Литература — Фармакологія (диуретики)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ДИУРЕТИКИ.

Ще XVI столітті став відомо, що органічні сполуки ртуті мають мочегонными властивостями, але в хворих на ролі диуретиков їх почали застосовувати з 1920 р. у Відні. Було виявлено, що з хворих на сифіліс під час лікування ртутним з'єднанням мербафеном.

(Новасурол) збільшувалася кількість виділеної сечі. Препарат виявився слабким противосифилитическим, але ефективним, хоч і високотоксичним, сечогінну засобом в хворих з набряками. Незабаром він замінили на мерсалил (меркузал), який у даний час не применяется.

Наступний етап у створенні мочегонных коштів грунтувався на результатах спостереження розвитку ацидозу в хворих, одержували сульфаніламіди, що ні притаманно сучасних сульфаніламідних коштів. Як, ацидоз пов’язана з інгібуванням ферменту карбоангидразы в нирках. Подальші дослідження увінчалися створенням 1951;го р. потужного інгібітору карбоангидразы ацетазоламида, який використовували як диуретика. У 1957 г. у процесі дослідження препаратів, хімічно близьких до ацетазоламиду, було отримано хлортиазид, слабко ингибировавший карбоангидразу, тому його сечогінний ефект може бути пояснений цією властивістю. Якацетазоламид, і тиазиды структурою близькі до сульфанилмидам.

Подальша модифікація структури призвела до створення, ефективніших диуретиков, як-от фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, і навіть калийсберегающих диуретиков, як-от триамтерен і амилорид.

Діурез можна посилити, впливаючи як у внутрипочечные, і на внепочечные механізми, регулюючі мочеотделение.

1.Внепочечные механізми регуляції диуреза: а) ингибирование вивільнення антидиуретического гормону, наприклад водою, гипотоническими розчинами, етанолом; б) збільшення серцевого викиду і брунькового кровотоку, наприклад добутамином, дофамином.

2.Почечные механізми регуляції диуреза: диуретики діють на клітини ниркових канальцев й у просвіті по следних, у яких концентруються багато. Більшість їх ставляться до органічним анионам й у канальцевую рідина секретируются нефроном. На рис.30−1 представлено схематичне зображення точок докладання дії які у клініці диуретиков.

Крапка 1 докладання дії: проксимальные ниркові канальцы; активна реабсорбция натрію з просвітку канальцев супроводжується изотоническим рухом води; осмотические диуретики діють у цьому відділі, підвищуючи осмолярность канальцевой рідини отже, знижуючи реабсорбцию воды.

Крапка 2 докладання дії: висхідний коліно петлі нефрона; у тому відділі канальцы непроникні для води, але іони хлору активно транспортуються в канальцевые клітини, по них йдуть электростатически пов’язані із нею іони натрію, тому канальцевая рідина стає гипотоничной. Активний транспорт іонів хлору у тому відділі ингибируется фуросемидом, буметанидом, этакриновой кислотою і пиретанидом, що у своє чергу приводить до зменшення реабсорбции натрію зменшує осмотический градієнт між корковым і мозковим речовиною, у результаті утворюється великий обсяг сечі. Ці препарати дістали назву петлевых диуретиков.

Крапка 3 докладання дії: розводящий сегмент петлі нефрона в корковом шарі; щодо них вранішнього коліна петлі, проникаючої в кортикальний шар, натрій активно реабсорбируется і канальцевая рідина стає успішніше саме веденной. Тиазидовые диуретики діють у цьому ділянці нефрона, зменшуючи реабсорбцию натрия.

Крапка 4 докладання дії: дистальные канальцы; у яких натрій обмінюється на іони калію і водню під регулюючим контролем альдостерона. Саме це ділянку діють триамтерен, амилорид і антагоніст альдостерона спиронолактон. Ці диуретики сприяють зменшенню обміну іонів натрію на іони калію, що зумовлює затримки калію в організмі. Навпаки, сечогінні кошти, діючі проксимальнее цього відділу, викликають втрати калію, оскільки сприяють збільшенню концентрації іонів натрію в відділах, у яких обмінюються на іони калия.

Якщо натрій не реабсорбируется, знижується реабсорбция води, що призводить до диурезу.

Кількісна характеристика сечогінного ефекту препарату визначається її здатністю затримувати реабсорбцию натрію та води і від точки докладання його действия.

Клінічно важливо диференціювати диуретики залежно від своїх натрийуретического эффекта.

Потужно діючі (петлевые) диуретики фуросемид, буметанид, этакриновая кислота і пиретанид на 15−25% підвищують экскрецию натрия.

(цей відсоток означає максимальну экскрецию натрію при суворо контрольованих умовах, але з відбиває середнього збільшення його втрат при клінічному застосуванні препарата).

Петлевые диуретики інгібірують надходження іонів хлору і вдруге натрію з ниркових канальцев до крові, але важливо, що вони змінюють цей процес на висхідному коліні петлі нефрона.

(точка 2 докладання дії), бо за цьому знижується осмотический градієнт між корковым і мозковим речовиною, це важливо для кінцевої концентрації сечі в збірних канальцах. У зв’язку з цим вони одержали понад ефективні як мочегонных, ніж коштів, які у області порівняно гипотоничнрй корковой частини нефрона (точки 3 і 4 докладання дії). У цьому збільшення дози препарату супроводжується посиленням сечогінного ефекту. Вони здаються настільки ефективні, іноді можуть спричинить зневоднення організму хворого. Петлевые диуретики ефективні при швидкості клубочковой фільтрації менш 10 мл/мин (гаразд цей показник становить 127 мл/мин).

Помірно діючі диуретики. Тиазидовые диуретики і близькі до них хлорталидон, клопамид, мефрузид, метолазон і ксипамид підвищують экскрецию натрію на 5−10%.

Вони зменшують реабсорбцию натрію в разводящем сегменті коркового шару (точка 3 докладання дії), тому можуть невпізнанно змінити осмотический градієнт між корковым і мозковим веществом.

Посилення ефекту відбувається за збільшення їх доз на вельми обмеженому діапазоні, при подальшому збільшенні дози діурез не підвищується. Ці препарати (крім метолазона) втрачають своє сечогінний дію при швидкості клубочковой фільтрації менее.

20 мл/мин.

Слабко діючі диуретики триамтерен, амилорид, спиронолактон підвищують экскрецию натрію на 5%.

Бо у дистальных ниркових канальцах реабсорбция натрію не велика, то препарати, які у цієї точці приложения.

(4), що неспроможні викликати виражений сечогінний ефект. Проте їх можна раціонально поєднувати з активнішими диуретиками, оскільки вони зменшують втрати калия.

Отже, сечогінні кошти істотно вплив на водно-электролитное рівновага й знаходять широке використання у медицині. Диуретики призначають по показаниям.

1. Набряки, зумовлені затримкою натрію, наприклад при серцевої, ниркової чи печінкової недостатності. Треба пам’ятати, які можуть бути набряки, у яких диуретики неефективні, наприклад місцевий судинний набряк чи набряклість внаслідок низькою концентрації альбумінів в плазмі, коли натрій не служить їх причиной.

2. Гіпертензія, коли він диуретики зменшують обсяг внутрисосудистой рідини, а можливо, діють на інших механізмам, наприклад знижуючи чутливість судин до суживающему дії норадреналина.

