Гастроентерологія: виразкова хвороба

ІНФЕКЦІЯ HELICOBACTER PYLORI (HP).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ДІАГНОСТИКА І МЕТОДИ ЛЕЧЕНИЯ Этиологическая роль бактерій у розвитку пептичної виразки предпологается вже давно. У 1893 року вперше заговорили виявлення спирохет в шлунку тварин, а 1940;х роках дані мікроорганізми виявили шлунках осіб, котрі страждають виразкову хворобу чи на рак цього важливого органу. Лише 1983 року було підтверджено наявність патогенетической зв’язок між бактеріальної інфекцією і пептичної виразкою. Дослідники Робін Уоррен і Баррі Маршалл з Австралії повідомили про наявність бактерій спиралевидной форми, надалі отриманих ними на культуральної середовищі, в хворих з хронічний гастрит і пептичної виразкою. Спочатку вважали, що ці бактерії належать до роду Campylobacter, проте пізніше вони належали до окремому, новому роду. З 1989 року в усьому світі цей мікроорганізм називають Helicobacter pylor (Нр). БІОЛОГІЯ МІКРООРГАНІЗМУ Нр — грамотрицательная микроаэрофильная бактерія вигнутій чи спиралевидной форми з безліччю жгутиков. Вона знаходять у глибині шлункових ямок і поверхні епітеліальних клітин, переважно під захисним шаром слизу, выстилающим слизову оболонку шлунка. Попри настільки незвичне оточення, конкуренції Hp із боку інших мікроорганізмів немає. рН довкілля Нр приблизно дорівнює 7, концентрація кисню низька, а зміст поживних речовин цілком достатньо життєдіяльності микроба.

ВИРУЛЕНТНОСТЬ Сьогодні відомо кілька чинників вірулентності, дозволяють Нр заселяти, та був персистировать в організмі хазяїна:. Спиралевидная форма та наявність жгутиков. Наявність ферментів адаптації. Адгезивность. Придушення імунної системы.

Спиралевидная форма та наявність жгутиков Спиралевидная форма Нр добре пристосована до пересуванню в в’язкому шарі шлункової слизу, що дозволяє микроорганизму повністю заселяти слизову оболонку. З іншого боку, наявність покритих оболонкою жгутиков дозволяє швидко пересуватися як і шлунковому соку, і у слизу. Ферменти адаптації Нр виробляє ферменти — уреазу і каталазу. Уреаза, у шлунковому соку, каталізує сечовину в діоксид вуглецю (СО2) і іон амонію (NH4+), що ще більше нейтралізує рН безпосереднього оточення мікроба і захищає Нр від бактерицидного дії соляної кислоти шлунка. Отже, мікроорганізм, зберігшись в шлунковому соку, проникає в захисний шар слизу лежить на поверхні епітелію шлунка. Виділення каталази, і навіть, можливо, і супероксиддисмутосмутазы, дозволяє Нр придушувати імунну відповідь організму хазяїна. Ці ферменти катализируют реакцію перетворення бактерицидних сполук кисню, котрі вивільняються активированными внаслідок інфекції нейтрофилами, на такі нешкідливі речовини, як кисень і вода. Адгезивность Здатність Нр прикріплюватися до олигосахаридным компонентами специфічних фосфоліпідів і гликопротеинов на мембранах епітеліальних клітин шлунка обумовлює його виборче заселення цих слизесекретирующих клітин. У окремих випадках злипання веде до утворення характерною структури, яка називається «п'єдесталом ». У тих місцях, де мембрани бактеріальних клітин прилягають друг до друга, спостерігається руйнація микроворсин і розрив компонентів цитоскелета. Іншими можливими рецепторами зв’язування Нр є внеклеточные компоненти матриксу, наприклад, ламинин, фибронектин і різні види колагену. Припускають, що тільки дуже невелику частину мікроорганізмів (менш 10%) наявних у шлунку, перебуває у пов’язаному стані кожен час. Щодо необхідності адгезії Нр немає єдиної погляду, і що якщо адгезія перестав бути неодмінною умовою колонізації слизової оболонки шлунка, що його, очевидно, можна розглядати, як надзвичайно важливий етап розвитку захворювання. Придушення імунної системи Нр стимулює