Внематочная вагітність, розпочатий мимовільний аборт

Оренбурзька державна медична академия.

Кафедра акушерства і гинекологии.

Зав.каф.проф. Саприкін В.Б.

Викладач ас. Лузанова И.М.

Історія болезни.

XXX, 27 лет.

Діагноз: Внематочная вагітність, розпочатий мимовільний аборт.

Супутні захворювання: зоб 1а стадии.

Куратор студент XX группы.

Ersallcer.

Час курации XX.

Оренбург — 2003.

Жалобы.

По прибутті пред’являє скарги на сильного болю внизу живота, иррадиирующие в пряму кишку. Болі виникли 5 годин тому (в 3 години ночи).

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция:

Менструации із 16-го років, встановилися відразу, по 3 дня, наступають через 27 днів, помірні, безболісні, регулярные.

Последняя менструація: 10 — 13 января.

Гінекологічний анамнез.

Половая життя з 17 років, полягає у першому шлюбі, шлюб зареєстрований, в час з чоловіком не, але періодично зустрічається, вік чоловіка 28 років, здоровий, за фахом — будівельник. Контрацепція: не применяет.

Перенесенные гінекологічні захворювання: отрицает.

Акушерський анамнез.

В анамнезі 4 вагітності: 1 пологи, 3 выкидыша.

1-ая вагітність закінчилася терміновими пологами 1992 року, токсикозу першої і друге (тобто. набряки, білок в сечі, підвищення АТ) половини вагітності не було, дитина — резус-положительный хлопчик, вагу при народженні 3200.

2-ая, 3-тя, 4-ая вагітності (точні дати пацієнтка не пам’ятає) закінчилися викиднями на ранньому терміні (2 — 3 місяці). Перший викидень — відчула сильний позив на дефекацію, стався викидень. До лікаря не зверталася. Другий та третій викидні - спочатку мажущие кров’янисті виділення з статевих шляхів, потім сильніше кровотеча (конкретніше хвора описати не може), сильних болю був. Робилося вишкрібання порожнини матки. Причини викиднів встановлено були хвора не обследовалась.

Аллергологический анамнез:

Аллергических реакцій на лікарських препаратів і продуктів харчування не зазначає. На шкіряну одяг з пропиткой — крапивница.

Анамнез болезни.

Протягом тижня (приблизно від 12.02.2003) відзначала нудоту без блювоти, не пов’язану з прийомом їжі, яку пов’язувала з можливою вагітністю: живе статевим життям і охороняється, затримка менструацій (остання менструація 10 — 13 січня) на 3 тижня. Днем 18.02 з’явилася сильна слабкість, мушки поперед очі. Близько 3 годин ночі 19.02 прокинулася від сильної біль у лівої клубової області з іррадіацією в пряму кишку. Для зменшення болю приймала вимушене становище: правому боці з притиснутими до грудях колінами. Холод чи тепло на живіт не ложила, лікарські кошти на купірування больового синдрому не вживала. Вимірила температуру — 37,5o. Вранці (після 7 годин) на вимогу брата спричинило Швидка допомога. Хвора доставлена з діагнозом: внематочная вагітність, гострий аднексит.

Об'єктивне исследование.

Загальний осмотр.

Загальне стан хворий удовлетворительное.

Температура 36,8о С.

Сознание ясное.

Конституциональный тип — нормостенический.

Телосложение правильное.

Зростання 165 см, вагу 61 кг.

Шкірні покрови бліді. Вираженого цианоза і земельних ділянок патологічної пігментації немає. Вологість і еластичність шкіри відповідають нормі. Висипів не обнаружено.

Видимые слизові блідо-рожевого кольору, чисті, желтушного прокрашивания вуздечки мови та склер немає. Волосяний покрив — розвинений відповідно віку. Оволосение жіночого типу. Підвищеної ламкості нігтів не зазначено. Огляд проводився за природного освещении.

Подкожно-жировой шар розвинений помірковано, розподілено рівномірно. Набряків не выявлено.

Потиличні, околоушные, подбородочные, підщелепні, шийні, надключичные, подключичные, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпируются.

Грудні залози симетричні, безболісні і однорідні при пальпации.

М’язи розвинені помірковано, при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус м’язів сохранен.

Суставы не деформовані, при пальпації безболісні. Обмеження рухливості немає. При русі хрускіт і отсутствуют.

Телосложение правильне. Постава правильна. Деформацій грудної клітини немає. Кути лопаток спрямовані вниз. Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів нет.

Система органів дыхания.

Подих вільне, через ніс, глибоке, ритмічне. Відокремлюваного з носа немає. Задишки нет.

Слизистая зіва не гиперемирована. Мигдалини не увеличены.

Грудна клітина конічну форму (нормостеническая), симметричная.

Тип дихання грудної. Частота дихання 20 в минуту.

Грудна клітина при пальпації безболісна, эластичная.

При порівняльної перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над всієї грудною клітиною, вогнищевих змін перкуторного звуку не отмечается.

Подих везикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не выслушиваются.

Серцево-судинна система.

Пульс симетричний, ритмічний, звичайного напруження і наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 74 удару на хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс обох руках однаковий. Судини при зовнішньому огляді не змінені. Варикозного розширення вен немає. Пальпируется пульсація променевих, скроневих, сонних, подключичных, стегнової, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Патологічною пульсації на тілі не наблюдается.

Артеріальний тиск 115/70 мм Hg обох руках.

Грудна клітина у сфері серця не змінена. Видимої пульсації у сфері серця немає. При пальпації верхівковий поштовх визначається п’ятому межреберье на два сантиметри кнутри від среднеключичной лінії, локалізований (шириною 2 див). Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом, котячого муркотання «не визначаються. Надчеревній пульсації не обнаружено.

Кордони відносної тупості сердца.

Правая — на 1 див кнаружи від правого краю грудини в IV-ом межреберье;

Левая — в V-ом межреберье на 1 див кнутри від среднеключичной линии;

Верхняя — на III рубі (лінією, що проходить на 1 див кнаружи від лівого краю грудины).

Аускультація. Тони серця приглушені, ритмічні. Роздвоєння чи розщеплення тонів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 74 удару на хвилину. Шумів нет.

Система органів шлунково-кишкового тракта.

Губи блідо-рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови обкладена білим нальотом, з обох боків — відбитки від зубів, сосочки добре виражені. Слизова мови волога. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Ротова порожнину санирована. Запаху з рота не наблюдается.

Дослідження живота:

Огляд. Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота немає. Перистальтические руху невеликі. Пупок затягнутий. У правої клубової області - шрам після операції з приводу гострого аппендицита.

Поверхнева орієнтовна пальпация. Живіт м’який, болючий при пальпації над лоном, більше зліва. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

Підшлункова заліза. Хворобливості при пальпації і непередбачуване напруження м’язів черевного преса у сфері проекції підшлункової залози (симптом Керте) отсутствует.

Дослідження печінці та жовчного пузыря:

Желчный міхур не пальпируется. Болючість при пальпації у точці жовчного міхура отсутствует.

Пульсации печінки немає. Край печінки не пальпируется.

Система органів мочевыделения.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Система статевих органов.

Статеві органи розвинені правильно, оволосение жіночого типу. Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає возрасту.

Ендокринна система.

Дрібний тремор пальців витягнутих рук і экзофтальм отсутствуют.

Повышенного блиску чи тьмяності очних яблук немає. На передній поверхні шиї змін не відзначається. Пальпируются бічні частки і перешийок щитовидної залози (збільшена до 1а стадии).

Нервова система і органи чувств.

Нюх та смак не змінені. Реакція зіниць світ. Функція слухового апарату не порушена. Розладів не йшлося. Вестибулярний апарат без отклонений.

Движения мімічної мускулатури вільні. Тремор немає. При пальпації у процесі нервових стовбурів хворобливості немає. Менингеальные симптоми отсутствуют.

Гінекологічне исследование.

У зеркалах:

Видимая слизова шийки матки і піхви візуально не змінена. Виділення кров’янисті. Узято мазок на ступінь чистоти і порядку гонококк.

P.V.

Матка значно більше норми, рухається на своєму шляху за шийку матки, уразлива. Придатки по обидва боки без особливостей. Склепіння глубокие.

Для уточнення діагнозу необхідна пункція черевної порожнини через задній звід. Згода хворий получено.

Попередній диагноз.

. З скарг на біль у лівої клубової області, иррадиирующие в пряму кишку,.

. виходячи з анамнезу життя, з яких відомо, що з хворий протягом 3 тижнів затримка менструацій (в хворої на вони регулярні), що пацієнтка живе статевим життям і використовує методи контрацепції, що у анамнезі вона не мала три викидня на ранніх сроках,.

. виходячи з анамнезу хвороби, з яких відомо, те що до появи болів у пахової сфері в хворий з’явилася нудота, не що з прийомом їжі, що з день до появи болю в неї з’явилася що слабкість і мушки поперед очі, що біль у пахової області з’явилися раптово, иррадиировали в пряму кишку, що з хворий піднялася невеличка температура,.

. підставі даних об'єктивного дослідження: шкірні покрови бліді, живіт м’який, болючий при пальпації над лоном, більше зліва, симптом Щеткина-Блюмберга негативний, в дзеркалах — кров’янисті виділення, P.V. матка трохи збільшена, уразлива, ;

можна поставити попередній діагноз основного заболевания:

порушення менструального циклу: внематочная вагітність? розпочатий викидень? План обследования:

У перший очередь:

. загальний аналіз крови.

. біохімічний аналіз крові: глюкоза крови.

. група крові й резус фактор

. УЗИ.

. пункція черевної порожнини через задній свод.

. тест на вагітність При підозрі на внематочную вагітність — діагностична лапаротомия.

Далее:

. загальний аналіз крови.

. загальний аналіз мочи.

. біохімічний аналіз крові: загальний білок, білірубін, АСТ, АЛТ,.

. кров на RW, ВИЧ.

. ЭКГ.

. мазок з піхви і уретры.

. Дані лабораторних і інструментальних исследований.

Пункція черевної порожнини через задній звід від 19.02.2003:

Отримано 2 мл сукровичной жидкости.

Діагноз: порушення менструального циклу; розпочатий викидень? внематочная беременность?

Загальний аналіз крові від 19.02.2003:

еритроцити 4,56 • 1012/л.

Hb 152 г/л.

Ht 47%.

лейкоцити — 6,8 • 109/л.

Висновок: відхилень від норми нет.

Тест на беременность.

позитивний (+).

Операция: діагностична лапаротомия, вишкрібання слизової матки.

11.45 — 12.25.

Поперечный розріз. У черевної порожнини виявлено 50 мл сукровичной рідини. Матка збільшена, придатки не змінені. Джерела кровотечі немає. Мабуть, мала місце закид крові з маткових труб в черевну порожнину, що викликало різку біль. Черевна порожнину осушена. чіт серветок — все. Рана черевної стінки зашита повністю. Накладено внутрикожный кисетный шов. Сеча светлая.

Учитывая підвищену матку, вирішено провести вишкрібання слизової матки.

Длина матки 8 див, віддалені залишки плідного яйца.

Діагноз: Неповний викидень на малому терміні. Закид крові в черевну порожнину з маткових труб.

Дані лабораторних і інструментальних исследований.

Загальний аналіз крові від 20.02.2003:

эритроциты 4,3• 1012/л.

Hb 146,6 г/л цветной показник 1,0.

лейкоциты 7,3 • 109/л эозинофилы 1%.

палочкоядерные нейтрофіли 12%.

сегментоядерные нейтрофіли 55%.

лимфоциты 24%.

моноциты 8%.

СОЭ 8 мм/ч Вывод: загалом аналізі крові нейтрофильный зрушення вліво (воспаление?).

Загальний аналіз сечі від 20.02.2003:

белок 0,099 г/л сахар +.

лейкоциты 15 — 20 на полі зрения эритроциты світлі 8 — 12 на полі зрения эпителий плаский 10 — 14 на полі зрения слизь ++.

Вывод: в сечі підвищений вміст білка, присутній цукор; провести повторне дослідження, провести якісні методи дослідження — Каковского — Аддиса (число формених елементів в добовій кількості мочи).

Біохімічний аналіз крові від 20.02.2003:

белок 78 г/л билирубин загальний 16,6 ммоль/л билирубин прямий 3,6 ммоль/л билирубин непрямий 13,0 ммоль/л АЛТ 0,1 ммоль/л АСТ 0,3 ммоль/л Вывод: без відхилень від нормы.

Мазок з уретри від 20.02.2003:

Лейкоциты всуціль, грам+ і грамфлора, гонококк що невиявлений, трихомонада не обнаружена.

ЕКГ від 20.02.2003:

P — 0,08 ««.

PQ — 0,14 ««.

QRS — 0,08 ««.

QRST — 0,40 ««.

ЧСС 72 в мин угол альфа 90o.

Вывод — ритм синусовый, зміни міокарда. Обгрунтування клінічного диагноза.

На підставі даних попереднього діагнозу, підставі даних лабораторних і інструментальних досліджень: тест на вагітність позитивний, при пункції черевної порожнини через задній звід отримано 2 мл сукровичной рідини, можна поставити клінічний діагноз основного заболевания:

нарушение менструального циклу: внематочная вагітність (розпочатий выкидыш).

План лечения.

Стіл № 0 у добу, № 1 на другі, далі стіл № 15.

Режим: першого дня напівпостільний, далі - свободный.

После операції - холод на живіт, стеження АТ 2 десь у день, диурезом.

ЛФК.

Антисептический розчин в/в кап 500 мл Раствор глюкози 5% - 500 мл в/В кап Витамин З 3 мл в/м Ампициллин 1,0 — 4 десь у день в/м АМПІЦИЛІН (Ampicillinum). Мелкокристаллический порошок білого кольору, гіркий на смак; стійкий у кислому середовищі. Мало розчинний у питній воді, практично нерозчинимо в спирті. Ампіцилін — напівсинтетичний антибіотик, отримуваний шляхом ацилирования 6-аминопенициллановой кислоти залишком аминофенилуксусной кислоти. Препарат не руйнується у кислому середовищі шлунка, добре всмоктується прийому всередину. Активним щодо грамположительных мікроорганізмів, куди діє бензилпенициллин. З іншого боку, він діє ряд грам-отрицательных мікроорганізмів [сальмонели, шигеллы, протей, кишкова паличка, клебсиелла пневмонії (паличка Фридлендера), паличка Пфейффера (паличка инфлюэнцы)] і тому сприймається як антибіотик широкого спектра дії вживається при захворюваннях, викликаних змішаної инфекцией.

Промедол 2% - 1 мл 19.02 — 14.00, 22.00; 20.02. — 6.00, 14.00, 22.00 ПРОМЕДОЛ (Promedolum). Промедол є синтетичним похідним фенилпиперидина і з хімічному будовою може розглядатися як аналог фенил-N-метилпиперидиновой частини молекули морфіну. Промедол має сильної аналгезирующей активністю. Він швидко всмоктується і діє і як прийому всередину, і при парентеральном запровадження. За впливом на ЦНС промедол близький до морфину; він зменшує сприйняття ЦНС больових імпульсів, пригнічує умовні рефлекси. Подібно іншим аналгетикам знижує суммационную здатність ЦНС, посилює анестезуюче дію новокаїну і інших місцевих анестетиків. Надає снодійне вплив (переважно у зв’язку з зняттям больового синдрому). У порівняні з морфіном менше пригнічує дихальний центр, менше збуджує центр блукаючого нерва і блювотний центр. 0казывает помірковане спазмолитическое дію на гладку мускулатуру внутрішніх органів прокуратури та водночас підвищує тонус та підсилюють скорочення мускулатури матки. Епікриз: Хвора XXX, 27 років, надійшла 19.02.2003 зі скаргами сильного болю внизу живота, иррадиирующие в пряму кишку. З скарг хворий, даних об'єктивного дослідження, анамнезу життя, даних акушерскогінекологічного анамнезу поставили попередній діагноз: порушення менструального циклу: внематочная вагітність, розпочатий викидень. Була зроблена пункція черевної порожнини через задній звід, проведений аналіз крові й тест на вагітність, і він сформульований клінічний діагноз: внематочная вагітність, розпочатий викидень. Призначена і проведена термінова лікувально-діагностична лапаротомия з выскабливанием слизової матки. Діагноз: Неповний викидень на малому терміні. Закид крові в черевну порожнину з маткових труб. Хворий рекомендовано лікування: стіл № 0 в добу, № 1 на другі, далі стіл № 15, режим: першого дня напівпостільний, далі - вільний; після операції - холод на живіт, стеження АТ 2 десь у день, диурезом;

ЛФК., Антисептичний розчин в/в кап, Розчин глюкози 5% в/в кап, Вітамін З, Ампіцилін, Промедол.