Бронхіальна астма

Бронхіальна астма.

Бронхіальна астма — хронічне захворювання легких, вражаюче людей всіх вікових груп. Це може протікати як одиничних, епізодичних нападів або мати тяжке перебіг від астматичним статусом і летальним результатом. Сумним фактом і те, що, попри наукові досягнення у області етіології та наявність нових лікарських засобів, захворюваність і смертність від бронхіальну астму постійно зростають. Це притаманно більшості країн Європи, США, Австралії. За період 1990;1994 рр. захворюваність на астму сукупного населення підвищилася на 34% й у 1994 р. становила 405 випадків на 100 000 населення, а летальність — 3,8 випадку на 100 000. Катастрофічне забрудненню довкілля також сприяє підвищенню захворюваності. У Запоріжжі, і Дніпропетровську, наприклад, викид в повітря шкідливі речовини становить 80 тонн душу населення щорічно. Висока захворюваність йдеться у Вінниці, Криму, Херсоні. Спадкова схильність в дітей віком астматиків, яка, за даними фахівців різних країн, коштує від 30% до 80% і від, дозволяє скласти невтішний прогноз у майбутнє. Бронхіальна астма (від грецького astma — важке подих, ядуха) -захворювання людини, відоме віддавна. Згадування про астми знайдено у Гомера, Геродота, Гіппократа, Галена і Цельса. Класичне опис клінічних проявів бронхіальну астму, яке мало чим можна доповнити нині, дали Г.І. Сокольским понад 100 тому. Принаймні спостереження та практичного вивчення бронхіальну астму пропонувався ряд більш-менш обгрунтованих теорій етіології і патогенез, більшість із яких, як це зазвичай буває науці, була «шматочок істини», але з могло пояснити всю складність хвороби з усіма її варіантами. Так, Laёnnec (1825), М. Я. Мудров (1826) й О. Родосський (1863) пояснювали астматичний напад спазмом бронхів, викликаним нервовими імпульсами, і розцінювали, в такий спосіб, захворювання астму як невроз. Р. І. Сокольский (1838) і пізніше Curschman (1883) і Leyden (1886) звертають уваги на запальний процес («катар») бронхів, бо його причиною що розвивається згодом астмы. Wintrich (1864) пов’язував напад астми зі спазмом м’язів діафрагми. Нарешті, на початку ХХ століття майже одночасно Є. Про. Манойлов, М. Ф. Голубов і Meltzer запропонували алергічну теорію бронхіальну астму. Підставою з цією теорії послужило певний подібність клінічних проявів астми в людини й картини анафілактичного шоку у морських свинок. Подальше вивчення астми з позиції алергічної теорії виявилося дуже плідним, створило теорії етіології і патогенез окремих форм цього захворювання і це надало на практиці вельми дієві методи лікування. Росіяни клініцисти М. У. Черноруцкий, М. П. Кончаловський, М. Д. Стражеска і ін. приділяли багато уваги алергічному механізму бронхіальну астму. Важливе значення вони надавали різним алергенам неінфекційного і інфекційного походження на ролі этиологических чинників різних форм цього захворювання. Важливе значення у розвитку вітчизняної науки про бронхіальній астмі мають роботи П. До. Булатова та його колег, і навіть П. М. Юренева, Б. Б. Когана та інших. І, тим щонайменше до нашого часу проблема бронхіальну астму є, очевидно, найскладнішою, далеко недостатньо вивченій і вимагає найпильнішої уваги серед численних проблем практичної алергології. Необхідно враховувати, що раннє лікування хворих алергологом може призвести до значному поліпшенню чи повного одужанню приблизно 80% випадків, тоді як більше пізніше втручання забезпечує хороші результати менш як за 50% випадків. Проте складнощі у вирішенні проблеми астми не зводяться лише у організаційних питань. Навіть якби забезпеченні можливості спеціалізованої алергологічної допомоги у повному обсязі не в першій-ліпшій нагоді алерголог можна з упевненістю гарантувати успіх лікування. Причиною цього є передусім складність етіології і патогенез захворювання, вариабельность їхнього капіталу від випадку випадку, відсутність загальноприйнятих, науково подтверждённых трактувань деяких деталей патогенезу й у з цим розбіжності у оцінці низки методів терапії, зокрема, специфічної гипосенсибилизации бактеріальними алергенами. Отже, все теоретичні і практичні спроби виробити певні рекомендації для профілактики і лікування бронхіальну астму привели насамперед до висновку про полиморфизме проявів цього захворювання. Звідси ряд зарубіжних вчених оцінили астму як синдромное поняття. Відповідно до визначенням А. Д. Адо і П. До. Булатова бронхіальну астму можна вважати алергічним захворюванням, обов’язковим ознакою якого є ядуха, викликаного бронхоспазмом, гиперсекрецией і отёком слизової оболонки бронхів. Різні варіанти цього захворювання мають подібну клінічну риску — экспираторную задишку, яка є або менш приступообразно, пов’язану з дифузійною порушенням бронхіальної прохідності і що супроводжується характерною аускультативной картиною як подовження видиху і наявність сухих хрипів. Ці клінічні прояви, вариабельные власними силами, мають у разі в початковий період хвороби алергічний патогенез. Іноді в клініці зустрічаються прояви, зовні близькі таким при бронхіальній астмі, але з пов’язані з алергічним процесом в тканинах бронхиального дерева. Такі випадки вже можуть віднести до групи астмоидных синдромів. Прикладом то, можливо рефлекторний бронхозпазм при раку бронха чи инородном тілі, бронхоспазм при карциноидном синдромі. Множинність причин захворювання та необхідність їхнього виявлення для призначення цілеспрямованої этиотропной терапії з давніх-давен ставили перед лікарями питання про необхідність класифікації, заснованої на этиологическом принципі. Однак процес створення такої класифікації виявився навдивовижу затяжним і складнішим, тож і по час немає загальноприйнятої класифікації. Найбільшого поширення набула там отримала класифікація, запропонована Rackemann в 1918 р. Автор пропонує розподіл бронхіальну астму на дві групи: extrinsic (экзогенная, що відбувається ззовні) і intrinsic (ендогенна, обумовлена внутрішніми чинниками). До першої групи він відносить ті випадки, у яких захворювання викликається екзогенними неінфекційними алергенами, до другої - випадки, зумовлені наявністю хронічного інфекційного процесу у бронхиальном дереві, осередків хронічної інфекції (синусит, тонзиліт), і навіть рефлекторні форми бронхоспазма при полипозе носа, сторонніх тілах і пухлинах бронхиального дерева і, нарешті, так звану психосоматическую форму астми. А. Д. Адо і П. До. Булатів запропонували таку класифікацію бронхіальної астми. Відповідно до цієї класифікації, бронхіальна астма можна розділити на инфекционно-аллергическую і неинфекционно-аллергическую (атопічну). Не виключається можливість, що у певному етапі розвитку атопічної бронхіальну астму приєднується інфекційна алергія і за інфекційної бронхіальній астмі відбувається вторинна сенсибілізація неифекционными алергенами, т. е. «атопічна + инфекционно-аллергическая астма» і навпаки. По стадії кожна гілка форм підрозділяється на: 1. предастму. До стадії можна віднести різноманітні форми алергічних поразок носа і придаткових пазух, гострі, затяжні і хронічні захворювання бронхів і легких, у яких при клінічному і алергологічному обстеженні можуть бути встановлені ознаки сенсибілізацію; 2. стадію нападів, які можна різної сили — легені, середньої важкості і важкі; 3. стадію астматичних статусів, під якими розуміються важкі тривалі стану экспираторного ядухи, що супроводжуються більш-менш вираженої гіпоксією і часто серцевої правожелудочковой недостатністю. Сувора послідовність цих трьох стадій у розвитку захворювання не обов’язкова. Так, стадія предастмы більш чітко зазвичай визначається в дітей віком. А в дорослих хворих вона часто випадає або відбувається непоміченою. І, звісно, далеко ще не всі випадки бронхіальну астму проходять стадію астматичного статусу; зокрема, при атопічної астми статуси взагалі зустрічаються редко.

