Литература — Терапія (ГЕМОБЛАСТОЗЫ І ЛЕЙКОЗЫ)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ГЕМОБЛАСТОЗЫ І ЛЕЙКОЗЫ.

ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 0 називають групу пухлин, возн икших з кровотворних клітин. 2 ПУХЛИНОЮ 0 називають погано контрольовану організмом плюс-ткань, що виникла з однієї мутировавшей клетки.

ЛЕЙКОЗИ — це гемобластозы, у яких мозок повсеместно заселений пухлинними клітинами. ЛЕЙКОЗИ — пухлина, що виходить з родоначальных (стовбурових) кровотворних клітин із первинним поражением кісткового мозга.

Крім лейкозів, у групу гемобластозов входять гематосаркомы, які з кровотворних клітин, але які становлять позакостномозговые розростання бластных клітин. Кілька рідше інших гемобластозов зустрічаються лимфоцитомы — пухлини, які з зрілих лімфоцитів чи освічені разрастаниями, ідентичними лимфатическому вузлу, але не або зовсім не вражаючі кістковий мозок. ЕТІОЛОГІЯ ЛЕЙКОЗІВ Роль іонізуючої радіації. 0.

Дуже повчальна частота гострих лейкозів серед хворих спондилезом, яких від метою обезбаливания опромінювали позвоночник.

Роль хімічних мутагенів. 0 Можливість підвищення частоти лейкозов серед осіб, які піддалися впливу бензолу, відома давшиале. Роль вірусів. 0 На цей час існує великий экспериментальный матеріал по можливої вірусної природі лейкозів у тварин. У процесі експериментальних досліджень було виявлено вірусні онкогены — гени, здатні змушувати клітину безупинно пролиферировать після вбудови у її геном.

2Роль спадковості. 0 Лейкоз може виникнути у сім'ях, де вже спостерігалися хворі на лейкоз аналогічної форми, зарегестрированы генетичні дефекти зі змінами чи ні змін кульгавосом.

2ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ.

— 6 ;

Поняття патогенезі зазвичай пов’язані з клінічними проявлениями хвороби. Проте задля пухлин, особливо злоякісних, це становище який завжди справедливо.

Гемабластозы об'єднує ряд спільних рис, які стосуються категовдз первинних ознак. Передусім це своєрідна «системность «поразки, обумовлена раннім метастазированием опухолевых клітин на органи кровотворення. Наступним важливим ознакою является гноблення нормального кровотворення й у першу чергу паростка, що став джерелом пухлинного зростання. Це зрозуміло, у тому, щоб виникла пухлина, состояляющие її клітини повинні одержати деякі переваги зростання порівняно з своїми нірмальными гомологами.

2Диссеминация лейкозных клітин 0 належить до первинним механизмам патогенезу гемобластозов. Якщо раки і саркоми з некроветворных клітин дають метастази звичайно на ранніх етапах розвитку пухлини, то, при лейкозах спроможність до метастазуванню по системе кровотворення виявляється з початку, т.к. джерелом пухлинного зростання служать найближчі нащадки стовбурової клітини, в нормі здатні виходити до крові і утворювати колонії скрізь у кровотворної тканини. Навіть під час ранніх етапах хвороби, коли при випадковому дослідженні крові виявляються поодинокі висаджуватиные клітини, у кожному ділянці кісткового мозку вони вже зазвичай складляют десятки процентов.

Якщо метастатический шлях поширення раку завжди здавався безсумнівним, хоча би за морфологічній типовості метатстазов і основний пухлини, то тут для лейкозів таке метастатическое распространение пухлинних клітин буде неможливо. Питання було вирішено доказом клоновой сутності гемобластозов.

2Клоновое походження гемобластозов. 0 Саме собою подтверждение ролі мутації походження низки лейкозів і гематосарком служить серйозною причиною до подання у тому, що лейкозные клітини є клон — потомство однієї мутировавшей клеткі і несуть у собі ознаки спочатку мутировавшей клетки.

Хромосомний аналіз гострих лейкозів, які виникли в хворих эритремией, лікувалися радіоактивним фосфором, виявив однозначні специфические хромосомні зміни у пухлинних клітинах (наприклад, кільцеві хромосоми). Це є наслідком радіаційного впливу і доказом мутаційної природи цих форм гострого лейкозу, їх походження з однієї клетки.

За хронічної лимфолейкозе також виявлено однотипність лейкозных клітин на кожному конкретному випадку по цитоплазматическому і поверхневому иммуноглобулину.

Встановлено такі відмінності лейкозної клітинної популяції від нормальной:

— 7 ;

1) асинхронизм процесів проліферації і диференціації внаслідок порушення, а частіше блокади — дифференциации;

2) велика тривалість жизни;

3) подовження генерационного часу (часу клітинного чи митотического циклу) майже вдвічі більше (до 48−84 годин) без значительного розширення періоду синтезу ДНК — S-фазы;

4) його присутність серед лейкозном клоні двох клітинних популяцій — пролимерирующей і непролиферирующей.

Показано, що одне пролиферирующая лейкозная клітина, втратившишая спроможність до диференціації, але що зберігає потенційні можливості до неконтрольованого числу клітинних ділень, в багато раз перевищує регламентоване число ділень нормальної клітини (близько 6), через 40 послідовних ділень (загалом за 3 місяці) дає дуже багато клітин — 10 512 0, масою близько 1 кг. Прдполагается, що є число лейкозных клітин є межею, від якого починаються клінічні прояви гострого лейкозу. Насправді цей відбувається значно повільнийнеї, оскільки у митотическом циклі бере участь лише невелика частина лейкозных клітин — пролиферирующая субпопуляция.

Наведені дані дозволяють стверджувати, що у основі більшинства лейкозів лежить не перекручення діяльності всієї системи кровотворення, не порушення дозрівання здорових клітин, а появление спочатку однієї, та був, з не, безлічі лейкозных клітин — лейкозного клона.

2Опухолевая прогресія в патогенезі гемобластозов. 0 Вперше концепція пухлинної прогресії була выдвенута в 1949 року Фулдсом щодо поведінки пухлини молочної залози мышей.

Загальні засади пухлинної прогресії ввели в лейкозологию А. И. Воробьевым в 1965 р. Тепер уявлення про пухлинної прогресії істотно відрізняється від початкового следующимим особливостями: по-перше, доведено клональность лейкозів человека, отже, прогресія повинна аналізувати поведінка одіншої групи клітин, що утворилися з однієї клітини, тобто. спочатку суворо однорідних; по-друге, засвідчили, що у основі прогрессии лежить підвищена мінливість, передусім хромосомная, лейкозных клітин, яка веде до появи у межах початкового пухлинного клона нових мутантних клонів — субклонов, відбір которых яких і визначає мінливість властивостей опухоли.

Останніми роками продемонстровано невипадковість, специфичность цих хромосомних змін під час, у його прогрессии. Через війну таких мутацій пухлина набуває поликлоновый характер. Далі організм починає «працювати «проти себе: з безлічі субклонов патологічних клітин, складових пухлина, переважне розмноження буде забезпечена найбільш автономным.

— 8 ;

субклонам, а субклон, найбільш підвладні регулюючим системам організму, зокрема, гормональним впливам, не отримають возможности значного підвищення. Тут можлива деяка аналогія з природним відбором, які у природе.

На справжнє етапі наших знань патогенезі гемобластозов чоголовека можна так свормулировать 2 закономірності їх 2опухолевой прогрессии.

1. Гемобластозы, зазвичай, проходять стадії: моноклоновую (доброякісну) і поликлоновую — поява субклонов (злоякісну). Проте зміна стадій приміром із неоднаковою частотою в різних формах гемобластозов і з неоднаковим інтервалом.

2. Найважливішою особливістю гемобластозов є гноблення нормальних паростків кровотворення, насамперед нормального гомолога пухлинних клеток.

3. Закономірна зміна диференційованих клітин, складових пухлина при хронічних лейкозах і лимфоцитомах, бластными, определяющими розвиток бластного лейкозу, чи гематосаркомы.

4. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая чи плазматическая пухлина може втратити спроможність до секреції, що сопровождається якісними змінами поведінки пухлини і звичайно її бластной трансформацией.

5. Пухлинні клітини, передусім бласты, можуть втрачати ферментную специфічність цитоплазматических включень і ставати морфологічно і цитохимически неидентифицируемыми.

6. Форма ядра і цитоплазми бластных клітин претерпивает скачкообразные чи поступові зміни від круглої до неправильної і більшої по площади.

7. Усі внекостномозговые гемобластозы здатні лейкемизироваться, тобто. метастазировать в кістковий мозг.

8. Метастази гемобластозов поза органів кровотворення відбивають поява нового, адаптованого до цієї тканини субклона, метатстазы поводяться у різних органах незалежно, нерідко вони имеют різну чутливість до цитостатическим комбинациям.

9. У разі сучасної цитостатической терапії поява резистентності пухлини до раніше ефектного лікуванню означає качественно новий етап у розвитку. У рецидиве пухлина іноді знову виявляється чутливої старої цитостатической терапіі, якщо проліферують клітини пухлинного клона, домінуючого до рецидива.

Лейкоз може послідовно проходити різні етапи прогресці, а часом хвороба починається з симптомів, які притаманнийны кінцевому етапу: з гноблення нормальних паростків кровотворення, освіти пухлинних конгломератів з бластных клітин на разных.

— 9 ;

органах чи з резистентності до звичайних цитостатическим препаратам.

Кожен етап прогресії є якісне изменение клітин, причому нередкл лише деякою їх части.

Отже, пухлинна прогресія є якісне зміна поведінці і морфології пухлинних клітин, виникаючі внаслідок підвищеної мінливості їх генетичного оппарата, що призводять до розвитку поликлоновости і відбору найбільш автономних субклонов.

2Принципы поділу злоякісних і доброякісних опу- 2холей системи крові. 0 Для поділу злоякісних і доброкачественных пухлин системи крові критерієм приймається наявність або відсутність у гемобластозов властивостей пухлинної прогрессии. Їх відсутність протягом тривалого опухолевого зростання дозволяє відносити такий лейкоз до категорії доброкачественных, тоді як злоякісні пухлини кровотворної системи виявляють закономірності пухлинної прогресії. Дуже важным знаком є клінічний динамізм злоякісної опухоли, з одного боку, і монотонне протягом без прояви качественных зрушень при доброякісних — з другой.

Ця диференціація двох типів пухлин системи крові до певної міри умовна, т.к. сама й також пухлина може бути доброякісної (хронічний миелолейкоз і лімфолейкоз на протяжении більшу частину хвороби), і злоякісної (самі лейкози в термінальній стадії, що вони трансформуються в гострий лейкоз чи саркому).

2Механизм гноблення нормального кровотворення при гемобласто- 2зах. 0 Саме собою гноблення нормального гемопоэза при пухлинах з кровотворних клітин є найважливішим ланкою їх патогенеза.

Очевидно, немає якоїсь однієї механізму гноблення нірмального кровотворення, таких механізмів може бути кілька. Відомо, що гноблення эритроцитопоэза і гранулоцитопоэза при сублейкемическом миелозе пов’язані з поступовим вытестением нірмального микроокружения кровотворної тканини з допомогою фиброза костного мозку, индуцируемого лейкозными клітинами. Культуральні исследования показали, як і сироватка хворих, і держава сама лейкозні клітини за різні форми лейкозів надають і переважна, і стімулирующее впливом геть зростання культур як стромальных, і кроветворных клітин. Доведено, що лейкозні клітини здатні надлишково виробляти колониестимулирующий чинник, специфічно сильніше діючий на лейкозні, ніж нормальні, клетки-предшественніки гемопоэза.

Є дані про те, що лейкозні клітини здатні більш активале, ніж нормальні, відповідати на ростові чинники — лимфокины.

Одні дослідники припускають механічне витіснення лей;

— 10 ;

козными клітинами нормальних, інші - конкуренцію за харчування нірмальной і патологічної груп клітин. Не заперечуючи ці механізми, слід зазначити специфічність цього феномена при лейкозах, як між поширеністю пухлинних клітин на кістковому мозку і гнобленням нормальних паростків немає чіткою связи.

Отже, розвиток лейкозу можна схематическі як ланцюг подій, які з попереднього лейкозу етапу підвищеної мутабельности нормальних кровотворних клітин, латентного періоду, протягом що його одній з таких нормальних клеструм з’являється специфічна мутація і активується певний ген (чи гени) що веде до виникненню пухлинної клітини, до її безмежної моноклональной проліферації, що означає розвиток доброякісної стадії лейкозу у котромусь зі кровотворних зростанняков. Потім, вже в пухлинної клітині трапляються повторні мутації, відбувається відбір специфічно мутованих автономних субклонов, що веде до прогресії і становленню злоякісної опухоли.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕЙКОЗІВ Ще наприкінці уже минулого століття все лейкози за морфологією клітин було поділено на дві групи: 2 гострі і хронические.

Групу 2 гострих лейкозів 0 об'єднує загальний ознака: субстрат пухлини становлять молоді, звані бластные клітини. Зввание форм гострого лейкозу походить від назв нормальних попередників пухлинних клітин: миелобласты, эритробласты, лимфобласты та інших. Гострий лейкоз з морфологічно неидентифицируемых бластных клітин отримав назву недифференцируемого.

До групи 2 хронічних лейкозів 0 входять дифференцирующиеся опухоли системи крові. Основний субстрат цих лейкозів становлять морфологічно зрілі клітини. По ФАБ-классификации гострі лейкози підрозділені на 3 группы:

I. Нелимфобластные миелогенные лейкози: Лимфобластные лейкозы:

III. Миелопоэтические дисплазії чи миелодиспластический синдром (МДС).

2Классификация хронічних лейкозів, 0 як і й гострих, підчинена практичним цілям. Усі хронічні лейкози відрізняє одна особливість: вони довго (за рідкісними винятками) залишаються на стадії моноклоновой доброякісної опухоли.

Будучи зрелоклеточными пухлинами, хронічні лейкози обозначаются за назвами стиглих та дозріваючих клітин, які складляют субстрат пухлини. Вирізняють такі варіанти хронічних лейкозов:

1. Хронічний миелолейкоз (варіант, із Ph-хромосомой дорослих, стариків і молодь варіант без Ph-хромосомы).

2. Ювенільний хронічний миелолейкоз з Ph-хромосомой.

3. Дитяча форма хронічного миелолейкоза з Ph-хромосомой.

4. Сублейкемический миелоз.

5. Эритремия.

6. Хронічний мегакариоцитарный.

— 12 ;

7. Хронічний эритромиелоз.

8. Хронічний моноцитарный.

9. Хронічний макрофагальный.

10. Хронічний тучноклеточный.

11. Хронічний лимфолейкоз.

12. Волосатоклеточный лейкоз.

13. Парапротеинемические гемобластозы.

2КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТИ ГОСТРИХ ЛЕЙКОЗОВ.

Гострий лейкоз — захворювання із групи гемобластозов, злокачественная пухлина кровотворної тканини, яка з кісткового мозга, патоморфологическим субстратом якої є лейкозні бластные клетки, соответствующие родоначальным елементам однієї з паростків кроветворения.

