Історія Болезні (пропедевтика дитячих хвороб)

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

Педіатричний факультет.

Кафедра пропедевтики дитячі хвороби з курсами здорової дитини й загальним відходом за детьми.

Завідувач кафедри: проф. В. А. Филин.

Викладач: асистент С. С. Галаева.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. хворого: Вєдєнєєва Юлія Олегівна. Вік: 4 года.

Дата надходження у стаціонар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001.

Клінічний діагноз. Основне захворювання: хронічний гастродуоденіт на стадії обострения.

Осложнения основного захворювання: нет.

Сопутствующие захворювання: гострий риніт, правосторонній гострий катаральный отит, ГРВІ, синдром холестаза, кариес.

Куратор: студентка III курсу 332 группы.

Мещенкова.

Наталя Владимировна.

Москва, 2001 г.

Паспортная часть.

1. Ф.И.О. — Вєдєнєєва Юлія Владимировна.

2. Дата народження — 21.11.1996 г.

3. Вік — 4 года.

4. Пол — женский.

5. Постійне місце проживання — р. Москва, вул. Зеленодольская, д. 12, кв. 274.

6. Дитяче установа — дитсадок № 755.

7. Відомості про родителях:

Мати: Клочкова Тетяна Олександрівна, 32 року, домохозяйка.

Батько: Вєдєнєєв Олегу Олександровичу, 30 років, шофёр.

8. Дані групу крові отсутствуют.

9. Алергічні реакції - ампицилин, гентамицин, левоміцетин, бронхолитин, солодкі мікстури, сільські яйця, мандарини, морквяного соку. 10. Дата надходження — 06.03.2001 р. 11. Дата курации — 27.03.2001 г.

Клінічний диагноз.

Основное захворювання: хронічний гастродуоденіт на стадії обострения.

Осложнение основного захворювання: нет.

Сопутствующие захворювання: гострий риніт, правосторонній гострий катаральный отит, ГРВІ, синдром холестаза, кариес.

Анамнез.

1. Анамнез заболевания.

1) Скарги. Дитина вступив у відділення зі скаргами гостру режущую біль у всій поверхні живота, розлади стільця (пронос), нудоту і блювоту (однократную), підвищення до 380С. Зараз курации скарги на болю, виникаючі через 30−40 хвилин після їжі чи вночі, причому після приймання їжі інтенсивність болю зменшується, але кілька днів посилюється знову («мойнинтановский ритм болю»), локализующиеся в пилородуоденальной зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади стільця. Скарги на заложенность носа, складне становище носового дихання. 2) Anamnesis morbi Вперше захворювання виявило себе у 7 міс — відзначалися диспепсические розлади на прийом жирною їжі. У 1 рік почалися запори. У 2−3 року відзначалася реакція на прийом жирною м’ясної їжі (шашлик): нудота, блювота, діарея, підвищення, різкі біль у эпигастрии. У 2 року поставлений діагноз — гострий гастродуоденіт, в 3,5 — хронічний гастродуоденіт. 05.03.2001 г. було порушено дієта дівчинки (хвора з'їла жирний плов). Було підвищення, нудота, блювота, діарея, різкі біль у животі. Мати викликала бригаду надання швидкої допомоги. Дівчинка доставлена в ИДКБ 5 березня, у хірургічне відділення з попереднім діагнозом — гострий апендицит. Діагноз не підтвердився і одна дівчинка було переведено в 1-е терапевтичне відділення 6-го березня на обстеження щодо гастропатологии.

2. Anamnesis vitae.

1) Сімейний анамнез.

2) Акушерський анамнез. Дитина від 4-й вагітності, перші три перервалися. Аборти був із ускладненнями — эндометрит. Під час вагітності була загроза викидня на 15- і тижню, низька плацентация. Вагітність протікала важко, з токсикозом, в була гіпертонія. Під час вагітності мати боліла ангіною і приймала індометацин. Пологи сталися на 41-му тижню. Дівчинка народилася асфіксії, було хірургічне втручання (відкривали матку). Маса новонародженої була 2950 р, зростання — 47 див. Массо-ростовой показник (Кетле I) — 62,77 г/см. Оцінка за шкалою Апгар — 7 баллов.

3) Період новонародженості. Під час народження дитина переніс інсульт, після чого головному мозку була виявлено кіста розміром 4×5 мм. У дівчинки відзначався гидроцефальный гипертензионный синдром. До грудях дитини доклали на 3-й день, зі 2-ї тижня життя переведено штучне вигодовування у зв’язку з агалактией матері. З пологового будинку мати з дитиною виписали на майже 7 день.

4) Період грудного віку. У період грудного віку відставала у фізичному (до 5,5 міс. не додавала у вазі і зростання). Нервно-психическое розвиток за віку: 3−4 міс. початку гулить, у вісім міс. — вставати, удесятеро міс. — ходити, 1,5 року — говорити. Профілактичні щеплення віком. Алергічні реакцію щеплення були відсутні. 1 міс. — риніт, хронічний тонзиліт. 4,5 міс. — напад помилкового крупа. 5 міс. — рахіт. З 7 міс. відзначалися диспепсические розлади як діареї на прийом жирною їжі, із першого року почали запоры.

5) Анамнез життя жінок у старшому віці. Відвідує дитсадок. Перенесені захворювання: Часті ГРВІ, ГРЗ (разів у 4−5 мес).

