История хвороби — Онкологія (рак желудка)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я І МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМИСЛОВОСТІ РФ.

ІВАНІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМИИ.

КАФЕДРА ОНКОЛОГІЇ, ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ Й ТЕРАПИИ.

Зав. кафедрою професор М. И. Талаев.

Викладач ас. Е. А. Сидорова.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗHИ.

Куратор: Студент 8 групи III курсу общеврачебного факультета.

Федин Олексій Петрович.

Дата курации: 22/IX 1997 г.

ІВАНОВО — 1997.

I. ФОРМАЛЬНІ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.: x.

Пол: мужской.

Вік: 41 год.

Національність: русский.

Основна професія і важливе місце роботи: рамщик, сельхоз. кооператив «Світ » .

Національність: русский.

Місце проживання: Пестяковский р-н, сел. Нижній Ландех.

Сімейний стан: женат.

Вступ до клініку: 17 вересня 1997 г.

Діагноз на час вступу: рак шлунка із переходом пищевод.

Клінічний діагноз: той же.

Супутні захворювання: хронічний пиелонефрит.

Результат хвороби: під час курации змін нет.

II. ЖАЛОБЫ.

1. Скарги на час вступу в клинику.

Скарги на слабкість, загальну слабкість, поганий апетит, ниючі біль у эпигастральной області не иррадиирующие, не пов’язану з прийомом пищи, постоянную.

2. Скарги на день курации.

Наступного дня курации хворий пред’являє скарги на постійну ниющую біль у животі, усиливающуюся вночі. Невеличку отрыжку.

III. ANAMNESIS MORBI.

За словами пацієнта, перший симптом захворювання з’явилися торік у июле.

1997 року, коли він почав відзначати в эпигастральной облаcти селтоянные слабкі болю ниючого і стискаючого характеру, не иррадиирующие, не пов’язані з прийомом пищи. Почувствовал слабкість, загальне недомогание. В цьому сенсі, звернувся до лікаря і він госпитализирован в місцеву больницу. После обстеження у лікарні врачом-терапевтом, був у онкологічний диспансер і 17 сентября 1997 року госпіталізували в торакальное відділення онкологічного диспансеру з діагнозом «рак шлунка із переходом стравохід » .

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пацієнт народився 1-му дитиною, у ній двоє українських дітей. Ріс і развивался відповідно возрасту.

Страждає хронічним пиелонефритом. У році переніс операцию — нефроэктомия справа. Туберкулез, гепатит, вензахворювання отрицает.

У армії не служив. У році вступив у технікум. Потім почав працювати за фахом майстер по деревообработке.

Зараз працюють за спеціальністю рамщик. З професійних шкідливостей зазначає запиленість повітря, перебування на холоді, нерегулярний режим питания.

Мешкає власний будинок. Материально-бытовые умови удовлетворительные, харчування нерегулярне. У їжі переваг нет.

Вільний час проводить на присадибній ділянці чи відпочиває вдома. Алергічних реакцій не зазначає. Батько помер 20 років як розв’язано від захворювання желудка.

Курить з 20 років, нині - по пачці сигарет щодня; випивает. Чаєм, кави не злоупотребляет.

V. STATUS PRAESENS.

1. Загальне стан больного.

Загальне стан хворого задовільний, самопочуття хорошиї. Вираз обличчя цілком осмислене. Поведінка звичайне. Харчування нормальне. Свідомість ясне. Становище активне. Зростання — 178 см.

Маса — 72,5 кг. Статура по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологічних змін голови немає, у правій поясничной області є післяопераційний рубець без ознак воспаления. Температура тіла 36,6. Пульс — 84 на хв., ЧД — 18 в мин.

2. Стан шкірних покровов.

Шкірні покрови рожевою забарвлення, чисті, кілька вологі. Улосы з проседью. Оволосение по чоловічому типу. Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано, розподілено рівномірно. Товщина шкірної складки на передній поверхні живота 2 див. Консистенция пружна. Тургор м’яких тканин збережено. Пастозности і отеков немає. Патологічних елементів немає. Нігті не изменены.

Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, влажные.

3. Стан лімфатичних узлов.

Видимої збільшення потиличних, заушных, підщелепних, подбородочных, задніх і в передпокоях шийних, наді подключичных, торукальных, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лимфатических вузлів немає. Не пальпируются.

4. Кістково-м'язова система.

Розвиток м’язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні группы м’язів розвинені симетрично. Атрофії і гіпертрофії м’язів нет.

Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережено. Парезов і паралічів немає. М’язова сила виражена, болючість при пальпації отсутствует.

Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосложение правильне. Болючість при пальпації грудини, трубчатых кісток, хребта відсутня. Конфігурація суглобів не змінена. Припухлостей, набряків нет. Болезненности при пальпації суглобів нет. Объем активних і пасивних рухів у суглобах сохранен.

5. Система органів дыхания.

Форма носа не змінена, гортань не деформована. Подих через ніс вільне, відокремлюваного немає. Захриплості голосу і афонии нет.

Подих ритмічне, частота дихальних рухів — 20/мин., дыхание брюшное. Грудна клітина циліндричною форми, симметричная.

При пальпації грудної клітки еластична, безболісна; голосовое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легких проводиться однаково. При порівняльної перкусії над симетричними участками легких выслушивается ясний легеневий звук.

Дані топографічної перкусії легких:

Лінії Права легке Ліва легкое.

Висота стояння верхівок легких попереду 3 див вище ключиці 3 див вище ключиці ззаду ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII.

Ширина полів Кренига 5 див 5 см.

Нижню межу легких:

Окологрудинная лінія V ребро ————;

Среднеключичная лінія VI ребро ————;

Передпокій пахвова лінія VII ребро VII ребро.

Середня пахвова лінія VIII ребро VIII ребро.

Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро.

Лопаткова лінія X ребро X ребро.

Околопозвоночная лінія ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI.

Екскурсія краю легкого по середньої пахвової лінії - 6 см.

При аускультації в симетричних точках выслушивается везикулярное подих; бронхофония ясно не выслушивается; побічних дыхатільних шумів не обнаружено.

6. Серцево-судинна система.

Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, ритмичный. Частота пульсу 85 ударов/мин. Стєнка артерії эластичная.

Артеріальний тиск 140/90 мм.рт.ст. Випини у сфері серця й великих судин не наблюдается.

Верхівковий поштовх локалізований в V межреберье, ширина — 2 див, не резистентный. Серцевий поштовх не визначається. Надчревная пульсація не наблюдается.

Кордони відносної серцевої тупости:

Права — на 1,5 див кнаружи від правого краю грудини в IV межреберье.

Ліва — на 1 див кнутри від лінії Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхня — III ребро на 1 див лівіше лінії Parasternalis sinistra.

Кордони абсолютної серцевої тупости:

Права — лівий край грудины.

Ліва — 1,5 див кнутри від лінії Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхня — IV межреберье на 1 див лівіше лінії Parasternalis sinistra.

Поперечник судинного пучка — 6 див у II межреберье.

Поперечник серця — 12 см.

У кожній точці аускультації вислухуються 2 тону. I тон краще выслушивается у верхівки, II — біля підніжжя. Тони серця ритмичные, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, расщеплений і роздвоєнь тонів нет.

7. Система пищеварения.

Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і прохождения їжі по стравоходу не порушено. Печії, нудоти, блювоти нет.

Стілець не змінено. Зазначає невелику отрыжку.

Мова покритий білуватим нальотом. Зів, мигдалини, ковтка без зменений. Слизові чистые, розовые, влажные.

Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт участвует в акті дихання. Асциту нет.

При перкусії передній черевної стінки выслушивается тимпаническиїв звук, у сфері печінці та селезінки — стегновий звук.

При поверхневою орієнтовною пальпації живіт м’який, шппкойный, безболісний. Симптоми роздратування очеревини отрицатільні. Напруги м’язів передній черевної стінки не выявлено.

