История хвороби — Педіатрія (ревматоїдний моноартрит)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Кафедра факультетської педиатрии.

Зав. кафедрою Чупрова А.В.

Історія болезни.

Ф.И.О. хворого: x.

Діагноз клинический: ревматоидный моноартрит, подострое протягом, активность.

I, без порушення функції сердца.

Супутні захворювання: хр. тонзиліт, декомпенсированная форма,.

Фолликулярная ангіна, стоматит.

Куратор: Короткова Є.В. курс IV група 2 пед. ф-т.

Асистент: Кедрова К.С.

Новосибірськ — 1998 г.

Паспортні відомості. ФИО хворого: x Дата народження: 18.10.1990. Вік: 7 років. Пол: чоловічої. Організовано: Вчиться у шкільництві, 1-ї клас. Адреса: Здвинск Ким спрямований: обласної поліклініки Дата поступления:07.05.98 р. Ds напрями: Ревматоїдний артрит, суглобове форма. Ds надходження: Ревматоїдний артрит, суглобовий форма, хр. тонзиліт, компенс. Форма. Ds клінічний: ревматоїдний моноартрит, подострое протягом, активність I, без порушення функції сердца.

Жалобы.

Зараз надходження дитина пред’являв скарги на біль і набряк у лівій колінному суглобі, головний біль. Аnamnesis morbi. Часто хворів респіраторними захворюваннями. Усю зиму щомісяця хворів на захворювання. Востаннє переніс грип наприкінці лютого з 5.03 пішов до школи, 30.03 звернулася до лікаря зі скаргами набряк і головний біль, обмеження рухів у лівому колінному суглобі (кульгав). Напередодні була травма суглоба (удар). 6.04 госпіталізували в УРБ, оскільки набряк суглоба і болючість зберігалися. Там було призначено протизапальну терапія. Протягом 10 днів настало певне поліпшення, хлопчика виписали додому, лікування було перервано. Потім знову з’явилися біль у суглобі, утруднено згинання. 07.05 вступив у обласної лікарні для планового обследования.

Аnamnesis vitae.

Народився другим дитиною від другої вагітності. У декретна відпустка пішла з 6-ї місяців. Режим підтверджувала, харчувалася нормально. Пологи, без ускладнень. Закричав відразу, крик гучний, сильний. Маса при народженні 4250 грн. До грудях доклали через 12 часов. Кормление природне до 1 року. Пуповинный залишок відпав на 2 добу. Виписаний на майже 7 день. Захворювань в період новонародженості не зазначено. Став тримати голову у два місяці, в 4,5 місяців став стояти із підтримкою, в 6,5 — плазувати, в 7,5 — самостійно сидіти, удесятеро — самостійно стояти, в партії 11 — ходити. Протягом 1-го року перебував природному вигодовуванні, смоктав активно. З двох міс. отримував яблучний сік (по краплях). З 4 міс. отримував 5% манну, в розмірі 5 міс. яєчний жовток (½), о 7-й міс. м’ясної фарш, юшка о 12-й міс. — котлету. Прикорм переносив добре, час відібрання від грудях — 12 місяців Харчування дитину до на даний момент адекватное.

Прищеплений віком, реакція на щеплення адекватна. Лікарські кошти переносить добре, переливань крові не было.

Алергічний анамнез спокоен.

Епідеміологічний анамнез: Контакту з на інфекційні захворювання не было.

Семейный анамнез: Батьки дитини здорові, спадкової схильності не выявлено.

Статус при поступлении:

Стан задовільний, становище активне, поведінка адекватне, свідомість ясное.

Стан шкірних покровів: без патологічних змін, підвищена пітливість і вологість шкіри. Підшкірна жирова клітковина виражена умеренно.

Дихальна система: грудної клітки без патологічних змін, аускультативно — подих везикулярне, частота дихальних рухів 18 в хвилину, хрипів не выслушивается. Кордони легень у межах вікової нормы.

Серцево-судинна система: Область серця візуально не змінена. Частота серцевих скорочень — 80 на хвилину, АТ — 120/80 мм.рт.ст. Кордони серця: ліва — по среднеключичной лінії, права — по правому грудини, верхня — по верхньому краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум нагорі. I тон нагорі ослаблений. Травна система: Живіт м’який, пальпация безболісна. Печінка виступає на 0,5 див. з-під нижнього краю реберної дуги.

