Основний зміст роботи

Об'єкт, матеріали та методи дослідження. Проаналізовано медичні карти 288 хворих, прооперованих з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в клініці шпитальної хірургії в період з 1991 по 1999 рр. При цьому були виключені хворі, з ознаками, що не визначають патогенез виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, проте можуть впливати на розвиток кровотечі: з патологією згортання крові (у відібраних хворих нормокоагулограма); з важкою декомпенсованою супровідною патологією (гіпертонічна хвороба ІІІ ст., НК ІІБ-ІІІ ст.; неоплазії; цукровий діабет І типу, декомпенсований цироз печінки; туберкульоз). Ніхто з обстежених хворих не приймав препаратів протизапальної терапії в терміні 4 місяців до госпіталізації.

Жінок було 78 (27,08%), чоловіків — 210 (72,92%). Вік хворих коливався від 20 до 60 років.

Проведені загальноклінічні, інструментальні дослідження дають достатню характеристику виділених груп хворих. Пошук загальних ознак і патофізіологічних механізмів у розвитку дуоденальної кровотечі дозволив використати в роботі, крім загальноклінічних, низку спеціальних методів: імунологічних, біохімічних та статистичних методів аналізу.

Оцінювання імунологічного статусу проводили шляхом: визначення загального та відносного чисел лімфоцитів у периферичній крові; проведення тестів Ей ЕАС-розеткоутворення для визначення відносного та абсолютного чисел Ті В-лімфоцитів; визначення концентрації основних класів сироваткових імуноглобулінів — IgA, IgM, IgG (застосовується метод радіальної імунодифузії в гелі за Манчіні, 1965). Стан місцевого імунітету оцінювали шляхом: визначення IgA, IgM, IgG в гомогенаті біопсійного матеріалу (застосовується спектрофотометричний метод, що базується на феномені преципітації специфічних комплексів імуноглобулін-антитіло в присутності поліетиленгліколю з подальшою реєстрацією ефекту на спектрофотометрі при довжині хвилі 400 нм.); визначення фагоцитарної активності лейкоцитів; визначення субпопуляції Т-лімфоцитів (хелперів та супресорів) і В-лімфоцитів в абсолютних та відносних цифрах; визначення імунних комплексів та аутоантитіл.

Оскільки важливим було вивчення змін в імунному статусі пацієнтів та впливу на перебіг виразкової хвороби, то в імунологічній лабораторії визначали загальну кількість лімфоцитів, Тлімфоцитів (з визначенням хелперно-супресорного коефіцієнт) та В-лімфоцитів.

Ендоскопічне дослідження проводили за допомогою фіброгастро-дуоденоскопа фірми «Olympus» з прицільною біопсією і наступним дослідженням біоптатів. Метод дозволяє не тільки дати об'єктивну візуальну оцінку патологічного процесу, але і провести забір біопсійного матеріалу з наступним дослідженням, виконати прицільне дослідження шлункового кровобігу, рН шлунка і дванадцятипалої кишки.

При ендоскопічному дослідженні визначали локалізацію, розміри, глибину, форму, дно, колір, характер країв, вираження запального валу навколо виразкового дефекту, деформацію стінок шлунка і дванадцятипалої кишки, вираження перистальтики, еластичність складок, наявність шлунково-стравохідного рефлюксу, ступінь запалення слизової гастродуоденальної зони, наявність фібринозного покриття, слизу, жовчі.

для вивчення морфологічної картини слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, визначення ступеня заселення її Helicobacter pylori за допомогою стерильних біопсійних щипців проводили множинну біопсію слизової оболонки.

Для визначення Helicobacter ppylori готували мазки відбитків біоптатів слизової оболонки шлунка. Вивчали морфологічні особливості бактерій і ступінь заселення шляхом перерахунку кількості мікробів у полі зору.

Швидкість локального кровобігу слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки визначали за водневим кліренсом за допомогою контактних платинових електродів. Метод був запропонований Muracami Motonobu і співавт. у 1982 році та модифікований Л. Я. Ковальчуком і співавт. у 1983 році.

Результати та їх обговорення. Отримані результати свідчать про те, що в різних відділах шлунка і дванадцятипалої кишки існують значні відмінності кровобігу. Результати дослідження кровобігу слизової оболонки дванадцятипалої кишки свідчать про дещо інтенсивніший регіонарний кровобіг в її дистальних відділах.

