История хвороби — Неврологія (артериовенозная мальформация)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Прізвище, ім'я, по батькові Таргашин Валерій Петрович 2. Пол, вік, національність чоловічої, 40 років, російський 3. Сімейний стан одружений, двоє українських дітей 4. Місце роботи, заняття, професія радгосп «Росія», шофер 5. Домашній адресу Успенський район, село Успенское, вул. Клари Цеткін 54 6. Час надходження у стаціонар 14.09.98 р. 7. Діагноз на час вступу епілепсія мальформации 8. Клінічний діагноз артериовенозная мальформация лівої скроневої доли.

ЖАЛОБЫ.

Хворий скаржиться на періодичні судомні напади, запаморочення, головний біль, бессоницу.

Скарги із боку інших систем органів отсутствуют.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.

Вважає себе пацієнтам із 1993 р., коли вперше з’явилися фокальні судомні напади, під час яких хворий сталася на кілька секунд втрачав свідомість, але з падав. На особі на той час миготіли судомні подёргивания, погляд линув до однієї точку, обличчя блідло. Під час нападу хворий вимовляв кілька бессвязанных слів. Після нападу хворий продовжував свої заняття, не пам’ятаючи, що з нею сталося. Захворювання мало схильність до прогредиентному перебігу із наростанням частоти і виразності припадків. Якщо спочатку проміжки з-поміж них тривали кілька місяців, то потім вони скоротилися до 1 — 2 кожного місяця. У 1995 р. хворий звернувся до неврологічне відділення Успенської ЦРЛ, де пройшов курс консервативного лікування. Був виписаний без помітного, за словами хворого, поліпшення. Надалі зазначав погіршення стану — напади повторювалися за кілька разів у день, подовжуючи за тривалістю і ухудшаясь за течією, що змусило хворого звернутися до нейрохирургу в Успенську ЦРЛ, яким було спрямовано обстеження у КККБ, куди й надійшов 14.09.98 р. Було проведено комп’ютерна томографія і ангіографія, виходячи з яких було поставлений діагноз — артерио — венозна мальформация лівої скроневої частки і рекомендовано оперативне лікування. 19.09.98 р. хворому було зроблено емболізація артерио — венозної мальформации. Нині хворому проводиться терапія післяопераційного периода.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Народився термін від другої, нормально протекавшей вагітності. Врождённой патології немає. Ріс розвивалося відповідно до підлогою й віком. З дитячих інфекцій переніс вітряну віспу, часто хворів ГРЗ .

Травм і операцій був. Гемотрансфузії отрицает.

Шкідливих звичок не имеет.

Туберкульоз, ЗППП, вірусний гепатит, пухлини, малярію в себе й родичів заперечує .

Алергічних реакцій не было.

Спадковий анамнез не отягощён.

У контакту з інфекційними хворими не был.

Алергічні реакції не отмечает.

Соціальний анамнез благополучный.

ДАНІ ОБЪЕКТИВНОГО.

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Соматический статус ОБЩЕЕ СТАН. Стан хворого задовільний. Становище активне. Свідомість ясне. Температура тіла 36,7(С. Статура правильне, зниженого харчування. Зростання 176 див, вагу 68 кг. Вираз обличчя цілком осмислене, спокійне, а хто печальний. Мімічні руху не виразні, насильницьких рухів у м’язах особи нет.

Шкірні покрови і видимі слизові чисті, матового кольору, вологі. Крововиливу, висипу і рубці на шкірі й слизових оболонках відсутні. Подкожно-жировая клітковина слабко виражена. Лімфатичні вузли невеликі. Пальпації доступні поднижнечелюстные, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайній форми і величини, безболісні, неспаянны з оточуючими тканинами. Мускулатура розвинена посередньо. Атрофії м’язів під час огляду не обнаружено.

Малі аномалії розвитку (дизэмбриогенетические стигми) не спостерігаються. Деформацій, асиметричності, хворобливості при пальпації лицьового, мозкового черепа нет.