Сечостатева система: нирки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряклий, збільшений обсягом, згинання обмежена, біль при русі. М’язова система розвинена по возрасту.

Объективное обследование:

Загальні данные.

Стан задовільний, становище активне, свідомість ясне, поведінка адекватне. У часу й просторі орієнтується загалом добре. Менингеальные симптоми (Кернига, Брудзинского: верхній, нижній, лобковий) негативні, ригідності потиличних м’язів нет.

ШКІРА: бліда, без патологічних елементів, волосяний покрив виражений помірковано, нігті рівні. Розширено венозна мережу нижньої кінцівки. Температура шкіри нормальна. Вологість кілька підвищена. Шкіра еластична. Симптоми щипка, джгута і молоточка — негативні. Дермографизм змішаний. З’являється через 15 сек., зникає через 2 хв. Видимі слизові рожеві, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВА КЛІТКОВИНА: виражена досить, розподілено рівномірно. При пальпації товщина складок на симетричних ділянках однакова: на животі - 1,0 див, на грудях 0,5 див, під лопатками 0,5 див, на задне-медиальной поверхні плеча — 0,5 див, на задне-медиальной поверхні стегна — 1 див., у сфері щік — 1,0. Пальпаторно — ущільнення і набряклість відсутні. Тургор тканин хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

М’язова система розвинена досить, симетрично, м’язовий рельєф виражений. Тонус м’язів помірний, сила достатня. Голова округлої форми, обличчя симетричний, прикус без патології, зуби стоять тісно без промежутков.

Під час огляду кісткової системи грубих деформацій не виявлено. Грудна клітина конічну форму, форма, рухливість й розмір суглобів не змінені. Викривлення хребта і кінцівок відсутні. Постава правильна (трикутники талії симетричні, плечі одному рівні, кути лопаток одному рівні, кінчики пальців дістають до стегна одному рівні). Тип конституції - астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Підщелепні лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, плотноэластической консистенції. Розміри 0,5Х1 див, безболісні. Шийні лімфатичні вузли. Шийні лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, плотноэластической консистенції, розмір 0,3Х0,5 см, безболісні. Пахвові лімфатичні вузли поодинокі, рухливі, плотноэластической консистенції. Розмір 0.5Х0.8, безболезненные.

Інші групи лімфатичних вузлів (потиличні, у сфері сосцевидного відростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над — і подключичные, торакальные, ліктьові, підколінні) не пальпируются.

Перкуторно розміри селезінки — 5Х6 див. Пропальпировать селезінку не вдалося. ДИХАЛЬНА СИСТЕМА:

Голос чистий, подих через ніс не утруднено. Тип дихання черевної. ЧДД 20 на хв. Глибина дихання нормальна, грудної клітки бере участь у акті дихання нормально, руху симетричні. Ставлення пульсу до подиху 3:1. Мигдалини не збільшено, обстоюють позиції передні дужки, кілька гиперемированы. Грудна клітина еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричний по обидва боки, без особенностей.

Подих рівне, ритмічне. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легеневих полів і симетричних ділянках легких визначається легеневої звук.

Топографічна перкусія легких:

Нижняя кордон правого легкого — по среднеключичной лінії - 6 ребро по середньої пахвової лінії - 8 ребро по лопаточной лінії - 9 ребро по паравертебральной — лише на рівні остистого відростка 11 грудного позвонка Нижняя кордон лівого легкого — по среднеключичной лінії - по середньої пахвової лінії - 8 ребро по лопаточной лінії - 10 ребро по паравертебральной лінії - лише на рівні остистого відростка 11 грудного позвонка.

Висота выстояния верхівок легких сзадм лише на рівні оститстого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Кренига зліва і правих 4 див. Рухливість нижнього краю обох легких по лопаточной лінії - 6 див. Симптоми Аркавина, Кораньи, чаші Философова — отрицательные.