У групі хворих, які перенесли кровотечу з дуоденальної виразки та лікувалися консервативно, інтенсивність кровобігу була знижена переважно в слизовій оболонці тіла та фундальному відділі шлунка. У ділянці великої кривини середньої третини шлунка швидкість кровотоку була на 29,6% (Р<0,001) меншою від норми. У ділянці слизової оболонки бульбарного відділу дванадцятипалої кишки швидкість кровобігу була на 37,4% (Р<0,05) меншою від норми. Проте слід врахувати, що для дуоденальних виразок є характерними низькі показники кровобігу в ділянці дванадцятипалої кишки і при відсутності виразкових кровотеч.

У зв’язку з тим, що зміни регіонарного кровобігу шлунка та дванадцятипалої кишки після профузних кровотеч можуть суттєво впливати на перебіг виразкового процесу та регенерацію тканин, то доцільним є врахування порівняльної характеристики змін кровотоку при прогнозуванні розвитку кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки.

Прицільне ендоскопічне дослідження внутрішньошлункового рН приведено у 59 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (чоловіків — 50, жінок — 9). Середній вік склав 54,2±3,5 років.

У пацієнтів з виразковою хворобою шлунка показники рН у ділянці його тіла коливались від 1,8 до 7,4. Графічна реєстрація рН показала, що в більшості хворих мав місце переважно переривчастий тип кислотоутворення з періодичними змінами середовища до нейтральної, а в деяких випадках — і до лужної реакції. При цьому слід відзначити, що підвищення рН до лужної реакції розцінювали як дуоденогастральний рефлюкс. У більшості обстежених в антральному відділі шлунка були записані рН-грами постійного типу.

Ендоскопічна прицільна і пролонгована графічна реєстрація рН дала можливість не тільки відзначити суттєву різницю показників кислотності в різних ділянках шлунка і дванадцятипалої кишки, але й встановити відмінні особливості кислотності залежно від локалізації виразкового процесу.

У наших дослідженнях вивчення біоптатів, взятих у хворих на виразкову хворобу, показало наявність морфологічних порушень слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Патологічні зміни в гастродуоденальній слизовій оболонці, викликані гелікобактеріозною інфекцією, супроводжувалися розвитком гастриту, що характеризується дегенерацією епітелію та інфільтрацією нейтрофілами власної пластинки слизової оболонки.

При хелікобактеріозі у слизовій не завжди можна знайти бактерії, але це не виключає персистенцію інфекції в минулому, що підтверджується знаходженням у сироватці крові у високому титрі антитіл до Helicobacter pylori.

Ознаками аутоімунного характеру виразкової хвороби можна вважати також високий коефіцієнт плазматизації, що супроводжується розростанням лімфоїдних фолікулів неподалеку від виразкового дефекту. Реакції макрофагів та лейкоцитів при імунному запалені мають захисний характер і направлені на обмеження і видалення з організму чужорідного антигенного матеріалу. Також необхідно враховувати, що в нормі та при патології захисні клітинні системи знаходяться в постійній взаємодії. Як наслідок цієї взаємодії спостерігали набуття клітинами нових властивостей і підвищення їх функціональної активності. При імунологічному варіанті гіперчутливості сповільненого типу макрофаги та лімфоцити функціонують як єдина лімфоїдно-макрофагальна система. Клітини цієї системи набувають властивостей, що забезпечують обмеження та видалення антигену з організму. Взаємодія макрофагів та лімфоцитів проявляється утворенням міжклітинних цитоплазматичних контактів і появою макрофагів, що беруть участь у формуванні Т-зон і регуляції процесів проліферації і диференціації в них Т-лімфоцитів. Проведені імуноморфологічні дослідження у хворих на виразкову хворобу шлунка виявили зміни в регіонарних лімфатичних вузлах, що свідчить про асептичне запалення за типом імунного. На користь імунологічного характеру запалення свідчить також наявність дендритних макрофагів, Т-лімфоцитів і плазматичних клітин.

Ознаки асептичного запалення з вираженими імунними змінами спостерігались під дном виразки, навколо неї, в окремих ділянках і регіонарних лімфатичних вузлах. Це проявлялось зміною кількості імунокомпетентних клітин і порушенням їх співвідношення, а також зниженням імуноглобуліну класу А. Від кількісного співвідношення макрофагів та лімфоцитів залежало співвідношення стимуляції чи супресії імунної відповіді. Реакція взаємодії макрофагів та лімфоцитів вважалась ефективною, якщо один макрофаг співвідносився до 100 лімфоцитів. Підвищення вмісту макрофагів у співвідношенні 1:5 відповідало повній відсутності клітинного поділу, що призводило до паралічу імунітету. Співвідношення плазматичних клітин, які продукують імуноглобуліни А, М, G, в контрольній групі склало 20:2:1. При порушенні цього співвідношення знижувався вміст імуноглобуліну, А в стінці та регіонарних лімфатичних вузлах.