імунну систему організму хазяїна до розробки системних антитіл. Проте, як за результатами досліджень, мікроорганізми здатні придушувати клітинні реакції імунітету. Захист організму від інфекції здійснюється фагоцитами, які можуть захоплювати і перетравлювати чужорідні речовини, зокрема бактерії. У умовах фагоцити що неспроможні пройти крізь слизову оболонку шлунка, але це тим щонайменше відбувається, гемаглютинины, що перебувають у поверхні клітин Нр, можуть загальмувати процес адгезії чи фагоцитозу полиморфно-ядерными лейкоцитами. З іншого боку, аміак, вироблену Нр, здатний зашкодити мембрани фагоцитів. Як зазначалося, активність каталази Нр дозволяє йому уникнути деструктивного впливу з боку нейтрофилов. Липополисахариды (ЛПР) виконують роль гидрофильного бар'єра, що з поверхнею бактеріальних клітин. ЛПР Нр сформувалися у процесі еволюції захисту від гіперактивності імунної системи, що дозволяє микроорганизму вижити в шлунку. Взяті від хворих виразкою ЛПР Нр здатні стимулювати секрецію пепсиногена, що веде до избытку пепсину, який є чинником ризику у розвитку виразкової болезни.

Патогенность Є кілька механізмів, з допомогою яких Нр викликає розвиток захворювання:. Токсини і токсичні ферменти. Стимуляція запалення Зміна фізіології желудка.

Токсини і токсичні ферменты.

Цитотоксины Близько 65% штамів Нр виробляє вакуолизирующий цитотоксин (Вак А), що сприяє освіті вакуолей в эпительных клітинах, що веде до їх смерті. Майже всі хворих із дуоденальными виразками інфіковані Вак Ащо створює штамом Нр. Цитотоксическая активність вище в тих мікроорганізмів, отриманих від хворих на дуоденальными виразками, проти тими, хто був взято від осіб, не котрі страждають виразкової хворобою. Вак А-образующие штами Нр також виробляють цитотоксинасоційований білок (ЦагА). Антитіла до ЦагА виявили сироватці майже всіх хворих на карциномой і виразкову хворобу шлунка. Уреаза Крім чинника вірулентності, активність уреазы вочевидь пов’язана з токсичними ефектами вироблюваного аміаку. У високих концентраціях аміак викликає вакуолизацию епітеліальних клітин, аналогічну тій, що спостерігається при вплив вакуолизирующего токсину Нр. Фосфолипазы А2 і З Мембрани клітин шлункового епітелію складаються з цих двох фосфолипидных верств. У результаті дії фосфолипаз А2 і З, вироблюваних Нр, у яких спостерігаються зміни in vitro. Фосфолипазы з бактериолизатов переводять гидрофобную поверхню фосфолипидного биослоя у «вологе «гидрофильное стан. Отже, у дії зазначених бактеріальних ферментів цілісність мембран епітеліальних клітин та їх резистентність до ушкодженням, наприклад, до соляної кислоті шлунка, порушується. Фосфолипазы також здатні порушувати захисну функцію шлункової слизу. Гидрофобность і в’язкість слизу однаково залежить від вмісту у ній фосфоліпідів. У присутствиии Нр слиз стає менш гидрофобной, та її в’язкість у своїй зменшується. Ці зміни можуть провадити до з того що в слизову оболонку з просвітку шлунка надходить дуже багато іонів водню, що вызывет її ушкодження. Стимуляція запалення Запальна реакція, що протікає в організмі хазяїна в його у відповідь впровадження Нр, як така спричиняє порушення цілісності шлункового епітелію. Хемотактические білки, высвобождаемые Нр, приваблюють велике число нейтрофилов, лимфоі моноцитів. Отже, наявність великої кількості нейтрофилов в епітелії шлунка є типовим для інфекції Нр. Мононуклеари виділяють интерлейкины, чинники некрозу пухлини і супероксидные радикали. Интерлейкины і психологічні чинники некрозу пухлини неможливо мононуклеарам мігрувати від місця перебігу запальної реакції. З іншого боку, вони запускають освіту супероксидных радикалів, які потім перетворюються на інші активні проміжні метаболіти кисню, токсичні