Форма грудної клітини конічна. Деформацій, переломів немає. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток таза немає. Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не изменена.

ОРГАНИ ДЫХАНИЯ.

Подих через ніс не утруднено. Тип дихання змішаний. ЧДД 22 в хвилину. Форма грудної клітини нормостеническая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь у акті дихання. Перкуторно — ясний легеневої звук. Аускультативно выслушивается везикулярне подих, хрипів немає .

Висота стояння верхівок :

— попереду, по обидва боки: на 3 див вище ключицы.

— ззаду: лише на рівні IIV шийного позвонка.

Ширина полів Кренинга — 4 див .

Нижні кордону легких :

| Лінії | | | | |Праворуч |Зліва | |Парастенальная | V межреберье | V межреберье | |Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро | |Передня пахвова | VII ребро | VII ребро | |Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро | |Задня пахвова | IX ребро | IX ребро | |Лопаткова | X ребро | X ребро | |Околопозвоночная | Остистий відросток XI грудного | | |хребця |.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Видимих выпячиваний і пульсації у сфері серця немає .

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташований у V межреберье на 1,5 див кнутри від срединно-ключичной лінії. Серцевий поштовх не визначається. Эпигастральной пульсації немає .

Перкуторно. Кордони відносної й абсолютної серцевої тупості не изменены.

|Граница |Відносна |Абсолютна тупість | | |тупість | | |Права |На 1 див кнаружи від |Лівий край грудини | | |правого | | | |краю грудини | | |Верхня |Верхній край III |Хрящ IV ребра | | |ребра | | |Ліва |На 1 див кнутри від срединно-ключичной лінії |.

Ширина судинного пучка — 6 див .

Поперечник серця — 11 див .

Конфігурація серця не змінена .

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 84 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислухуються .

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, 80 ударів на хвилину. АТ — 120/70 мм.рт.ст.

ТРАВНА СИСТЕМА .

ЖКТ.

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, нёба, зів нормальної забарвлення. Мигдалини не змінені. Запах з рота звичайний .

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунку й кишечнику відсутня. Грыжевых выпячиваний немає. Рівномірно бере участь у акті дихання. Венозні коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхневою пальпації живіт м’який, безболісний, зон підвищеної шкірної чутливості немає, розбіжності м’язів черевного преса, феномен «м'язової захисту», грижі, поверхово розташовані пухлини не визначаються; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

Печінка, селезёнка.

Печінка пальпируется на краю рёберной дуги: край гострий, поверхню гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см .

Жовчний міхур не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 див, поперечник — 5 див .

СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНЫ.

Під час огляду поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не выявленно. Напруги поперекових м’язів немає. Симптом покалачивания негативний по обидва боки. Нирки, сечовий міхур не пальпируются. Дизурических розладів немає .

ЕНДОКРИННА І НЕРВОВА СИСТЕМИ .

Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають підлозі, і віку. Порушення зростання немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна заліза не видно і пальпируется .

НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАТУС.

Нейропсихологическое обследование.

Стан психіки. Орієнтований на місці, часу й власної особистості повністю. Критика до свого стану присутній. Активної психопродукции (нав'язливі явища, марення, галюцинації) не обнаруживает.

Інтелект збережено. Пам’ять знижена, переважно оперативна. Емоційно лабилен, астенизирован. Легко виснажується. Сон медикаментозный.

Йдеться. Артикуляції і модуляції промови (дизартрия, скандування, монотонність, афония) не выявлено.

Переносний сенс прислів'їв і метафор доступний. Завдання на диференціювання проводить по істотним признакам.

Читання, лист, рахунок не страдает.

Праксис і гнозис відповідають норме.

Менингиальные симптомы.

З общемозговых симптомів хворий виявляються: біль голови, запаморочення, безсоння, підвищена дратівливість до слуховим і зоровим раздражителям.

Власне менингиальные симптоми (менингиальная поза, ригідність м’язів потилиці, симптом Кернига, симптом Брудзинского верхній, середній і нижній) отсутствуют.

Черепні нервы.

1-я пара—обонятельные нервы.

Гипоі аносмии (одне чи двосторонньої) немає, здатність диференціювати запахи збережена. Нюхові галюцинації отсутствуют.

2-я пара —зоровий нерв.

Гострота зору, цветоощущение гаразд. Поля зору визначаються повному объёме.

ОКУЛІСТ: Ознак застою і атрофії очного дна не выявлено.

3, 4, 6-та пары—глазодвигательный, блокової, викрадення нервы.

Ширина очних щілин — нормальна. Розмір зракчка близько чотирьох мм, правильної, круглої форми; збережена пряма реакція світ, содружественная реакція з іншого очі. Реакція на конвергенцію і акомодацію сохранена.

5-я пара —тройничный нерв.

Парестезій і болі у сфері инервации трійчастого нерва не виявлено. Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точок виходу гілок нерва (точки Баллє) гаразд. Корнеальный і надбровный рефлекси сохранены.

Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус, трофіка і сила жувальних м’язів) задовільний. Мандибулярный рефлекс в норме.

7-я пара—лицевой нерв.

Симетричність обличчя на в спокої й на своєму шляху збережена. Лагофтальм, гиперакузия отсутсвуют. Слезоотделительная функція не нарушена.

8-я пара—преддверно-улитковый нерв.

Шум в вухах отсутсвует. Шёпотную мова сприймає за більш 6 метрів. Слухові галюцинації не выявлены.

9—10-я пари — языко-глоточный і блукаючий нервы.

Болю у горлянці, мигдалинах, вусі немає. Фонация, ковтання, слюноотделительная функція, глоточный і піднебінний рефлекси не більше нормы.

11-я пара—добавочный нерв.

Піднімання надплечий, повороти голови, зближення лопаток, підйом руки вище горизонталі хворий виконує без труднощів. Атрофії і фибриллярные посмикування в трапецієподібної і грудино-ключично-сосцевидной м’язі отсутствуют.

12-я пара—подъязычный нерв Мова чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не истонченна, нормальної складчатости; фибриллярные посмикування відсутні. Артикуляція промови не нарушена.

ВКУС Общая і смакова чутливість в передніх 2/3 (гілка Вризбергова нерва, що супроводжує лицьової нерв) й у задньої третини мови (языкоглоточный нерв) в нгорме.

Рухова сфера.

Хода нормальна. Атрофії, фасцикуляции, фибрилляционных посмикувань нет.

Тонус м’язів ногрмальный. Рухова активність понижена.

Координація движений.

Ходьбу з заплющеними очима, флангову ходу виконує задовільно. Проба Ромберга негативна. Пальце-пальцевая, пальціносова, пяточно-коленная проби положительные.

Рефлексы.

Змін рефлексів нет.

Глибокі (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, колінний, ахіллів рефлекси) і шкірні (верхній, середній і нижні черевні, кремастерный) рефлекси не більше нормы.

Патологічні рефлекси: а) рефлекси орального автоматизму (ладонно-подбородочный МаринескуРадовичи, смоктальний, хоботковый, дис-танс-оральный рефлекси; насильницький сміх і плач); б) кистьові рефлекси (рефлекс Жуковського, Россолимо-Вендеровича, Бехтерєва); в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковського, Бехтерева-Менделя) і разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) — не наблюдаются.

Чувствительность.

Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральный синдром (анталгический сколіоз, лордоз, кіфоз) не обнаружены.

Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Больова, температурна, тактильна, мышечно-суставная і вібраційна чутливості збережені, відповідають норме.

Вегетативно-трофические функции.

Трофічні зміни шкірних покровів (эритемы, гпперпигментации, депігментації, локальний гипертрихоз, алопеції, ламкість чи потовщення нігтів, трофічні виразки, лейкоплакии, пролежні) не виявлено. Артропатий немає. Пото — і салоотделение не изменены.

Дані додаткових методів исследования.

1. Біполярна реоэнцефалография в каротидном бассейне.