У 1971 г. П. М. Юренев з співавторами запропонували класифікацію, у якій бронхіальна астма ділиться не ідентичне хворобі sui generis і синдромную. Першу автори ділять з цього принципу, як й у класифікації А. Д. Адо і П. До. Булатова, на неинфекционно-аллергическую і инфекционно-аллергическую. Друга укладає інфекційну форму «вторинну», т. е. що виникла і натомість попереднього хронічного запального захворювання бронхо-лёгочного апарату, і варіанти без явною зв’язки Польщі з алергією. Етіологія Оцінюючи складність етіології патогенезу бронхіальну астму, алергічна теорія не заперечує ролі генетичних чинників у формуванні хвороби, віддає належне також нейрогенным механізмам і низці чинників довкілля, надають значний вплив на перебіг хвороби. Проте безпосередньої причиною, викликає початок хвороби, її пусковим механізмом вона вважає алергічну реакцію, развёртывающуюся в тканинах бронхиального дерева. Виходячи з цього, этиологическим чинником бронхіальної астми можна вважати той алерген (чи групу алергенів), що викликало цю алергічну реакцію. Атопічна бронхіальна астма На цей час етіологію атопічної астми вважатимуться щодо добре вивченій. Атопічна форма бронхіальну астму викликається алергенами неінфекційного походження, стосовними за класифікацією А. Д. Адо до экзоаллергенам. Відповідно «вхідних воріт» ці алергени може бути розділені ми такі группы.