як Нр, так клітин слизової оболонки. Іншими медиаторами запалення, пов’язані з інфекцією Нр, є, повидимому, фосфолипаза А2 і чинник активації тромбоцитів (ФАТ). Фосфолипаза А2 бере участь у розпаді фосфоліпідів клітинних мембран організму хазяїна, що веде до образовангию сполук, викликають хемотаксис клітин запалення, і навіть що порушують проникність мембран. ФАТ здатний викликати серйозні патологічні зміни, зокрема, виразка шлунка, а попередники ФАТ виявляються биоптате шлунка в хворих з Нр-положительными дуоденальными виразками. Зміна фізіології шлунка Гастрин — пептидный гормон, секретируемый антральными G-клетками. Підвищення рівня сироваткового гастрина в хворих з Нр — позитивними дуоденальными виразками веде до підвищення секреції кислоти або безпосереднім підвищенням вироблення париетальных клітин, або збільшенням кількості обкладочных клітин. Збільшення вивільнення гастрина антральним відділом шлунка внаслідок інфікування Нр іде за рахунок наступним причин:. Аміак, утворений під впливом уреазы Нр, збільшує рН слизового шару епітелію шлунка, втручаючись отже, у физиологичесий механізм негативною зворотний зв’язок між секрецією гастрина і соляної кислоти шлунка.. Слизувате запалення у Нр-инфицированных осіб здатне стимулювати секрецію гастрина.. Соматостатин, секретируемый D-клетками антрального відділу, гальмує синтез і секрецію гастрина G-клетками. Дослідження, що проводяться з участю Нр-инфицированных осіб, в них зниження концентрації антрального соматостатина.

Содержание пепсиногена у крові також підвищено у Нр-положительных хворих на дуоденальными виразками. Пепсиноген виробляється кислотообразующими клітинами слизової оболонки дна шлунка та секретируется як у його просвіток, і у кров. Для освіти протеолитического ферменту — пепсину — необхідна активація його попередника в кислому вмісті шлунка. Збільшення сироваткового рівня пепсиногена I є важливий чинник ризику дуоденальной виразки, це має місце біля 30−50% пацієнтів. Епідеміологія Інфікування Нр зазвичай відбувається у дитинстві за відсутності лікування персистує в організмі невизначено довго. Частота інфекції Нр серед дітей від 2 до 8 років у країнах становить 10% та становить майже 100% до дорослого віку. У найрозвиненіших країнах поширеність Нр також із віком, проте інфікованість в дітей віком щодо невисока. Крім віку, важливим эпидемиологическим чинником Нр є соціальноекономічне становище. У цілому нині, що нижчою соціально-економічний статус населення, то вище ризик інфікування. Є припущення, що переважання дитячого населення суспільстві єдиний значимим чинником ризику, у своїй забезпеченість чистої питної води й дотримання санітарним нормам також важливі профілактики Нр-инфекции. З результатів кількох досліджень експерти дійшли висновку, що у поширеність Нр впливає професійний чинник. Було показано, що працівники боєнь (контакти з інфікованими тваринами) і врачи-гастроэнтерологи є групами великий ризик. 2.6. Шляхи передачі Природним резервуаром Нр передусім людина, проте інфекція можна знайти також в домашніх кішок, нечеловекоподобных мавп і свиней. Існують два можливих шляху передачі: фекально-оральний й у меншою ступеня, орально-оральный. Фекально-оральний шлях. Через заражену питну воду (Нр здатний вижити до 2 тижнів протримала у холодної морської авіації та річковий воді).. При вживанні для харчування сирі овочі, для поливання якої використовуються неопрацьована стічна вода. Орально-оральный шлях. Є дані із високим виживання Нр на зубному нальоті й у слині.. Через війну заглатывания блювотних мас; Нр здатний зберігатися якийсь час у шлунковому соку.. Найменш частий — через недостатньо продезинфіковані эндоскопы і щипці для біопсії (ятрогенный шлях передачи).