6) Соціальний анамнез. Мешкає 4-х кімнатної квартирі з батьками та родичами (всього 9 людина, у тому числі 2-ге дітей). Має окрему ліжко. Санітарногігієнічні умови незадовільні (квартира стара, сира, відбувається зростання цвілі в сирих місцях). Режим дня порушується. Тривалість нічного сну 8 — 9 годин. Режим харчування не соблюдается.

7) Аллергологический анамнез. Є прояви побутової сенсибілізацію (заложенность носа, складне становище носового дихання, чхання) на цвіль. Лікарська алергія на ампицилин, гентамицин, левоміцетин, бронхолитин, солодкі мікстури. Харчова алергія на сільські курячі яйця, мандарини, морквяний сок.

Заключение

по анамнезу. З скарг (болю, локализующиеся в пилородуоденальной зоні, диспепсические явища і заложенность носа, складне становище носового дихання), аnamnesis morbi (повторні однакові реакцію жирну м’ясну їжу — диспепсические явища, підвищення, больовий синдром), anamnesis vitae (батько страждає хронічний гастрит, эрозивным бульбитом, мати — гастродуоденітом, бульбитом, колітом, дід — виразкою шлунка, бабуся померла від раку кишечника) можна припустити поразка травної системи хронічного течії, набутого генезу зі спадковою схильністю, і дихальної системи — гострого течії, набутого генеза.

Status praesens.

I. Оцінка та обґрунтування рівня тяжкості стану дитини. Оцінка рівня тяжкості стану здійснюється з урахуванням рівня вираження синдрому токсикозу і врахування функціонального поразки дихальної і травної систем.. Синдром токсикозу виражений слабко (хвора рухається, активна, сонливості і млявості немає, порушень свідомості людини та сну не зазначалося).. Дихальна система — виражені синдроми поразки: гострий ринит.

(заложенность носа, складне становище носового дихання, слизово-гнійні виділення в носових ходах), ознак дихальної недостатності не виявлено, ЧД і ЧПП / ЧД відповідають віку.. Травна система — виражені синдроми поразки: хронічний гастродуоденіт на стадії загострення (болю, локализующиеся в пилородуоденальной зоні, диспепсические явища). З цього рівень тяжкості стану дитини — середньої тяжести.

II. Оцінка і висновок щодо фізичному розвитку. Дитині на даний момент курации 4 року, 4 місяці, 6 днів. Вікова група — 4 року. 1 вікової інтервал — 6 місяців. 1) Формули. |Показники |Фактич.|Расчет |Норма |Разница|Воз.инт|Оценка | | | | | | |. | | |Зростання, див |90,5 |130 — (4×7) |102 |-11,5 |-3,2 |Оч.низ. | |Вага, кг |12,7 |19 — (1×2) |17 |-4,7 |-4,8 |Оч.низ. | |Дкр. грудях, див |50 |63 — (6×1,5) |54 |-4 |-5,4 |Оч.низ. | |Окр.головы, див |48 |50 — (1×1) |49 |-1 |-2 |Нижче ср.|.

. Індекс Тура: дкр. грудях — дкр. голови = 50 — 48 = 2; (1n — 2N = 4 — 8 див, де n — вік в годах).

. hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 років.) Укладання по формулам: фізичний розвиток дуже низька, оскільки зростання принизливий, негармонійне, недолік маси даний зростання, непропорційне (невідповідність hголовы / hтела (1/5,5)). 2) Центильная оцінка. |Показники |Фактич.|Центиль |Коридор |Трактування | |Зростання, див |90,5 |0−3 |1 |"оч. низькі величини" | |Вага, кг |12,7 |0−3 |1 |"оч. низькі величини" | |Дкр. грудях, див |50 |3−10 |2 |"низькі величини" | |Окр.головы, див |48 |3−10 |2 |"низькі величини" |.

Укладання по центилиям: фізичний розвиток дуже низька, оскільки зростання принизливий, гармонійне (зростання і ваги перебувають у однакових коридорах), пропорційне (окружність грудях та окружність голови перебувають у однакових коридорах). 3) Соматотип. Коридор (зростання) + коридор (вагу) + коридор (дкр. грудях) = 1+1+2 = 4, отже, микросоматотип (3 — 10). Укладання: фізичний розвиток дуже низька, оскільки зростання принизливий, негармонійне, недолік маси даний зростання, непропорційне (невідповідність hголовы / hтела (1/5,5)).

III. Оцінка біологічного віку і її відповідність його календарному.. По фізичному розвитку: -3,2 вікових інтервалу, отже, відповідає 2,5 років.. По вторинним статевим ознаками: Ma0, Р0, Ax0, Me0; бали — 0,0. Процес статевого дозрівання не почався, вторинні статеві ознаки не виражені.. Зубна формула: у 20, молочні; |2012 |2102 | |2012 |2102 |.

Відповідає 4 років.. Патологій із боку психічного розвитку виявлено. Нервовопсихічне розвиток відповідає вікові. Укладання: біологічний вік відповідає календарному (зубна формула і нервно-психическое розвиток відповідають віку), з різким відставанням у фізичному развитии.

IV. Оцінка нервно-психического розвитку та відповідність календарному віку. Свідомість ясне. Фізична, рухової активності не змінювалась. Сон спокійний, нормальної тривалості (9−10 годин), переходи від неспання до сну трохи більше 30 хвилин. Чутливість шкіри, зір, слух, смак, нюх і функції вестибулярного апарату без порушень. У дитячому колективі товариська, має багато друзів, дружить переважно хлопчиками, пустотлива (вихователі скаржаться на шумне поведінка). Любить малювати, рахувати до десятьох і навпаки, розповіла вірш з цих двох чотиривіршів. Укладання: нервно-психическое розвиток відповідає календарному возрасту.