Диастаза прямих м’язів живота немає. Пупочное кільце не расширено.

Поверхневі пухлини і грижі не пальпируются.

Результати глибокої ковзної пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется як циліндра діаметром 2 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая.

— сліпа кишка — пальпируется як тяжа діаметром 2,5 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенция еластична; неурчащая.

— поперечна ободочная кишка — пальпируется як циліндра діаметром 3 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; урчащая.

— висхідна і спадна ободочные кишки — пальпируются як циліндра діаметром 2,5 див, безболісні, смещаемые; поверхность рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащие.

— велика кривизна шлунка — пальпируется як валика на 3 див вище пупка, безболісна; поверхню рівна, гладка; кінсистенция еластична; відчуття соскальзывания з порожка.

Верхня кордон печінки збігаються з нижньою межею правого лігкого, нижня відбувається за правої реберної дузі. Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 див. Нижній край печінки пальпируется на 0,5 див нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. Поверхность рівна, гладкая.

Жовчний міхур не пальпируется. Пузырные симптоми отрицательные. Селезінка не пальпируется. Перкуторно: подовжній розмір ;

8 див, поперечний — 4 см.

Аускультативно перистальтические шуми обычные.

8. Сечостатеві органы.

Болю і неприємних відчуттів на органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднено. Дізурии, нічних мочеиспусканий немає. Забарвлення сечі не изменена.

Набряків немає. Хворобливості при надавливании на поперек нет.

Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовий міхур безболезненный.

9. Ендокринна система.

Потовиділення не посилено, тремтіння кінцівок немає. Волосяний покрив розподілено рівномірно. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикоза не спостерігаються. Аномалій в статурі і відкладення жиру нет.

10. Нервова система.

Пам’ять, сон не порушено. Свідомість ясне. Настрій спокойное.

Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, обоняния немає. За словами пацієнта протягом останніх двох років — різке знизуние гостроти зору (прогресуюча дальнозоркость).

Зрачковые рефлекси гаразд. Нистагма немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожилкові рефлексы живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менингеальные симптоми негативні. Поверхнева й глибока чувствительность збережена. Дермографизм червоний, латентний період — 3−4 ", тривалість порядку 1 хв; обмежений, не височить над рівнем кожи.

VI. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Исследование сечі від 18/IX 97 г.

Колір соломенно-желтый.

Реакція слабо-кислая.

Питома вага — 1016.

Прозрачная.

Білок — отрицательно.

Цукор — отрицательно.

Епітеліальні клітини плоскі - поодинокі на полі зрения.

Лейкоцити — 0−1 на полі зрения.

Укладання: без патологии.

2.Общий аналіз крові від 18/IX 97 г.

Гемоглобін — 145 г/л.

Еритроцити — 4,5.

Лейкоцити — 9,8 Г/л.

Эозинофилы — 8%.

Палочкоядерные — 1%.

Сегментоядерные — 55%.

Лімфоцити — 26%.

Моноцити — 10%.

ШОЕ — 22 мм/час.

Укладання: лейкоцитоз, эозинофилия, збільшення СОЭ.

3.Биохимический аналіз крові від 19/IX 97 г.

Загальний білок — 68,79 г/л.

Сечовина — 5,66 ммоль/л.

Креатинін — 82,97 мкмоль/л.

Білірубін общ. — 26,42 мкмоль/л.

Трансаминазы: АСТ — 0,18 ммоль/л.

АЛТ — 0,124 ммоль/л.

Глюкоза — 4,30 ммоль/л.

Укладання: без патологии.

4.Анализ сечі по Нечипоренко від 20/IX 97 г.

Лейкоцити — 2000.

Еритроцити — 250.

Укладання: без патологии.

5.Коагулограмма від 19/IX 97 г.

Час згортання крові - 10 «.

АПТВ — 54 ««.

Фібриноген — 4,5г/л.

Тромбиновое час — 18 ««.