3. Гиперкальциемия. Фуросемид зменшує реабсорбцию кальцію в висхідному коліні петлі нефрона, й у невідкладних ситуаціях його використовують поруч із регидратацией та інші лікувальними мероприятиями.

4. Идиопатическая гиперкальциурия. По-скольку вона лежить причиною сечокам’яної хвороби, в її присутності можна використовувати тиазидовые диуретики, оскільки уменьше ние внутрисосудистого обсягу крові провокує посилення реабсорбции кальцію в проксимальных ниркових канальцах.

5. Синдром неадекватно високої секреції антидиу етического гормону. Фуросемид призначають, якщо гиперволемия стає опасной.

З іншого боку, необхідно виключити провокують її лікарських препаратів, наприклад хлорпропамид, обмежити споживання води, скасувати антибіотик тетрациклинового низки демеклоциклин й призначити замінники соли.

6. Нефрогенний несахарный діабет. Цей стан парадоксально коригується мочегонными засобами, які, зменшуючи обсяг рідини у судинах, посилюють реабсорбцию натрію та води в проксимальных канальцах отже зменшують обсяг мочи.

ПОТУЖНО ДІЙОВІ, АБО ПЕТЛЕВЫЕ, ДИУРЕТИКИ.

Фуросемид (Лазикс) призначають прийому всередину по 20, 40 или.

500 мг або для ін'єкцій (в ампулі міститься 10 мг/мл препарата).

За структурою він близький до тиазидовым диуретикам. Проте каменем докладання його дії явля ется висхідний коліно петлі нефрона, де препарат порушує реабсорбцию хлору і натрію. Бо у результаті відділ нефрона, чутливий до альдостерону, потрапляє більше натрію (точка 3 докладання дії), то посилюється обмінний процес натрію з калієм розвивається гипокалиемия. Втрати хлору ведуть до гипохлоремии. У зв’язку з тим, що майже всі кількість профільтрованого бікарбонату реабсорбируется в проксимальных канальцах, тривале використання фуросемида веде до розвитку гипохлоремического і гипокалиемического алкалоза.

Проте, оскільки фуросемид надає слабке ингибирующее дію на карбоангидразу проксимальных ниркових канальцев, зі збільшенням його доз втрати бикарбонатов врівноважують схильність до метаболическому алкалозу. Втрати магнію і кальцію збільшуються під впливом фуросемида майже тієї мірі, як і натрію. Посилення экскреции кальцію використовується для корекції гиперкальциемии. Ф, а р м, а до про до і зв е т і до а. Препарат легко всмоктується в желудочнокишковому тракті, значною мірою пов’язують із білками плазми і экскретируется з сечею головним чином незміненому вигляді чи формі глюкуронида. Період полуэлиминации з крові составляет.

2 год, але за ниркової недостатності може подовжуватись до 10 ч.

Фуросемид проникає через плаценту.

П р і м е зв е зв і е. Препарат ефективний при набряках. Ефект посилюється пропорційно дозі. Під час прийому всередину воно розвивається за годину і радіомовлення продовжується близько 6ч. Препарат може викликати діурез до.

10 л/сут, у своїй цілком можливо розвиток гиповолемии і судинного колапсу. При внутрішньовенному запровадження дію починається через 30 хв. Цей шлях запровадження показаний при гострому набряку легких; можливо, почасти ефективність препарату обумовлена судинорозширювальним дією, яке настає раніше, ніж посилення диуреза. Важлива особливість фуросемида у тому, що він ефективний при швидкості клубочковой фільтрації менш 10 мл/мин, що при вираженої сердечної та ниркової недостатності, як інші диуретики не эффективны.

Доза фуросемида прийому всередину становить 20−120мг/сут, для внутрішньом'язового чи внутрішньовенного запровадження спочатку назначают.

20−60 мг. Для посилення диуреза при ниркової недостатності призначають фуросемид в таблетках по 500 мг і розчин, содержащий.

250 мг в 25мл; його вводять внутрішньовенно не швидше 4мг/мин. Тривале внутрівенне введення навіть у дозі 4−16мг/ч то, можливо ефективно при рефрактерных отеках.

П про б про год зв и е е ф ф е до т и зустрічаються нечасто, крім порушень електролітного рівноваги і гипотензии внаслідок зменшення обсягу плазми. Вони виявляються нудотою, панкреатит, зрідка розвивається глухота, зазвичай, тимчасова й частіше при швидкому внутрішньовенному запровадження при очечной недостаточности.

Нестероїдні протизапальні кошти, особливо індометацин, зменшують діурез, індукований фуросемидом.

Буметанид (Буринекс) прийому всередину випускається про й 5 мг, для ін'єкцій — по 0,5мг/мл. По дії він близький до фуросемиду.

Крапка докладання його дії - восхо дящее коліно петлі нефрона.

Препарат швидко й цілком всмоктується з кишечника, але 1/3 його швидко елімінується з сечею в незміненому вигляді, інше кількість метаболизируется. Період полуэлиминации становить 11/2ч. Сечогінний дію починається за півгодини після вживання всередину і припиняється через 4−6ч.

Буметанид застосовується за тими самими показанням, як і фуросемид, всередину в дозі 1−5 мг, внутрішньовенно при гострому набряку легких по 2 мг.

Він рідше, ніж фуросемид, викликає метаболічні нарушения.

Крім побічні ефекти, притаманних всіх диуретиков, він може викликати м’язові болю під час використання у великих дозах, іноді виявляється ототоксичным.

Этакриновая кислота (Эдекрин) випускається по 50 мг прийому всередину й у ін'єкцій. За структурою вона відрізняється з інших петлевых диуретиков, але з дії на нефрон подібна до фуросемидом.

Препарат частково метаболизируется у печінці і лише частково виводиться з сечею в незміненому вигляді. Його t½, становить 40 мин.

Свідчення на лікування этакриновой кислотою самі, що з лікування фуросемидом, але перша застосовується рідше, можливо, у зв’язку з ймовірністю побічні ефекти із боку шлунково-кишкового тракту, зокрема і геморагічних ускладнень. І за прийомі фуросемида, сечогінний то може наступити швидко і «бути сильним, тому виключені розвиток гипотензии, гипонатриемии і зменшення обсягів циркулюючої рідини. Всередину приймають 50−150мг.

1−2 десь у день, але за стійких набряках дозу іноді збільшують до.

400 мг/сут. Внутримышечно і підшкірно этакриновую кислоту не вводять, оскільки він надає місцеве дражливе действие.

Як після вживання всередину, і після внутрішньовенного запровадження этакриновая кислота може викликати втрату слуху, іноді необратимую.

П і р е т, а зв і буд (Ареликс) випускають по 6 мг. Подібно іншим петлевым диуретикам, він ингибирует транспорт іонів хлориду в висхідному коліні петлі нефрона. Після вживання всередину більшість препарату елімінується в незміненому вигляді з сечею, t½ становить дві год. Пиретанид розслаблює гладку мускулатуру судин використовується при легкої і помірної ступеня гипертензии.

ТИАЗИДОВЫЕ ДИУРЕТИКИ І БЛИЗЬКІ До НИМ.

ЛІКАРСЬКІ СРЕДСТВА.

Ці диуретики застосовуються широко, оскільки вони доста точно ефективні прийому всередину і викликають порівняй тельно трохи побічні ефекти. При лікуванні короткими курсами чи переривчастим методом єдиним побічним ефектом то, можливо гипокалиемия.

