокада диференціювання. Зазначається подовження митотического циклу, тривалість життя клітин. У лейкозном бластном клоні виявляють наявність 2х клітинних популяцій «зростаючих» і «які дрімають» клітин (78−90%). Одна мутировавшая клітина дає після розподілу дуже багато клітин (за 3 міс 1012 клітин) масою 1 кг вулицю й розпочинаються клінічні прояви. Процес складний, основу його лежать конкурентні взаємовідносини нормальних і пухлинних клітин. Злоякісні клітини вибірково пригнічують нормальні клітини, самі більш активно впливають на ростові чинники. У випадку фракція пролиферирующих нормальних клеток-предшественников поступово виснажується. Гальмування нормального гемопоэза посилюється ін принципу зворотний зв’язок — через наростаючою величини загальної клітинної маси. Тому зовнішньої особливістю прогресування гемобластозов є гноблення нормальних паростків кровотворення. З розвитком ОЛ клітини знаходять здатність зростати поза органів кровотворення: в шкірі, нирках, мозкових оболочках.

Клініка ОЛ:

Клінічні прояви ОЛ є результатом проліферації і накопичення злоякісних лейкозных бластных клітин. кількісно перевищують умовний кордон (понад тисячу млрд) на яких виснажуються компенсаторні можливості организма.

Основний клінічної симптоматикою ОЛ служать процеси гіперплазії пухлинної тканини (бластная трансформація кісткового мозку, збільшення лімфатичних вузлів, органів, поява пухлинних інфільтратів тощо,) та ознаки придушення нормального кровотворення. Клінічна симптоматика розгорнутої стадії ОЛ складається з 5 основних синдромов:

1. гиперпластического.

1. геморрагического.

1. анемического.

1. интоксикационного.

1. інфекційний осложнений.

Гиперпластический синдром проявляється помірним і безболісним збільшенням лімфовузлів, печінки, селезінки (30−50%), в хворих — збільшення мигдалин, лімфовузлів средостения з симптомами стискання. з’являються шкірні лейкозні інфільтрати (лейкемиды) як червонястосинявих бляшек.

Лейкозная гиперплазия і інфільтрація кісткового мозку призводять до обмеження нормального кровотворення, у результаті розвивається анемія і тромбоцитопения. важка анемія з гемоглобіном нижче 60 гол, еритроцити менш 1−1,3×1012 відзначається у 30%. Глибока тромбоцитопения (нижче 50×109л) є основною причиною однієї з підступних клінічних синдромів — геморагічного, що спостерігається у 50−60% хворих. Геморрагічні прояви дуже варіабельні: від мелкоточечных і мелкопятнистых одиничних висипів на шкірі й слизових оболонках до великих крововиливів і профузных кровотеч — носових, маткових, шлунково-кишкових і др.

Крововиливу часто-густо супроводжуються від неврологічних порушеннями, гострими розладами мозкового кровообігу. інфекційні процеси., які простежуються в 80−85% хворих ОЛ, є грізним, труднокупируемым ускладненням. Найчисленніша група інфекційних ускладнень бактеріального походження 70−80%, куди входять пневмонії, сепсис, гнійні процеси. Важкі інфекційні ускладнення вірусного і грибкового генезу спостерігаються рідше у 4−18 і 18−30% хворих. Останнім часом зменшилася роль стафілококової інфекції і зросла значення грамотрицательной флори. кількість грибкових інфекцій виявляє тенденцію до підвищення До20%. Вірусні інфекції стали протікати важче, почастішали випадки цитомегаловірусною інфекції, герпеса.