Реинфекция Рецидив дуоденальной виразки після проведення терапії, спрямованої на эрадикацию Нр, часто пов’язані з реинфекцией (повторним інфікуванням). З результатів досліджень частоти реинфекции протягом першої року після проведення відповідного лікування (хворі повторно обстежилися кожні 12 місяців), випливає, що вона коливається не більше від 0 до 35%. Щорічний відсоток реинфекции має тенденцію зменшуватися до 3% і від через перший рік. Вищі цифри частоти реинфекции протягом першої року, наведені поруч дослідників, можна пояснити тим, що вони спостерігали хибну реинфекцию, тобто загострення «старої «інфекції. Хибна реинфекция може спостерігатися:. Коли після проведення эрадикационной терапії мало мікроорганізмів залишається, але з виявляється при контрольному обстеженні.. Через війну збереження Нр за іншими відділах шлунково-кишкового тракту (наприклад, на зубному нальоті, в слині чи фекаліях), що веде до аутоинфекции желудка.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОВ’ЯЗАНІ З НELICOBACTER PYLORI Hp проявляється в осіб, котрі страждають такими захворюваннями:. Пептическая виразка (виразка шлунку; ВХ). Гастрит. Неязвенная диспепсія (НЯД). Рак желудка Убедительных даних, які свідчать про причинного зв’язку між Hp і розвитком рефлюкс-эзофагита, і навіть виразок, индуцированных прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПВП), нині не існує. Пептическая виразка Від 90 до 100% на осіб із дуоденальными виразками інфіковано Hp. Виразка дванадцятипалої кишки у Hpнегативних осіб зазвичай є наслідком прийому НПВП або проявом синдрому ЗоллингераЭллисона. При ВХ шлунка інфікованість Hp наближається до 85%.Прием НПВПіще одна важливий етіологічний чинник ВХ желудка. Распространенность інфекції Hp стає вище, якщо ринимать до уваги лише підгрупу на осіб із ВХ шлунка, котрі заперечують прийом НПВП. Найбільш переконливим доказом ролі Hp в патогенезі пептичної виразки є позитивна динаміка протягом захворювання після проведення эрадикационной терапії. Прийом антисекреторних препаратів швидко і ефективно загоює виразки, але одразу після закінчення їх прийому спостерігається рецидив. Результати численних досліджень підтверджують, що коїлося після успішного загоєння дуоденальной виразки протягом 12 місяців рецидив спостерігається приблизно в 80% осіб, а ще через 1−2 року по закінченні лікування він досягають 100% Після завершення эрадикационной терапії рецидив відзначається лише у 10% осіб, у протягом 1 року по закінченні терапії Гастрит Найчастіше загострення хронічного гастриту пов’язані з Hp. У у відповідь впровадження Hp нейтрофіли мігрують в интраэпителиальные і интерстициальные простору, сюди само роблять лімфоцити, зокрема плазматические клітини. У биоптате, отриманому у період загострення гастриту, як у значну кількість виявляються нейтрофіли, незмінно виявляється Hp. Ця форма гастриту частіше локалізується в антральном відділі і вирізняється найбільш злоякісним течією. У важких випадках у процес може утягуватися і тіло шлунка. Неязвенная диспепсія (НЯД) НЯД окреслюється рецидуючий почуття дискомфорту у сфері эпигастрия, часто що з прийомом їжі без наявності морфологічних ознак пептичної виразки. За даними статистики, НЯД страждають від 20 до 30% населення планети. Этиологическая роль Hp при НЯД залишається неясною, існуючі у цій приводу дані неоднозначні. Результати численних досліджень свідчить про більшої частоті виявлення Hp що в осіб з НЯД проти тими, хто має останньої немає. Проте достовірність