История хвороби — Інфекційні хвороби (вірусний гепатит C)

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

История хвороби — Інфекційні хвороби (вірусний гепатит C) (реферат, курсова, диплом, контрольна)

Цей файл узятий із колекції Medinfo.

internet.

Е-mail: [email protected].

or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медицинских.

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

Ф.И.О. x.

Вік: 16 лет.

Місце жительства:

Професія: учащийся.

Місце роботи: школа № 197.

Дата госпіталізації: 9 квітня 1997 года.

Діагноз на час вступу: Вірусний гепатит.

Клінічний діагноз: Вірусний гепатит З, середній мірі тяжести.

ЖАЛОБЫ.

Скарги: на тяжкість у правому підребер'я і колючі болю, на головний біль, виникає до вечора, на сухість в роті, слабкість, на потемніння сечі і посветление калу, на пожелтение шкірних покровов.

ANAMNESIS MORBI.

Вважає себе хворим 30 березня 1997 года, коли з’явилися погіршення апетиту, порушення акомодації, потемніння мочи.4апреля звернув увагу до пожелтение шкірних покровів изуд. 5 квітня сверблячка і желтушность шкіри посилилися, стала сутеній сеча, стілець став світлим і кашицеобразным, підвищилася температура до 37,2,появились інтенсивні колючі біль у правом подреберье, эпигастральной і селезінкової областях. У зв’язку з цим звернувся до дільничну поліклініку. Оглянувши дільничним терапевтом з попереднім діагнозом: «Вірусний гепатит «направлений у лікарню їм. Боткіна. Протягом часу перебування у лікарні самопочуття хворого улудшелось: знизилася температура, изчезли біль у селезінкової области.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ.

Венеричні захворювання, малярію, тифы і туберкульоз заперечує. Протягом останніх шести місяців кров не переливалася, ін'єкції не производились, за межі Ленінградській області за не виїжджав. Близько 2-х місяців тому хворий зделал собі внутрішньовенну ін'єкцію наркотика. Контактов з тваринами у відсутності. Харчується дома, регулярно.

ANAMNESIS VITAE.

Народився 1981 року у місті Ленінграді у ній робочих 1-му дитиною. Фізично й інтелектуально розвивався нормально, одноліткам не відставав. З 7-ї років пішов до школи. Навчався добре. У 1994 року кинув школу всвязи після відходу за матір'ю котра перенесла инсульт. В цей час навчається самостійно із єдиною метою закінчити школу екстерном. Матеріально забезпечений, живе у двокімнатній квартирі з батьками. Харчування регулярное-3 десь у день, повноцінне, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ГРВІ, ангіни. О 13-й років переніс операцію з приводу перекрута яичка.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Мати хвора гіпертонічної болезнью. Отец-здоров.Сведений про інші родичів не имеет.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ.

Неодружений, дітей не имеет.

ШКІДЛИВІ ПРИВЫЧКИ.

Не курит, алкоголь не употребляет. Со слів хворого близько 2-х місяців тому єдиний раз зделал внутрішньовенну ін'єкцію наркотика.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Алергічні реакцію лікарських препаратів і харчові продукти не отмечает.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ.

Останній лікарняний лист у грудні 1995 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

18 день хвороби. 8 дня перебування в стаціонарі. Температура тіла 36,8(С.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Стан середньої важкості. Свідомість ясне. Становище активне. Нормостенического типу статури, поміркованого харчування. Зовнішній вид відповідає вікові. Шкірні покрови жовті, звичайній вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережено. Дермагрофизм білий нестійкий. Подкожно-жировая клітковина виражена задовільно, товщина складки лише на рівні пупка 1,5 див. Волосяний покрив рівномірне, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чистые.

Слизова очей жовта, волога, чиста. Склери иктеричные. Слизова щік, м’якого і твердого неба, задньої стінки горлянки і піднебінних дужок жовта, волога, чиста. Мигдалини не за приделы піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби не змінювалась. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки выражены.

Пальпируются підщелепні і подбородочные лимфоузлы овальної форми, розмірами 1 на 0,5 див, эластической консистенції, з підлягають тканинами не спаяні, безболезненные.

Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайній конфігурації, симетричні, руху на них же в обсязі, безболісні. М’язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м’язів збережено. Зростання 168 див, вагу 65 кг.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Осмотр

Верхівковий поштовх візуально не определяется.