АСТМОГЕННЫЕ НЕІНФЕКЦІЙНІ АЛЛЕРГЕНЫ.

|ингаляционные |энтеральные |парентеральные | |Пилок рослин |Харчові |Ліки | |Пил побутова та виробнича |продукти |Сироватки | |Суперечки непатогенних грибів |Ліки | | |Частинки епідермісу тварин і людини | | | |Продукти хімічного виробництва | | | |Ліки | | | |Частинки тіл комах | | |.

Загальноприйнято, що найбільше значення в етіології бронхіальну астму у дорослих має група ингаляционных алергенів. Діти перших років життя, очевидно, велика роль належить харчових алергенів.. Пыльцевую астму, як і полінози взагалі, викликає пилок ветроопыляемых рослин, гранули яких, володіючи алергенним активністю, досить малі, щоб довго перебувати у повітрі й садити легко переноситься вітром. Деякі види пилку мають загальні антигенні властивості, що доведено, в частковості, стосовно пилок злакових і навіть до пилку амброзії і соняшнику. Цим можна пояснити на такому факті, як вияв ознак захворювання в хворого на алергією до пилку амброзії в кліматичної зоні, де амброзія не зустрічається, але росте достатньої кількості соняшник. Щодо хімічного складу пилкових алергенів нині активно вивчається. Зокрема, з алергену пилку амброзії методом електрофорезу на папері отримані пептиди, які з трьох амінокислот, які втрачали активність при гідролізі. Такі клінічні проявления, как конъюктивит і поразка шкіри, вважають пов’язані з дією липоидов, які у гранулах пилку.. Частинки вовни і епідермісу (лупа) тварин і людини мають вираженим антигенным дією. Бронхіальна астма від «запаху кінського поту» — одне з перших форм атопічної астми, описаних у літературі. Практично всі домашні і лабораторні тварини може бути джерелом сенсибілізацію при бронхіальній астмі. Порівняно поодинокі випадки «алергії до людини» (дружини, до чоловіка), мабуть, пов’язані з сенсибилизацией эпидермальными алергенами цього людини.. Здатність лікарських речовин викликати бронхіальну астму-факт, дуже довго відомий у клінічної практиці. Здатність ацетилсаліцилової кислоти анальгетиків пиразолонового низки викликати чи провокувати бронхіальну астму зазвичай важкого клінічного течії відома. Більшість дослідників вважає, ліки порівняно рідко є єдиною чи основною причиною бронхіальну астму. У цих випадку йде, зазвичай, про професійної сенсибилизациии інгаляційним шляхом медичних працівників, робочих фармацевтичних заводів і фармацевтів.. Нині думки відношенні ролі їжі як астмогенного алергену дуже суперечливі. Особливо це стосується бронхіальній астмі і дорослі. При дитячої бронхіальній астмі частку харчової алергії, безсумнівно, доводиться досить значне відсоток випадків. Вважається, що харчова алергія то, можливо причиною багатьох клінічних проявів атопического характеру, проте вона практично найчастіше із нею пов’язані мігрень, кропивниця, отёк Квінке і гастроинтестинальные синдромы.

Инфекционно-аллергическая бронхіальна астма.