V. Шкіра. Підшкірна клітковина. Нігті. Волосся.. Анамнез. Скарг немає. Контактів з інфекційними хворими був.. Огляд. 1) Шкіра. Колір блідо-рожевий. Шкіра чиста. Слідів расчесов немає. Зазначається слабко виражена венозна мережу на животі. Шкірні складки (за вухами, на шиї, в пахвових впадинах, пахової області, на бёдрах, під й між сідницями, в межпальцевых проміжках) не гиперемированны, мацерації немає. Симптом печёночных долонь негативний. Экхимозы лівому і право колінах (~0,5×0,5 див), різної давності, поодинокі, посттравматические. Висип відсутня. 2) Видимі слизові. Внутрішні поверхні губ, щік, м’якого і твердого нёба, ясна, коньюктивы: колір рожевий, вологість помірна, висипання відсутні. Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалини не обстоюють позиції передні дужки м’якого неба. Склери: колір звичайний (білий), судинна мережу помірковано виражена, субиктеричность не відзначається. 3) Придатки шкіри (волосся, нігті). Волосся светло-русой забарвлення, нормального типу. Нігті: форма округла, колір рожевий, ламкість і симптом «полірованих» нігтів відсутні. 4) Подкожно-жировая клітковина. Подкожно-жировой шар слабко виражений. Розподілено рівномірно. Набряки в очах, нижніх кінцівках, у сфері хрестця отсутствуют.

. Пальпация. 1) Шкіра. Шкіра еластична. Товщина шкіри: на тильного поверхні пензля — 1 мм; в ліктьовому згині - 1 мм; на передній поверхні грудної клітини над ребрами — 2 мм. Вологість на симетричних ділянках тіла: грудях, тулуб, в пахвових впадинах, пахвинних областях, на долонях, підошвах помірна. Температура на симетричних ділянках тіла: грудях, тулуб, кінцівках симетрична, не збільшена. Больова, температурна і тактильна чутливість шкіри збережена, симетрична. Ламкість судин відсутня. Симптом «щипка» негативний. Дермографизм червоний, з’являється через 1 хв, зникає через 3 хв, характер локалізований. 2) Подкожно-жировая клітковина. Товщина шкірних складок: над біцепсом — 5 мм; над трицепсом — 5 мм; під лопаткою — 3 мм; над клубової кісткою — 10 мм. Сума товщини 4-х шкірних складок дорівнює 23 мм (відповідає 2 коридору центильной оцінки). Консистенція не щільна, не отечная. Набряки у сфері гомілки над великогомілкової кістку, у сфері крижа відсутні. Тургор м’яких тканин внутрішній поверхні стегна і плеча упругий.

. Оцінка стану харчування і гармонійності фізичного розвитку. При зростанні 90,5 див медіана маси дорівнює 13,1 кг. Недолік маси становить 0,4 кг (~3%), що свідчить про нормальному харчуванні. Фізичне розвиток негармонійне, оскільки є недолік маси при даному зростанні. Укладання: для дослідження шкіри, придатків шкіри, подкожно-жирового шару патології не обнаружено.

VI. Кістково-м'язова система. Кісткова система.. Анамнез. Скарг на даний момент курации немає.. Огляд загальний. Становище вільне, активне. Хода правильна, стійка. Постава порушена — відзначається невеличка сутулість. Деформації і стигми дезэмбриогенеза відсутні. Зростання — 90,5 див. Статура непропорциональное:

. hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 років.).. Дослідження окремих частин скелета. Кістки черепа. Огляд. Форма голови округла. Окружність голови 48 див. (недолік на 2 вікових інтервалу). Череп симетричний. Мозгового відділ черепа належить до лицьовому як 2: 1. На особовому черепі очні щілини, носогубные складки, рівень вух розташовані симетрично одному рівні. Прикус правильний. Перенісся без змін. Ротова порожнину: небо округлої форми, зуби молочні, 20 штук, емаль білого кольору, відзначається карієс кількох зубов.

Пальпация. Стан швів черепа гаразд, цілісність кісток черепа збережена. Перкусія. При перкусії кісток черепа змін перкуторного звуку не виявлено, над всієї поверхнею — кістковий звук. Грудна клітина. Огляд. Грудна клітина конічну форму, симетрична. Окружність грудної клітини 50 див (недолік на 5,4 вікових інтервалу). Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів — 2: 3. Пальпация. Грудна клітина еластична, болючість не відзначається. Эпигастральный кут близький до прямому (нормостенический тип статури). Ребра, ключиці при пальпації целостностны, безболісні. Перкусія. При перкусії грудної клітини болючість не відзначається, над легеневими полями виявляється ясний легеневий звук. Хребет. Сколіоз не виявлено. Ліва та праве плечі перебувають у одному рівні. Кут лівої і правої лопаток — на однакових рівнях. Трикутники талії симметричны.

Подвижность в шийному грудному і поперековому відділах сохранена.

Кости таза не деформовані, хворобливості при перкусії і пальпації немає. Верхні і нижні кінцівки. Огляд. Під час огляду довжина правої та скільки лівої, верхніх і нижніх кінцівок відповідно рівні. Візуально співвідношення довжини плеча і передпліччя, а також стегна і гомілки становить приблизно 1/1. Форма суглобів правильна, суглоби симетричні, шкіра за їхньою поверхнею не гиперемирована. Набряків і истончения шкіри немає. Пальпация. При пальпації кісток кінцівок хворобливості, деформації і порушення цілісності не виявлено. Температура шкіри над симетричними суглобами однакова (не відрізняється від температури оточуючих тканин). Синдром «плаваючого надколенника» негативний. Обмеження рухів у суглобах при активних і пасивних рухах не виявлено. Звід стопи високий, плоскостопість не выявлено.

