Литература — Терапія (ТАХИАРИТМИИ)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Лекция з внутрішніх хвороб 4 ТЕМА: ТАХИАРИТМИИ. Види тахиаритмий. 1. Синусовая тахікардія. Самостійного значення немає. цікавить діагностики інших захворювань, які ховаються за синусовой тахикардией. ЧСС до 150 на хвилину. Зустрічається при миокардитах, тиреотоксикозе, свіжої анемії, сепсисі у. Постійна синусовая тахікардія потребує хорошою діагностиці. Відмінність з інших тахиаритмий (тріпотіння передсердь) — при навантаженні ЧСС змінюється (рух, подих). 2. Тріпотіння передсердь, ЧСС 120−150, залежить від навантаження, стала. FF=250−350 на хвилину. 3. Пароксизмальная суправентрикулярная тахікардія. ЧСС 150−250 в хвилин. Розвивається раптово. Остаточний діагноз ставиться на ЕКГ. При масажі каротидного синуса 15 хвилин, може наступити обрив пароксизмальной суправентрикулярной тахікардії. 4. Мерцательная аритмія (фибрилляция передсердь). FF більш 350 на хвилину. Хвилі FF добре відомі в відведення V1, Жодна з цих форм неспосредственной загрози життю несе. 5. Желудочковая тахікардія. До 85% раптових смертей обумовлені переходом желудочковой тахікардії в фибриляцию шлуночків. ЧСС 1—-120 на хвилину. Ця форма спостерігається при гострому інфаркті міокарда та постинфарктном кардиосклерозе. Всі ці аритмії починаються, зазвичай з экстрасистолии, але не экстрасистолии тягнуть у себе розвиток тахиаритмии. Є низка доброякісних экстрасистолий — мономорфная экстрасистолия, є фіксований інтервал зчеплення, все экстрасистолы схожі один на друга. Але якщо частота понад 34 один одна година й є пресуществующее захворювання серця, тобто ризик розвитку фатальних порушень ритму. Для діагностики цієї форми необхідно моніторування протягом доби (холтерівське). Якщо экстрасистолия менш 30 за годину, терапія непотрібна. Аллоритмия. Є 2 водія ритму: синусовый вузол і шлуночок. Варіант сприятливий, розглядати, як политопную экстрасистолию не можна. Класифікація желудочковых экстрасистол (по Лоуэн). Про ступінь: немає желудочковых экстрасистол. 1 ступінь: є мономорфные экстрасистолы із частотою менш 30 один годину. 2 ступінь: мономорфные экстрасистолы із частотою понад 34 один годину. 3 ступінь: политопные желудочковые экстрасистолы. 4а ступінь: групові (дві що йдуть поспіль послідовні экстрасистолы). 4б ступінь: желудочковые тахікардії (3 і більше що йдуть поспіль). Має назва нестійкою тахікардії; про стійкою тахікардії кажуть, якщо вона триває понад 34 секунд або як 100 комплексів. 5 ступінь: экстрасистолы ранні (R на Т). Найнебезпечніший вид. Дві останні групи є небезпечними з погляду прогнозу розвитку раптової смерті. Отож Європа несе найбільший ризик розвитку раптової смерті? Насамперед, це особи, мають захворювання серця. Особливо, коли ці захворювання призводять до порушення функціональних властивостей серця, в частковості до серцевої недостатності. Серцевий недостатність хворий з постинфарктным кардиосклерозом у яких 4−5 ступінь порушення ритму по Лоуэну — це пацієнти які належать до числу угрожаемых по раптової смерті Леніна і що має відбутися в обов’язковому порядку антиаритмическая терапія. Проблема профілактики раптової смерті має 2 ланки. Перше ланка, що з обов’язковим формуванням умови, призводять до формування желудочковой тахікардії чи фибрилляции шлуночків, зокрема зона кардиосклероза, що забезпечує визначені дисинхронизм порушення та проведення умовах ишемизированного міокарда. Друге ланка пов’язана з тим, крім патологічного субстрату (кардіосклероз) є що й що запускає чинник. Отже маємо шляху профілактики, які у усуненні цього що запускає (триггерного) чинника. Однією з найбільш головних моментом, що вдалося встановити сьогодні, є механізм зворотного входу (re-entry) який обговорюється одностайно з основних моментів виникнення та розвитку важких порушень ритму. Дізнатися звідси вдалося