История хвороби офтальмологія поранення глаза

Дніпропетровська державна медична академия.

кафедра очних болезней.

Історія болезни.

Диагноз:

Проникаюче поранення лівого глаза.

Керівник: Дунаева М.В.

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,.

5 курсу, 102 грн., 6 десятка.

Ятин В.А.

Дніпропетровськ 2000.

ПАСПОРТНАя чАСТИНА: Ф.И.О. хворого: Александров В’ячеслав Євгенович Вік хворого: 27лет Місце проживання: р. Синельникове, вул. Миру, 26/44; Освіта: середню спеціальну; Професія: міліціонер; Місце роботи: (ДАІ) Час надходження у стаціонар: 22.12.00. Діагноз на час вступу: проникаюче поранення лівого глаза.

Скарги хворого: Скарги на гостру біль, і почуття розпирання у сфері праве ока, болючість розглядаючи світло (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери у лівій очному яблуці, і навіть погіршення зору лівому глазу.

Анамнез хвороби (Anamnesis morbi): 21 грудня 2000 року вдома під час відкривання трилітрової банки роботи у ліве око потрапив шматочок скла, після видалення що його медпункті хворий пред’являв скарги на гостру біль, і почуття розпирання у сфері праве ока, болючість розглядаючи світло (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери у лівій очному яблуці, і навіть погіршення зору лівому оку. Хворий звернувся до травмопункт за місцем проживання звідки був у обласної лікарні їм. Мечникова.

Анамнез життя (Anamnesis vitae): Народився р. Синельникове в 1973 року. У фізичному і розумовий розвиток одноліткам не вирізнявся. У семирічному віці пошол до школи й у 1988 року закінчив неповну середньої школи. У тому ж року вступив в ПТУ № 85 в 1992 року закінчив його й мав на службу в Збройні сили. Після служби влаштувався міліціонером в дорожно-постовую службу. Неодружений. Мешкає з батьками в окремої трикімнатну квартиру. Соціально-побутові умови хорошие.

Огляд про системи (Status praesens):

Серцево-судинна система:

ПРИ ОГЛЯДІ ГРУДНАя КЛІТИНА У ОБЛАСТІ СЕРЦЯ НЕ ДЕФОРМОВАНА, ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ БЕЗБОЛІСНА. СЕРДЕчНЫЙ ТОЛчОК І ЭПИГАСТРАЛЬНАя ПУЛЬСАЦИя НЕ ОПРЕДЕЛяЮТСя. ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ЛОКАЛІЗОВАНИЙ У 5 МЕЖРЕБЕРЬИ РОЗМІРАМИ 2,5 Х 2,5 РМ, ПОМІРНОЇ СИЛЫ.

Перкуторно кордону серця й судинного пучка не більше нормы.

При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів правильні. Частота серцевих скорочень 75 ударів в минуту.

Пульс задовільного напруження і наповнення, ритмічний обох руках, частота 75 в минуту.

Дихальна система:

ПРИ ОГЛЯДІ ГРУДНАя КЛІТИНА ПРАВИЛЬНОЇ КОНИчЕСКОЙ ФОРМИ, БЕЗ ДЕФОРМАЦІЙ. ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ БЕЗБОЛЕЗНЕННАя, ЭЛАСТИчНАя. ГОЛОСОВЕ ТРЕМТІННЯ У СИММЕТРИчНЫХ УчАСТКАХ ОДИНАКОВОЕ.

Перкуторно над легкими визначається ясний легеневий звук, кордону легень і рухливість легеневих країв неизменены.

При аускультації подих везикулярное.

Травна система:

ПОРОЖНИНУ РОТА САНИРОВАНА. ПРИ ОГЛЯДІ ЖИВІТ ОБЫчНОЙ ФОРМИ, АКТИВНО УчАСТВУЕТ У АКТІ ДЫХАНИя. ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ МяГКИЙ, БЕЗБОЛІСНИЙ. КОРДОНИ ПЕчЕНИ НЕ ИЗМЕНЕНЫ.

Стілець регулярний, оформленный.

МОчЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАя СИСТЕМА:

ОБЛАСТЬ ПОчЕК НЕ ЗМІНЕНА, ПОчКИ НЕ ПАЛЬПИРУЮТСя, ПОКОЛАчИВАНИЕ ПО ОБЛАСТІ ПОчЕК БЕЗБОЛЕЗНЕННОЕ.

Мочевыделительная функція не нарушена.

