Історія хвороби

Кафедра госпітальної хирургии.

Курс стоматологии.

Челябінської Державної медичної Академии.

Зав. кафедрою, професор Андриевских І. А.

Асистент Финодеев А. П.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Зайнулин Дмитро Сайфоевич (11 років) Клінічний діагноз: Уроджена повна расшелина губи й піднебіння зліва. Хелопластика і вейлопластика 1989 року. Уранопластика 1999 року. Ринолалия.

Куратор Коровіна О.В. група 405.

Челябинск.

Паспортна часть.

1. Зайнулин Дмитро Сайфоевич. 2. Рік народження — 1988. 3. Учень. 4. Домашній адресу — сел. Бреды, вулиця Лермонтова 18 б — 5. 5. Дата надходження — 21.03.2000. 6. Вигляд транспортування — може бути. 7. Дата курации — 22.03.2000. 8. Страховий поліс № 1 863 755 ЧБ. 9. Наявність алергії отрицает.

Жалобы.

Зараз курации, за словами матері, пред’являє скарги на післяопераційний рубець у сфері твердого піднебіння та губи й пов’язані з ним косметичний ефект, і навіть на деформацію носа і носовій відтінок голоса.

Anamnesis morbi При народженні 1988 року поставили діагноз вроджена повна ущелина губи й піднебіння зліва. З цією захворюванням перебував на диспансерному обліку й у протягом перших чотири місяці життя (з 17 листопада 1988 року у лютий 1989 року) спостерігався у врача-педиатора, яким завжди було рекомендовано масаж губи і м’якого піднебіння і носіння обтуратора під час годування. Вже у лютому 1989 року у відділенні щелепно-лицьової хірургії ОКБ № 1 зроблена вейлоі хелопластика. У листопаді 1999 року — зроблена уранопластика (з ускладнень післяопераційного періоду — розбіжність швів). Перебуває на диспансерному спостереженні у логопеда щодо ринолалии. У анамнезі - хронічний періодонтит /_II і V_/. Anamnesis vitaе.

Народився з оцінкою 7- 8 балів за шкалою Апгара. Вага — 3700, зростання — 52 див. У матері: 6 вагітність, 3 пологи. Туберкульоз, захворювання, серцево-судинні захворювання, рак, гепатит, цукровий діабет, психічні захворювання, спадкові захворювання мама в собі, його й родичів заперечує. З перенесених захворювань зазначає дитячі інфекції (вітряна віспа), стрептодермія і простудні. Простудними захворюваннями хворіє рідко. Шкідливі звички мама заперечує. Народився 1988 року у Челябінській області (Бреды). Ріс розвивалося в нормальних соціально-побутових умовах. Освіта — 5 класів. Батьки живі. Має двох братів, які з слів матері здорові. Травми: різана рана лівого передпліччя (коли вагається з відповіддю). Алергію, переливання крові й кровезамещающие рідини заперечує. У час умови харчування нормальні, соціально-побутові умови хорошие.

Status presens communis.

Загальне стан задовільний, свідомість ясне становище активне. Вираз обличчя спокійне. Статура правильне. Конституція — нормостеник. Шкірні покрови чисті, блідо-рожевої забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижений. Видимі слизові оболонки рожеві. Подкожно-жировая клітковина розвинена слабко, рівномірно розподілено з усього тілу. Набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболісні, подвижны.

Волосся вся її голова блискучі. Нігті на руки годі й ногах мають овальну форму, блискучі, без исчерченности і повреждений.

М’язи розвинені помірковано, тонус нормальний. При пальпації хворобливості і ущільнення не обнаружено.

Частини скелета пропорційні одна одній. Кісткова система без деформацій. Хворобливості кісток при пальпації і поколачивании немає. Суглоби звичайній форми та конфігурацій. Активні руху на суглобах повному обсязі, характерне кожної пари суглобів. При русі шумів й болючості немає. Симптоми Кушелевского I — III і триніжка негативні. Постава пряма. Болючість остистих відростків і паравертебральных зон відсутня. Симптоми Томайера, Шобера і Отто отрицательны.

Система дыхания.

Форма грудної клітини нормостеническая. Однаково бере участь у акті дихання. Тип дихання — грудної. Частота дихання 18 разів у хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Подих глибоке, ритмічне. Екскурсія грудної клітини 6 див. Проба Штанги 56 з, проба Генча 19 з. При пальпації в точках Валле, межреберий, м’язів, ребер і реберних хрящів хворобливості не виявлено. Голосове тремтіння посилено. Еластичність грудної клітини хороша. Характер перкуторного звуку ясний, легеневий. Выстояние верхівок легких попереду над ключицями 3 див, ззаду — лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Кренинга 7 див. Нижню межу легких лініями: передній пахвової - 7 ребро, середньої пахвової - 8 ребро, задньої пахвової - 9 ребро, лопаточной — 10 ребро, околопозвоночной — остистий відросток 11 грудного хребця. Рухливість нижнього легеневого краю по середньої пахвової лінії 7 див. Подих везикулярне. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофония посилено, однакова на симетричних ділянках обох легких.

Сердечно-сосудистая система.