Толерантність плазми до гепарину — 3 «55 ««.

Протромбиновый індекс — 95%.

В-фибриноген — +.

Укладання: наявність В-фибриногена.

6.Исследование крові на реакцію Вассермана від 19/IX 97 г. результат отрицательный.

7.Исследование крові на ВІЛ від 19/IX 97 г. результат отрицательный.

8.Лапароскопия.

Лапароскопічної рідини немає, печінку не увеличена, обычіншої забарвлення, контури рівні. По диафрагмальной поверхні париетальной очеревини — вузли до 0,5 см.

Укладання: канцероматоз черевної полости.

9.Эндоскопия.

У стравоході біля самісінької кардії видно сірий слизуватий инфильтративный канцер, який звужує прсвет стравоходу і кардії. У шлунку процес захоплює верхню третину тіла з малої кривизні і задньою стенке.

VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДИАГНОЗ.

З даних огляду, анамнезу, та об'єктивності даних физикального івпрямування можна припустити діагноз «рак шлунка із переходом стравохід » .

VIII. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

Диференціальний діагноз рак шлунка здійснюється з діагнозом звенна хвороба шлунка. Як для раку шлунка, так язвеніншої хвороби характерні біль у эпигастральной області, але за звенної хвороби болю частіше носять жгущий, нестерпний характер, а при раку — біль тупа, ниюча, стала. Біль при раку, в відличии від виразковій хворобі, пов’язана з прийомом їжі. При раку болю частіше не иррадиируют, а при виразкову хворобу можлива іррадіація в спину, праве підребер'я, під праву лопатку. Як для раку, так виразки характерні відрижка, печія, нудота. Але у виразковій хворобі всі ці відчуття зазвичай пов’язані з прийомом їжі. При раке можлива відрижка тухлым.

У рак шлунка нерідко спостерігається невмотивована слабкість, підвищена стомлюваність, безпричинне похудание, німотивированное зниження аппетита.

Вирішальне значення в диференціальної діагностики раку шлунка та виразковій хворобі мають гістологічні і цитологічні исследования прицільно (через фіброскоп) узятих препаратів з країв дефекта.

У разі діагноз «рак шлунка «підтверджується анамнестическими даними, лабораторними методи дослідження, а як і даними лапароскопії, ендоскопії і рентгенологічного исследования.

IX. КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

Рак шлунка із переходом стравохід Т3NXM0.

Діагноз полягає в наступних данных:

— біль у эпигастральной області не иррадиирующие, які пов’язані з прийомом їжі, отрыжка.

— рентгенологічне дослідження, лапароскопія, эндоскопия.

— невмотивоване підвищення СОЭ.

Пухлина з’явилася що й довгий час протікала бессимптомно.

Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит, 1974 р. — нефроэктомия справа.

X. ЩОДЕННИК НАБЛЮДЕНИЙ.

22/IX 97 г.

Пульс — 84/мин, частота дихання — 20/мин.

Загальне стан удовлетворительное.

Скарги на невелику болючість в эпигастральной области.

Фізіологічні відправлення в норме.

Назначения.

— Дієта: висококалорійна молочно-растительная з великим содержанием витаминов.

— Р-р Рінгера, Глюкоза-5% в/в, капельно.

— Furazolidoni по 2 таблетки 3 десь у день еды.

XI. ЛЕЧЕНИЕ.

Єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є хирургический.

За такої стадії можливо комбіноване лечение.

Спочатку проведення радикальної операції (гастрэктомии), коли зтому буде виявлено метастази — провести биохимиотерапию, 6 курейсов протягом року. Можливо проведення передопераційній променевої терапії чи укрупненными фракціями, потім — гастрэктомия.

Гастрэктомия показано при инфильтративных формах раку, а як і на великих экзофитных пухлинах. Під час операції видаляється весь шлунок з обома сальниками і в’язнями них лімфатичними вузлами. Лінії перетину органів проходять з відривом не менее.

5 див від краю опухоли.