При тривалому примі нении, наприклад при гіпертонічної хвороби, слід навчай тывать можливість розвиватися метаболічних порушень, як-от цукровий діабет, гиперурикемия.

Механізм дії. Тиазидовые диуретики зменшують транспорт натрію в разводящем сегменті нефрона коркового шару (точка 3 докладання дії), кілька проксимальнее зони обміну натрію на калій. Вони багатодітній родині і не яке дію на проксимальные канальцы (точка 1 докладання дії). Препарати цієї групи підвищують экскрецию калію значно більшою мірою, ніж інші лікарських препаратів. Тиазидовые диуретики надають гіпотензивне дію переважно по рахунок зниження внутрисосудистого обсягу крові, але, мабуть. має значення та подальше зниження периферичного опору сосудов, так щоб ці препарати зменшують реактивність гладкою мускулатури судин на норадреналін. Інші диуретики, наприклад петлевые, також знижують артеріальний тиск, але за однаковою мірою натрийуреза гипотензивный ефект більш виражений у тиазидовых диуретиков.

Фармакокинетика. Тиазидовые диуретики легко усмоктуються найчастіше з кишечника після вживання всередину, та його сечогінний ефект проявляється у протягом години після прийому. Існують численні тиазидовые похідні, різняться переважно за тривалістю дії. Щодо водорастворимые.

(циклопентиазид, хлортиазид і гидрохлортиазид) элиминируются швидше, їх диуретический ефект найбільш виражений протягом 4−6 год і закінчується через 10 — 12 год. З сечею вони экскретируются в незміненому вигляді шляхом активної секреції проксимальными канальцами, що визначає їхнє високий нирковий кліренс. Період полуэлиминации, зазвичай, вбирається у 4ч. Щодо більш жиророзчинні представники цієї групи, такі як политиазид, метиклотиазид, гидрофлуметиазид, розподіляються в організмі рівномірніше і дію їх триває більш 24ч, це важливо при гіпертонічної хвороби, хоча об'єктивізувати його за диурезу можна за отеках.

Побічні ефекти. Деякі побічні ефекти обговорюватимуться далі. У хворих можуть з’являтися висипу, іноді розвиваються фотосенсибилизация, тромбоцитопения і агранулоцитоз.

Бендрофлуазид (випускається по 2,5 і 5мг) — одне із часто застосовуваних препаратів цієї групи. Його доза прийому становить всередину 5−10 мг, діурез триває щонайменше 12 год, тому препарат призначають вранці. Як сечогінного його приймають за кілька днів поспіль, та був тричі на тиждень. Калій, запроваджений додатково, затримується в організмі, якщо його приймають за із диуретиком або під час, що його сечогінний ефект максимален.

Як гипотензивного бендрофлуазид приймають ежедневно.

За відсутності диуреза його гипокалиемическое дію проявляється який завжди, але концентрацію калію в плазмі хворих, які мають її зниження може становити наи більший ризик, наприклад що в осіб як, слід контролировать.

Циклопентиазид (випускається по 0,5мг). Його можна використовувати замість бендрофлуазида. Всередину його приймають по 0,25 — 1 мг ежедневно.

До іншим препаратів цієї групи ставляться хлортиазид, гидрохлортиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид і политиазид.

ДИУРЕТИКИ, БЛИЗЬКІ До ТИАЗИДОВЫМ.

Відомо кілька препаратів, які й не отно сятся структурою до тиазидовым похідним, по ефектів близькі до них, діють той самий відділ нефрона, тому викликають помірний сечогінний ефект. Вони надають не скільки подальшу дію, подібно тиазидовым диуретикам, застосовуються при набряках і гіпертонічної хвороби та відрізняються подібними з тиазидовыми диуретиками побічними эффектами.

Хлорталидои чи діє у протягом 48−72ч після однократного приема.

Ксипамид структурою близький до хлорталидону і фуросемиду.

Особи похилого віку гірше переносять його, оскільки він викликає виражений і тривалий диурез.

Клопамид також чи діє у протягом 24ч.

Метолазон ефективний у разі порушення функції нирок. Він посилює діурез, викликаний фуросемидом, й у поєднані із ним забезпечує диуретический ефект при рефрактерных набряках. Проте за лікуванні їм необхідні старанно контролювати втрати рідини і электролитов.

Мефрузид структурою близький до фуросемиду, але з дії він ближчі один до тиазидовым диуретикам. Основний ефект розвивається через.

6−12ч після приймання й триває до 24ч.

Индапамид структурою близький до хлорталидону, але знижує артеріальний тиск у дозах, які викликають сечогінного эффекта.

Можливо, він зменшує струм кальцію в гладком’язові клітини судин, тому препарат показаний при гіпертонічної хвороби, а чи не усунення набряків. Його впливом геть калиевое і углеводное рівновага й на экскрецию сечовий кислоти незначительно,.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ.

Спиронолактон (Альдактон) випускається по 25, 50 і 100 мг.

Деякі синтетичні стероидные лактоны, структурою близькі до альдостерону, конкурентно інгібірують цього гормону на ниркові канальцы. Однією з них спиронолактон, використовуваний при стійких набряках. Альдостерон підвищує реабсорбцию натрію і виведення калію в дистальных канальцах. Значна секреція альдостерона, по крайнього заходу почасти, обумовлює затримку рідини при цирозі печінці та нефротическом синдромі, у таких випадках спиронолактон найефективніший. Він то, можливо ефективний і за серцевої недостаточности.

Ф, а р м, а до про до і зв е т і до а. Після вживання всередину спироно лактон у печінці і кишечнику перетворюється на активний метаболіт канренон, тобто. спиронолактон служить попередником. Період напівжитті канренона становить близько 9ч. Більшість диуретического ефекту спиронолактона, мабуть, обумовлена дією цього метаболіту, що існує як самостійного лікарського кошти (калію канреноат). Було показано, що канренон підвищує сократимость міокарда; можливо, це додаткове властивість забезпечує ефективність в хворих з серцевої недостаточностью.

П р і м е зв е зв і е. Як і інші диуретики, які у області дистальных канальцев, спиронолактон порівняно мало ефективний, викликаючи втрати лише п’ять% профільтрованого натрію, але цінний разом із лікарськими засобами, знижують реабсорбцию проксимальнее дисальных канальцев, тобто. з петлевыми диуретиками. Додавання спиронолактона може посилювати сечогінний ефект при набряках, рефрактерных до петлевым диуретикам.

Спиронолактон без інших диуретиков ефективний також за гіпертонічної хвороби, але, позаяк у експерименті на пацюках що вона канцерогенним, їх рекомендується призначати особам молодого віку, із сприятливим прогнозом заболевания.

Препарат зменшує виведення калію, викликаного тиазидовыми та інші диуретиками, це виключає деяких випадках необхідності вводити калієві добавки. Проте їх у поєднані із калийсберегающими мочегонными засобами слід вводити під медичним наглядом рівня калію у крові, щоб уникнути гиперкалиемии. Через це спиронолактон не застосовують коїться з іншими калийсберегаюшими диуретиками. Небезпечна затримка калію може розвиватися в хворих з порушеною функцією почек.

Д про із, а. Спиронолактон призначають прийому всередину по.

50−100мг/сут за прийом чи кілька прийомів. Максимальний сечогінний ефект іноді розвивається через 4 дня, якщо через 5 днів ефект недостатній, дозу підвищують до 200мг/сут.

П про б оч зв и е е ф ф е до т и зустрічаються нечасто. До них належать поправна при скасування препарату гинекомастия, сплутаність свідомості, сонливість, висипу, біль у животі і порушення менструального циклу. Препарат викликає затримку уратів, індукує микросомальные ферменти печінки, усуває терапевтичний ефект карбеноксолона при виразкової болезни.

Калію канреноат (Спироктан-М) випускається у вигляді для ін'єкцій по 200 мг в 10мл. У організмі метаболизируется в канренон, активний метаболіт спиронолактона. Свідчення призначення самі, що з призначення спиронолактона (з тими самими предосторожностями).

Добова доза, зазвичай, становить 800 мг внутрішньовенно одномоментно чи кілька уведень. Вводити препарат слід повільно, оскільки він дратує чи болючість вен на місці вливания.

Амилорид (Мидамор), похідне птеридина, структурно близький до триамтерену. Випускається по 5 мг. Препарат посилює виведення натрію зменшує втрати калію внаслідок безпосереднього на транспорт іонів в дистальных канальцах, тобто. не служить антагоністом альдостерона, і на відміну від спиронолактона ефективний за відсутності гиперальдостеронемии. Дія амилорида до полняет дію тиазидовых диуретиков, тому їх часто використав комбінації. У цьому збільшуються втрати натрію і зменшуються втрати калію. Поєднання цих препаратів під назвою модуретик, де міститься 5 мг амилорида і 50 мг гидрохлортиазида, застосовується при незначною гіпертензії чи набряках. Максимальний ефект після прийому амилорида всередину розвивається через 6ч, його триває протягом 24ч, період напіввиведення становить 6 год. Всередину препарат беруть у дозі 5−20 мг ежедневно.

Триамтерон (Дитак) випускається по 50 мг. Це калій сберегающий диуретик, дією й застосування подібний зі структурно близькими до нього амилоридом. Триамтерен нас дуже швидко метаболизируется, але певна частина його экскретируется з сечею в незміненому вигляді. Його t½ не перевищує 2ч. Сечогінний ефект триває більш 10ч.

Можливо розвиток гиперкалиемии, якщо препарат приймають як доповнення до препаратів калію, применявшимся раніше разом із тиазидовыми диуретиками. Може на рушаться функція желудочнокишкового тракту. Терапевтична доза прийому всередину составляет.

50−300мг.

Основні побічні ефекти диуретиков.

Дефіцит калію. Сечогінні кошти, які у точках 1, 2 і трьох докладання дії, проксимальнее ділянки дистальных канальцев, чутливого до альдостерону (точка 4 докладання дії), підвищують экскрецию калію з сечею. Цей ефект заслуговує на увагу, оскільки гипокалиемия належить до клінічно небезпечним станам, зокрема вони можуть провокувати аритмії, особливо в хворих із групи підвищений ризик, наприклад у перенесли інфаркт міокарда, приймаючих серцеві гликозиды, і навіть котрі хворіли у минулому аритмиями.

Більше 98% калію в організмі перебуває всередині клітин, тому його концентрація в плазмі не точно відбиває істинний баланс їх у організмі. Значення гипокалиемии у тому, що побічні ефекти в її присутності більшою мірою залежить від співвідношень між внеклеточным і внутриклеточным калієм, а чи не визначаються загальним його запасом в організмі. Рівень калію, циркулирующего. в крові, коливається більшою мірою і легше контролюється. Його нижня безпечна кордон у нормі становить 3,5 моль/л. Дія до рівня калію у крові диуретнка залежить як з його властивостей, і від обставин, за яких він применяется.

П е т л е в и е буд і в р е т і до й у меншою мірою, ніж тиазидовые, знижують рівень калію в сироватці за однакової диурезе, але вони надають понад виражене дію, то, при їх застосуванні, особливо у великих дозах, рівень калію знижується заметнее.

М і із до про е п от р е б л е зв і е до, а л я з п р про буд у до т, а метрів і п тощо, а зв і це схиляє гипокалиемии; особливо високий ризик що в осіб похилого віку, оскільки чимало їх споживають калій у кількості менш 50моль/сут (гаразд він повинен складати 60−120 ммоль/сут).

По т е р і до, а л і це у в е л і год й у, а ю т з я під час використання деяких препаратів. До них належать глюкокортикоиды, АКТГ, препарати солодки, зокрема карбеноксолон, що інколи застосовують у ролі ароматизирующих коштів, і творча людина може їх у велику кількість у складі кондитерських виробів, що лікар, природно, не знает.

Р і п про до, а л і м і це п р і л е год е зв й м про год е р про зв зв и метрів і з р е буд з тонн на, а метрів і частіше розвивається в хворих із схильністю до гиперальдостеронизму як первинному, і вторинному, що трапляється частіше внаслідок захворювань печінки, при застійної недостатності серця чи нефротическом синдроме.

Втрати калію відбуваються при диарее, блювоті або малих свищах в тонкому кишечнику, іноді з’являються в хворих, лікувалися мочегонными средствами.

Розвиток гипокалиемии мабуть хворий з от е до, а метрів і, яка має сечогінний ефект диуретика дуже виражений і продолжителен.

Якщо тиазидовый диуретик призначають при р і п е р т про зв і год е е до про і б про л е із зв і немає підстав виписувати препарати калію всім хворим, без винятку, за відсутності певних чинників. Якщо гипокалиемия розвивається, вона проявляється через 3мес з початку лікування, тому рівень калію в сироватці призначають у цей період, та був через кожні 6 міс чи ежегодно.

З повагою та м п т про м и і п р і із зв, а до і 2002 р і п про до, а л і м і и.

До них належать м’язова слабкість, запори і анорексія. Зміни на.

ЕКГ виявляються зниженням сегмента ST, низькою амплітудою чи інверсією хвилі Т, що із хвилею U справляє враження подовження інтервалу Q — Т. Може порушуватися ритм. Поразка канальцев нирок і паралітична непрохідність кишечника трапляються нечасто і лише за додаткові чинники, які поглиблюють втрати калію, як-от диарея.

Втрати калію можуть бути в м е зв и ш е зв и і л і з до про р р і 2002 р і р про в, а зв и шляхом: а) збільшення споживання з їжею; б) переривчастого застосування калийвыводящих диуретиков; в) додаткового прийому препаратів калію; р) комбінованого використання калийсберегающих і калийвыводящих препаратов.

Регулярне визначення рівня калію в сыворотке-наиболее прийнятний спосіб, дозволяє уникнути порушень його равновесия.

До, а л і це x л про р і буд найкращий за дефіциту калію, бо за використанні сильнодіючих диуретиков основним аніоном, экскретируемым з натрієм, є хлорид, унаслідок чого настає гипохлоремический алкалоз. За дефіциту хлоридів підвищується обмін калію на натрій в дистальных канальцах, і дефіцит калію в організмі стає яскравішим. На жаль, тверді лікарські форми калію хлориду мало прийнятні, оскільки дратівливо діють на шлунок, а лікарські форми з покриттям, распадающиеся в тонкому кишечнику, можуть викликати виразки його стінок або у ньому е розпадаються і надають дію. До прийнятним лікарським формам ставляться калію хлорид як швидко що розчиняються (Сандо-К) поволі высвобождающих (Слоу-К) пігулок і калийсберегающие диуретики.

Пігулки калію хлориду швидко розчинні (Сандо-К) содержат.

12ммоль калію і хлору. Приймають їх за 2−6 таблеток щодня чи через день.

У повільно высвобождающих таблетках калію хлориду (Слоу-К) міститься по 8ммоль калію і хлору. Їх приймають по 2−6 таблеток щодня чи через день.

За необхідності в калієвих добавках щодня потрібно по крайнього заходу 24ммоль калію хлориду нормального раціоні і незміненої функції нирок. Навіть якби використанні повільно высвобождающей форми стільки препарату може викликати эзофагит. Можливо, зумовлено невеличкий рухливістю стравоходу чи труднощами проходження препарату. Хворі, особливо похилого віку, би мало бути попереджені у тому, що таблетки слід сприймати вагітною стоячи чи у крайньому випадку сидячи і не запиватиме їх кількома великими ковтками жидко сті. У комбінованих таблетках, до складу яких входять диуретик і калію хлорид, калію міститься недостатньо. Крім .того, препарати калію і диуретики краще брати участь у одного дня і більше одновременно.

Калийсберегающие диуретики можна комбінувати з потужними калийвыводящими засобами; досить ефективний амилорид.

Гиперкалиемия може розвиватися під час використання калийсберегающих мочегонных коштів чи калієвих добавок в хворих з порушенням функції нирок, тому в на них треба ознайомитися з концентрацією калію в крови.

Симптоми та ознаки гиперкалиемии за ключаются в болях у животі, м’язової слабкості, металевому привкусе в роті, скутості і парестезії до рук і ногах, змінах на ЕКГ як високого зубця Т, зниження амплітуди зубця Р, розширення комплекса.

QRS. Проте інколи симптоми відсутні до раптової зупинки сердца.

При вираженої гиперкалиемии зв е про б x про буд і м про створити умови для до швидшого надходження калію з плазми у клітини. З цією метою найефективніше внутрівенне введення натрію гідрокарбонату (40−160ммоль), його повторюють за кілька хвилин, а то й зникли зміни на ЕКГ. З іншого боку, внутрішньовенно вводят.

20% розчин глюкози обсягом 300−500мл з додаванням інсуліну (1.

ЕД/3 р глюкозы).

При значних змінах на ЕКГ усунення ефектів калію на міокард внутрішньовенно вводять 10% розчин р л ю до про зв, а т, а до, а л и ц і це обсягом 10мл, за необхідності запровадження повторюють за кілька хвилин. Кальцій може потенцировать дію дигоксина, тому хворим, які вживають серцеві гликозиды, його призначати небезпечно. Натрію гидрокарбонат і солі кальцію не можна змішувати, оскільки кальцій у своїй випадає в осадок.

Додатково хворому на гиперкалиемией призначають катионооменную смолу (полистирена сульфонат) прийому всередину і ректального запровадження, що сприяє виведенню калію через кишечник.

Зрозуміло у этихбольных высокоэффективен диализ.

Дефіцит магнію. Тиазидовые і петлевые диуретики викликають значні втрати магнію. Калийсберегающие сечогінні кошти, можливо, також знижують втрати магнію. Його дефіцит під час лікування диуретиками рідко сягає рівня, у якому розвивається класична картина підвищеної нервово-м'язової збуджуваності і судом, але серцеві аритмії, переважно желудочковые, трапляються й дещо корів ригируются препаратами магнію як хлориду, цитрата чи глюконату. З іншого боку, гипомагниемия може виявлятися депресією, м’язової слабкістю, рефрактерной гипокалиемией і мерцательной аритмією, резистентной до дигоксину.

Гиповолемия може рнзвиваться при передозуванні препаратов.

Гостра втрата великого об'єму рідини викликає постуральную гипотензию і запаморочення. Стан хронічної гиповолемии може розвиватись агресивно та поступово, особливо в осіб літнього возраста.

Після початкового поліпшення стану хворий стає сонливым і загальмованим, в нього підвищується рівень сечовини у крові, проте який рівень натрію і хлоридів не изменяетея. Гиповолемия коригується зміною дози диуретика і більше вільним режимом споживання жидкости.

Затримка сечі. Раптом нинішній виражений діурез можуть призвести до гострої затримки сечі в хворих з дисфункцией сечового міхура, наприклад зі збільшенням передміхурової железы.

При тривалому прийомі мочегонных коштів може розвинутися импотенция.

Гипонатриемия. Сечогінні кошти можуть викликати гипонатриемию в хворих, продовжують вживати звичайні кількості води. Можливо, що додатковим механізмом розвитку гипонатриемии може бути збільшення вивільнення антидиуретического гормону. І тут знижується загальний вміст натрію в організмі й зменшується кількість внеклеточной рідини, у своїй набряки відсутні. Лікування передбачає скасування мочегонных коштів. Можна внутрішньовенно запровадити ізотонічний розчин хлориду натрію. Цей стан слід відрізняти від гипонатриемии, сопровождающейся набряками, яка може розвиватися в деяких хворих на серцевої недостатністю, цирозом печінки чи нефротическим синдромом. У цій ситуації слід обмежити споживання як натрію, і води, оскільки обсяг внеклеточной рідини збільшений, Гипонатриемия при незміненому обсязі внеклеточной рідини може супроводжувати підвищену секрецію антидиуретического гормону, коли методом лікування може бути обмеження споживання води поряд з іншими мероприятиями.

Затримка солей сечовий кислоти. При лікуванні м про щ зв и метрів і буд і в р е т і до, а метрів і, такі як фуросемид, буметанид, і, можливо, на кілька меншою мірою этакриновой кислотою може настати гиперурикемия, ми інколи з клінічними проявами подагри. Усі в м е р е зв зв про буд е і з тонн на у ю щ і е буд і в р е т і до і (тиазидовые і подібні до ними препарати) також можуть викликати гиперурикемию.

У його розвитку припускають участь двох механізмів. Уперших, диуретики викликають зменшення обсягів рідини в організмі, у зв’язку з ніж збільшується абсорбція майже всіх солей в проксимальных канальцах, зокрема уратів. По-друге, диуретики і сечова кислота — це органічні кислоти, конкуруючі за транспортні механізми і що зумовлюють перехід цих речовин з крові в сечу. Гиперурикемию, викликану диуретиками, можна усунути аллопуринолом чи пробенецидом.

Зниження толерантності до вуглеводами. Толерантність до вуглеводами порушується під час лікування диуретиками, що викликають тривалу гипокалиемию, наприклад тиазидовыми і петлевыми.

Вочевидь, внутрішньоклітинний калій необхідний освіти інсуліну і, можливо, зниження толерантності до глюкозі викликано дефіцитом інсуліну. У результаті хворих на цукровий діабет підвищується потреба у інсуліні чи проявляється клінічна картина захворювання в хворих на латентно протекающим цукровим диабетом.

За кілька місяців після скасування препарату стан хворого нормалізується. Це серйозна ускладнення, якщо вирішується проблема лікування надувалася протягом багатьох років осіб молодого віку, котрі страждають гипертензией.

Алкалоз. Тиазидовые і петлевые диуретики, особливо этакриновая кислота, посилюють экскрецию натрію, калію і хлоридів, що зумовлює метаболическому алкалозу.