Пальпация.

Пульс симетричний, частотою 54 удару на хвилину, ритмічний, задовільного напруження і наповнення. Верхівковий поштовх не пальпируется.

Перкуссия.

Кордони відносної серцевої тупости:

Правая-в 4-му межреберье на 1 див кнаружи від правого краю грудины.

Верхняя-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae.

Левая-в 5-му межреберье на 1,5 див кнутри від среднеключичной линии.

Кордони абсолютної серцевої тупости:

Правая-по лівому краю грудины.

Верхняя-на рівні 4-го ребра.

Левая-на 1 див кнутри від кордону відносної серцевої тупости.

Судинний пучок теж не виходить межі грудини у 1-му і 2-му межреберьях.

Аускультация.

Тони серця ритмічні, ясні, звучные.

Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА.

Осмотр

Подих через ніс, вільне, ритмічне, поверхове. Тип диханнячеревної. Частота дихальних рухів 16 на хвилину. Форма грудної клітини правильна, симетрична, обидві половини грудної клітини однаково беруть участь у акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилежат до задньої стінки грудної клітини. Хід ребер косою. Надключичные і подключичные ямки виражені добре. Міжреберні проміжки прослеживаются.

Пальпация.

Грудна клітина еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричний, не изменено.

Перкуссия.

Топографічна перкуссия.

Нижні кордону правого легкого:

по l. parasternalisверхній край 6-го ребра.

по l. medioclavicularisнижній край 6-го ребра.

по l. axillaris anterior- 7 ребро.

по l. axillaris media- 8 ребро.

по l. axillaris posterior- 9 ребро.

по l. scapuiaris- 10 ребро.

по l. paravertebralisлише на рівні остистого відростка 11-го грудного позвонка.

Нижні кордону лівого легкого:

по l. parasternalis- ———;

по l. medioclavicularis- ———;

по l. axillaris anterior- 7 ребро.

по l. axillaris media- 9 ребро.

по l. axillaris posterior- 9 ребро.

по l. scapuiaris- 10 ребро.

по l. paravertebralisлише на рівні остистого відростка 11-го грудного позвонка.

Верхні кордону легких:

Попереду на 3 див вище ключицы.

Ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного позвонка.

Активна рухливість нижнього легеневого краю правого легкого по середньої аксилярной линии:

на вдиху 4 см.

на видиху 4 см.

Активна рухливість нижнього легеневого краю лівого легкого по середньої аксилярной линии:

на вдиху 4 см.

на видиху 4 см.

Порівняльна перкуссия:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.

Аускультация.

Над усіма аускультативными точками выслушивается везикулярне подих. Хрипів нет.

ТРАВНА СИСТЕМА.

Осмотр

Живіт правильної форми, симетричний, бере участь у акті дихання, пупок втянут.

Пальпация.

Поверхнева: Живіт м’який, безболісний. Виявляється болючість при пальпації правого подреберья.

Глибока: Сигмовидная кишка пальпируется у лівій клубової області у вигляді эластического циліндра, із рівною поверхнею шириною 1,5 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Сліпа кишка пальпируется в типовому місці як циліндра эластической консистенції, із рівною поверхнею, шириною 2 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Шлунок не пальпируется.

Нижній край печінки гострий, рівний, плотноэластичный, болючий, виходить із під краю реберної дуги на 3 див; Поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпируется. Симптоми Мерфі, Ортнера, френикус — негативні. Селезінка не пальпируется.

Перкуссия.

Розміри печінки по Курлову: по правої седнеключичной лінії 13 див, по передній серединній лінії 10 див, по лівої реберної дузі 8 див. Верхня кордон селезінки по лівої среднеоксилярной лінії на 9 рубі, нижня на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

У сфері попереку видимих змін нема. Нирки не пальпируются. Симптом покалачивания по поперекової області отрицательный.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Свідомість ясне, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глоточный, черевної і сухожильно-периостальные рефлекси збережені. Оболонкові симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковые рефлекси в норме.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