Активація функції макрофагів проявлялась в адгезії і розпізнаванні ними власного модифікованого клітинного матеріалу. Сукупність імунорегуляторних та ефекторних потенцій роблять макрофаги унікальними клітинами, здатними за участю Т-клітин організувати ранні вогнища резистентності організму до чужорідної інвазії та створювати оптимальні умови для ініціації імунної відповіді. При цьому спостерігалась виражена залежність активності імунокомпетентних клітин слизової оболонки від ступеня ішемії дванадцятипалої кишки. Наростання ішемії проявлялось ознаками пригнічення місцевого імунітету.

Helicobacter pylori продукує ряд токсинів, в тому числі токсин, який вакуолізує цитоплазму клітин слизової шлунка, зумовлює розвиток їх дистрофії та некрозу. А тому інвазія цього збудника не може не вплинути на стан загального і місцевого імунітету, а також на стан клітин слизової оболонки шлунка і локальний кровобіг.

Так, у пацієнтів з Helicobacter pylori спостерігався важчий клінічний перебіг виразкової хвороби. Насамперед це стосується скарг, зумовлених посиленням кислото утворювальної функції шлунка і наявністю рефлюксів. Крім того, такі пацієнти достовірно довше перебували на стаціонарному лікуванні і в них майже вдвічі частіше спостерігалися рецидиви, у тому числі - ранні. Не виключено, що ці фактори зумовлені тісним зв’язком між інвазією Helicobacter pylori та інтенсивністю синтезу соляної кислоти в шлунку.

Нами було виявлено досить тісну залежність між наявністю чи відсутністю гелікобактеріозу, а також ступеня інвазії із станом імунітету. Крім того, підтверджено більший ризик кровотечі з виразки у пацієнтів з Helicobacter pylori, порівняно з неінфікованими пацієнтами, очевидно за рахунок прямого пошкоджувального впливу збудника на клітини слизової оболонки і судинної стінки. Інший можливий механізм розвитку кровотечі - індукція запального процесу з наступним впливом на слизову комплементу і прозапальних цитокінів. А тому ступінь інвазії Helicobacter pylori, поряд із показниками загального і місцевого імунітету, локального кровобігу, може бути одним із найважливіших критеріїв для прогнозування розвитку кровотечі при виразковій хворобі.

Виражений вплив на ризик кровотечі мають також деякі гематологічні та імунологічні показники. Так, перша група крові за системою АВ0 досить тісно пов’язана з підвищеною кислотопродукуючою функцією шлунка, а наявність виражена анемія (різке зниження вмісту еритроцитів і гемоглобіну) найчастіше свідчить про наявність в анамнезі прихованих кровотеч, можливо виразкової етіології. Реакції макрофагів та лейкоцитів при імунному запаленні мають захисний характер і направлені на обмеження і видалення з організму чужорідного антигенного матеріалу. Також необхідно враховувати, що в нормі та при патології захисні клітинні системи знаходяться в постійній взаємодії. Як наслідок цієї взаємодії спостерігали набуття клітинами нових властивостей і підвищення їх функціональної активності. При імунологічному варіанті гіперчутливості сповільненого типу макрофаги та лімфоцити функціонують як єдина лімфоїдно-макрофагальна система, клітини якої набувають властивостей, що забезпечують обмеження та видалення антигену з організму. Взаємодія макрофагів та лімфоцитів проявляється утворенням міжклітинних цитоплазматичних контактів і появою макрофагів, що беруть участь у формуванні Т-зон і регуляції процесів проліферації і диференціації в них Т-лімфоцитів. Проведені імуноморфологічні дослідження у хворих на виразкову хворобу шлунка виявили зміни в регіонарних лімфатичних вузлах, що свідчить про асептичне запалення за типом імунного. На користь імунологічного характеру запалення свідчить також наявність дендритних макрофагів, Т-лімфоцитів і плазматичних клітин.

Таким чином, нами виділені гематологічно-імунологічні критерії прогнозування кровотечі з дуоденальної виразки: наявність анемії, перша група крові, дисімуноглобулінемія в сироватці крові і в біопсійному матеріалі, зростання активності комплементу і збільшення рівня циркулюючих імунних комплексів. Показники білої крові і клітинного імунітету не мали суттєвого впливу на ризик кровотечі з виразки.