Т.к. сталося проростання пухлини в стравохід, необхідно проведение комбінованої операції. Вона в резекції шлунка за описаними вище принципам разом з ураженої частиною їжівода.

XII. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.

Причини раку шлунка, як і та раку взагалі, досі остаются нез’ясованими. Але він часто узгоджується з на гастрит і інтестинальной метаплазией слизової шлунка. Виразка шлунка веде до раку тільки в небагатьох хворих, в багатьох невиявлений рак є, мабуть від початку захворювання. Про тмечено, що з чоловіків захворюваність на 10−15% вище, ніж в жінок. По певнему, можна пояснити великим поширенням серед чоловіків, ніж у жінок, куріння і прийому міцних алкогольних напитков.

Безсумнівно, схиляє раку шлунка радіоактивне облучение. Передбачається як і значення про онкогенных вирусов.

У разі, очевидно, має значення спадкова схильність до раку шлунка, т.к. за словами хворого батько його помер від захворювання шлунка. Також можлива залежність виникнення раку від особливостей харчування хворого, нерегулярности його, вживання неякісних міцних спиртних напитков і курения.

XIII. ЭПИКРИЗ.

x, 41 рік, перебуває в стаціонарне лікування в торакальном відділенні обласного онкологічного діспансера щодо раку шлунка із переходом пищевод.

Хворий вступив у стаціонар в напрямі з Юрьевецкой ЦРЛ зі скаргами біль у эпигастральной області, мінливу, ноющего чи жгущего характеру, усиливающуюся вночі. Пацієнт зазначав слабкість, загальну слабкість, невелику відрижку. При пальпації - живіт м’який, безболезненный.

Провели такі дослідження: загальний аналіз крові, висновок: лейкоцитоз, эозинофилия, повеличение ШОЕ; загальний аналіз сечі, висновок: без патології; биохимический аналіз крові, висновок: без патології; аналіз сечі по Нечипоренко, висновок: без патології; коагулограмма, заключение: наявність В-фибриногена.

Лікування. Мабуть комбіноване. Можна спочатку првести передопераційну променеву терапію чи терапію укрупненными фракціями, потім, радикальна операція (видалення шлунка) Можливо спочатку проведення радикальної операції, та був, якщо буде обнаружены метастази, провести биохимиотерапию: 6 курсів протягом года.

Операція мусить бути комбінована, з видаленням ураженої частини пищевода.

Протягом часу курации змін — у стані хворого не отмечено.

Прогноз не для життя, відновлення здоров’я, залежить від стадії, гістологічного будівлі, характеру зростання пухлини. При отсутствии метастазів в регионарные лімфатичні вузли п’ятирічного выздоровления вдається достич у 50−60% хворих. П’ятирічна выживаемость після комбінованої операції коштує від 20 до 30%.

Особам, перенесли радикальну операцію надається інвалідность 2 чи 3 группы.

XIII. ВИКОРИСТАНА ЛИТЕРАТУРА.

* Внутрішні хвороби: Підручник/ Ф. И. Комаров, В. Г. Кукес, А.С.

Сметнев та інших. -М.:Медицина, 1991: — 688с.

* Курбат М. М., Станкевич П. Б. Рецептурний довідник врача.;

Мн.: Выш. шк., 1996. 495с.

* Рак шлунка та його рання діагностика: Василенко В. Х., Сальман М. М., Рапопорт С.И.-М.:Медицина, 1977 — 711с.

* Посібник із медицині. Діагностика й терапія. У 2 т. Т.1.:

Пер. з англ./Под ред. Р. Беркоу, Э.Флетчера.-М.: Мир, 1997.

* Довідник лікаря загальної практики: У 2 т. Т 2/ Під ред. В. С. Козакова.-Мн.:Выш. шк., 1995. — 624с.

* Трапезників М.М., Шайн А. А. Онкологія. Підручник.- М.:Медицина,.

1992. 400с.

XIV. ДАТА ПІДПИС КУРАТОРА.

22 вересня 1997 года.