Гомеостатическая регуляція кальцію. П е т л е в и е буд і в р е т і до і збільшують втрати кальцію, що з недлительном використанні їх клінічно неістотно. Фуросемид можна застосовувати щодо корекції гиперкальциемии після вос полнения рідини в організмі. При длительйом застосуванні, особливо в осіб похилого віку з фізіологічної схильністю до негативному кальциевому балансу, цей ефект небажаний. Навпаки, тиазидовые диуретики знижують экскрецию кальцію, що мати значення під час виборів препарату на лікування хворих на потенційним ризиком дефіциту кальцію. Гипокальцийурический ефект тиазидовых диуретиков можна використовуватиме зменшення нападів ниркових кольок в хворих з идиопатической гиперкальциурией.

Взаємодія. Петлевые диуретики потенцируют ототоксичность аминогликозидов і нефротоксичность деяких цефалоспоринов. Індометацин та інші нестероїдні протизапальні кошти зменшують діурез, індукований фуросемидом і, можливо, іншими мочегонными, мабуть, ингибируя синтез сосудорасширяющих простагландинов.

Залежність від диуретиков. Іноді при скасування диуретиков і проносних коштів виявляються психологічні зміни, характерні для стану залежність від препарату (викликають пристрасть). Нерідко препарати цієї групи використовують з метою зменшення маси тіла, зокрема хворих із нервової анорексией.

У останніх можуть развиватья хронічні стану дефіциту натрію і калію із поразкою ниркових канальцев через тривалої гипокалиемии,.

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ.

Будь-яке речовина, фильтрующееся через клубочковые мембрани [все молекули відносною молекулярної масою (ОММ) менше 10 000.

(лікарських препаратів) і пояснюються деякі речовини з ОММ до 50 000] і реабсорбирующееся цілком у ниркових канальцах, чинить у різною мері виражене сечогінний дію, оскільки экскретируется з изоосмотическим еквівалентом води. Як мочегонных коштів використовують неэлектролиты з низькою ОММ.

Осмотические диуретики діють головним чином проксимальных канальцах, у яких зменшують реабсорбцию воды.

Концентрація натрію в канальцевой рідини дедалі менше, й між канальцевой і интерстициальной рідиною встановлюється високий концентраційний градієнт. Внаслідок цього у проксимальных канальцах і висхідному коліні петлі нефрона реабсорбируется менше натрію, тому порушується осмотический градієнт між корковым і мозковим речовиною. Певний кількість натрію, що надходить дистальные канальцы, обмінюється на калій. Через війну збільшується обсяг сечі в соот ветствии з навантаженням, створюваної осмотическим диуретиком, у своїй втрати натрію і калію також увеличиваются.

Надлишок глюкози (ОММ 198) в сечі при цукровому діабеті збільшується. Це є прикладом патологическо го осмотического диуреза. При диабетическом кетоацидозе її виведення супроводжується великими втратами натрію та води, що зумовлює гиповолемию, гипоперфузию і аци доз.

Застосування. Осмотические диуретики використовують із: 1) швидкого зниження внутрічерепного чи внут риглазного тиску внаслідок підвищення осмо тического тиску у крові, що супроводжується надходженням рідини з тканин до крові. Наступне посилення диуреза не належить до первинної причини їх терапевтичного эффекта;

2) підтримки достатнього обсягу сечі, наприклад, у окремих випадках перед операцією в хворих з жовтухою, які мають високий ризик гострого некрозу канальцев. Основна хиба цих препаратів у тому, що з хворих на важко протекающим захворюванням нирок сеча може утворюватися навіть за осмотической навантаженні і тоді гіпертонічний розчин викликає збільшення внутрисосудистого обсягу рідини з недостатнім розвитком серцевої недостатності і набряку легких.

З осмотических диуретиков використовують маннитол і мо чевину.

Маннитол (ОММ 182), шестиатомний спирт, фільтрується в клубочках, але не реабсорбируется в канальцах. Його призначають для внутрішньовенного запровадження чи вживання всередину. У разі він викликає осмотичну диарею,.

Сечовина (ОММ 60). Після прийому сечовини увеличива ется її профильтрованное кількість. Рівень їх у крові підвищується, але ці саме не має істотного клінічного значения.

Внутрішньовенне запровадження сечовини як 30% розчину здатне тимчасово з зв і із тощо т в зв у т р і год е р е п зв про е буд, а л е зв і е, та заодно потрібно ретельний контроль за застосуванням препарату, і станом хворого. Вочевидь, нерозумно використовувати сечовину в хворих із нирковою недостаточностью.

КСАНТИНОВЫЕ ДИУРЕТИКИ.

Фармакологічні властивості ксантиновых производных.

(теофиллин, теобромин і кофеїн) обговорюються за іншими раз делах.

Ці препарати чинять слабкий сечогінний дію і із метою не застосовуються. Вони інгібірують всмоктування натрію, хлору та води в ниркових канальцах і кілька підвищують діурез. Теофиллин [як аминофиллина (эуфиллин)] використовують із посилення клубочковой фільтрації внаслідок його дії на серце, у результаті повели чивается нирковий кровоток.

ІНГІБІТОРИ КАРБОАНГИДРАЗЫ.

Карбоангидраза прискорює реакцію між двоокисом вуглецю і води із заснуванням вугільної кислоты:

CO2 + H20 = H2CO3+ М+ + НСОз;

яка без ферменту протікає повільно. Ця реакція є основою процесу освіти кислоти і секреції луги. У у великих кількостях карбоангидраза міститься у слизової оболонці шлунка, підшлункову залозу, в тка нях очі й нирках. У клітинах проксимальных канальцев нирок вона забезпечує продукцію іонів водню, які у канальцевой рідини обмінюються на натрій, що зумовлює його збереженню в організмі. Вугільна кислота, створена канальцевой рідини з водневих іонів і бікарбонату, метаболизируется карбоангидразой на внутрен ній поверхні канальцевых клітин. Ингибирование карбо ангидразы приводить до зменшення кількості іонів водоро так, тому натрій і бикарбонат залишаються у канальцевой рідини. У результаті сечі підвищується рівень натрію бікарбонату і її набуває лужну реакцію. Повели чение экскреции натрію веде посилення диуреза.

Понад те, підвищення градієнта натрію в дистальных канальцах, у яких обмінюється на калій, супроводжується поті рями останнього. Толерантність розвивається швидко, оскільки тривала втрата бикарбонатов супроводжується метаболи ческим ацидозом, у результаті і участі карбоангидразы в канальцевую рідина надходить достатньо водневих іонів. У цей час діурез припиняється, тому інгібітори карбоангидразы ефективні лише за лікуванні переривчастими курсами; як салуретиков вони мають клінічної цінності. Однак у медицині вони втратили повністю свого значения.

По-перше, вони знижують внутріочне тиск. Це не пов’язані з сечогінну ефектом, оскільки тиази ды можуть і кілька підвищувати внутріочне тиск. Освіта внутріочний рідини — процес активний, йому необхідні іони бікарбонату, які обеспечива ются карбоангидразой. Її ингибирование супроводжується зменшенням освіти внутріочний рідини і знизу нием внутріочного тиску. Це місцеве та залежною змін кислотно-основного рівноваги в дру гих середовищах організму. Толерантності до цього ефекту не развивается.

По-друге, інгібітори карбоангидразы використовують із профілактики гострої висотної хвороби. Цей стан раз вивается у неадаптованих осіб в розквіті, перевищує 3000 м, особливо в швидкому підйомі її у і високу напругу. Симптоми можуть варіювати по виразності від нудоти, слабкості й головного болю до набряку мозку і легень. На великий висоті гіпервентиляція у відповідь зниження напруги кисню зменшується внаслідок развива ющегося алкалоза. Застосування інгібітору карбоангидразы обгрунтоване, оскільки що виникає за його використанні метаболічний ацидоз посилює активність дихального центру, що дозволяє підтримувати достатнє напруга кисню. При дослідженні подвійним сліпим методом у альпіністів, які взяли ацетазоламид, симптоматика, що з кисневою недостатністю і зниженням атмосферного тиску, була менш виражена, ніж в які взяли плацебо.