Аускультативно подих везикулярне. Хрипів та інших патологічних шумів не выслушивается. Подих над областю трахеї і біфуркації не змінено, чисте, побічних дихальних шумів не выслушивается. Бронхофония здійснюється з обох сторін однаково, не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Під час огляду область серця візуально і пальпаторно не змінена. Верхівковий поштовх визначається 5-му межреберье по лівої среднеключичной лінії, обмежений (локалізований), достатньої сили та висоти, ритмічний, нерезистентный. Серцевий горб відсутня. Систолических втяжений не виявляється. Видимої пульсації судин немає. Капиллярный пульс Квінке отрицательный.

Пальпация: Пульс визначається на скроневих, сонних, променевих, кульшових артеріях, а як і на a. dorsalis pedis. Пульс на променевої артерії симетричний, синхронний, частота 70 ударів на хвилину, ритмічний, напруга і наповнення достатнє, синхронний з скороченням серця. Симптом «котячого муркотання» отрицательный.

Перкусія: Кордони відносної серцевої тупості: ліва — по среднеключичной лінії, права — по правому краю грудини, верхня — по верхньому краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум нагорі. I тон на верхівці аж у точці Боткіна приглушений. Кордони абсолютної серцевої тупости:

Верхня — третє межреберье.

Ліва — по среднеключичной линии.

Права — із лівого краю грудины.

Поперечник серця — 9 см.

Судинний пучок теж не виходить за краю грудины.

АТ 120/80 мм. рт., ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Порожнину рота — запах звичайний, слизова оболонка гиперемирована, мову вологий, рожевий, мигдалини пухкі, гиперемированы. Тріщин і немає. Забарвлення видимих слизових нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений немає. Десни — червонуваті, кровоточивости, разрыхленности нет.

Зуби постійні, кількість відповідає вікові, кариозных зубів не выявлено.

Під час огляду: форма живота правильна, асиметрія відсутня. Розширення вен передній черевної стінки, перистальтики, розбіжності прямих м’язів живота немає. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не спостерігається. Черевна стінка бере участь у акті дихання рівномірно. Эпигастральный кут ~90о.

Перкусія животавиявляються зони тимпании і притуплення над областю кишечника. При поверхневою пальпації живіт м’який, безболезненный.

Сигмовидная, сліпа, висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпируются безболісно, рухливі. Глибока пальпация: безболісна, відділи кишечника пропальпировать не удалось.

Пальпация печінки по Стражеска: печінку на 0,5 див за край правої реберної дуги по среднеключичной лінії. Край печінки гострий, безболісний, поверхню гладка. Розміри по Курлову: по среднеключичной лінії справа-9, по серединної линии-8, краєм лівої реберної дуги-7. Пальпация у точці проекції жовчного міхура безболісна. Симптоми Мерфі, Ортнера, Мюссі - негативні. Пальпация підшлункової залози безболісна у зоні Шоффара, точці Дежардена і точці Мейо-Робсона. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультації живота відчувається перестальтика кишечника. Стілець в дитини регулярний, оформлений, колбасовидный, коричневого кольору. Останні три доби порушення стільця не выявлялось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Під час огляду: ниркових набряків немає; поперекова область змінена. Выбухания, гіперемія шкіри відсутня. Пальпация:

Нирки не пальпируются.

Пальпация сечового міхура безболезненная.

Больові точки сечоводів не определяются.

Болючість під час сечовипускання і нетримання сечі - відсутні. Частота мочеиспусканий 6−7 разів у добу, безболісні, самостійні. Денний діурез переважає. Симптом Пастернацкого негативний обох сторон.

ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Порушення розвитку і маси тіла відсутня, підшкірно жировій шар розвинений можна помірно і розподілено равномерно.

Щитовидна заліза не пальпируется.

Побічні статеві ознаки відсутні, відповідно возрасту.

Общее висновок щодо даним об'єктивного обследования:

Поразки шкіри, подкожно-жировой клітковини, кістково-м'язової системи, лімфатичної системи та системи крові, травної системи та ендокринної системи, мочевыделительной системи не выявлено.

З боку серцево-судинної системи — систолический шум нагорі й у точці Боткіна. I тон нагорі ослаблен.