Антропометрия суглобів. Ліктьовий суглоб: правий — 16,5 см / 15 см / 14,5 см; лівий — 16 см / 15 см / 14,5 см. Колінний суглоб: правий — 26 см / 24 см / 22 см; лівий — 27 см / 24 см / 22,5 см.

М’язова система.. Огляд. Розвиток м’язів відповідає вікові за статтю, розподілені рівномірно, симетрично.. Пальпация. Пальпация м’язів безболісна. М’язи черевного пресу КПРС і спини розвинені задовільно (вагітною стоячи живіт затягнутий, лопатки підтягнуті до грудній клітці). Дихальна мускулатура бере активну участь в акті дихання, відставання і щажения будь-якої групи м’язів не виявлено. М’язова сила задовільна (дитина надає достатнє опір за чиєї активної і пасивному разгибании кінцівок). При пасивному згинанні і разгибании кінцівок в суглобах визначається задовільний тонус м’язів. Обсяг рухів у суглобах, визначається при активних і пасивних рухах сохранён. Укладання: для дослідження кістково-м'язової системи патології не обнаружено.

VII. Система органів дихання.. Анамнез. Скарги на даний момент курации на нежить, складне становище носового дихання.. Огляд. Ніс: форма носа не змінена, подих через ніс утруднено, слизова носоглотки помірковано гиперемирована, в носових ходах помірна, слизистогнійна слиз. Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалини не обстоюють позиції передні дужки м’якого неба. Грудна клітина: грудної клітки симетрична. Подих глибоке, ритмічне. Обидві половини грудної клітини симетрично беруть участь у подиху. Частота дихальних рухів 26 на хвилину у спокої (N = 25). Ставлення ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1.

Пальпация.

Грудная клітина безболісна, еластична. Подих змішаного типу, відставання одній з половинок грудної клітини за подиху немає. Дихальні руху протягом рахунок скорочення межреберных м’язів, діафрагми і м’язів черевної стінки. Окружність грудної клітини за спокійному подиху 50 див, на глибині максимального вдиху 53 див, за максимального видиху 48 див., екскурсія грудної клітини = 5 див. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітини. Товщина кожно-подкожной складки на симетрично розташованих ділянках грудної клітини однакова.. Перкусія. Порівняльна перкусія: На симетричних ділянках грудної клітини визначається ясний легеневий звук:

Попереду — по лівої среднеключичной лінії до II м/р, по правої среднеключичной лінії до VII ребра (відносна тупість печени).

Збоку — по лівої середньої пахвової лінії до V-VI ребра (простір Траубе), по правої середньої пахвової лінії до VII ребра (відносна тупість печени).

Ззаду — до Х ребра по правої та скільки лівої лопаточным лініях. Топографічна перкусія: Верхня кордон легких: висота стояння верхівок попереду на 2 див вище рівня ключиці (справа і зліва); ззаду — лише на рівні СVII, остистого відростка. Ширина полів Кренига (визначається методом опосередкованої перкусії від середини верхнього краю трапецієподібної м’язи по черзі у напрямку до шиї і плечу до притуплення) — 4 см.

Нижняя кордон легких.

| |Праворуч |Зліва | |по среднеключичной лінії |VI ребро |- | |по середньої пахвової лінії |VII ребро |IX ребро | |по лопаточной лінії | X ребро | |по околопозвоночной лінії |Остистий відросток ThXI |.

Заключение

: кордону легких відповідають вікової норме.

Рухливість нижнього краю легких.

| |Праворуч |Зліва | | |Вдих |Видих |Суммарн |Вдих |Видих |Суммарн | |По лопаточной лінії |3,0 |2,0 |5,0 |3,0 |2,0 |5,0 | |По задньої пахвової |3,0 |2,5 |5,5 |3,0 |2,5 |5,5 | |лінії | | | | | | |.

Симптом Філатова (скорочення перкуторного звуку попереду у сфері рукоятки грудини) — негативний. Симптом чаші Философова (скорочення перкуторного звуку у сфері першого заступника та другого межреберья попереду у грудини) — негативний. При перкусії внутригрудных лімфовузлів (по остистым відростках хребців від рівня перетину лінії, проведеної по spina scapulae, з хребтом в напівзігнутому становищі хворого) виявляється ясний легеневий звук.. Аускультація. Основні дихальні шуми. На симетричних ділянках грудної клітини выслушивается везикулярне подих. У місцях обов’язкового вислуховування — пахвові області, паравертебральные простору, між хребтом та лопатою (область кореня легкого), подлопаточные області й область серця — выслушивается везикулярне подих. Побічні дихальні шуми. Хрипів, крепитаций, шуму тертя плеври, плевроперикардиального шуму не вислухуються. Бронхофония однакова на симетричних ділянках грудної клітини. Співвідношення вдиху і видиху: видих не чути. Укладання: для дослідження дихальної системи виявлено такі синдроми поразки: гострий риніт (складне становище носового дихання, помірна, слизисто-гнойная слиз в носових ходах), ознак дихальної недостатності не виявлено, ЧД і ЧПП / ЧД відповідають возрасту.