З скарг хворого (головний біль, виникаючі ввечері, сухість в роті, потемніння сечі і посветление калу, желтушность і сверблячка шкірних покровів, тяжкість у правому підребер'я), даних анамнезу хвороби, що відбивають характерне розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність преджелтушного періоду: погіршення апетиту, симптомами інтоксикації, наступного желтушного періоду, причому у разі жовтяниці самопочуття хворого ухудшается: появляются біль у эпигастральной области, в правом підребер'я й області селезінки, епідеміологічного анамнезу (близько 2-х місяців тому зделал собі в/в ін'єкцію наркотику) і передачею даних об'єктивного обстеження: виявлення иктеричности склер, желтушности видимих слизових і шкірних покровів, обкладеного білим нальотом мови, брадикардии, хворобливості при пальпації правого підребер'я, збільшення розмірів печінки на 3 див, її хворобливості при пальпації, можна запідозрити вірусний гепатит хворий, а з’явилася інформація, що близько 2-х місяців тому ужив в/в наркотик, позволяет думати скоріш про вірусному гепатиті з парэнтеральным механізмом передачі (У чи С).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Лабораторні исследования:

1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо виявлення симптомів притаманних вірусного поразки, тобто лейкопенії, то, можливо збільшення моноцитів, прискорена СОЭ.

2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількість загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності аминотрансферраз (повинно бути підвищено). Обов’язковий показник білірубіну. Оскільки порушується функція печінки обов’язково дивимося рівень протромбина.

3. Аналіз сечі. Оскільки ми підозрюємо патологію печінки в сечі може бути жовчні пігменти і уробилин.

4. Аналіз калу на яйця глистов.

5. Вирусологическое дослідження. ІФА виявлення HAV IgM, HEV IgM,.

HBsAg, HCV At, HDV At.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результати лабораторних исследований:

1. Клінічний аналіз крові від 9 квітня 1997 г.

Еритроцити- 4,2×10¹²/л.

Hb- 132 г/л.

Колір. показник- 0,95.

Лейкоцити- 6×10⁹/.

базофилы-1%.

палочкоядерные- 6%.

сегментоядерные- 55%.

Лімфоцитів- 30%.

Моноцитів- 8%.

CОЭ- 2 мм/ч.

2.Клинический аналіз крові від 16 квітня 1997 г.

Еритроцити- 4,5×10*12/л.

Hb- 147 г/л.

Колір. Показатель-0,98.

Гематокрит-44%.

3.Биохимический аналіз крові від 10 квітня 1997 г.

АлАТ 1720ЕД/л.

Білірубін общ. 459 мкмоль/л.

Протромбиновый індекс 72%.

Фібриноген 2,9 г/л.

4.Биохимический аналіз крові від 16 квітня 1997 г.

АлАТ 1451ЕД/л Билирубин общ. 440 мкмоль/л.

Вірус гепатиту вражає гепатоцити, тому біохімічні показники будуть притаманні цитолитического, холестатического і мезенхимальнозапального синдромів, з порушенням багатьох функцій печінки. Виявляються підвищення активності АлАТ, гипербилирубинэмия, зниження протромбинового индекса.

5.Анализ сечі від 11 квітня 1997 г.

Колір темно-жовтий Білок 0.

Прозорість Прозора Цукор 0.

Реакція кисле Уробилиноиды 2.

Відносна щільність 1020 Білірубін 2.

Лейкоцити 3−4 на полі зрения.

Епітелій плаский 3−4 на полі зрения.

Зміни у сечі обумовлені гипербилирубинэмией і поразкою печінки. Знаходимо уробилин і жовчні пігменти, які дають темний колір мочи.

6.Исследование калу від 10 квітня 1997 г.

Яйця глистів не обнаружены.

7.Серологическое исследование.

11 квітня 1997 г.Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный.

11 квітня 1997 г.Геп. ЗantiНCV диаплюс (+) положительный.

14 квітня 1997 г.Геп. У — HBsAg (-) отрицательный.

17 квітня 1997 г.Геп. В-НВcorАВ общ.(-)отрицательный.

17 квітня 1997 г.Геп.В-НВеАg (-)отрицательный.

17 квітня 1997 г.Геп.Е-анти-ВГЕ общ.(-)отрицательный.

Перебування anti-HCV диаплюс підтверджує діагноз вірусного гепатиту З .

ДНЕВНИК.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Весь симптомокомплекс цього хворого дозволяє поставити нам діагноз вірусного гепатиту з парэнтеральным механізмом передачі. Для постановки остаточного діагнозу потрібне проведення диференціальної діагностики між подібними заболеваниям: малярией (желтушной формой) и псевдотуберкулезом.