Доведено значення порушень кровобігу гастродуоденальної слизової оболонки в процесі ульцерогенезу, а також їх вплив на ризик розвитку кровотечі. Тому, врахування стану гастродуоденального кровобігу саме перед вибором методу оперативного втручання є важливим моментом патогенетичного підходу до вирішення питання хірургічного лікування.

Проте важливим є комплексний підхід до виконання прогностичних завдань та обрахунок прогностичних коефіцієнтів для всіх індивідуальних ознак хворого, включаючи клініко-анамнестичні дані та результати інструментального обстеження. Лише врахування всіх причинно-наслідкових зв’язків дало змогу створити дворівневий алгоритм, який дозволяє орієнтовно прогнозувати ризик розвитку кровотечі ще на догоспітальному етапі, і достовірно — після госпіталізації в хірургічний стаціонар чи навіть після детального амбулаторного обстеження.

На першому етапі прогнозування порівнювалися клініко-анамнестичні та дані ендоскопічного обстеження у хворих на неускладнену дуоденальну виразку та з дуоденальну кровоточиву виразку. При порівнянні певної ознаки в обох групах визначали «значимість» залежності розвитку кровотечі від даної ознаки за критерієм хі-квадрат (х²). При цьому з’ясовували, наскільки випадковим в досліджуваній групі є розвиток кровотечі при зміні у статистичній загальній групі певної ознаки.

У зв’язку з використанням у базі даних міжнародного електронного медичного стандарту HL7, при порівнянні досліджуваних груп за певною ознакою для більшої достовірності результатів, усі пацієнти були подібними за іншими ознаками. Порівняння загальної та досліджуваної груп здійснювали за допомогою спеціальної комп’ютерної програми, що дало змогу отримати достовірні результати та провести велику кількість попарних порівнянь різних прогностичних ознак, які могли мати хоча б найменший вплив на ризик розвитку кровотечі. Також стало можливим виділити з усіх можливих ті пари ознак, що потенціюють одна одну і при наявності одночасно в одного пацієнта значно підвищують ризик розвитку кровотечі.

Лише при комплексному аналізі за допомогою комп’ютерної програми з’явилась можливість визначити саме ті супровідні фактори, які в комплексі з даною ознакою достовірно підвищать ризик розвитку кровотечі.

Діагностичний коефіцієнт визначали для всіх прогностичних ознак, для яких була знайдена «значимість» залежності розвитку кровотечі за критерієм хі-квадрат (х²). Проте діагностичний коефіцієнт є абсолютним показником важливості кожної ознаки окремо і не відображає поєднаного впливу та ефекту потенціювання.

Для кожного хворого програма визначає відповідні діагностичні коефіцієнти. При цьому враховують не наявність кожної ознаки окремо, а використовуючи базу даних в стандарті HL7, обчислюють відповідні статистичні показники із врахуванням поєднання тих чи інших ознак у кожного окремого хворого. Це дало змогу значно підвищити достовірність даної послідовної діагностичної процедури та на практиці впровадити індивідуальний підхід у прогнозуванні ускладнень для кожного хворого.

Щоб вирішити питання, наскільки достовірним є подібний прогноз ризику розвитку кровотечі з комплексним врахуванням всіх ознак, нами був використаний «альтернативний метод» .

Таким чином, на основі клініко-анамнестичних та даних додаткових методів обстеження ми можемо зобразити математичну модель у вигляді стандартного графіка, S-подібна форма якого характеризує прогнозування розвитку кровотечі залежно від величини діагностичного коефіцієнта.

Для того, щоб якісно оцінити результати прогнозування для окремого пацієнта, необхідно порівняти його прогностичні ознаки з аналогічними ознаками всіх подібних хворих із бази даних.

При прогнозуванні ризику розвитку кровотечі з дуоденальних виразок на першому етапі слід аналізувати клініко-анамнестичні та ендоскопічні ознаки і визначати пацієнтів із достовірним прогнозом. Якщо ж показник Рtx²>0,05, то необхідно провести додаткові обстеження для уточнення прогнозу, оскільки у даного пацієнта неможливо передбачити розвиток чи відсутність кровотечі на основі існуючих критеріїв. У таких випадках доцільно проводити додаткові дослідження — визначати локальний кровобіг гастродуоденальної зони, місцевий та загальний імунітет, наявність інвазії Helicobacter pylory, що сприятиме можливість проведенню достовірного прогнозу та розширеного прогностичних порогів, тобто максимального розкиду сумарних діагностичних коефіцієнтів, при яких достовірно прогнозується результат.