Клінічним проявом локалізації лейкозного процесу у оболонках і речовині мозку є синдром нейролейкоза. клінічна симптоматика нейролейкоза розвивається які і складається з симптомів підвищення внутрічерепного тиску і локальної симптоматики: менингоэнцефалический синдром, псевдотуморозный, розлади функцій черепно-мозкових нервів, поразка периферичних нервів. картина крові в розгорнутої стадії гострого лейкозу дуже характерна. Крім анемії і тромбоцитопении відзначається зміна числа лейкоцитів у досить межах: від 0,1×109л До 100×109л з переважанням форм з і зниженим лейкопеническим (38%) чи сублейкимическим (44%) числом лейкоцитів. Лише у 18% хворих кількість лейкоцитів перевищує 50×109л. У 30% хворих бластные клітини в гемограмме відсутні. Більшість хворих кількість бластных форм становить від кількох відсотків Дорошев80−90%. Клітинний склад гемограми часто буває мономорфным, поданий у основному бластными клетками. Зрелые гранулоциты виявляються як одиничних палочкоядерных і сегментоядерных нейтрофилов. Між бластными клітинами і зрілими гранулоцитами майже немає проміжних форм, що проект відбиває провал в кроветворении — лейкемическое зяяння (hiatus leukemicus). При нелимфобластных гострих лейкозах в гемограмме можуть виявлятися незрілі гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, проте їх кількість невелика (Не понад десять%). основне діагностичне значення має тут дослідження кісткового мозку. Основу діагностики ОЛ становить виявлення в пунктате кісткового мозку понад 34% бластных клітин. На відміну від чітких критеріїв ОЛ в миелограмме, зміни у аналізах периферичної крові (наявність бластных клітин, лейкоцитів чи лейкопенія, анемія, тромбоцитопения) є частої але Нефедов абсолютно обов’язкової й у різного рівня вираженої лабораторної находкой.

Стадії ОЛ:

1 стадія. Перша атака захворювання — це стадія розгорнутих клінічних проявів, перший гострий період, охоплюючий період від перших клінічних симптомів, встановлення діагнозу, початку лікування до отримання ефекту від лікування. Початкова стадія при ОЛ не окреслена. Невеликі симптоми інтоксикації - підвищена стомлюваність, слабкість — невизначені, спостерігаються в всіх больных.

2 стадія. Ремісія. Цілковитою клинико-гематологической ремісією називається стан, які характеризуються повної нормалізацією, клінічної симптоматики (щонайменше 1 міс), аналізів крові й кісткового мозку з наявністю в миелограмме трохи більше 5% бластных клітин та трохи більше 30% лімфоцитів, м.б. незначна анемія (не нижче 100гл), невеличка тромбоцитопения (щонайменше 100×109л).

Не повна клинико-гематологическая ремісія — цей стан, при якому нормалізується клінічне показники і гематограмма, але у пунктате кісткового мозку зберігається трохи більше 20% бластных клеток.

3 стадія. Рецидив захворювання. обумовлений реверсією лейкозного процесу колишнім показниками внаслідок виходу залишкової лейкозної клітинної популяцією з-під контролюючого дії цитостатической терапії. Клініка більш виражена, ніж у 1 стадії й важче піддається терапії. У кістковому мозку наростає бластоз, в периферичному крові - цитопения.

Відповідно до числом ремиссий м. б кілька рецидивов.

Повні клинико-гемотологические ремісії понад п’ять років (4 стадія) багато авторів розцінюють як одужання проте рецидиви лейкозу є і після 5, 7 і навіть 10 років ремиссии.

Терминальная стадія лейкозу може виділятися як завершальний етап пухлинної прогресії за повної виснаженні нормального кровотворення, резистентності до цитостатической терапии.

ЛІКУВАННЯ ОЛ.

Сучасний етап хіміотерапії відрізняється застосуванням програм, складених залежно від патоморфологических форм, особливостей течії захворювання. Ці програми дозволили домогтися ремісії у 80−95% дітей і 60−80% дорослих. Основне при лікуванні - цитостатичний терапія, спрямовану максимальне знищення пухлинних клеток.

Розробка програм цитостатической терапії цілком узгоджується з даними клітинної кінетики при ОЛ. Відомо, що пролиферирующие клітини проходять фази митотического циклу: фаза мітозу М, сама коротка, характеризується освітою 2 дочірніх клітин, постмитотическая фаза G1 — відбиває період стабілізації, відпочинку, фаза синтезу P. S — характеризується синтезом, подвоєнням ДНК, премитотическая фаза G2, коли клітина готова делению.