результатів більшості цих досліджень піддається великому сумніву внаслідок недостатнього кількості досліджуваних в контрольних групах. Рак шлунка Між інфікованістю Hp та розвитком хронічного гастриту існує сильна кореляційна зв’язок. За хронічної гастрит спостерігаються атрофія шлунка та кишкова метаплазия, що є предраковым станом. Проте виявлення Нр в биоптатах раку шлунка дуже проблематичним у зв’язку з вираженої атрофією шлунка та кишкової метаплазией, у яких неможливо підтримку популяції мікроорганізму. У цьому епідеміологічні засвідчили, що поширеність Hp часто вище у регіонах із високим поширеністю раку шлунка. З результатів проспективных досліджень випливає, що з на осіб із серологически доведеним наявністю інфекції ризик розвитку раку шлунка достовірно вище. Понад те, серологические дослідження дозволили виявити факт інфікування Hp у минулому із значної числа які на рак шлунка. У зв’язки Польщі з наявністю імовірною зв’язок між інфікованістю Hp та розвитком раку шлунка 1994 року експертами ВООЗ цей мікроорганізм заненсен один клас канцерогенів (клас достовірних канцерогенов).

ВОПРОСЫ ДІАГНОСТИКИ Й ЛІКУВАННЯ ДІАГНОСТИКА Діагностичні тести, створені задля виявлення Hp, сведены в таблиці 3.1. Існує дві типу тестів — інвазивні і неінвазивні. На підтвердження успішності эрадикационной терапії зазначені дослідження потрібно проводити не раніше п’ятої тижні, після її завершення Інвазивні тести Всі ці дослідження вимагають проведення гастроскопії з біопсією шлунка, натомість є три методу виявлення Hp:. культуральний. гістологічний. швидкий уреазный тест Культуральный метод Наявність навіть однієї бактерії в биоптате веде до зростання кількох колоний, что дозволяє визначити точний діагноз. Культури бактерій инкубируются в микроаэробной середовищі за нормальної температури 370 З протягом десяти днів після чого проводиться мікроскопічна чи біохімічна ідентифікація виду виросли бактерій. Гістологічний метод Гистологичсекое дослідження позволет встановити точний діагноз, особливо разом із культуральним методом чи швидким уреазным тестом. У цьому необхідно пам’ятати, що результати досліджень залежить від досвіченості фахівця, що їх проводить. Специфічність гістологічного дослідження залежить від присутності биоптате бактерій інших напрямів і зажадав від кількості бактерій Hp. Біоптат фіксується в формаліні. З використанням, наприклад, серебросодержащих барвників, зокрема барвника Вартина-Старри, і тканини і мікроорганізм селективно офарблюються, що допомагає ідентифікації. У разі мікроскопічного дослідження біоптату зазвичай переглядають кілька полів зору. Дослідження більше препарату збільшує чутливість дослідження. Швидкий уреазный тест Використовуваний як скринінгового методу під час проведення ендоскопічного дослідження уреазный тест дозволяє їм отримати результат в протягом години. При инкубировании біоптату протягом 24-х годин чутливість тесту збільшується. Біоптат шлунка инкубируется в агаровой середовищі, що містить сечовину. При про наявність у биоптате Hp його уреаза перетворює сечовину в аміак, що змінює рН середовища проживання і, отже, колір індикатора. Тест-система CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) дає можливості виробляти уреазный тест. Неінвазивні тести Існує 2 різновиду неинвазивных методу виявлення мікроорганізму:. виявлення в біологічних рідинах антитіл щодо нього. уреазный тест ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИТІЛ До Hр Антитіла, вироблювані у відповідь