Амплітуда объёмного пульсового кровенаполнения достатня. Тип кривою: гіпертонічний. Тонус судин дрібного калібру високий. Еластичність судин збережена. Венозний відтік не затруднён.

2. Церебральний ангиография.

Під місцевої анестезією 0.5% 200 мл новокаїну пунктирована і катетерезирована права стегнову артерія. Катетер проведений у гирлі магістральних церебральних артерій. Зроблено ангіограма з введенеим по 5 мл аміаку. Катетер удалён, гемостаз.

У сфері лівого скроні дислоковані корковые галузі середньої мозковий артерії, конглдомерат судин. Опухолевое усунення коркових гілок без зміни їх конфигурации.

ВИСНОВОК: На ангиограмме артерио — венозна мальформация лівої скроневої доли.

3. Лабораторні исследования.

> Загальний аналіз крові 15.09.98 г.

|Эритроциты | 4.75 | | |Т/л | |Гемоглобін | 142 г/л| |Кольоровий показник | 0.9 | |Тромбоцити | 300 000 | |Лейкоцити | 6.5 Г/л| |Базофилы | —- | |Эозинофилы | 3% | |Нейтрофіли: Миэлоц. | —- | | Юні | —- | | | 4% | |Палочкоядерные | | | | 65% | |Сегментоядерные | | |Лімфоцити | 26% | |Моноцити | 6% | |ШОЕ | 10 мм/час |.

> Загальний аналіз сечі 15.09.98 г.

цвет світло жовтий реакція кисле питому вагу 1021 прозорість немає білок немає цукор нет.

Мікроскопія осаду .

1. Епітеліальні клетки.

7. Пласкі 1−1-2.

1. Лейкоцити 2−3-3.

1. Еритроцити 0−1-0.

1. Слиз +.

1. Бактерин +.

> МОР 15.09.98 г.

отрицательная.

> Кал на яйця глистів 15.09.98 р. яйця глистів не обнаружены.

ЗАГАЛЬНЕ КЛИНИЧЕСКОЕ.

ВИСНОВОК З ОБГРУНТУВАННЯМ ТОПИЧЕСКОГО І НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

З скарг — на періодичні судомні напади, запаморочення, головний біль, бессоницу; анамнезу захворювання — вважає себе пацієнтам із 1993 р., коли вперше з’явилися фокальні судомні напади, під час яких хворий сталася на кілька секунд втрачав свідомість, але з падав. На особі на той час миготіли судомні подёргивания, погляд линув до однієї точку, обличчя блідло. Під час нападу хворий вимовляв кілька бессвязанных слів. Після нападу хворий продовжував свої заняття, не пам’ятаючи, що з нею сталося. Захворювання мало схильність до прогредиентному перебігу із наростанням частоти і виразності припадків. Хворий звернувся безпосередньо до нейрохирургу в Успенську ЦРЛ, яким було спрямовано обстеження у КККБ, куди й надійшов 14.09.98 р. Було проведено комп’ютерна томографія і ангіографія, виходячи з яких було поставлений діагноз — артерио — венозна мальформация лівої скроневої частки і рекомендовано оперативне лікування. 19.09.98 р. хворому було зроблено емболізація артерио — венозної мальформации. Нині хворому проводиться терапія післяопераційного періоду; результатів спеціального дослідження: комп’ютерна томографія, церебральна ангіографія (у сфері лівого скроні дислоковані корковые галузі середньої мозковий артерії, конглдомерат судин. Опухолевое усунення коркових гілок без зміни їх конфігурації) — можна поставити попередній діагноз: артерио — венозна мальформация.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

Порівнюючи, артерио — венозну мальформацию (АВМ) і дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП) визначається багато загальних симптомів, як-от головна біль, запаморочення, фокальні судомні напади, такі неврологічні прояви як кіркова сліпота, гемипарезы, гемианестезии; проте, поряд з тими симптомами для АВМ характерно паренхиматозные і субарахноидальные кровотечі, частіше що у молодому віці - до 30 років (оскільки захворювання є врождённым дефектом розвитку судин мозку), мають схильність повторяться до 5 — 6 раз, але вони носять не масивний характер. Натомість при ДЭП є у анамнезі захворювання, що супроводжуються порушенням венозного відпливу, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, які проявляються на більш пізньому віці. Характерними їм симптомами є зниження розумової працездатності, дедалі більше зниження пам’яті, до деменції, сплутаність, оглушённость свідомості, на більш пізніх стадіях можливо поява психічні розлади. ЕЕГ і КТ — методи, дозволяють дати додаткову інформацію про наявність дисциркуляторной енцефалопатії. У цьому будуть матись зміни, характерних лише для ДЭП. ЕЕГ перестав бути інформативним методом для встановлення діагнозу артерио — венозної мальформации. У разі вирішальне значення мають дані ангіографії. Також при аускультації голови вислухуються артеріальні шумы.

Пухлини скроневої частки мозку різняться по гистологическому типу, ступеня злоякісності. Проте є подібні до АВМ общемозговые і локальні симптоми: біль голови, запаморочення, парестезії, гипестезии, гемипарезы, судомні напади з фокальным початком. Але у пухлинах скроневої частки мозку симптоматика представлена значно ширше: сенсорна афазія, порушення якісного сприйняття смаку і запаху, до розвитку нюхових галюцинацій, висцерально — вегетативні розлади, гемианопсия, стійкі психопатологічні зміни, переважно у бік депресій. З інструментальних методів, дозволяють діагностувати пухлини мозку, застосовуються КТ, ЯМР; ангіографія (у сфері лівого скроні дислоковані корковые галузі середньої мозковий артерії, конглдомерат судин. Опухолевое усунення коркових гілок без зміни їх конфігурації) точно дозволяє диференціювати артерио — венозну мальформацию від пухлини мозга.

|признаки |артерио — |пухлина |Дисциркуляторна| | |венозна | |я енцефалопатія| | |мальформация | | | |напади |+ |+ |+ | |біль голови |+ |+ |+ | |запаморочення |+ |+ |+ | |психічні |+ |+ |+ | |порушення | | | | |бессоница |+ |+ |+ | |ЕЕГ |не информативна|мало |інформативна | | | |інформативна | | |комп'ютерна |інформативна |інформативна |інформативна | |томографія | | | | |ангіографія |має вирішальне |інформативна |не інформативна| | |значення | | |.

КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

З попереднього діагнозу (скарги хворого, анамнез захворювання, дані спеціального дослідження) і проведённого диференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз: АРТЕРИО — ВЕНОЗНА МАЛЬФОРМАЦИЯ ЛІВОЇ СКРОНЕВОЇ ДОЛИ.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ 1. Стіл N15 2. Режим постільний 3. Гемостатическая терапія протамина сульфат, фібриноген, андроксон, этамзилат (дицинон), добезилат — кальцію (доксиум).

Дицинон — по 12.5% - 2 мл в/м 3 десь у сутки.

Препарат має гемостатической активністю, зменшує час кровотечі, знижує проникність і ламкість капілярів. Гемостатический ефект пов’язані з збільшенням кількості і фізіологічної активності тромбоцитів; зміст фібриногену збільшується незначно. Гіперкоагуляцію, освіти тромбів препарат бракує. Дія препарату зумовлено стимуляцією фізіологічних гемостатических механизмов.

Rp.: Sol. Dicynoni 12.5% - 2 ml.

D.t.d. № 30 in amp.

P. S. Вводити в/м по 1 ампулі 3 десь у день.

4. Дегидратирующая терапия.

Дихлотиазид, циклометиазид, хлорталидон, фуросемид (лазикс), спиронолоктон, триамтерен, маннит.

Лазикс — по 1ампуле 1 разів у день була в протягом трьох суток.

Фуросемид є сильним диуретическим (салуретическим) средством.

Ефективний при пероральному і парентеральном застосуванні. Диуретический ефект пов’язані з гнобленням реабсорбции іонів Na і С1, і дія яких відбувається у проксимальных, а й у дистальных ділянках извитых канальцев й області вранішнього відділу петлі Генле.

Реабсорбция калію також душиться, але у значно меншою степени.

Помітного гноблення вугільної ангидразы бракує. Препарат однаково ефективним у умовах ацидозу і алкалоза. Диуретический ефект найбільш виражений протягом 2 днів прийому препарату, але з зникає навіть за тривалому лечении.

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2 ml.

D.t.d. № 3 in amp.

P. S. Вводити в/м по 1 ампулі 1 десь у день була в протягом трьох суток.

5. Противосудорожная терапия.

Фенобарбитал, финлепсин (карбомазипин), дифенин, метиндион.

Финлепсин — по 1 таблетці 2 десь у день.

Надає противосудорожное дію, а як і помірковане антиманиакальное, антидепрессивное, анальгетическое действие.

Rp.: Tab. Finlepsini 0.2 N 20.

D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 2 десь у день.

Фенобарбитал — по 1 таблетці перед сном.

Надає заспокоююче, снодійне і противосудорожное действие.

Знижує збуджуваність рухових центрів головного мозга.

Rp.: Tab. Phenobarbitali 0.1 N 6.

D.S. Приймати всередину по 1 таблетці проти ночі, протягом години до сна.

ЭПИКРИЗ.

XX.

Хворий, Таргашин Валерій Петрович, 40 років, що живе за адресою: Успенський район, село Успенское, вул. Клари Цеткін 54, вступив у нейрохірургічне відділення ККБ 14.09.98 р. з діагнозом: епілепсія мальформации. По прибутті пред’являв скарги на скаржиться на періодичні судомні напади, запаморочення, головний біль, бессоницу.

Проведено обследование:

. Загальний аналіз крові 15.09.98 р. показники у норме.

. Загальний аналіз сечі 15.09.98 р. без патологии.

. МОР 15.09.98 р. отрицательная.

. Церебральне ангіографія 17.09.98 г.

У сфері лівого скроні дислоковані корковые галузі середньої мозковий артерії, конглдомерат судин. Опухолевое усунення коркових гілок без зміни їх конфигурации.

ВИСНОВОК: На ангиограмме артерио — венозна мальформация лівої скроневої доли.

З клінічних і анамнестических досліджень, з урахуванням даних лабораторних досліджень, поставили діагноз: АРТЕРИО — ВЕНОЗНА МАЛЬФОРМАЦИЯ ЛІВОЇ СКРОНЕВОЇ ДОЛИ Было проведено лікування: Стіл № 15 Режим постільний Оперативне лікування — емболізація артерио — венозної мальформации Препарати: дицинон, лазикс, финлепсин, фенобарбитал.

Через війну проведённого лікування стан хворого значно поліпшилося: купировался больовий синдром, частота і тривалість припадків уменьшились.

Спостереження за хворим припиняється зв’язки Польщі з закінченням курации.

Рекомендации: > Продовження відповідного медикаментозного лікування > Спостереження у невропатолога за місцем проживання > Обмеження фізичних і нервово — психічних нагрузок Прогноз:

Для життя і здоров’я прогноз сприятливий у разі комплексної, патогенетически обгрунтованою терапії в післяопераційний період, дотриманні всіх рекомендаций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ.

ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Комаров Ф.И.

ВНУТРІШНІ БОЛЕЗНИ.

М. Медицина 1991 р. 2. Міхєєв В.В.

НЕРВОВІ БОЛЕЗНИ.

М. Медицина 3. Иргер И.М.

НЕЙРОХИРУРГИЯ.

М. Медицина 4. Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРІШНІХ БОЛЕЗНЕЙ.

М. Медицина 1975 р. 4. акад. Петровський Б.В.

БМЭ.

М. радянська енциклопедія 1978 р. 5. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ.

М. Медицина 1991 р. 6. Довідник ВИДАЛЬ.

АТЗТ М. АстраФармСервис 1998 р. 7. проф. Музлаев Г. Г.

Матеріали лекций.

РЕЗНИКОВ А.Ю.

7.10.98 г.