Якщо ж прогноз пацієнта все-таки потрапляє в інфлексний період, то це означає, що в базі даних міститься недостатня кількість хворих із подібними клініко-анамнестичними, ендоскопічними, імуногенетичними даними, а тому прогноз не може бути достовірним. При збільшенні інформації в базі даних достовірність буде зростати.

Таким чином, створена база даних та математична модель для прогнозування дуоденальних кровотеч чітко відмежовує тих хворих, яким неможливо здійснити прогнозування в зв’язку з недостатньою кількістю ознак, що особливо відрізняє її від аналогічних предиктивних алгоритмів.

Отже, дана математична модель для прогнозування дозволяє не тільки визначити тих хворих, стосовно яких необхідно застосувати додаткові методи обстеження, але й розробити критерії визначення показань та протипоказань для виконання різних типів операцій у хворих на дуоденальні виразки.

Для оцінки ефективності хірургічного лікування використовували показник якості життя, введений експертами ВООЗ (1992), який вивчають до та після операції в порівнянні із здоровими людьми. Він охоплює оцінку впливу виразкової хвороби на функціональну активність (фізичні можливості, соціальні контакти, емоційну, інтелектуальну, статеву функції, економічний стан), сприйняття хворим свого здоров’я і благополуччя, а також вплив симптомів хвороби та наслідків операції. Школою Троїдла (1993) операції у хворих на виразку дванадцятипалої кишки були ранжировані у такому порядку: СПВ>СПВ з дренуючою шлунок операцією >2/3 Б-І>2/3 Б-ІІ.

Результати прогнозування дуоденальних кровотеч дозволяють забезпечити вибір оптимального виду операції в певній клінічній ситуації.

Для прийняття рішення про вибір методу хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки нами запропонований комп’ютерний алгоритм прийняття рішення, що базується на аналізі S-подібної прогностичної кривої.

Виділені три ступені ризику дуоденальної кровотечі, що визначають тактику та вибір методу хірургічного лікування виразок дванадцятипалої кишки.

При І ступені прогнозується мінімальний ризик розвитку дуоденальної кровотечі, тому доцільно виконати ізольовану селективну проксимальну ваготомію при позитивному атропіновому тесті. У зв’язку з тим, що в таких пацієнтів буде відносно невелика кількість ознак, вагомих у патогенезі виразкової хвороби та розвитку кровотечі, слід очікувати і мінімальний відсоток рецидивів кровоточивої виразки.

При ІІ, ІІІА та ІІІБ ступенях необхідним є видалення виразки як потенційного джерела кровотечі.

Відповідно, при ІІ ступені, коли у пацієнтів більш виражені фактори агресії та спостерігають важчий перебіг виразкової хвороби, при позитивному атропіновому тесті доцільно застосувати СПВ із дренуючою шлунок операцією. У такому випадку ліквідовується потенційне джерело кровотечі та зберігаються шанси пацієнта — досягнути хорошого рівня якості життя.

У всіх випадках негативного атропінового тесту необхідно виконувати резекційні методи, оскільки ваготомія буде неефективною.

При ІІІ-Б ступені прогнозується максимальний ризик розвитку кровотечі, і таким пацієнтам доцільно виконати резекцію шлунка за першим або другим способом Більрота. Очевидно, що у таких хворих виразкова хвороба дванадцятипалої кишки матиме важкий перебіг з частими рецидивами та ускладненнями, зокрема кровотечею. Тому доцільно враховувати не післяопераційну якість життя, а «кількість» життя, оскільки при гострих кровотечах з дуоденальних виразок спостерігається досить висока летальність.

При ІІІ-А ступені при локалізації виразки на задній стінці, позитивному атропіновому тесті достатнім буде виконання СПВ з вирізанням виразки. Проте, зважаючи на виражені зміни в дуоденальній слизовій та велику кількість факторів агресії, буде існувати загроза недостатності швів після вирізання виразки.

Тому нами запропоновано модифікувати однорядний шов, що накладається після вирізання виразки задньої стінки, на П-подібний шов, що проходить лише через м’язовий шар стінки. У такому випадку зберігається неушкодженою слизова оболонка, яка забезпечує до 80% кровопостачання кишки, досягається достатня міцність та герметичність, що особливо є важливим у пацієнтів, в яких прогнозується кровотеча.

Отже, застосування запропонованого методу прогнозування кровотечі при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки дає можливість відмовитися від певного методу хірургічного лікування на користь іншого і таким чином підвищити якість життя хворого та попередити можливі ускладнення.