інфікування Hp, можуть виявлятися в сироватці і плазмі крові, слині і сечі. Він найбільш інформативний для з’ясування інфікованості микроорганизмом під час проведення великих епідеміологічних досліджень. Клінічне застосування цього тесту обмежується тем, что не дозволяє диференціювати факт інфікування в анамнезі від наявності Hp на справжній момент. Є кілька модифікацій цього тесту, самеELISA (ферментний иммуносорбентный метод), реакції фіксації комплементу, бактеріальної і пасивної гемагглютинации, і навіть метод иммуноблоттинга. Список комерційних сіркологічних китів включає у собі Quick Vue™(Quidel Corporation), Helistal™(Cortecs Diagnostics), Helitest Lab™(Cortecs Diagnostics) і Pylori Tek™(Bainbridge Sciences, дистриб’юторDiagnostic Products Corporation). УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ Наявність інфекції Hp в шлунку визначається за активністю специфічною для даної бактерії уреазы. Пацієнту перорально вводиться розчин, у якому меченную 13С чи 14С сечовину. У присутності Hp фермент розщеплює сечовину, у результаті видихуваний повітря містить СО2 з міченим ізотопом вуглецю (13С чи 14С), рівень якого й методом масової спектроскопії чи з допомогою сцинтилляционного лічильника соответственно.

Таблица 3.1 Порівняння діагностичної цінності тестів для вывления Hp Метод Переваги Недоліки Застосування Культуральний Біопсія Точність ідентифікації Чутливість до антибіотиків може бути оцінена in vitro Необхідність кількаразового проведення дослідження Висока вартість Необхідність наявності спеціальних середовищ, требущих чимало часу щоб одержати результату Прийом антибіотиків останнього покоління чи ІСН може провадити до ложноотрицательным результатам Встановлення діагнозу Диспансерне спостереження після проведення эрадикационной терапії Гістологічний Біопсія Доступність «Золотий стандарт «Необхідність кількаразового проведення дослідження Висока вартість Необхідність наявності спеціальних середовищ, требущих чимало часу щоб одержати результату Прийом антибіотиків останнього покоління чи ІСН може провадити до ложноотрицатель-ным результатам Встановлення діагнозу Оцінка стану слизової оболонки шлунка Диспансерне спостереження після проведення эрадикационной терапії ІСНінгібітори протонового насоса ПОКАЗАНИЯ До ПРОВЕДЕНИЮ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В час виявлення Hp проведення эрадикационной терапії лише за наявності чітких показань до неї. Вже у лютому 1994 року погоджувальна група Національного Інституту Охорони Здоров’я (НИЗ) США виробила рекомендації з обмеження показань до проведення эрадикационной терапії в хворих з виразкової хворобою. Пізніше, 1996 року в Маахстрихте (Нідерланди) ці рекомендації було модифіковано. Нижче наводяться рекомендації, загальні для обох груп:. Пацієнтам з виразкову хворобу і наявністю Hp потрібно призначення антибактеріальних і антисекреторних препаратів як відразу після встановлення діагнозу, і у випадку загострення захворювання. (Підтримують дози антисекреторних препаратів показані пацієнтам із анамнестическими даними про шлунково-кишковому кровотечі). Hpінфіковані особи з пептичної виразкою, довго отримують антисекреторні препарати або мають рефрактерность до них, також має приймати антибактеріальні препарати.. Эрадикационная терапія бажана і в хворих на НЯД після повного дифференциальнодіагностичного дослідження. Твердження про наявність взаємозв'язку з інфікованості Hp і на рак шлунка вимагає уточнення. Не отримано переконливих доказів зв’язок