Об'єктивне дослідження (Status localis): |Найменування |Oculus dexter. |Oculus sinister. | |досліджуваної | | | |функції очі. | | | |Область орбиты.|Кожа століття не змінена. Край |Шкіра верхнього століття | | |століття шириною 2 мм. По |гиперемирована, отечна, при | | |переднього ребру ростуть |пальпації болюча. Край століття | | |вії. Зростання вій |шириною 3 мм. По переднього ребру| | |правильний. Очна щілину |ростуть вії. Зростання вій | | |довжиною 28 мм, шириною 11 |правильний. Очна щілину довжиною | | |мм. Краї орбіти гладкі, |28 мм, шириною 7 мм. Краї орбіти| | |при пальпації |гладкі, при пальпації | | |безболісні. |безболісні. | |Слезопроводящий|Слезная заліза не |Слізна заліза не пальпируется. | |апарат. |пальпируется. Слезостояния |Зазначається сльозотеча. Слізні| | |немає. Слізні точки |точки занурені в слізне озеро,| | |занурені в слізне озеро, |при надавливании галузь | | |при надавливании на область|слезного мішка гнійного | | |слезного мішка гнійного |відокремлюваного з слізних точок | | |відокремлюваного з слізних |немає. | | |точок немає. | | |Конъюктива століття |Блідо-рожевого кольору, |Зазначається виражена | |і перехідних |гладка, блискуча, |инъецированность. Відокремлюваного | |складок. |відокремлюваного немає. |немає. | |Становище |Становище правильне, |Становище правильне, очне | |очного яблока|глазное яблуко звичайного |яблуко звичайного розміру, | |в орбіті. |розміру, кулястої форми, |кулястої форми, руху на | | |руху на обсязі, |обсязі, злегка | | |безболісні. |хворобливі. Зазначається | | |Конвергируют симетрично. |цилиарная болючість. | | |Конъюктива очного яблука |Конвергируют симетрично. | | |прозора, блискуча. |Зазначається виражена | | | |перикорнеальная ін'єкція. | | | |Відокремлюваного немає. | |Склера. |Склера білого кольору, |Склера білого кольору, поверхню| | |поверхню гладка, |гладка, передні цилиарные | | |передні цилиарные судини |судини збільшено. | | |не змінені. | | |Роговиця. |Прозора, блискуча, |Прозора, блискуча, | | |дзеркальна, |дзеркальна, чутливість по | | |чутливість сохранена.|сравнению з лівим оком вище | | | |(гіперстезія). | |Передпокій камера|Глубиной 3 мм, волога |Глибиною 3 мм, волога передній | |очі. |передній камери прозора. |камери злегка опалесцирует. | |Райдужка |Райдужка коричневого кольору, |Брудного іржавого кольору, малюнок | | |малюнок чіткий, пігментна |крипт і складки згладжені, зіницю| | |облямівка зіниці збережена. |звужений 2,5 мм круглий, розташований| | |Зіницю у центрі райдужної оболонки, |у центрі райдужної оболонки. Пряма і | | |круглий, 4 мм в діаметрі. |содружественная реакції зіниці | | |Пряма, содружественная |світ, і навіть на конвергенцію| | |реакції зіниці світ, а |ослаблені і супроводжуються | | |на конвергенцію |посиленням біль у оку. | | |жива. | | |Кришталик ока. |Прозорий, становище |Прозорий, становище | | |правильне. |правильне. | |Рефлекс з |Рожевий, склоподібне тіло |Визначається погано. | |очного дна. |прозоре. | | |Дослідження |Зір бінокулярне — |Ведучий очей | |бінокулярного |правий | | |зору | | | |Поле зору. | | | |Колір об'єкта |550 |250 | |білий, розмір |650 |250 | |об'єкта — 3 мм.|500 |200 | | | | | | | | | | |900 |100 | | |550 |250 | | | | | | | | | | | | | | |900 |200 | | |450 |250 | | |700 |300 | | | | | |Очне дно. |Диск зорового нерва |Погано проглядається. | | |блідо-рожевого кольору, | | | |кордону чіткі, калібр і | | | |хід судин не змінено, | | | |У сфері жовтого плями і | | | |на периферії сітківки | | | |патологічні зміни| | | |визначаються. | | |Внутріочне |У межах норми. |У межах норми. | |тиск | | | |пальпаторно. | | | |Visus |1,0 D. |0,2 D. |.

Діагноз: Проникаюче поранення лівого глаза.

Лікування: 1. ОЧНІ КРАПЛІ: SOL. ATROPINI SULFATIS 1% ПО 2 КРАПЛІ 2 РАЗА У ДЕНЬ;

Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%-10ml.

D.s. по 2 краплі 2 десь у день. 2. Очна мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 десь у день; 3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 рази на тиждень; 4. Електрофорез галузь праве ока з фибринолизином 10 000 Ед; 5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 р 5 разів у сутки;

Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g.

D.s. 5 разів у добу в/м 6. Всередину: «Тавегіл» по 1 таблетці вранці та проти ночі; Кальцію глюконат 0,25 г.

2 десь у день; «Декамевіт» по 2 таблетки 3 десь у день; Аскорбінова кислота по 0,25 р 3 десь у день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсулі 2 десь у день.

Rp. Tavegil 0,25.

D.t.d. 20 in tab.

P. S. по 1 таблетці 2 разу (вранці та вечером).

Прогноз:

ПРИ АКТИВНОМУ ЛЕчЕНИИ ПРОГНОЗ БЛАГОПРИяТНЫЙ, ПОВНЕ ИЗЛЕчЕНИЕ, ВІДНОВЛЕННЯ ГОСТРОТИ ЗРЕНИя.

При неправильному, неповному, чи нерегулярному лікуванні можливо виникнення ускладнення процесса.