VIII. Серцево-судинна система.. Анамнез. Скарг немає. Слабкість, стомлюваність при фізичної навантаженні, задишка відсутні. Болю у сфері серця немає.. Огляд. Забарвлення шкірних покровів і видимих слизових блідо-рожева. Диспропорції розвитку верхньої та нижньої половинок тіла немає. Набряки (на стопах і гомілках), асцит візуально не визначаються. ЧД = 26 на хв, ритм правильний, задишки немає. Форма пальців і нігтів не змінена, симптом «барабанних паличок» і «вартових шибок» відсутня. Огляд судин шиї: вени шиї не розширено, не набряклі; позитивного венного пульсу, симптому «танці каротид» немає. Огляд серці: грудної клітки у сфері серця не змінена, серцевого горба немає. Видимої пульсації (верхушечного, серцевого поштовху, эпигастральной пульсації і пульсації в яремної ямці) немає.. Пальпация. Верхівковий поштовх пальпируется на чотири межреберье по лівої среднеключичной лінії; середньої сили, локалізований, P. S ~ 1 см². Серцевий поштовх, эпигастральная пульсація, пульсація виходячи з серця, аорти в яремної ямці і тремтіння у сфері серця не визначається. Зон пальпаторной хворобливості і гиперестезии нет.

Исследование периферичних артерий Пульс на скроневих, сонних, плечових, променевих, підколінних артерій, і навіть артерій тилу стопи симетричний, синхронний. Еластичність артерій не змінена, артерії не извиты, артеріальні стінки гладкі. При аускультації артерій патологічних змін нема. Артеріальна пульс на променевих артеріях симетричний, синхронний, ритмічний хорошого наповнення, твердий. ЧПП = ЧСС = 100 на хвилину. Дефіциту пульсу немає (N = 105 на хв) Артеріальний тиск: 100/60 мм рт.ст. на правої плечовий артерии;

98/60 мм рт.ст. на лівої плечовий артерії. Розрахунковий арт. тиску для 4-х років: 93/64 мм рт.ст. Max арт. тиску для 4-х років: 108/78 мм рт.ст. Min арт. тиску для 4-х років: 78/48 мм рт.ст. Дослідження вен Пульсації і набрякання зовнішніх та міністр внутрішніх яремних вен немає. Розширень вен грудної клітини, черевної стінки немає. Ущільнень і хворобливості у процесі немає.. Перкуссия.

Относительная тупість сердца Границы відносної тупості серця: o правий край: на 0,5 див кнутри від правої парастернальной лінії; o лівий зовнішнє край: на 1 див кнаружи від лівої сосковой лінії; o верхній край: лише на рівні II м/р по лівої парастернальной лінії. Поперечник відносної тупості серця: 9 див (N = 8−12 див) Укладання: кордону відносної тупості серця відповідають норме.

Абсолютная тупість сердца Границы абсолютної тупості серця: o правий внутрішній край: лівий край грудини; o лівий зовнішнє край: на 1,5 див кнаружи від лівої парастернальной лінії; o верхній край: лише на рівні III м/р по лівої парастернальной лінії. Поперечник абсолютної тупості серця: 3,5 див (N = 3 — 4 див) Ширина судинного пучка дорівнює 3 див лише на рівні II межреберья. Укладання: кордону абсолютної тупості серця відповідають нормі.. Аускультація. ЧСС 100 на хвилину. Ритм правильний. У I точці аускультації (верхівка серця — мітральний клапан) — I тон переважає над II тоном, збігаються з верхушечным поштовхом і пульсацією сонних артерій, шумів немає. У II точці аускультації (II межреберье праворуч від грудини — аортальний клапан) — II тон переважає над I тоном, шумів немає. У III точці аускультації (II межреберье зліва грудини — клапан легеневої артерії) — акцент II тону, шумів немає. У IV точці аускультації (біля підніжжя мечевидного відростка — тристулковий клапан) — I тон переважає над II тоном, шумів немає. У V точці аускультації (точка Боткина-Эрба, розташований у IV межреберье лівому краї грудини — додаткове вислуховування аортального клапана) — I тон переважає над II тоном, шумів немає. Додаткових тонів, ритму галопу, розщеплення I і II тону немає. Шуму тертя перикарда немає. Укладання: для дослідження серцево-судинної системи патології не виявлено; ознак сердечної та судинної недостатності не виявлено, задишки, цианоза немає; ЧПП/ЧД, ЧПП, АТ відповідає вікової норми, зміни кордонів серця й порушень аускультативной картини серця не выявлено.

IX. Травна система. Шлунково-кишковий тракт.. Анамнез. Скарги на болю, виникаючі через 30−40 хвилин після їжі чи вночі, причому після приймання їжі інтенсивність болю зменшується, та за кілька днів посилюється знову («мойнинтановский ритм болю»), локализующиеся в пилородуоденальной зоні, відрижку, напади нудоти після їжі. Апетит сохранён, схуднення немає. Ковтання вільне. Стілець — запори, що змінюються поносами. Шлунково-кишкового кровотечі не зазначалося.. Огляд. Огляд ротовій порожнині. Порожнину рота санирована. Слизова оболонка поверхні губ, щік, м’якого і твердого нёба — рожева, чиста. Дёсны рожевого кольору, чисті, вологі, блискучі. Мова вологий, набряклий, обкладений білим нальотом у кореня, безболісний, рожевою забарвлення. Зёв рожевий, мигдалини не обстоюють позиції передні дужки м’якого неба. Слизова оболонка горлянки чиста, волога, гладка. Огляд живота. Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору. Живіт округлої форми, не збільшений, симетричний, в акті дихання бере участь, видимої перистальтики шлунку й кишечнику немає, венозні коллатерали відсутні. Грижові освіти не спостерігаються. Набряклість передній черевної стінки немає.. Пальпация. Поверхнева орієнтовна пальпация: При пальпації живіт м’який, відзначено болючість в эпигастрии. Пухлинних утворень і кил, перитонеальних симптомів (синдром Щёткина-Блюмбера) не виявлено. Зони гиперстензии не відзначаються. Окружність живота у сфері пупка = 49 див. Глибока методична ковзна пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется у лівій клубової області у вигляді рівного эластического циліндра діаметром близько 1,5 див, безболісна, легко зміщується, не гарчить. Сліпа кишка пальпируется у правій клубової області у вигляді помірковано напруженого, кілька розширеного до низу циліндра діаметром близько двох див, буркітливого при надавливании нею, легко смещающегося, безболісного. Термінальний відділ клубової кишки пальпируется як циліндра діаметром 1 див, безболісного, відзначається перистальтика під пальпирующей рукою. Червоподібний відросток не пальпируется. Висхідна ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпації в вигляді циліндра діаметром близько двох див, не гарчить, безболісна. Поперечна ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпації (з попереднім визначенням нижньої межі шлунка методом аускультоаффрикции лише на рівні 3,5 див нижче мечевидного відростка) як м’якого циліндра діаметром близько двох див, не гарчить, безболісна. Спадна ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпації в вигляді циліндра, діаметром 2 див, не гарчить при надавливании нею, безболісна. Нижню межу шлунка визначається методом аускультоаффрикции лише на рівні 3,5 див нижче мечевидного відростка. Велика кривизна шлунка пальпируется як м’якого еластичного валика, слабко болючого. Привратник не пальпируется. Шум плескоту справа по середньої лінії живота методом перкуторной пальпації не визначається.. Перкусія. Над всієї поверхнею визначається тимпанический перкуторный звук. Вільної і осумкованной рідини в черевної порожнини не виявлено. Симптом Менделя — негативний.. Аускультація. Над всієї поверхнею живота выслушивается жива перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини і судинних шумів не обнаружено.

Печінка і жовчний пузырь.

. Анамнез. Після прийому жирною їжі спостерігається біль у эпигастрии, підвищення температури до 380С, пронос. Желтушности шкіри слизових нема. Шкірний сверблячка відсутня.. Огляд. Випини у сфері правого підребер'я не визначається. Обмеження дихання у цій галузі немає, пульсація відсутня.. Пальпация. Печінка. Печінка пальпируется лише на рівні 2 див від краю рёберной дуги по правої среднеключичной лінії. Край печінки м’який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка заострённый, безболісний. Жовчний міхур. Жовчний міхур не пальпируется. Симптом Ортнера (болючість при поколачивании ребро пензля по правої реберної дузі при затримки дихання на вдиху) — негативний. Симптом Кера (значне посилення больовий чутливості на вдиху при пальпації жовчного міхура великим пальцем правої руки) — негативний. Симптом Мерфі (значне посилення болю на вдиху при глибокому зануренні пальців правої руки у сфері жовчного міхура) — негативний. Симптом Мюссі (болючість при надавливании між ніжками правої грудиноключично-сосцевидной м’язи у верхнього краю ключиці) — негативний. Симптом Боаса (рефлекторна болючість при надавливании праворуч від VIII хребця на спині) — негативний.. Перкусія. Розміри печінки по Авт. Курлову:

. 1-ї розмір — по правої середньої ключичній лінії: 6 см.

. 2-ї розмір — по передній серединній лінії: 5 см.

. 3-й розмір — по лівої реберної дузі: 4 див. Укладання: розміри печінки відповідають нормі. Кордони печінки по В. П. Образцову: Верхня кордон. по правої передній пахвової лінії: VII ребро по правої среднеключичной лінії: VI ребро Нижню межу. по правої передній пахвової лінії: X ребро по правої среднеключичной лінії: край рёберной дуги по правої парастернальной лінії: на 2 див нижче края.

рёберной дуги по передній серединній лінії: на в/3 відстані від мечічевидного відростка до пупка Укладання: кордону печінки відповідають нормі.. Аускультація. Шум тертя очеревини у правому підребер'я отсутствует.

Поджелудочная заліза.. Анамнез. Скарги на періодичні напади нудоти, розлади стільця (запори, що змінюються поносами).. Пальпация. Підшлункова заліза не пальпируется методом Грота. Пальпация зони Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболісна. Укладання: для дослідження травної системи виявлено такі синдроми поразки: хронічний гастродуоденіт на стадії загострення (болю, виникаючі через 30−40 хвилин після їжі чи вночі, причому після приймання їжі інтенсивність болю зменшується, та за кілька днів посилюється знову («мойнинтановский ритм болю»), локализующиеся в пилородуоденальной зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади стула).