Проведемо диференціацію між на вірусний гепатит і жовтушною формою малярії, бо за ці захворювання виявляється жовтуха, хвороблива збільшена печень, лейкопения, эритропения, снижение рівня гемоглобіну. Для малярії важливі дані эпидимиологического анамнезу: виїзд до країни знайомилися з теплим і спекотним кліматом, що заперечує. В нього в эпидимиологическом анамнезі привертає увагу то, что близько 2-х місяців тому хворий зделал собі в/в ін'єкцію наркотику. Різні і преджелтушные періоди. При лемалярии клінічні прояви мають особливості: хворі скаржаться на высокую, часто приступообразную лихоманку з фазами озноба, жара і поту, велику слабость, распространенные миалгии і артралгии у своїй обличчя може отримувати землистого відтінку. При гепатиті У або з (і в хворого), вираженої лихоманки може бути, виявляються більш астенические симптоми (слабкість, погіршення апетиту). При вірусному гепатиті У або з, симптоми інтоксикації - посилюються, що ми бачимо хворий: приєднання нових скарг на головний біль, сухість в роті. Але у малярії симптоми нагромаджуються лише у периуд приступа (1−12часов) чого ж ми не бачимо в хворого. Остаточно отдеффиринцировать перебіг цих захворювань дозволять лабораторні методи. У клінічному аналізі крові при гепатиті вірусної етіології виявляємо лейкопению, уповільнення ШОЕ, то, можливо невеличкий моноцитоз (таку ж зміни хворий). При малярії у крові визначається прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: помірковано підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від гепатиту. При малярії ж спостерігається підвищення активності лужної фосфотазы, невеличке зниження протромбинового індексу, белково-осадочные проби звичайно змінюються. У хворого висока активність АлАТ високого рівня білірубіну, лужне фосфатаза не більше норми, протромбиновый індекс значно знижений, змінені белковоосадочные проби, що ще один «плюс «на користь вірусного гепатиту. І, нарешті, лабораторні дослідження, створені задля виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний) дають виявлення хворий HBsAg, що дозволяє остаточно поставити діагноз вірусного гепатиту У і виключити їх малярию.

Особливу складність представляє диференціювання вірусного гепатиту У або з від псевдотуберкулеза. Несмотря на цілий ряд подібностей в клінічних проявах цих двох захворювань як-от (слабость, недомогание, повышенную температуру, головную боль, появление білого стійкого дермографизма, пожелтение шкірних покровів і у правом подреберье, снижение аппетита), все само не можна не звернути увагу до сильні розбіжності у цих заболеваниях. При псевдотуберкулезе температура зазвичай має ввысокие цифры, особенно на початку захворювання (до 39−40,0)и тримається весь периуд захворювання з гаком снижением, чего немає при вірусному гепатиті У чи С, когда температура сягає 37,5 в преджелтушный период, а споявлением жовтяниці температура знижується до звичайних цифр. При псевдотуберкулезе жовтуха сягає максимуму у розпал болезни (10−12день)и потім швидко угасает. Язык як і обкладений білим налетом, но перввые 5дней, а потім очищається і мені стає малиновым. И нарешті при псевдотуберкулезе можливо поява розеолезных і псевдопятнистых высыпаний. Всех цих клінічних проявів ми відзначаємо в нашого больного. Что стосується лабораторної диагностики, то привертає увагу лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, которые є характерною рисою псевдотуберкулеза (при вірусному гепатиті ці показники противоположны).И нарешті у цій диференціювання може поставити з’ясування эпиданамнеза. Для псевдотуберкулеза характерно вживання у їжу не мытых овочів і сирий воды, что хворий отрицает, а свідчить про в/в инъекциюн аркотика. Серологические иследования дозволяють остаточно поставити крапку у цієї дифференцировке.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