Проблеми етіології і патогенез инфекционно-аллергической бронхіальної астми є, мабуть, найбільш вразливій і найменш дозволеної із усіх проблем клінічної алергології. У поняття инфекционно-аллергической бронхіальну астму, як і неинфекционно-аллергической входить група варіантів захворювання, різняться этиологическими чинниками і відповіддю організму на причиннозначимий микробный алерген. Розмаїття складу флори бронхів і деяких видів індивідуальної чутливості до окремим її представникам утрудняє об'єктивна оцінка їх сенсибилизирующей активності. Бактеріологічна вивчення мокроти і бронхиального секрету хворих показало, что багато представники мікрофлори нижнього дихального тракту можуть жити в слизової оболонці зіва і носа, зокрема і в здорових осіб. Більшість дослідників вважають, що у нормі бронхи стерильні завдяки дуже високим бактерицидною активності секрету слизової оболонки. При захворюваннях органів дихання захисні функції слизових оболонок різко знижуються і мікроорганізми, котрі живуть в ротової порожнини, потрапляють у бронхи. Так, поруч із патогенними мікроорганізмами (клебсиелла, гемофильная паличка) у яких можна знайти до 13−14 умовно патогенних нейссерий, стафілококи, стрептококи, дрожжеподобный грибок роду Candida і ін. Дослідження свідчать, що сенсибілізація до условно-патогенным мікроорганізмам відіграє у розвитку респираторно-аллергических захворювань, зокрема ТИ БА, Була визначено чутливість хворих до кожного з мікроорганізмів, які живуть слизової бронхів. З 14 видів аутовакцин, вивчених в шкірних і ингаляционных тестах, найбільшу активність виявили вакцини з стафілокока і нейссерии. Підвищена шкірна чутливість відзначено у 44,2% хворих до непатогенным нейссериям і в 40,7% - до стафилококку.

Патогенез.

По класичної концепції, головний механізм ТИ БА — виділення бронхоактивных медіаторів з опасистих клітин та базофилов під впливом специфічного антигену. Разом про те довго бытовавший прямолінійний погляд на атопічну астму як у хвороба, пов’язану лише з иммуноглобулинами Є, специфічними антигенами (алергенами) і огрядними клітинами, стає надбанням історії. До того ж, з питань міжнародної статистиці, сімейну гиперчувствительность до алергенам, чи власне атопию, вдається виявити лише у 25% дорослих, котрі страждають БА.

Поступово з’ясувалося, що у розвитку астми беруть участь як опасисті клетки/базофилы, і інші клітинні системи. Усі вони тією чи іншого мері визначають спазм гладкою мускулатури, освіту слизу, кашель, порушення проникності капілярів та інші симптоми. Якщо опасисті клітини (базофилы) детермінують переважно ранній відповідь при ТИ БА, який проявляється у вигляді бронхоспазма на специфічний антиген, то механізми пізнього відповіді набагато складніше. У його основі лежить стійка закупорка, чи обструкція, бронхів. Вона пов’язана своєю чергою з уродженою гиперреактивностью бронхів (ГРБ), яка розкривається у умовах хронічного запалення дихальних шляхів. Невипадково, що у фазі пізнього відповіді будь-яке загострення хронічного запалення, чим би воно ні вызывалось (скажем, тієї ж респіраторної інфекцією, хімічними подразниками, різким перепадом температур, гіперемією за інтенсивнішої фізичної навантаженні чи емоційному стресі), може спричинити напад астми. Почати з раннього відповіді, основний винуватець якого є опасисті клітини, і їх кров’яні аналоги — базофилы. У легких здорового людини міститься від 1 до 7 млн опасистих клітин на 1 г тканини. При ТИ БА їх число може зростати. Вони вміщено у різних місцях: під базальної мембраною альвеол, у процесі кровоносних судин і залоз, серед м’язових волокон, в межальвеолярных септах, в просвіті бронхів і альвеол.

Більшість дослідників схиляється до того, що в людини «батьки », чи клетки-предшественницы опасистих клітин, як і і базофилов перебувають у кістковому мозку. Зростання опасистих клітин регулюється особливими цитокинами, чи регуляторними пептидами. До до їх числа належить передусім ИЛ-3, що притаманне Т-клітини під впливом специфічного антигену. По властивостями опасисті клітини близькі базофилам крові. У той самий час вони відносяться до самостійним лініях. На відміну з інших лейкоцитов, базофилы мало залишають кров’яний русло, не входить у тканину й не перетворюються на опасисті клітини. Вони живуть у крові значно решту лейкоцитів, але з більш 2 недель.

Під упливом стимулу з базофилов, як і з опасистих клітин, виділяються гранули із широкою набором біологічно активних продуктів, включаючи медіатори алергії. Розрізняють медіатори гранул і мембран. До гранулярным медиаторам ставляться: а) гістамін; б) нейтральні протеази (калликреиноподобная эндопептидаза, триптаза); в) протеогликаны, містять гепарин; р) кислі гидролазы ((-гексозаминидаза, (-глюкуронидаза, (-Dгалактозидаза).

Гістамін — класичний медіатор атопічної ТИ БА. Він утворюється під час декарбоксилировании гистидина. У гранулах гістамін пов’язані з анионными бічними ланцюгами протеогликанов в опасистих клітках і базофилах людини з геперинпротеогликанами. Після виділення з клітин гістамін швидко дифундує в навколишню тканину й протягом декількох хвилин потрапляє у кров. У здорової людини один мл плазми міститься до 300 пг гистамина.

Клетки-мишени сприймають гістамін через особливі рецептори. Через Н1- рецептори гістамін провокує комплекс симптомів ТИ БА та інших атопий, включая спазм гладкою мускулатури бронхіол, підвищення проникності мікросудин, плазморрагию і набряк. Подразнюючи чутливі нерви шкіри, він викликає сверблячка. Поруч із гістамін прискорює проведення імпульсів через атриовентрикулярный вузол і тахикардию; дратує афферентные закінчення блукаючих нервів у легенях, обриває вдих і утрудняє видих, тобто. провокує дихальні розлади, характерні для ТИ БА. Через Н2- рецептори гістамін посилює секрецію слизу .

При ТИ БА у легенях формуються складні взаємозв'язку між огрядними клітинами та його традиційними «партнерами «по алергії эозинофилами. У період загострення у крові та мокроті хворих, зазвичай, багато еозинофілів. З’явилися спостереження, що опасисті клітини є джерелом хемотаксинов для еозинофілів. До до їх числа належить активність, що з сімейством низькомолекулярних пептидів. Вони виділяються разом із гранулами опасистих клітин під впливом специфічного антигену та інших подразників. Разом про те опасисті клітини, стимулюючи эозинофилы, самі піддаються стимуляції зі своїми боку, тобто. при ТИ БА у легенях одночасно накопичуються опасисті клітини, і эозинофилы.

У гранулах еозинофілів містяться цитотоксические речовини, які ушкоджують клітини. Це — сімейство основних білків. До них належать эозинофильный катионный білок та головний основний білок. Перший був виявлено в БАЛ-жидкости астматиків після провокації алергенами домашньої пилу, а другий — в мокроті астму в періоді нападу. Обидва білка викликають слущивание епітелію трахеї in vitro, що однією з характерних ознак астмы.

При атопічної астми опасисті клетки/базофилы детермінують специфічний бронхоспазм, чи ранній відповідь. Саме вони активуються специфічним антигеном і виділяють масу молекулярних эффекторов атопии, головний їх — гістамін. Секреторна дегрануляция опасистих клітин гальмується у випадках, коли: а) блокуються канали, з яких клітину надходять Са2+, чи створюються перепони на шляху переходу Са2+ з внутрішньоклітинних депо в цитоплазму, б) створюються умови для накопичення цАМФ у клітині, в) ингибируется протеинкиназа З, від якої залежать активація геному і включення эффекторных функцій клітин. Тому ранній відповідь згладжується і навіть цілком скасовується препаратами, що викликають цАМФ в опасистих клетках/базофилах. Цеприродні (катехоламіни) і фармокологические (изопротеренол, фенотерол тощо.) агонисты (- адренорецепторов чи інгібітори фосфодіестерази, які захищають цАМФ від рівня цього ферменту. До останнього належать широко застосовувані зі зняттям бронхоспазма тэофиллин, эуфиллини др.бронхолитики.

У терапії бронхіальну астму широко застосовуються тэофиллин і эуфиллин (тэофиллин з 1,2-этилендиамином).

Ксантины гальмують підвищену в періоді нападу ТИ БА активність фосфодиэстеразы (ФДЭ), накопичуючи рівень внутрішньоклітинного цАМФ в гладкою мускулатуру бронхів. Тэофиллин ингибирует ФДЭ як цАМФ в базофилах, так цГМФ, що зумовлює зменшенню анафілактичного виходу гістаміну і релаксації гладкою мускулатуру бронхов.

Эуфиллин, пригнічуючи активність дегидрогиназы простагландина (ПГ) Є, перешкоджає руйнації ПГЕ, що призводить також до накопичення цАМФ.

Эуфиллин є способом вибору купірування нападів ТИ БА і використовується на лікування й товарів тривалого попередження нападів астми. У хворих ТИ БА эуфиллин (аминофиллин) викликав бронхорасширяющий ефект, прямопропорциональный рівню эуфиллина в сироватці крови.

Теофиллин та її похідні залишаються основні засоби лікування гострих бронхоспастических состояний.