З позицій клітинної кінетики все хіміопрепарати діляться на 2 группы.

Перша група — це хімічні агенти, специфічно які діють клітинний цикл. Друга — речовини дії яких виявляється незалежно від циклу (циклонеспецифические).

Основні групи противолейкозных препаратів. глюкокортикостероиды — нециклоспецифические, блок g1, s антиметаболиты: 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, метотрексат — циклоспецифические, входять у конкурентні відносини з метаболітами, з предшествниками нуклеїнових кислот.

Цитозин — арабинозид (цитозар) — антикистаболит, блокує синтез ДНК — циклоспецифичен. рослинні алкалоїди, атимитотические кошти — вінкристин, вінбластин — нециклоспецифичены, у великих дозах блок g2т. алкилирующие кошти — циклофосфан — нециклоспецифичен, блок G фази. похідні нитромочевины — циклоспецифичны, лигибируют зростання лейкозных клітин. протипухлинні антибіотики (даунорубицин, рубиномицин, адренамицин) — інгібірують зростання лейкозных клітин, пригнічуючи синтез ДНК, РНК ферменти (L-аспирагиназа, этапозид), L-аспирагиназа нециклоспецифична, блок в G1, P. S фазі (розкладає аспірин). Этапозид чи діє у G2 фазі. анракиноины (митоксантрон, амсакрин) — фазовонеспецифичны.

Необхідно враховувати такі принципові становища: поєднання цитостатических препаратів надає більше цитостатическое дію, причому комбінувати необхідно препарати різної фазовоі циклоспецифичности з нециклоспецифическими препаратами, щоб охопити більше лейкозных клітин. дотримання циклічності і переривчастості при застосуванні препаратів тривалість, упорность, достатня активність терапии.

У комбінованій цитостатической терапії розрізняють такі этапы:

1. індукція ремиссии.

1. консолідація ремиссии.

1. профілактика нейролейкемии.

1. лікування ремиссию.

1. постиндукционная терапії індукція ремісії у проведенні курсової цитостатической терапії по ефективним програмам через розвиток ремісії наступним етапом є консолідація (закріплення) ремісії. Припустимо повторне індукційною терапії чи здійснення агресивніших схем.

Завданням лікування період ремісії є подальша максимальна редукція бластных клітин. У цей час здійснюють безперервну низкодозную підтримує терапію иили періодичні курси реиндукции.

Лікування нелимфобластных (гострих миелоидных) лейкозів: сучасна терапія гострих миелодных лейкозів (ОМЛ) включає як хіміотерапію і трансплантацію кісткового мозга.

Первинна доза лікування називається індукційною хіміотерапією. Найбільш ефективними препаратами є цитарабин (ара-Д.) і антрациклин (даунорубицин). Базисна програма «7+3» залежить від використанні ара-Д. У дозі 100 мгм2сутки протягом 7 днів і даунорубицина в дозі 45 мгм2сутки протягом 3 днів із безупинної инфузии.

Останні 15 років із з підвищення ефективності здійснювалася численні спроби модифікації програми терапії гострих нелимфобластных лейкозів. Проте збільшення доз тривалості курсу, додавання препаратів інших груп не сприяли істотного поліпшення результатів індукційною терапии.

Схема лікування «5+2» дає на 10% ремиссий менше (цитозар 100мгм2 5 днів, рубомицин 60мгм2 2 дня.

Схема ОАН — онковин 2мгдень ст, цитозар 100 мгм2 7 днів, преднізолон 100 мг всередину 5 дней.

Схема ДАТ (схема 7+3+ тиогуанин) 100мгм2 всередину щодня відразу після констатації повної ремісії проводять кілька (зазвичай 3) курсів консолідації за програмою індукції чи близька до ній. Але найбільше сучасним підходом до проблеми постиндукционной терапії є проведення кількох курсів терапії, інтенсивність яких перевищує індукційну, цієї мети використовується програми терапії, які включають так звані високі дози цитозара (до 3 гм² кожні 12 часов).