між інфекцією Hp та розвитком рефлюксэзофагита, і навіть виразок, индуцированных прийомом НПВП. Однако є вагомих підстав стверджувати, що ерадикація Hp знижує ризик розвитку інших ускладнень пептичної виразки, зокрема повторного кровотечі. При лікуванні таких хворих необхідна повна у тому, що эрадикационная терапія була успішною. Це диктує необхідність виконання контрольного дослідження через 4 тижня і крізь 6 місяців після його закінчення, і навіть антисекреторной терапії в підтримують дозах. Практично, якщо дорослий пацієнт із неускладненою дуоденальной виразкою не приймає НПВП, його тестування на інфікованість Hp сенсу немає, оскільки результат незмінно буде позитивним. Необхідно також відзначити, що Hp перестав бути єдиним чинником ризику розвитку пептичної виразки. Нижче наводиться список ще кількох із них:. Підвищена кислотність шлунка. Група крові I (0). Тютюнопаління. Прийом ульцерогенных препаратів, наприклад НПВП. Психологічний стрес. Наявність супутніх захворювань, наприклад хронічна дихальна недостатність, хронічна ниркова недостатність. Спадкова предрасположенность Таким чином, крім проведення эрадикационной терапії, необхідні зміна життя, зокрема припинення куріння, і що скасування НПВП. ПРЕПАРАТИ, ВИКОРИСТОВУВАНІ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПІЇ За наявності показань до проведення эрадикационной терапії зазвичай призначають антисекреторный препарат разом із антибіотиком, що такими причинами:. Деякі ефективні щодо Hp антибіотики менш стабільні у кислому середовищі, які ефект потенцируется антисекреторными препаратами. Для загоєння виразки потрібна відповідна середовище, що досягається прийомом цих препаратов АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТИ Сьогодні є групи антисекреторних препаратів: антагоністи Н2-рецепторов, інгібітори протонового насоса і ПИЛОРИД. Антагоністи Н2-рецепторов (АГР) Точкою докладання препаратів цієї групи є рецептори клітинних мембран, але вони здатні придушувати секрецію кислоти і рН шлункової середовища. Вони сприяють загоєнню виразки, але з мають антибактеріальної активністю. Крім Ранитидина (Glaxo Wellcome), в эрадикационной терапії використовуються Фамотидин (Yamanouchi, Японія) і Низатидин (Lilly, США).. Інгібітори протонового насоса Препарати цієї групи потужних антисекреторних препаратів діють безпосередньо на париетальные клітини шлунка. У експериментах in vitro вони надавали дуже слабкий ефект щодо Hp. Найширше відомим препаратом цієї групи є Омепрозол (Astra, Швеція), але використовуються також Иансопрозол (Takeda, Японія) і Пантопразол (Byk Gulden, Німеччина). ПИЛОРИД (див. ниже) АНТИБИОТИКИ Дуже багато антибіотиків пройшли випробування на активність по відношення до Hp. Нижче наводиться список довели свою ефективність антибіотиків:. Кларитромицинвисокоефективний прерпарат із групи макролидов; має кислотоустойчивостью і добре всмоктується з желудочнокишкового тракту (ШКТ). Амоксициллинпрепарат із групи пеніциліну, часто вживаний у эрадикационной терапії; кислотоустойчив, але менш активний стосовно Hp, ніж кларитромицин. Для більший ефект його комбінують з метронидазолом чи тинидазолом. Метронидазол, тинидазол.

Ці антибіотики із групи имидазолов мають подібну хімічну структуру. Їх бактерицидний ефект проявляється при низьких значеннях рН, проте серйозною проблемою представляє зростання резистентності Hp до антибіотиків. Отже, часто застосовують у комбінації з однією чи двома антибіотиками з деяких інших груп. Тетрациклин.