З боку дихальної системи без особенностей.

З огляду на давність захворювання, чітку зв’язку з травмою, відсутність ознак запалення, переконливих даний за ревматоїдний артрит нет.

Для диференціального діагнозу і постановки клінічного діагнозу необхідно провести такі додатковий методи исследования:

1. Загальний аналіз крові й мочи;

2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, серомукоид, сиаловые кислоти, фибриноген);

3. Кал на яглист.

4. ЭХОКС.

5. R-гр. колінних суставов.

6. ЕКГ і УЗД сердца.

7. ЦВК, і АСЛ-О.

Додаткові методи исследования.

Лабораторные методи: Загальний аналіз крові (17.09.1997):

|Эритроциты|Нb |ЦП |Тромбоциты|Ретикулоциты|СОЭ | | | | | | | | |4×1012 Г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч|.

|Лейкоциты|Базоф.|Эозин.|Юные |Палоч|Сегмен|Лимф.|Моноциты| | | | | |. |. | | | |7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 |.

Заключение

.

Червона кров: ШОЕ увеличено.

Біла кров: без изменений Общий аналіз сечі (16.04.1998): загальна кількість 150 мл, колір — жовтий Питома вага 1020. |Хімічне |Білок 0 | |Дослідження |Цукор отр | |Мікроскопічне |Епітелій нирковий — | |Дослідження |Епітелій плаский 0−1 в п/з | | |Лейкоцити 0−2 в п/з. | | |Еритроцити — | | |Солі +; Бактерії - |.

Заключение

: загальний аналіз сечі без особенностей.

Проба РеБиохимической исследовние крові (16.04.1998):

(-ліпопротеїди — 3940; холестерин — 4,6; триглицериды — 0,98; загальний білок — 78,2;

K± 4,5;

Na± 145;

АЛТ-10 Серомукоид -0,01.

Заключение

: Всі досліджувані показники перебувають у межах вікових норм. Патологічних відхилень, властивих для будь-якого гаданого захворювання не выявлено.

Имунологич. Дослідження крови:

ЦВК — отр

АСЛ-О отр

Кал на я/г: -;

Інструментальні методы.

R-исследование.

Лівий правий колінні суглоби без особенностей.

Ультразвукове дослідження сердца:

Укладання: порожнини серця не розширено, стінки не стовщені. Незначне крайове ущільнення правої коронарної і некоронарной стулок. Сократительная здатність міокарда достаточная.

ЭКГ:

Порушення проведення по предсердиям, підвищення електричної активності лівого желудочка (у поступовій динаміці стабільно). Синусовая брадиаритмия 57−85 в/м.

ЭХОКС:

Не переконливі зміни для вродженого пороку серця. Аномалія дренажу легеневих вен.

Загальне висновок щодо скаргам, анамнезу, об'єктивного дослідженню і додатковим методам і диференціальний діагноз: Ревматоїдний артрит слід диференціювати з синдромом первинного туберкульозу, на ревматизм і деформуючим на остеоартроз. Для ревматоїдного артриту як і, як й у первинного туберкульозу, характерно наявність функціонального систолічного шуму не верхівці, біль у суглобах, і підвищену ШОЕ. Ревматоїдний артрит від первинного туберкульозу відрізняється відсутністю анамнезтических вказівок на контакти даного хворого на туберкульозними хворими, підвищення титру АСЛ-О і АСТ. Для ревматизму характерно наявність хворих на ревматизм у ній, близькі контакти хворого на хворими ангіною, серцебиття у спокої й після фіз. навантаження, наявність шкірних проявлений (ревматические вузлики). Виявлення у крові підвищених титрів стрептококовых антитіл, диспротеинемия, поява С-реактивного білка, збільшення змісту серомукоида. Діагноз деформуючий остеоартроз то, можливо грунтується на аналізі чинників ризику захворювання (спадковість, надлишкова маса тіла), наявність характерних рентгенологічних змін. З скарг на біль і набряк у лівій колінному суглобі, статусу при вступі (при ходьбі щадить ліву ногу, лівий колінний суглоб гарячий, набряклий, збільшений обсягом, згинання обмежена, біль на своєму шляху) можна припускати остаточний клінічний діагноз — Ревматоїдний моноартрит, подострое протягом, активність I, без порушення функції серця. Cопутствующие захворювання: хр. тонзиліт, компенсована форма, стоматит.