За збереження повної ремісії переходять до наступного етапу — підтримуючій терапії в ремісії: курси «5+2» проводять із інтервалом 2,5−3 тижні на перебігу 5 років. Інший варіант терапії в ремісію: щомісячні запровадження Ара з 200мгм2 5 днів, у сполученні з іншими противоопухолевыми препаратами: 1 міс 6-меркаптопурин 75 мгм2 кожні 12 годин 5 днів, 2 міс — циклофосфан 1000 мгм2 1 день курсу, 3 міс — похідні нитромочевины 75 мгм2 1 день, 4 міс — рубомицин 45 мгм2 1,2 день курсу, 5 міс — вінкристин 2 мг 1 день курсу. Потім препарати змінюються в відбитому порядке.

За даними багатьох авторів, ризик рецидиву після хіміотерапії від 60−90%, а п’ятирічне виживання 10−50% хворих гострими нелимфобластными лейкози. Проведення трансплантації кісткового мозку (ТКМ), особливо в молодих осіб (молодший 20) дає п’ятирічну виживання після ТКМ спостерігається в 40−60% випадків. У хворих старше 30 років суворих переваг ТКМ не існує: тривала виживання буває у 30−40% випадків після ТКМ й у 20−40% випадків після хіміотерапії. Для підготовки хворих до ТКМ застосовують високі дози циклофосфану чи цитозара і тотальну терапевтичне опромінення тіла. Нормальні костномозговые клітини повинні отримати від HLAідентичної донора — сиблинга. Для ТКМ потрібно кілька голок великого діаметра для аспірації кісткового мозку. Донору дають наркоз і вміщують у становище на животі. З обох задніх подвздошных безбородий роблять приблизно 200 аспірацій. Набирають приблизно літр кісткового мозку, і потім фільтрують і запроваджують ст реципієнту. Инфузированные клітини знаходять шлях у мозок й у перебігу 3−4 тижнів, відновлюють кровотворення. Після трансплантації кісткового мозку рецидиви наступають у небагатьох хворих, а основною причиною смерті є ускладнення трансплантації: відторгнення трансплантату, реакція трансплантат проти хазяїна, иммунодефицит.

Хіміотерапія хворих гострими лимфобластными лейкози (ОЛ): прогрес у розвитку противолейкозной терапії особливо демонстративен при ОЛ. Кількість повних ремісії досягається до 90% дітей і 70−80% у взрослых.

Для індукції ремісії використовується такі программы:

ВВР вінкристин 1.5 мгм2 1 і 3-й дні рубомицин 60 мгм2 3−4-5-й дні преднізолон 40 мгм2 щодня 8 дней.

ЛА-ВРП.

L-аспарагиназа 15 000 ЕДм2 1−5.

8−12.

15−19.

22−26 дни.

VcR 2 мг ст 8,15,22 дни.

RmC 30−60 мгм2 8,15.22 дні преднізолон 40 мгм2 8−12.

15−19.

22−26 дни.

АЦОП (СНОР) адриабластин 50 мгм2 1 день циклофосфан 750 мгм2 1 день онковин 2 мг 1 день преднізолон 100 мгм2 1 5 день.

Етап консолідації ремісії здійснюється побудовою індукційних програм чи інтенсифікація их.

(СНОР, РОМР, СОАР).

СОАР циклофосфан 50 мгм2 кожні 8 годин 4 дня вінкристин 2 мг 1 день вв.

(онковир) цитозар 50 мгм2 кожні 8 годин преднізолон 60 мгм2 всередину 4 дня.

Підтримує терапія в ремісії ОЛ — визнаний і необхідний етап терапії (починається через 7−10 днів після консолидации).

6-меркаптопурин 75 мгм2 всередину щодня 5 днів, у тиждень метотрексат 20 мгм2 1 разів на тиждень на 6 днів циклофосфан 200 мгм2 1 разів на тиждень 7 дней.

Кожні 2−3 міс проводять курси посилення (СОАР, РОМР, СНОР).

Профілактика і лікування нейролейкемии:

Профілактика нейролейкоза має починатися рано — в періоді індукційною терапії. Багато зарубіжні гематологи воліють комбінований метод, до складу якого опромінення голови у сумарною дозі 18−24 Грн і эндолюбальное запровадження метотрексата 12,5 мгм2 4−6 раз інтервалом 3−5 днів, можливо поєднання метотрексата і цитозара (30 мгм2). Тестом, які б діагноз, є дослідження ліквору, очного дна, ЕЕГ, приєднання неврологічної симптоматики, на лікування — найбільш універсальним засобом є интратекальное запровадження метотрексата в дозі 12,5 мгм2 щоп’ять дней.

Крім метотрексата, можна вводити та інші цитостатические препарати: цитозар (30 мгм2), циклофосфан (80−100 мгм2). Що стосується недостатнього ефекту доцільно використовувати променеву терапію в локальної разової дозі 50−200 Грн через 1−2 дня, курс продовжують до клінічного ефекту. Лікування нейролейкоза слід до повної санації ликвора.

Симптоматична (допоміжна) терапія ОЛ: наявність прогресуючого злоякісного лейкозного процесу, проведення цитостатической терапії, сопровождающейся важким токсичною дією, глибоке порушення і депресія нормального гемопоэза і натомість самого процесу, усиливаемые цитостатической терапією, ведуть до різноманітної ступеня декомпенсації клінічного стану хворих. Це визначає необхідний обсяг лікувальних заходів, званих зарубіжними гематологами підтримує (допоміжної) терапією, терапією прикрытия.

Допоміжна терапія включає трансфузионную замісну терапію, дезинтаксикационное лікування, імунотерапію, лікування інфекційних ускладнень, профілактика і лікування нейролейкемии.

Трансфузионная терапія передбачає заместительное лікування переливаниями саме ті компонентів крові? При прогресуючому зниженні змісту гемоглобіну (60 гол і менше) показані переливання еритроцитарної маси, трансфузії концентрату тромбоцитів показані хворим за незначного зниження тромбоцитів нижче 20×109 або за розвитку геморагічного синдрому. Трансфузія тромбоцитів забезпечують зупинку кровотеч і зниження тромбоцитів над критичним рівнем, летальність від геморагічного синдрому знижується майже 3 разу. У боротьби з геморрагическим синдромом використовується Е-аминокапроновая кислота, дицинон, адроксон, плазма. Причиною геморагічного синдрому може бути лише тромбоцитопения, а й ДВС-синдрома, який частіше розвивається при гострому промиелоцитарном лейкозі (М3). Наявність у клітинах М3 великого кількості гранул, містять кислі мукополисахариды, зумовлює розвиток ДВС-синдрома, клінічно вираженого у важкій кровоточивости. До розробки сучасних методів лікування М3 основною причиною смерті були крововиливу у головний мозок. Нині для купірування геморагічних ускладнень під час М3 разом з хіміотерапією застосовується гепарин 1,503,0 мгкг м.т.сут, великі дози тромбоцитів (1−2 Ед10 кг м.т.) і свежезамороженная плазма.

Найефективнішими дезинтаксикационными засобами є гемодез, розчини альбуміну, реополиглюкин, солоні розчини, 20% розчин сорбита чи 15% розчин маннита.

Керована гемодилюция знижує концентрацію токсичних речовин, у плазмі, а наступний форсований діурез забезпечує їх видалення їх організму. Ефективні экстракорпоральные методи: гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, бластаферез.

Мета імунотерапії - зняття імунологічної протипухлинний толерантності, організація активного імунологічного ответа.

Існує активна імунотерапія, пасивна і адоптивная. Активна імунотерапія то, можливо специфічної і специфічної. Специфічна — залежить від імунізації аутологичными чи аллогенными клітинами іншого хворого на аналогічним захворюванням. з єдиною метою неспецифічної активної імунологічної застосовується вакцина БЦЖ та інших. Пасивна імунотерапія полягає у запровадження сироваток, імуноглобулінів. Адаптивна терапія — це пересадка кісткового мозку, лимфоидных органів, запровадження лейкоцитов.