Цей препарат використовують у комбінації, принаймні, з Президентом ще одним антибіотиком і найчастіше замість амоксициллина. ВІСМУТ Солі вісмуту, особливо субсалицилат (Пептобисмол™, Procter & Gamble, США) віддавна використовується для купірування симптомів диспепсії. Вісмут надає слабкий ефект щодо Hp. Антимікробну активність солей вісмуту пояснюється їх водорастворимостью. Іншими їх достоїнствами є здатність гоїти слизову шлунка та їх захисні властивості. Під час прийому вісмуту можливо тимчасове потемніння мови та стільця. У 70-х років спостерігалися поодинокі випадки енцефалопатії, викликані прийомом вісмуту, переважно, у Франції та Австралії, де препарат призначався довго й у «високих дозахщо перевищують ті, необхідних для ерадикації Hp. Колоїдна вісмуту субцитрат (CBS, Де-Нол) -інша сіль вісмуту, що дозволяє в комбінації з цими двома антибіотиками, інколи ж і з антисекреторным препаратом, в прийнятному числі випадків домогтися ерадикації Hp. АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ Антибиотикорезистентность Hp серйознішає проблемою у проведенні эрадикационной терапії. Резистентність можна підрозділити на первинну (внутрішню) і вторинну (придбану):. Первинна викликається штамами Hp, резистентними на початок проведення эрадикационной терапії. Вторинна передбачає резистентність, развившуюся під час безуспішною эрадикационной терапии Резистентность до метронидазолу пов’язують із невдалим лікуванням. Спостерігається виражене географічне розбіжність у частоті резистентності до метронидазолу, що проект відбиває різну широту застосування цієї препарату в різних країнах. Дані досліджень свідчать, що резистентність Hp до метронидазолу у світі зростає і деяких країнах зможе досягти цифр понад 80%. Стійкість Hp решти антибіотиків, зокрема до кларитромицину, також виявлено, але менше ступеня (для кларитромицина у Європі вона становить 5−10%). ПИЛОРИД НОВЕ ХІМІЧНЕ З'ЄДНАННЯ ПИЛОРИД (ранитидин вісмуту цитрат) — нове хімічну сполуку з унікальне поєднання властивостей:. Активності щодо Hp. Придушення секреції кислоти в шлунку. Захисні сойства стосовно слизової оболонці желудка ПИЛОРИД має унікальними фізико-хімічними властивостями, несхожими від властивостей простий суміші ранитидина гідрохлориду і вісмуту цитрата. Таким чином, ПИЛОРИД відрізняється. Физикохімічними властивостями. Біологічними властивостями. ФИЗИКОХІМІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ Физикохімічні властивості, значно що відрізняють ПИЛОРИД від простий суміші ранитидина гідрохлориду і вісмуту цитрата, зводяться до наступним:. Температура плавлення. Спектроскопічні параметри (зокрема характер диффракции і спектри ядерномагнітного резонансу, ЯМР). Водорастворимостьвісмуту цитрат ізольовано чи присутності ранитидина гідрохлориду практично нерозчинимо у питній воді. ПИЛОРИД само цілком розчиняється при рН 4.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЛАСТИВОСТІ Біологічними властивостями, котрі відрізняють ПИЛОРИД від суміші ранитидина гідрохлориду і вісмуту цитрата, є його активність стосовно Hp і придушення освіти пепсину Активність щодо Hp Мінімальна переважна концентрація (МПК) ПИЛОРИДа стосовно Hp приблизно дорівнює половині тієї, яку має эквимолярная суміш ранитидина гідрохлориду і вісмуту цитрата.(Таблица 4.4). Збільшення антимікробної активності препарату пов’язані з розчинність солей вісмуту. Таблиця 4.4 Порівняння активності ранитидина вісмуту цитрата і суміші ранитидина гідрохлориду і вісмуту цитрата in vitro стосовно 14 штаммам Hp Лікування Середня геометрична МПК, а (мг/ л) Ранитидин вісмуту цитрат 12,5 Вісмуту цитрат 20,2 В Ранитидина гидрохлорид+ вісмуту цитратб 25,7 В аКонцентрация іонів вісмуту; б в конценрациях, эквимолярных таким ранитидине вісмуту цитрата; вр