Клінічні прояви гострого лейкозу є результатом проліферації та накопичення грошових злоякісних лейкозных бластных клеструм, кількісно перевищують умовний граничний кордон (близько 1000 млрд), на яких виснажуються компенсаторні можливості репетуванняганизма.

Основою клінічної симптоматики гострого лейкозу служать процессы гіперплазії пухлинної тканини та ознаки придушення нормального кровотворення. Хоча симптоми розгорнутої фази нелеченного гострого лейкозу дуже різні і охоплюють майже всі важнейшие системи організму, проте головне клінічна картина окреслена яскраво і типово, вона з чотирьох основних синдромов:

1) гиперпластического;

2) геморрагического;

3) анемического;

4) интоксикационного.

2Гематологическая картина гострих лейкозов.

Картина крові в розгорнутої стадії гострого лейкозу дуже пхерактерна. Крім анемії (нормочи гиперхромной, макроцитарной) і тромбоцитопении, відзначаються зміни числа лейкоцитів в довільно межах: від 0,1×10 59 0/л до 100×10 59 0/л з преобладанием форм з і зниженим лейкопеническим (38%) чи сублейкемическим (44%) числом лейкоцитів. Лише у 18% хворих доличество лейкоцитів перевищує 50×10 59 0/л.

Клітинний склад гемограми і миелограммы частіше буває мономорфным, поданих у основному бластными клітинами. Стиглі гранулоциты виявляються як одиничних палочкоядерных і сегментоядерных нейтрофилов. Між бластными клітинами і зрілими гранулоцитами майже немає проміжних форм, що проект відбиває провал в кроветворении — лейкемическое зяяння (hiatus leikemicus), характер;

— 13 ;

ная для гострого лейкоза.

При нелимфобластных лейкозах в периферичної крові можуть пронаруживаться незрілі гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, позначкамиелоциты, кілька маскирующие феномен лейкемического зяяння. Проте їх кількість невелика (звичайно понад десять%), значно менше, аніж за хронічному миелолейкозе.

У 20% хворих відзначаються алейкемические форми захворювання (відсутність бластных клітин на гемограмме). Однак цих випадках склад периферичної крові іншого нормальним. Зазвичай, спостерігається панцитопения (анемія, тромбоцитопения, лейкопенія), в гемограмме порушуються клітинні співвідношення, частіше з допомогою преобладания лімфоцитів. У разі особливу діагностичну цінность має дослідження кісткового мозга.

У трепанате при гострих лейкозах виявляють диффузную чи крупноочаговую інфільтрацію кісткового мозку бластными елементами з нарушением нормальних співвідношень костномозгового кровотворення, збільшенням маси діяльного кісткового мозку, рассасыванием кістки і ділянками кровоизлияний.

2Стадии гострого лейкоза.

2I стадія. Перша атака захворювання. 0 Ця стадія розгорнутих клінічних проявів, перший гострий період, охоплюючий час від перших клінічних симптомів захворювання, встановлення диагноза, початку лікування до отримання ефекту від проведеного лечения.

2II стадія. Ремісія. 0 Ремісія гострого лейкозу — це невилирование патологічних проявів процесу під впливом противолейкозной терапії, званої терапією індукції. Розрізняють підлогуные і неповні ремиссии.

Відповідно до міжнародними критеріями повної клинико-гематологической ремісією називається стан, що характеризується повної нормалізацією клінічної симптоматии (тривалістю не менш 1 місяці), аналізів крові й кісткового мозку з наявністю в миелограмме трохи більше 5% бластных клітин та трохи більше 30% лімфоцитів. З огляду на можливість миелотоксического впливу терапії индукции, під час становлення ремісії то, можливо незначна анімія (не нижче 100 г/л), лейкопенія (щонайменше 1×10 59 0/л зрілих гранулоцитов) та невелика тромбоцитопения (щонайменше 100×10 59 0/л). Ремісія вважається досягнутої за умови поступової нормализации цих показателей.

.