Ацетазоламид (Диамокс) випускається по 250 мг прийому всередину і з 500 мг для ін'єкцій. Використовується досить часто.

Препарат легко всмоктується в кишечнику і елімінується лише нирками. Його t, становить 3ч. Він накопичується в эритроцитах.

При гострої застійної глаукомі щодня кілька прийомів приймають по 250−1000 мг препарату, але з менш 250 мг одномоментно. Для профілактики гострих порушень стану при підйомах велику висоту рекомендується проти ночі прийняти 500 мг їх у повільно высвобождающей формі. Ацетазоламид використовують також за епілепсії і періодичному паралічі. Побічні ефекти зустрічаються нечасто. Зрідка розвиваються парестезії, сонливість, лихоманкове стан, висипу і дискразия крові. Препарат категорично не рекомендується застосовувати в хворих з печінкової недостатністю, тому що може провокувати розвиток коми. Можуть утворюватися камені сечовивідної системі, що, можливо, зумовлено зменшенням розчинності кальцію сечі, оскільки рівень цитрата у ній снижается.

Ингибирование карбоангидразы поза нирок не супроводжується суттєвими змінами у організмі. Так, не скільки знижується секреція кислоти в шлунку, але клини ческого значення це имеет.

Дихлорфенамид (Даранид) близький до ацетазоламиду.

КАТИОНООБМЕННЫЕ СМОЛЫ.

Явище іонного обміну було відкрито у середині ХІХ століття, коли було висловлено припущення щодо можливості, втрат амонію з натуральних добрив. Було установле але, що з проходженні розчину сульфату амонію через колонку з грунтом їхньому дно осаджується кальцію сульфат. Це здивувало, оскільки электролитическая діс социация солей на той час була відома. Катионо обмінні смоли можна використовуватиме виведення катионів (наприклад, натрію, калію) зі змісту кишечника. Михайловський диуретиками, вони увійшли до клінічну практику спочатку як частину довготривалих диуретиков і коштів на попередження набряків. Потім вони було замінено сучасними препаратами. Нині їх ів обслуговують переважно при гиперкалиемии.

Смоли є агрегати великих нерозчинних молекул, несучих фіксовані негативні заряди, які можуть опинитися можна зупинити пов’язувати катиони. Позитивно заряджені іони можуть обмінюватися з катионами в рідкої навколишньому середовищі відповідно до їх природним спорідненістю, яке катионів зменшується у порядку: CawMgoKoNH4) NawH.

Одне з основних труднощів у застосуванні іонообмінних смол у відсутності специфічності, а клінічних умовах, зазвичай, потрібно усунути лише суворо визначені ионы.

При гиперкалиемии можна використовувати всередину чи клізмах смолу полистирена сульфоната. Вона перешкоджає всмоктуванню калію, як яке надходить із їжею, а й секретируемого. слизової оболонкою кишечника (зазвичай він реабсорбируется у ньому). Смолу, высвобождающую натрій (Резониум А), не призначають пацієнтам із ниркової чи серцевої недостатністю, тому що в них може збільшитися кількість натрію в організмі. Высвобождающая кальцій смола.

(Кальцію резониум) може викликати гиперкальциемию, тому її призначають при множинної миеломе, метастатической карциноме, гиперпаратиреозе і саркоидозе. Зазвичай доза препарату становить 15 р протягом 3−4 днів із прийомі всередину і 30 г для ректального запровадження. Бажано, щоб препарат, введений вигляді клізми, затримувався у прямій кишці протягом 9ч, що часто вже не представляється возможным.

ЗАСТОСУВАННЯ ДИУРЕТИКОВ.

Вибір препарату. Зазвичай бажано, щоб хворий приймав препарати всередину, чому задовольняють тиазидовые диуретики, проте петлевые диуретики з коротшим періодом дії мають переваги. За необхідності отримати швидке й виражений ефект можна призначити прийому всередину фуросемид чи буметанид, а термінових ситуаціях вони вводяться внутрішньовенно чи внутримышечно.

Спиронолактон застосовують лише у комбінації коїться з іншими диуретиками, що вони недостатньо ефективні. Вибір диуретика може залежати від високого рівня солей сечовий кислоти в сыворотке.

Комбінування диуретиков. Не раціонально комбінувати два диуретика, близьких структурою. Поєднання препаратів різною структури, зазвичай, забезпечує аддитивный ефект або їх потенцируют дію одне одного. Проте за лікуванні мощнодействующими диуретиками, такі як фуросемид, буметанид чи этакриновая кислота, непотрібен використання інших препаратів, хоча у поєднані із ними можна призначати триамтерен, амилорид чи спироно лактон як зменшення втрат калію, так посилення натрийуреза за її тривалому застосуванні. При гипераль достеронизме використовують спиронолактон.

Терапевтична ефективність. Мощнодействующие петлевые диуретики викликають настільки виражений диу рез, що ефективні при гострому набряку легких, але за лікуванні ними може настати колапс внаслідок швидкої втрати великого об'єму внеклеточной жидкости.

Оскільки хворі можуть безконтрольно приймати препарати всередину, цілком можливо розвиток передозування. Ранніми її ознаками бувають постуральные явища у вигляді запаморочення (гипотензия), пов’язані із зменшенням обсягу крові й підвищенням у ній сечовини внаслідок зниження швидкості клубочковой фільтрації, потім порушується электролитное равновесие.

Вимірювання маси тіла хворого — найпростіший метод контролю над ефективністю лікування диуретиками. Контроль за споживанням рідини і його экскрецией більш трудомісткий і менше точен.

Обмеження прийому солі. При затримки натрію в організмі ньому затримується і вода, тому одне із способів усунення набряків залежить від обмеження прийому натрію. Клінічно ефективні диуретики збільшують экскрецию натрію, але за обмеження його прийому з їжею можливе лише мобілізація отечной рідини, Зменшення кількості споживаного натрію було важливою частиною цьогорічного лікування до запровадження практику прийнятих всередину диуретиков. За нормального харчуванні людина має близько 10 г натрію хлориду щодня (в 1 г його міститься близько 17ммоль натрия).

Якщо сіль не додається для харчування, кількість натрію хлориду зменшується до 2−5 г/сут. Це, зазвичай, забезпечує досить низька надходження натрію, а часом доводиться призначати спеціальній дієті з ограни чением солі до 1г/сут.

Надзвичайно сувора бессолевая дієта переноситься погано й не необхідна. Споживання води звичайно обмежують, за умови що не розвивається гипо натриемия.

Лікування хворих на отеками.

Усунення набряків здійснюється лише з допомогою диуретиков. Важливо, щоб цьому була достатньої клу бочковая фільтрація, оскільки диуретики діють у ниркових канальцах і за достатньої продукції первинної сечі Вони менш эффективны.