підставі однієї з захворювань, яке частенько поширене, особливо в молоді. Йдеться синдромі Вольф-Паркинсон-Уайта (Wolf-Parkinson-White, WPW — синдром) який у тому, що у лівому чи правому атриовентрикулярном кільці перебувають додаткові пучки, що забезпечують проведення імпульсу з передсердь до желудочкам. Отже за механізмом re-entry, імпульс, що йде від передсердь, проходить через АВ-узел нормально, але з якихось обставин є досить повільне проведення через цей вузол. У додатковому пучку у звичайних обставинах порушення не проводиться оскільки тут є блокада. Тоді витримавши АВ-узел, імпульс встигає охопити порушенням шлуночки і за певних обставинах (через дію триггерного ланки) через цей самий додатковий пучок може повернутися до передсердя. Передсердя тим часом вже вийшли з стану порушення та імпульс має можливість створення нової порушення. Це це і є re-entry (зворотний). Саме такою механізм розвитку суправентрикулярной тахікардії. У нормі при умовах, при WPW-синдроме можливо функціонування відразу двох шляхів. А механізм re-entry починає формуватися у випадку блокади однієї з цих шляхів. Синдром WPW зокрема у основному здорових у яких був така-от вроджена аномалія — додатковий пучок. І у основі переважної більшості тахиаритмий, особливо суправентрикулярной лежить цей механізм. Частота пароксизмов У цих осіб буває досить великий, нерідко їх оперувати — перетинати основний пучок чи АВ-узел, або імплантувати кардиостимулятор. Іншого шляху в основної маси хворих на суправентрикулярной тахикардией немає. Що ж до медикаментозного лікування, яке має на меті вирівняти проведення між двома шляхами, результати її якомога гірше, ніж оперативного лікування. Багато аритмій виникає за певних умовах, які ми назвали вище запускающими (триггерными) чинниками (2 ланка). Ними може стати як захворювання серця, і экстракардиальная патологія. Для предсердных тахиаритмий: 1. ІХС 1. Мітральний стеноз 1. хвороби перикарда 1. кардіоміопатії (особливо дилятаційна) 1. тиреотоксикоз 1. хронічний обструктивний бронхіт 1. гіпотермія 1. гипокалиемия 1. гіпоксія і ацидоз Для желудочковых тахиаритмий: 1. ІХС 2. кардіоміопатії 3. аортальний стеноз 4. Гіпоксія і ацидоз Отже, які б виникненню тахиаритмий, є набагато частіше ніж частота самої патології в популяції. Дуже часта причина порушень ритму, особливо пароксизмальных, лікарська токсичність. У першому місці за частоті стоїть кофеїн, що викликає як желудочковые, і предсердные порушень. З другого краю місці стоїть прийняття алкоголю. Більше рідкісні причини такі: аминофилин трициклические аміни анестетические агенти дигіталіс хинидин Що стосується, коли в хворого розвивається политопная экстрасистолия, ми відчуваємо великі труднощі з добором терапії. Вся річ у тому, що антиаритмические кошти, хоч як це парадоксально, несуть проаритмогенный ефект. Особливо що це стосується препаратів 1 групи (новокаинамид, хинидин), особливо в призначенні у повній дозі. Не належить до гострим ситуацій, де препарати призначаються по життєвим показаннями, йдеться про планової терапії. Насправді нерідко таким хворих на политопной экстрасистолией віддалений прогноз є непоганим, навіть якщо спеціальної терапії не проводиться. Особливості терапії. 1. При постійної формі пароксизмальной тахікардії можливе переклад на синусовый ритм (оцінюється за сукупністю ознак: розміри лівого передсердя, давність аритмії та інших.) або урежение ЧСС. 2. показання до ургентної терапії: клінічне погіршення левожелудочковой функції (серцева недостатність). 2. Якщо аритмія захворіла пацієнта з гострий інфаркт міокарда, то усунути її слід обов’язково: предсердную — з допомогою новокаинамида, желудочковую — з допомогою лидокаина. 3. Якщо клас тяжкості аритмії 4−5, їх лікують превентивно (без очікування розвитку фатальних порушень ритму). Ця терапія запобігає розвиток раптової смерти.