Більше найперспективнішим напрямом в иммуномодулирующей терапії є застосування препаратів інтерферону. І лейкоцитарный інтерферон і рекомбинантный реаферон характеризуються великим діапазоном терапевтичного дії. З огляду на запровадження реаферона зменшуються симптоми інтоксикації, скорочуються розміри лімфовузлів, печінці та селезінки, знижується кількість лейкозных клітин на крови.

Найперспективнішим напрямком імунологічного плану, можна вважати використання моноклональних антитіл (МА) відповідно до фенотипом що за різних формах ОЛ.

ЛІКУВАННЯ інфекційних ускладнень: основним методом лікування є своєчасна і адекватна антибактеріальна терапія. Необхідно застосовувати антибіотики широкого спектра дії, доцільніше комбінувати антибіотики різних класів: пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины (з урахуванням чутливості мікрофлори). Там, коли лихоманка триває більш 48 годин, схему антибіотикотерапії змінюють. Для відновлення імунологічної захисту застосовуються стимулятори природного імунітету: продигиозан, -глобулін, лизоцим, інтерферон. Через війну появи антибіотиків нової генерації їх групи пенициллинов, аминогликазидов і цефалоспоринов, а як і нового антибіотика бетта-лактама, ефективність лікування бактеріальних інфекцій помітно повысилась.

Лікування вірусних ускладнень відповідає загальним принципам лікування інфекцій, істотною антивірусної активністю особливо стосовно герпетичних вірусних інфекцій мають ацикловір (зовиракс) і видарабин.

Грибкове поразка слизових оболонок піддаються лікуванню нистатином і леворином, противогрибковым дією має і 5-НОК. ПРИ ВАЖКИХ ГРИБКОВИХ ГЕНЕРАЛІЗОВАНИХ ПРОЦЕССАХ З РОЗВИТКОМ сепсису, показано лікування амфотерицином при глибокої миелодепрессии зі зниженням числа гранулоцитов нижче 0.2×109л, коли різко зростає небезпека інфікування, доцільно ізоляція і напівізоляція хворих на стерильних блоках, асептических палатах, з профілактики ендогенного інфікування застосовується стерилізація кишечника (антибіотиками, бактериофагами).

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: однією з головних прогностичних критеріїв є ВІК хворого. Дорослі молодший 30 років вдається індукувати ремісії. Критичним віком для прогнозу є 30−60 років. Значимість статі для прогнозу менша, ніж віку. Проте, в жінок ремісії і індукуються достовірно частіше, ніж в мужчин.

Несприятливими прогностичними чинниками є: висока лихоманка, інфекції, кровотечі, великі экстрамедуллярные розростання, нейролейкоз.

Деякі гематологічні дані: лейкоз більш 20×109л, бластоз більш 50×109л, анемія менш 90 гол, тромбоцитопения менш 30×1012л, — вважаються прогностически плохими.

Має погане прогностичне значення тип лейкозу М3, М4,Л3. Цитогенетические засвідчили, що нормальний каріотип корелює з вищої частотою ремиссий і здатності до виживання хворих. Вивчення функціонального стану лейкозных клітин дозволило виявити додаткові прогностичні чинники, збереження колониеобразующей здібності, кінетичні параметри. Наявність багатьох несприятливих чинників спричиняє до резистентності до проведеної цитостатической терапии.

По останніх даних безрецидивные ремісії понад п’ять років — 30−40% у хворих на ОЛ, 15−20% в хворих ОМЛ.

Ведучи мову про перспективи наукових досліджень області лікування ОЛ, слід назвати такі проблеми створення вивчення нових противолейкозных препаратів, зокрема, які мають дифференцирующим дією і удосконалення методів трансплантації кісткового мозку, в особливості аутологічної ТКМ.