Артерії на кінцівках і шиї невеликі, видима пульсація їх відсутня. Артеріальна стінка плотно-эластической консистенції, рівна, легко стискається. Пульсація на артеріях — скроневих, сонних, подключичных, дуги аорти, плечових, променевих, кульшових, підколінних, задніх большеберцовых, артерій тилу стопи — є, нормальна. При аускультації сонних, подключичных, плечових, ниркових, кульшових, підколінних артерій, вранішнього відділу аорти шуми відсутні. Пульс на променевих артеріях 83 в хвилину, середнього наповнення і напруження, ритмічний формою, однаковий на обох руках. Пульс на тильного поверхні стопи 82 на хвилину, однаковий на обох ногах. Відня кінцівок, шиї, передній черевної стінки невеликі. Пальпаторно м’які, безболісні, помірковано виражені, не набряклі, без узловатостей. Відня шиї не пульсують. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх непомітний. Пальпаторно верхівковий поштовх на 1,5 див кнутри від лівої средне-ключичной лінії в розмірі 5 межреберье, нормальної висоти і сили. Тони серця гучні, ясні. Внутрисердечных шумів немає. Частота серцевих скорочень 83 удару на хвилину. Ритм правильний. Систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітини відсутня. Кордони відносної серцевої тупості: ліва — в розмірі 5 межреберье на 1,5 див кнутри від лівої посередньоключичній лінії, верхня — в 3 межреберье, права — на чотири межреберье на 1 див кнаружи від правого краю грудини. Поперечник серця 11 див. Судинний пучок теж не виходить за краю грудини. Ширина судинного пучка 5 см.

Система органів пищеварения.

Запах з ротовій порожнині звичайний. Кариозных зубів немає. Мова чистий, рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать. Слиновиділення достатнє. Зів не змінено. Мигдалини невеликі, не виступають через дужок, не спаяні із нею, чисті, рожевого кольору. Задня стінка горлянки рожева, чиста. Форма живота нормальна. Живіт симетричний, бере участь у акті дихання, пупок втягнутий. Видимої перистальтики немає, випини стінки живота немає. У положенні лежачи на спині пальпаторно тонус черевних м’язів помірний, однаковий на симетричних ділянках. Грижі на передній черевній стінці й у пахвинних областях відсутні. Вільної рідини в черевної порожнини немає. Перкуторный звук — тимпанит. При аускультації выслушивается помірковане кількість перистальтических шумів. Нижню межу шлунка на 3 див вище рівня пупка. Сигмовидная кишка, подвздошная, поперечно-ободочная, сліпа, висхідна і спадна товста кишка і підшлункова заліза не пальпировались. Стілець оформлений, 1−2 рази на добу, коричневого кольору, з каловым запахом, без примесей.

Гепато-билиарная система.

Печінка не за край реберної дуги. Розмір печінки по правої срединно-ключичной лінії - 7 див, по передній серединної - 6 див, по лівої реберної дузі - 6 див. При пальпації нижній край печінки — м’який, гострий, рівний, безболісний. При аускультації печінки шум тертя очеревини отсутствует.

Жовчний міхур не пальпируется. Симптоми Кера, Грекова-Ортнера, МюссіГеоргієвського (френикус — симптом) негативні. Болючість в пузырной, реберно-позвоночной і акромиальной точках отсутствует.

Половая система.

Розвиток статевої системи відповідає вікові. Зовнішні статеві органи без особенностей.

Кроветворная система Перкуторные розміри селезінки не определялись.

Збільшення щитовидної залози немає. Заліза дифузна, м’яка, без вузлів, безболісна, рухається. Симптоми Грефе, Мьобіуса, Штельвага, Марі негативні. Форма очних щілин нормальна. Частини тіла пропорційні одна одній. Побічні статеві ознаки відповідають паспортному підлозі. Фізичне і розумовий розвиток відповідає возрасту.

Нервная система і органи чувств.

Збережена орієнтування на місці, в часі та конкретної історичної ситуації. Контактний. Порушення промови (вимова с, з, ц як сп і р як і справу), носовій відтінок голоси. Настрій рівне. Апетит знижений. Нав’язливі ідеї, суїцидальні думки й наміри заперечує. Поведінка під час огляду адекватне. Парастезии, паралічі відсутні. Зір, слух, нюх, смак, дотик гаразд. Сон спокійний. Тривалість 8−10 часов.

Status localis.

Положение голови фізіологічне. Шкірні покрови обличчя і шиї чисті, блідорожевою забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижений. Поднижнечелюстные лімфатичні вузли при пальпації безболісні. Подбородочные, щечные, зачелюстные лімфатичні вузли не пальпируются. Слизова оболонка ротовій порожнині рожевого кольору. По середньої лінії неба — післяопераційний рубець довжиною 3,5 см.

Зубная формула: 4 O O 2 1 1 O O 4.

——————————!————————;

O O 3 2 1 1 2 3 O O Вигляд прикусу визначити неможливо через вираженої деформації зубів. Ступінь відкривання рота — 4 див. При пальпації височно-нижнечелюстной суглоб без особливостей. Слиновиділення достатнє. Слина рідка, прозора. Неправильна форма носа: сплощення лівого крила носа, кінчик носа несиметричний, деформація носовій перегородки. Післяопераційний рубець верхньої губи слева.

Остаточний диагноз На підставі анамнезу і огляду можна поставити діагноз — вроджена повна ущелина губи й піднебіння зліва. Хелопластика і вейлопластика 1989 року. Уранопластика 1999 року. Ринолалия.

Лечение 1. Постановка промови логопедом. 2. Электростимуляция.

Прогноз Для життя і працездатності - благоприятный.

Список літератури 1. М. М. Бажанов Стоматологія Москва, Медицина, 1990. 2. Стоматологія дитинства під ред. А. А. Колесова, Москва, Медицина,.

1991.