З огляду на скарги хворого: на головний біль, виникаючі ввечері, порушення акомодації, сухість в роті, на тяжкість у правому підребер'я, слабкість, потемніння сечі і посветление калу; враховуючи дані з історії захворювання, що відбивають циклічність захворювання (поступове початок, наявність преджелтушного периода, с поміркованими симптомами інтоксикації, наступний жовтяничний період із погіршенням самопочуття хворого); враховуючи эпидимиологический анамнез: около двох місяців тому зделал собі в/в ін'єкцію наркотику; особливо повідомивши їм про дані об'єктивного обстеження: виявлення хворий при загальному огляді желтушности шкірних покровів і видимих слизових, иктеричности склер, для дослідження серцево-судинної системи виявлення брадикардии, зниженого артеріального тиску, для дослідження травної системи виявлення гострого, рівного, плотноэластического, болючого краю печінки, виходить із під краю реберної дуги на 3 див, гладкою поверхні печінки, збільшення розмірів печінки по Курлову (13×10×8см); і дані лабораторних досліджень: на сниженое ШОЕ, лейкопению, помірний моноцитоз в периферичної крові, високого рівня загального білірубіну, підвищення активності АлАТ, зниження протромбинового індексу при біохімічному дослідженні крові, на його присутність серед сечі уробилина і жовчних пігментів, і, нарешті на виявлення anti-HCV диаплюс при серологическом дослідженні - ми можемо з певною точністю сказати, що з хворого вірусний гепатит З. А помірні симптоми інтоксикації (головний біль, сухість в роті, слабкість, порушення акомодації), рівень білірубіну понад 200 мкмоль/л й відповідне зниження протромбинового індексу нижче 75% дозволяє поставити хворому середньоважку форму течії заболевания.

Клінічний діагноз: Вірусний гепатит З, середній мірі тяжести.

ПРОГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

Прогноз не для життя щодо сприятливий, оскільки вже сьогодні існують морфологічні зміни печінкової тканини, хоч і запального характеру. З огляду на вік хворого (16 років), средне-тяжелую форму захворювання, піддається терапії, адекватну поведінку хворого, відсутність в нього супутньої патології, задовільні побутові умови, можна сказати, що може цілком регресувати, до повного клінічного одужання хворого, за дотримання їм належної дієти. Але в хворого гепатит З, який часто може переходити в хронічних форм, з недостатнім розвитком надалі цирозу печінки, при вплив несприятливих чинників (куріння, недотримання дієти, вживання алкоголю навіть у невеликих кількостях). Ймовірно, що з хворого на періоді одужання може розвинутися постгепатитный синдром, з астеновегетативними скаргами. Після клінічного і морфологічного одужання можливо повне відновлення работоспособности.

ЭПИКРИЗ.

Больной, x вступив у лікарню 9апреля 1997 року в 11-й день хвороби, 5-ї день жовтяниці зі скаргами тягар і болю колючого характеру у правом подреберье, такие ж біль у області селезінки, слабкість, порушення акомодації, потемніння сечі, посветление калу, пожелтение шкірних покровів, з попереднім діагнозом: «Вірусний гепатит «може середньої важкості. У лікарні при наростання жовтяниці самопочуття хворого погіршувався. Хворий був обстежений і його було проведено лабораторні дослідження (клінічний і біохімічний аналізи крові, аналіз сечі, серологическое дослідження). У цьому з’ясовано, що 2 місяці тому зделал в/в ін'єкцію наркотикупідтвердження епідеміології, виявлено желтушность шкірних покровів і видимих слизових, иктеричность склер, брадикардия, гіпотонія, гострий, рівний, плотноэластический, болючий край печінки, який із під краю реберної дуги на 3 див, лейкопенія, помірний моноцитоз, високий рівень загального билирубина-459 мкмоль/л, підвищення активності АлАТ-1451 ЕД/л, зниження протромбинового індексу до 72%, його присутність серед сечі уробилина і жовчних пігментів, anti-НСV диаплюс при серологическом дослідженні, що дозволило підтвердити і уточнити діагноз вірусного гепатиту З, середнього ступеня тяжкості. Хворій не було призначене лікування: дієтотерапія, лужне питво, аскорутин, внутрішньовенне крапельне запровадження глюкози з вітамінами. З огляду на лікування самопочуття хворого поліпшилося: зменшилися симптоми інтоксикації. Хворий буде виписаний із стаціонару при нормалізації біохімічних показників. Хворій рекомендовано спостереження в лікаряінфекціоніста в поліклініки мінімум 6 місяців, і дотримання дієти з виключенням алкоголю, гострого, жирного, жаренного.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою