Хірургія (Геморой)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Геморой — одне з поширених захворювань людини. Гемороєм потерпають понад 10% дорослого населення, яке питому вагу серед хвороб пряма кишка становить близько 40%.

Термін геморой є у рудах Гіппократа й у перекладі з грецького означать «кровотеча», відображуючи тим самим лише найяскравіший ознака хвороби. З сучасних нозологічних позицій до геморрою слід віднести й усе розмаїття клінічних проявів патологічних змін гемороїдальних вузлів (кровотеча, випадання внутрішніх, тромбоз, і набухання зовнішніх вузлів, некроз і гнійне розплавляння їх, мацерацию, що супроводжується зудом).

Етіологія. існує низка теорій розвитку геморою: теорія уродженою недостатності венозної системи застій в венах пряма кишка, порушення відпливу по венозним стовбурам, які пройшли через м’язи сфінктера заднього проходу вплив механічних чинників (запор), малоактивний спосіб життя, характеру праці, вагітності тощо, теорія экзоі ендогенних інтоксикацій (зловживання алкоголем, гострої їжею тощо), интоксикационных агентів нейрогенная, ендокринна, алергічна теорії і т.д.

Усі перелічені теорії намагаються пояснити розвиток геморою змінами венозної системи. Проте, як відомо, характерною ознакою захворювання є виділення червоної крові, що з позицій патології лише венозної системи пояснити невозможно.

Слід звернути увагу до сучасне пояснення розвитку геморою, основу якого порушення відпливу крові по венулам від кавернозных тілець, розміщених у судинній стінці пряма кишка, що є субстратами геморроидального узла.

Патологічна анатомия.

Роботами Капуллера (1969;1973) доведено, що гемороїдальний вузол є гиперпластическое зміна кавернозной тканини прямий кишки, обумовлене посиленим припливом артеріальною крові в кавернозные тільця по улитковым артеріях і затрудненным відпливом її за отводящим венулам. Улитковые артерії, які працюють у стінках кавернозных вен і трабекулах кавернозных лакун, впадають у кавернозные тільця, не розпадаючись на капіляри. Наявність кавернозной тканини пряма кишка є нормальним станом. Вона закладається на 7−8 тижня ембріонального розвитку на дистальном відділі пряма кишка в подслизистом шарі лише на рівні стовпів Моргани й під шкірою у сфері заднепроходного отвори. У 23 випадків кавернозные тільця утворюють групи, локализующиеся на 3, 7 і одинадцять годин (становище на спині), відповідно розташуванню судин. О 13-й випадків вони розташовуються дифузно. Внутрішні гемороїдальні вузли пов’язані з системою верхньої прямокишечной артерії. Зовнішні гемороїдальні вузли утворюються з артериовенозного сплетіння нижніх гемороїдальних судин, рівномірно що поділяються під перианальной шкірою навколо заднього проходу. У зв’язку з цим, немає чіткої локалізація зовнішніх гемороїдальних вузлів. Між внутрішніми і зовнішніми вузлами перебувають фіброзна перемичка, поділяє. этиология.

Розглядаючи етіологію геморою, слід розрізняти первинне і вторинне розширення вен прямий кишки.

До вторинному ставляться: розширення через брак серця й застою портальная гіпертензія (при цирозах печінки, тоді це портальний анастомоз) при пухлинах малого таза, коли здавлені вени, почасти при беременности.

Головне, це лікувати такий геморой — марна, котрий іноді шкідливе захід (порушення портокавальных анастомозов).

Розрізняють три ФОРМИ геморою: зовнішнє внутрішній змішаний (комбинированный).

Геморой починається з періоду провісників (неприємні відчуття в області заднього проходу, легкий сверблячка, деяке утруднення під час дефекации).

Клінічними проявами геморою є: кровотеча випадання чи випинання гемороїдальних вузлів (ми інколи з обмеженням) біль у області заднього прохода.

Кровотечі бувають частіше після акта дефекації, як краплинних бризок чи домішки червоної крові. Іноді буває 100−150 мл. Причина — розрив вузла в момент напруження і проходження калових мас. Червоний колір — наявність артериовенозных анастомозів. Рідко виражена анемія. Виключити пухлина лівої половини товстої кишки.

Випадають частіше внутрішні гемороїдальні вузли, і тоді може настати їх обмеження. Розрізняють три стадії выпадения.

1 стадія. Вузли пролабируют з заднього проходу під час акта дефекації і МОЗ самостійно вправляются.

2 стадія. Необхідно вправляти які узлы.

3 стадія. Вузли випадають при найменшої фізичної нагрузке.

Причиною болю то, можливо обмеження вузла, запалення його, тромбоз. Местно: великих розмірів, напружений, покритий слизової болючий вузол — у разі ущемлення. Плотний, синюшний, болючий при тромбозі. Гіперемія, іноді гнійне отделяемое, різка болючість, напруга — при запаленні. Може бути изъязвления.

Діагноз при зовнішньому геморої порівняно простий. При внутрішньому — важливо пальцеве дослідження (визначають болючість його стінок, їх патологічну рухливість, на наявність будь-яких патологічних змін — у області звичайною зубчастою лінії, де зазвичай локалізуються внутрішні отвори параректальных свещей, анальні тріщини), огляд ректоі аноскопом. При тромбозі гемороїдальних вузлів ректороманоскопию виконують після ліквідації гострого процесса.

Геморой слід диференціювати від анальної тріщини, полипа, парапроктита, ворсинчатой пухлини, раку прямий кишки.

Слід особливо звернути увагу, що перш ніж лікувати хворого — від кровоточащего геморою потрібно виключити рак прямий і товстої кишки.

Консервативне лікування при м’яких нетромбированных вузлах: дієтотерапія, застережна запори, виключають гострі, солоні продукти і алкоголь. Важливий режим харчування, і його ритм. очисні і лікарські клізми лікувальну фізкультуру (велосипед, плавання, біг) фізіотерапія (теплі сидячі ванни з KMnO4 2−3 десь у день).

При тромбозі і запаленні показані: постільного режиму, дієтотерапія, в’яжучі, охолодні протизапальні примочки (свинцева, буровская, з риванолем, марганцовая), свічки з беладоною, ихтиолом, анестезином, антибіотиками, мікроклізми з риб’ячим жиром, вазеліном, облепиховым олією, олією шиповника.

При тромбозі - призначення антикоагулян-тов.

При кровотечі - свічки з тромбіном, адреналином.

Склерозирующая терапія — при хронічному геморої, проявляється лише кровотечения-ми без випадання вузлів (протипоказання: захворювання передміхурової залози, гипер-тоническая хвороба, інфекційні та запальні захворювання пряма кишка): запровадження новокаїну етиловим спиртом у кожний вузол по 5мл і 0,5% новокаїну +1мл 70% спирту, за сеанс максимум трьох вузлів ментол з карболової кислотою, розчином новокаїну чи соняшниковою маслом.

Хірургічні методы.

Абсолютні показання: наполегливі кровотечі, непідвладні консервативного лікування наявність великих вузлів, що порушують дефекацію, ускладнених кровотечею, запаленням, обмеженням изъязвление.

Протипоказання: гіпертонічна хвороба портальная гипертензия.

Останнім часом з’явилися рекомендації оперувати й у гострому періоді (після 5−6 днів, у стаціонарі). Особливостями операції є ретельне виділення тромбированного вузла після обов’язкового прошивания і перев’язки ніжки і повне, а часткове ушивание перианальных ран після видалення вузлів. У післяопераційному періоді дву-кратные щоденні перев’язки із застосуванням сидячих ванночок і накладенням пов’язок з маззю Вишневского.

Якщо отжигания гемор-роидальных вузлів, відомого іще з часів Гіппократа, всі засоби хірургічного втручання можна розділити на 3 групи: перев’язка вузлів висічення їх пластичні операції (метод Уайтхеда), які, проте, не отримали поширення через складність техніки выполнения.

ПЕРЕВ’ЯЗКА гемороїдальних вузлів, вперше запропонована в 1829 року, отримала стала вельми поширеною серед зарубіжних хірургів і став одній з найпоширеніших операцій при геморої у Росії. Метод перестав бути радикальним, т.к. за нього кавернозная тканину, з якої розвивається гемороїдальний вузол, видаляється в повному обсязі. Рецидиви — у 20−30% больных, а також набряк перианальных тканин та у 30% хворих — затримка сечі (через болю — спазм гладкою мускулатури уретры).

ВИСІЧЕННЯ гемороїдальних вузлів — прогресивніший метод оперативного лікування геморою. Найпоширеніша модифікація висічення вузлів ми — по Н, А, Рыжих, основу якої лежить методика, запропонована Мартиновим (1907). Техніка операції: вузол відтягується затиском Люэра, навколо його шийки надсекается слизова, вузол прошивают шовком, перев’язують і відтинають. Під куксу кожного вузла — 1 мл 2% розчину новокаїну (профілактика післяопераційних болю й отека).

Геморроидэктомия по Милигану — Моргану.

У хірургії це часто буває, що лікарі имперически, набагато раніше теоретиків, розробляють і застосовують операції, що згодом знаходять патогенетичне обосноване. Так і з гемороєм. Ще 1919 року W. Miles писав про три гемороїдальних вузлах, а в 30-х роках E. Miligan і З. Morgan розробили «геморроидэктомию зовні всередину», спрямовану на висічення цих вузлів, розташованих на 3, 7 і одинадцять годиннику на циферблаті (при становищі тіла на спині). Своє обгрунтування війни операція знайшла більш як через півстоліття після його емпіричну розробки. Ця операція Миллигана-Моргана продовжує модифицироваться.

У модифікації НДІ проктології: після ревізії стінок заднепроходного каналу, яка може бути з допомогою ректального дзеркала, внутрішній вузол на 3 годиннику на циферблаті захоплюють за верхівку окончатым затиском Люэра. Гемороїдальний вузол підтягують кнаружи. Оголюється ніжка (шийка) вузла, розміщена трохи вища звичайною зубчастою лінії заднепроходного каналу. На шийку вузла накладають затиск Більрота в такий спосіб, щоб кінці браншей затискача сягали судинної ніжки (рис. 1). Потім скальпелем, безпосередньо над затиском, гемороїдальний вузол відтинають до судинної ніжки (рис 2). Останню прошивают кетгутом 5 і зав’язують спочатку зі боку затискача, та був з протилежного боку те щоб вузол лигатуры розташовувався протилежному не стоїть осторонь рани (рис3). Зазвичай цього буває достатньо забезпечення надійного гемостазу судинної ніжки геморроидального вузла. Проте задля додаткового гемостазу безпосередньо у верхнього краю рани під підставі вузла накладають шов кетгутом 00, двічі прошиваючи слизову оболонку з подслизистым шаром стінки прямий кішки (рис3). Потім окремими вузловими кетгутовыми швами ушивают утворену рану. У шов захоплюють краю слизової оболонки, та дно рани (рис 4). Після накладення швів протягом усього рану лигатуры зрізають. Вище місця перев’язки ніжки геморроидального вузла його відтинають (рис 5), залишаючи куксу завтовшки не більш 0,5 див. Аналогічно видаляють внутрішні гемороїдальні вузли на майже 7 і одинадцять годиннику на циферблаті. Після відходу трьох внутрішніх гемороїдальних вузлів в заднепроходном каналі залишається при кукси, від підстави що у радіальному напрямі розташовуються ушиті рани лінійної форми (рис 6). Отже суть операції в висічення вузлів на 3, 7 і одинадцять годиннику з відновленням слизової оболонки заднепроходного каналу (ложе вузлів і шкірну частина рани ушивают окремо кетгутовыми швами) — що дозволяє менший відсоток післяопераційних кровотеч, але технічно операція складніше. Після опрацювання ушитых ран 1% спиртової настойкою йоду в просвіток прямий кишки вводять газоотводную трубку з внутрішнім діаметром 0,5 див, обгорнену серветкою з маззю Вишневского.

Післяопераційний период.

Після операції у пов’язку накладають гумовий міхур з льодом. Знеболюючі кошти — перші двоє дня. Ходити наступного дня після перев’язки. Дотримуються активнішого поведінки хворих на післяопераційному періоді. Палатний режим призначається наступного дня після операции.

Перев’язка: туалет, обробка перианальной області розчином йодоната, через газоотводную трубку вводять 10 мл мазі Вишневського і витягають трубку разом із серветкою. У анус вводять свічку з знеболюючими препаратами. Перев’язки — щодня. На 4−5 що і 7-й день — пальцеве дослідження для контролю над станом стінок заднього проходу. Стілець викликають на 3 день, призначають 30 мл вазелінового олії напередодні ввечері та вранці 3-го дня. При відсутності самостійного стільця на 4-й день ставлять очисну клізму (лікарська маніпуляція). Після першого стільця перед перев’язкою й надалі щодня хворим призначають загальні ванни. У першій і 2-ї день — бульйон, яйця, каші, з 3 дня — отварное м’ясо, риба, курка. Протягом 1 місяці виключають гостре, солоне, алкоголь. Спостереження у в лікаря на перебігу 1 місяці після операції, у період 2−3 разу пальцеве дослідження. Працездатність відновлюється через 20−30 днів після операции.

Післяопераційні осложнения.

Ранні: кровотеча (прорізування чи соскальзывание лигатуры) перианальный набряк (слідство неповного видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів відтік від кавернозных утворень, залишених в перианальной області практично припиняється — стійкий набряк, котрі можуть триматися до 1.5−2 місяців) гострий запальний процес у зоні операції внаслідок інфікування ран.

Пізні: рубцеві зміни у заднепроходном каналі звуження заднього проходу недостатність сфінктера неповні внутрішні свищи.

Отже, в етіології і патогенезі геморою основне значення мають гиперплазированные кавернозные тільця пряма кишка, які підлягають видалення. Саме у цьому полягає радикалізм геморроидэктомии. Після висічення вузлів найоптимальніші умови загоєння ран створюються при повному ушивании раневых поверхонь. З паліативної метою в хворих високого операційного ризику можна вдаватися до лигированию випадаючих вузлів латексными шайбами.