X. Кроветворная система.. Анамнез. Скарг немає.. Огляд. Колір шкіри видимих слизових блідо-рожевий. Геморагічної висипу немає. Візуального збільшення лімфовузлів немає. Збільшення і асиметрії живота немає. Форма суглобів і обсяг руху на суглобах не змінювалась.. Пальпация. Групи лімфовузлів. a) Шийні задні -поодинокі, гороховидные, безболісні, еластичні, рухливі. b) Тонзиллярные — по 2 л/у, просовидные, безболісні, еластичні, рухливі. з) Підщелепні - по 2−3 л/у, чечевицеобразные, безболісні, еластичні, малорухомі. d) Пахвові - 3−4 л/у, просовидные, безболісні, еластичні, рухливі. e) Пахові - 2−3 л/у, чечевицеобразные, безболісні, еластичні, рухливі. Інші групи л/у (потиличні, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются. Селезінка. Не пальпируется. Печінка. Печінка пальпируется лише на рівні 2 див від краю рёберной дуги по правої среднеключичной лінії. Край печінки м’який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка заострённый, безболісний. Пласкі кістки. При пальпації пласких кісток (кістки черепа, грудина, лопатки, ребра, кістки таза) деформацій і порушень цілісності не виявлено.. Перкусія. Селезінка. Розміри селезінки: подовжній — 6,5 див по X ребру (N=X ребро) поперечний — 3,5 див по среднеподмышечной лінії. Нижній полюс — XI ребро Верхній полюс — по верхньому краю IX ребра. Печінка. Кордони й розміри печінки відповідають нормі (див. травна система). Укладання: для дослідження органів кровотворення патології не обнаружено.

XI. Сечостатева система.. Анамнез. Скарги на болю внизу життя й поперекової області немає. Головні болю, субфебрильная температура не відзначалися. Хворобливості під час сечовипускання немає. Зміни частоти сечовипускання і обсягу виділеної сечі немає (мочиться 6−7 разів у добу, приблизно на 120 — 150 мл). Змін забарвлення сечі і виражених набряків немає. Добовий діурез — 480 мл (денний — 340 мл, нічний — 140 мл). Нічного енурезу і денного недержання сечі немає. АТ = 100/60 мм рт.ст.. Огляд. Під час огляду області нирок припухлості попереку, почервоніння шкіри немає. Форма й розмір живота не змінені. Стан зовнішніх статевих органів не змінювалась, розвинені правильно, по жіночому типу. Формула статевого розвитку: Ma0, P0, Ax0, Me0; бали — 0,0.. Пальпация. Набряків в очах, у сфері попереку, хрестця, нижніх кінцівок немає. Асцит методом флуктуації не визначається. Симптом хвилі негативний. Нирки методом бимануальной пальпації вагітною лежачи на спині й у вертикальному становищі не пальпируются. Болючість при пальпації у сфері верхніх (те що вертикальної лінії, що проходить зовнішньому краю прямий м’язи живота, і горизонтальній лінії, що проходить через пупок) і нижніх (на третини відстані від передній серединній лінії до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точок відсутня. Сечовий міхур не пальпируется. Боас-симптом (рефлекторна болючість при надавливании праворуч від XII хребця на спині) — негативний. Набряки у сфері попереку, крижа і нижніх кінцівках не визначаються. Перкусія. Сечовий міхур не виступає над лонным зчленуванням. Симптом поколачивания — негативний. Укладання: при физикальном дослідженні сечостатевої системи патології не виявлено, ознаки токсикозу відсутні, экстраренальные симптоми не виражені, ознак ниркової недостатності немає; статевий розвиток відповідає возрасту.

XII. Дані лабораторних і інструментальних методів дослідження та консультацій фахівців. Протокол ендоскопічного дослідження від 14.03.2001 р. Слизова стравоходу, кардії - без особливостей. У шлунку каламутна пристеночная слиз. Привратник зімкнуть. У антральном відділі - строката отечная слизова. У цибулині 12-палої кишки — плямиста отечная слизова. У постбульбарных відділах — рожева слизова. Укладання: антрулогастрит, бульбит.

Протокол УЗД черевної порожнини від 13.03.2001. Печінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність посилено, права частка 81 мм, ліва частка 38 мм (N=84×42). Жовчний міхур: форма звичайна, стінки не стовщені, вміст гомогенне, ехогенність посилено. Підшлункова заліза: контури рівні, ехогенність не посилено, вирсунгов проток N. Селезінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність не змінена, селезеночная вена N. Сечовий міхур: контури N. Укладання: синдром холестаза.

Результаты клінічних аналізів. I. Загальний аналіз крові від 7.03.2001г. возр.норма. Еритроцити 4,89×1012 /л 4,89×1012 /л Гемоглобін (Hb) 143 г/л.

136 г/л Тромбоцити 234×109 /л.

160−320×109 /л Лейкоцити 10,6×109 /л 10,2×109 /л палочкоядерные 9%.

1−6% сегментоядерные 76%.

40−45% эозинофилы 1%.

0−1% базофилы 0%.

0−1% лімфоцити 10%.

40−45% моноцити 4%.

3−9% Швидкість осідання еритроцитів 8 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 41,2%.

30−45%.

Загальний аналіз крові від 12.03.2001 г. возр.норма. Еритроцити 4,11×1012 /л 4,89×1012 /л Гемоглобін (Hb) 133 г/л.

136 г/л Тромбоцити 287×109 /л.

160−320×109 /л Лейкоцити 3,9×109 /л 10,2×109 /л палочкоядерные 12%.

1−6% сегментоядерные 15%.

40−45% эозинофилы 1%.

0−1% базофилы 0%.

0−1% лімфоцити 69%.

40−45% моноцити 3%.

3−9% Швидкість осідання еритроцитів 6 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 34%.

30−45%.

II. Біохімічний аналіз крові від 12.03.2001 г. Щ. фосфатаза 429 ед/л.

70−612 ед/л.

ALaT 19 ед/л 6−40 ед/л.

ASaT 40 ед/л 6−45 ед/л Білірубін загальний 10,1 ммоль/л 1,5−17,1 Білірубін прямий 2,1 мкмоль/л 0−4,5 Об. белок 67 г/л 54−87 г/л Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88−5,55 Креатинін 59 мкмоль/л 44−90.

Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1−6,5.

Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5−8,3 (-ліпопротеїди 39 ед.

35−55 K+ 4,82 ммоль/л 3,6−6,3 Na+ 143 ммоль/л 140−160 Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0−1,3 Укладання: в аналізах крові спостерігається нейтрофилёз, потім лимфоцитоз. Інші показники без изменений.

III. Загальний аналіз сечі від 07.03.2001 г. Колір світло-жовтий Відносна щільність 1,015 (1008- 1026) Реакція (pH) кисле Білок немає Епітелій плаский єдиний. в п.з. Лейкоцити 14−16 в п.з. Еритроцити 12−14 в п.з.(измен) Слиз много.

Загальний аналіз сечі від 30.03.2001 г. Колір світло-жовтий Відносна щільність 1,018 (1008- 1026) Реакція (pH) слабощелочная Білок немає Глюкоза немає Епітелій плаский в помірний кілве Лейкоцити 6−8 в п.з. Еритроцити 2−3 в п.з. Слиз немного.

IV. Біохімічний аналіз сечі від 16.03.2001 г. Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5) Сечова кислота 1,01 млм/сут (0,5−2,0) Са 0,00 мг/сут (60−160) Р 0,00 г/сут (0,8).

Заключение

: в аналізах сечі патології не выявлено.

V. Аналіз калу від 28.03.2001 г.

Форма оформленный Цвет ясно-коричневий Реакція на приховану кров негативна М’язові волокна немного.

Аналіз калу на яйця глист від 30.03.2001 г. Яйця глист не обнаружены.

ЭКГ від 12.03.2001 г. Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальне становище електричної осі сердца.

Консультация ЛОР: Від 19.03.2001 г. Слизова носа, ротоглотки помірковано гиперемирована, волога. У носових ходах убога слиз. Вуха: б/л світлі. Укладання: гострий риніт. Від 26.03.2001 г.

Слизистая носа, ротоглотки помірковано гиперемирована, волога. У носових ходах помірна, зелена слизь.

Небные мигдалини не збільшено, чисті. Вуха: AS — N, AD — б/л рожева. Укладання: правий гострий середній отит катаральный при ГРВІ. Від 30.03.2001 г. Вуха: проходи чисті, вільні, б/л світлі. У носових ходах помірна, зелена слиз. Піднебінні мигдалини не збільшено, без патологічного вмісту. Укладання: правий гострий середній катаральный отит, гострий ринит.

Консультация невролога: Скарги на збуджуваність, відмови від «горщика», при плачу не утримує сечу. У неонатальном періоді перенесла субарахноїдальний крововилив. Лікувалася по приводу геми-синдрома. Дитина маленька на зріст, девіація мови вліво, сглажена ліва носогубная складка. Укладання: резидуально-органические знаки поразки ЦНС, астезоневротичний синдром.

XIII. Загальне висновок в історії хвороби (гаданий діагноз поражения).

1) Оцінка та обґрунтування рівня тяжкості стану хворого на даний момент курации. Стан дитини на даний момент курации — середньої важкості, т.к. синдром токсикозу виражений слабко (хвора рухається, активна, сонливості, млявості, порушень свідомості людини та сну немає); виражені симптоми поразки:. дихальної системи: гострий риніт (заложенность носа, складне становище носового дихання, слизово-гнійні виділення в носових ходах), правосторонній гострий катаральный отит, ознак дихальної недостатності не виявлено (ЧД і ЧПП / ЧД відповідають віку).. травної системи: хронічний гастродуоденіт на стадії обострения.

(біль у эпигастрии, диспепсические явления).

2) Укладання по фізичному розвитку дитини.. фізичний розвиток дуже низька, оскільки зростання принизливий, дисгармонійне (недолік маси даний зростання), непропорциональное.

(невідповідність hголовы / hтела (1/5,5)).. Розвиток вторинних статевих признаков:

Ma0, Р0, Ax0, Me0; бали — 0,0.

Процес статевого дозрівання не почався, вторинні статеві ознаки не виражені.. Біологічний вік відповідає календарному (зубна формула і нервно-психическое розвиток відповідають возрасту).

3) Характер основного захворювання. Хронічного течії, набутого генезу, спадкова предрасположенность.

4) Основна система поразки — шлунково-кишковий тракт.

Діагноз поставлений виходячи з:. Скарг: болю, виникаючі через 30−40 хвилин після їжі чи вночі, причому після приймання їжі інтенсивність болю зменшується, та за кілька днів посилюється знову («мойнинтановский ритм болю»), локализующиеся в пилородуоденальной зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади стільця (запори, що змінюються поносами).. Анамнезу захворювання і життя: спадкова схильність, порушення режиму харчування, обтяжена акушерський анамнез (вагітність з ускладненнями, ранній переклад на штучне вигодовування).. Лабораторних і інструментальних даних: На ЭГДС від 14.03.2001 р.: антрулогастрит, бульбит.

5) Інші системи органів:. Печінка і жовчний міхур — синдром холестаза виходячи з УЗД черевної порожнини від 13.03.2001. Дихальна система — гострий риніт (складне становище носового дихання, помірна, слизисто-гнойная слиз в носових ходах).. Орган слуху — правобічний гострий катаральный отит. Діагноз поставлений виходячи з огляду ЛОРа 30.03.2001 г.. ГРВІ - виходячи з клінічного аналізу крові (нейтрофилёз, лимфоцитоз,.

ШОЕ верхній кордоні норми), відзначаються виражені запальні реакції (риніт, отит).. Кісткова система — карієс, виходячи з огляду і анамнезу жизни.

(перенесла рахит).