План лікування основного і супутнього захворювання: Режим IIа (напівпостільний), стіл № 5 (гипохлоридный). Показана вітамінотерапія (полівітаміни). Протизапальну терапія нестероидными препаратами (аспірин до 1г), кардиотрофики (дигоксин).

Лікування: Rp: Dragee «Revit».

D.s.

P. S. по 1 драже 2 десь у сутки.

# # #.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5.

D.t.d. N50 in tab.

Signa: по 1 таблетці 2 десь у день була в протягом 2-х місяців по знижує дозировке.

verte (.

# # # Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml.

D.t.d. N20 in amp.

P.S: по 0,5 мл 2 разу в/в Дневник спостережень: 5. Стан важке у зв’язку з лихоманкою. Симпотоматика интоксикации.

Дитина млявий. t-39,2 Погано знижується антипиретиками, шкірні покрови чисті, сухуваті. У зеве: яскрава гіперемія мигдалин, гнійні фолікули, відзначається помірковане підвищення підщелепних, переднешейных лімфовузлів до 1 див. Турбують біль у горлі при ковтанні. У легких подих везикулярне, хрипів немає. Кордони серця не змінені. М’який систолический шум нагорі, ослаблення 1 тону на верхівці, живіт м’який, незначна болючість при пальпації в дуоденальной зоні. Стільця був. Сечовипускання не утруднено, безболісно. З урахуванням лихоманки, зміни із боку носоглотки, у дитини є клінічні прояви фолликулярной ангіни. 18.05Состояние без негативною динаміки: температура тримається на субфебрильних цифрах і МОЗ самостійно знижується до нормальних. Симптоми інтоксикації уменьшились. Кожные покрови бліді, чисті, сухі. У зеве: зберігається яскрава гіперемія, набряклість мигдалин зменшилася, гнійні пробки на мигдалинах зберігаються. Дихання у легенях везикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолический галасу L5-L4. Живіт м’який, безболісний, фізіологічні відправлення гаразд. 19.05 Під час огляду стан середнього ступеня тяжкості, симптоми інтоксикації, блідий. У зеве: яскрава гіперемія, мигдалини пухкі. Дихання у легких везикулярне, тони серця гучні, ритмічні, систолический галасу L5-L4. Живіт м’який, безболісний, фізіологічні відправлення гаразд. АТ 120/80 t-37,2 20.05 Під час огляду стан середнього ступеня тяжкості. Гіпертермія. Турбують біль у горлі при ковтанні. Шкірні покрови бліді, чисті, сухі. У зеве: зберігається яскрава гіперемія, мигдалини пухкі. Дихання у легких везикулярне. АТ 120/80, пульс 78. Живіт м’який, безболезненный.

Етапний эпикриз:

Стан середнього ступеня тяжкості. Вступив у відділення з різноманітними проявами ревматоїдного артриту. Нині провідними є симптоми інтоксикації. За умови повторного ЭХОКС дослідженні даних за ущільнення клапанів немає, але планується консультація кардіолога для уточнення характеру поразки серця. Шкірні покрови бліді, чисті, мову густо обкладений зелоноватым нальотом, сосочки збільшено, в мигдалинах гнійні пробки, не лихоманить. Аускультативно: тони серця гучні, ритмічні, кордону серця не змінені. Живіт м’який безболісний. Рекомендовано: Режим постільний, дієта № 5. Терапія за планом. Через 5−7 днів повторити загальний аналіз крові, імунолог. дослідження крові (АСЛ-О), біохімію крові (загальний білок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фібриноген, ДЕРЖ, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультація ЛОР-врача і стоматолога. Література: 1. Проблема ревматоїдного артриту Венблат М.Є. Гравалес О. М. 2. Супутник педиатора І.Н. Усов. 3. Російський медичний журнал тому 6 № 9. Із міжнародної мережі інтернет (wide world web).

20.05.1998.

Підпис куратора_____________________.

[email protected].