Набряки серцевого походження розвиваються, коли сірий дечный викид держслужбовців настільки низький, що перфузия нирок стано вится недостатньою. Кількість внеклеточной рідини збільшується внаслідок порушення ниркової гемодинамики. Зменшити кількість внеклеточной рідини можна, збільшивши виведення натрію з допомогою диуретиков чи знизивши споживання натрію з їжею. Для посилення брунькового кровотоку з метою підвищення мочеобразования можна исполь зовать дофамин. Лікування має спрямувати як у зниження потреби організму щодо підвищення швидкості кровотоку, і для підвищення ефективності роботи сердца.

Потреби організму може бути знижено за дотримання хворим постільного режиму, інколи ж при вплив на основне захворювання, наприклад на гипертиреоз (хірургічне чи медикаментозному лікуванні), анемію (переливання крові, медикаментозному лікуванні), при хірургічної корекції коронарного кровотоку (артериовенозное шунтування) чи зниженні периферичного опору з допомогою сосудорасширяющих средств.

Ниркові набряки розвиваються при таких хронічних захворюваннях, у яких зворотний розвиток патологічного процесу малоймовірно. Набряки при нефротическом синдромі обумовлені втратами альбуміну і зниженням онкотического тиску плазми (колоїдний чи осмотическое), у результаті внутрисосудистый обсяг рідини зменшується, оскільки він перетворюється на интерстициальную тканину, у своїй стимулюється ренинангиотензин-альдостероновая сі стема із наступною затримкою натрия.

Основним терапевтичним принципом має бути обмеження споживання натрію і зменшення його затримки в організмі з допомогою диуретиков. Зниження реабсорбции натрію в ниркових канальцах з допомогою диуретиков ефективніше при незначно зміненої клубочковой фільтрації. Проте потужно діючі диуретики, наприклад фуросемид, буметанид чи этакриновая кислота, можуть надавати дію при низькою клубочковой фильтрации.

Комбіноване застосування фуросемида з метолазоном особливо ефективно при низькою швидкості клубочковой фільтрації, але безпеку цієї комбінації визначається суворим контролювати больным.

Спиронолактон можна використовуватиме потенцирования дії петлевых диуретиков, устранения вторинного гиперальдостеронизма і збереження калію, втрати його можуть увеличиваться.

Можуть знадобитися глюкокортикоидные гормони і иммунодепресса нты.

При що розвилася гострої ниркової недоста т про год зв про з т і зрозуміла потреба у застосуванні диурети ков, але як профілактичних коштів вони, безсумнівно, цінні. І тут застосовуються потужно діючі петлевые диуретики, а осмотические сечогінні кошти рекомендуються, позаяк у разі, якщо нирки неспроможні фільтрувати сечу, хворий в кровотоці залишається гіпертонічний раствор.

При гострому нефриті здебільшого лікування диуретиками непотрібен, оскільки одужання, зазвичай, настає спонтанно, але за розвитку набряку легкого їх слід призначати, особливо фуросемид.

Асцит і набряки якщо печінки зумовлюються портальної гіпертензією у поєднанні зі зниженням колоїдного осмотического (онкотического) тиску і гипопротеинемии, провокуючою гиперальдостеронизм, як і за нефротических отеках.

З іншого боку, в нирках відбувається перерозподіл кровотоку з коркового шару в мозковий, що сприяє затримки натрия.

Мета лікування полягає у обмеження прийому натрію з їжею і зменшення реабсорбции з допомогою диуретиков. Щоб діурез не була форсованим, петлевые диуретики застосовують у поєднані із антагоністом альдостерона. При вираженому диурезе можуть розвинутися гипонатриемия, гипокалиемия і гипохлоремический алкалоз із виходом в печінкову кому.

При вираженому асците показаний абдомінальна пара центез, що дозволяє швидше видалити її. Асцитическая рідина містить велику кількість білка, і повторний парацентез може посилювати гипопротеинемию, тому, якщо може бути, його треба уникати. Необхідно намагатися обмежити накопичення рідини застосуванням диуретиков і обмеженням споживання соли.

Рефрактерные набряки. Іноді набряки прогресують, попри застосування диуретиков, особливо рясно в терминаль ных стадіях захворювання, коли гомеостаз значно порушений. Однак цьому слід про «деякі важливі моментах.

1. Постільний режим сприяє почечному кровотоку, у результаті може підвищитися ефективність диуретиков.

2. Суворе дотримання дієти обмеженням солі може також збільшити ефективність диуретиков.

3. При зниженні рівня натрію в плазмі необхідно oграничить споживання жидкости.

4. Іноді необхідно підвищувати дозу фуросемида до 2−3 г/сут і додатково використовувати спиронолактон в добової дозі до 300 мг, розділеної сталася на кілька прийомів (або призначають комбінацію фуросемида з метолазоном).

5. Відсутність реакцію диуретик може бути зумовлене його недостатнім всмоктуванням внаслідок набряку слизової оболонки кишечника чи запровадження препарату в отечные тканини, у тому числі всмоктування утруднено. Внутрішньовенний шлях запровадження найкращий. З іншого боку, фуросемид можна вводити внутрішньовенно повільно, довго в дозах, які забезпечують сечогінний ефект, без ризику глухоты.

6. Деякі хворих із серцевої недостатністю починають реагувати на сечогінні кошти після внутрішньовенного запровадження дофамина.

Зміна реакції мочи.

Іноді з’являється потреба змінювати реакцію сечі з допомогою лікарських засобів. Свідчення при цьому представлені далее.

Ощелачивание сечі сприяє: а) підвищенню елімінації ацетилсаліцилової кислоти та інших салицилатов, фенобарбитала і гербіцидів (похідних феноксиацетата); б) запобіганню освіти каміння із солей сечовий кислоти і цистину та зниження ризику кристаллурии під час лікування сульфаниламидами; в) зменшенню роздратування збуджених сечовивідних шляхів; р) ингибированию зростання деяких мікроорганізмів, наприклад кишкової палочки.

Ощелачивания сечі можна домогтися внутрішньовенним запровадженням гідрокарбонату натрію чи прийомом всередину гідрокарбонату чи калію цитрата. Останній під вергается окислювання, та її катіон сполучається з іоном гідрокарбонату в канальцевой жидкости.

Ефективна доза калію цитрата становить 3−6г через 6 год у вигляді мікстури чи порошку натрію гідрокарбонату (5−10г ежедневно).

Надлишкові кількості катионів натрію небезпечні для хворих на серцевої недостатністю, а при ниркової недостатності небезпечні катиони як натрію, а й калия.

Лікування натрію гидрокарбонатом внутрішньовенно при отрав лении салицилатами чи фенобарбиталом.

Ацидификация сечі використовують у ролі тесту для канальцевого ацидозу. Вона сприяє збільшення елімінації фенциклидина, фенфлурамина і амфетаміну, це потрібно рідко замислюємося й лише за дуже важких гострих отрав лениях ими.

Окисляти сечу можна з допомогою амонію хлориду чи аргініну гідрохлориду (еквівалентно прийому соляної кислоти) і серосодержащих амінокислот, як-от метіонін (рівноцінно використанню сірчаної кислоти), чи аскорбінової кислоты.

Амонію хлорид у печінці перетворюється на сечовину і водневі іони, то призводить до гиперхлоремическому метаболическому ацидозу.

Великі дози викликають роздратування шлунка, біль у животі, нудоту і блювоту, але будь-яка доза препарату небезпечна для хворих із зниженою функцією почек.

Хворі з печіночної недостатністю нічого не винні отримувати амонію хлорид, оскільки не перетворюється в них у сечовину, що піти може обумовити розвиток комы.