Історія хвороби

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Історія хвороби (реферат, курсова, диплом, контрольна)

Жалобы.

1. Зараз поступления.

Хвора пред’являє скарги на головний біль в лобно-височной частці, на запаморочення, слабкість, зниження працездатності, нездужання, підвищення артеріального давления.

2. Зараз курации.

На запаморочення, слабкість, зниження апетиту, зниження трудоспособности.

Anamnes morbi.

За словами родичів хворий себе вважає з 69 років (1990 року), коли котрі за фізичної навантаженні і може спокою відчула сильне запаморочення, галасу голові, періодично підвищувався АТ. Хвора від амбулаторного і стаціонарного обстеження відмовлялася й у перебігу наступних 10 років до 2000 року поліпшення стану немає. Проте, 1 квітня 2000 року під час звичної фізичної роботи хвора відчула сильний головний біль у лобно-височной частці, запаморочення і відзначала мимовільне сечовипускання. За словами дочки хвора перестала розуміти мова, підвищився АТ до 160/100 мм. рт. ст. і були відсутні руху на лівої половині тіла. Були змушені викликати «швидку медичну допомогу дітям і після огляду хвора було доставлено в ЛШМД і госпіталізована в неврологічне відділення з діагнозом: Гостре порушення мозкового кровообігу. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Субарахноїдальний кровоизлияние.

Anamnes vitae.

За словами родичів хвора народилася селі Монастирське. Народилася термін, третьою за домашніх умов. Вскармливалась грудьми матері. Умови розвитку на життя задовільні. Росла і розвивалася не відстаючи одноліткам. Навчатися почала з семирічного віку. Закінчила сім класів, вступила у медичне училище р. Саранська. Одержувала среднеспециальное освіту. Почала працювати у 20 фахом фельдшер. У час спрацьовує. Побутові умови задовільні. Спільно які проживають осіб — двоє. Загальний бюджет і не задовільний. Харчування снижено, нерегулярне, неповноцінне. Вживання тютюну, алкоголю, наркотиків не зазначалося. Заміж вийшла 23 років. Кількість вагітностей — 7, їх 4 пологів, 3 викидня. З перенесених захворювань відзначають пневмонію, хронічний бронхіт, віспу, черепно-мозкову травму. За словами родичів туберкульозом, хворобою Боткіна і на захворювання не боліла. Контактів з інфекційними хворими немає. Спадкових захворювань не зазначалося. Аллергологический анамнез не обтяжений. Переливання крові, її компонентів і кровозамінників не проводилося. Правила особистої гігієни соблюдает.

Status praesens.

Загальне стан хворий важке. Свідомість ясне, стосовно питань відповідає правильно. Становище пасивне, у ліжку обличчям догори Настрій придушене. Статура правильне. Зростання — 150 див. Маса тіла — 45 кг. Тип конституції - астенічний: відносне переважання поздовжніх розмірів тела.

Стан харчування хворого порушено. Зазначається схильність до кахексії. Постава сутула, тимчасово не ходит.

Шкірні покрови блідого кольору, чисті пигментированные нормальної вологості і еластичності. Висипів і рубців нет.

Варикозне розширення вен, пролежні і опухали не відзначається Оволосение жіночого типу.

Подкожно-жировой шар виражений слабко, набряків нет.

Потиличні, підщелепні, шийні, надключичные, подключичные, пахвові, ліктьові і пахові лімфатичні вузли не пальпируются. Обличчя байдуже, вушні раковини чисті. Кістки без деформацій і викривлень. Хворобливості при пальпації і поколачивании хребта, ребер не відзначається. Рухливість хребта в норме.

Суглоби нормальної форми, без деформацій і припухлості, болючість при пальпації відсутня, руху на суглобах активні і вільні. М’язовий шар розвинений помірковано, непропорційно, відзначається регидность потиличних м’язів I-II степени.

Органи дыхания.

За формою грудної клітки астеническая. Вона розширено в передньому і задньому розмірі. Деформації грудної клітини, зокрема пов’язані з перекрученням хребта відсутні. Грудна клітина симетрична, рівномірно бере участь у акті дихання. Ширина межреберных проміжків однакова обох половинах грудної клітини. Втяжений і сглаженности межреберий не відзначається. Лопатки симетричні, щільно прилягають до грудної клітині. Над і подключичные простору симетричні, без западаний і выпячиваний.

Тип дихання — змішаний. Частота — 30 разів у хв. Співвідношення між вдихом і видихом 2:1. Подих типу ЧейнСтокса. Зазначається отдышка змішаного характера.

При пальпації хворобливості немає. Регидность і еластичність гаразд. Голосове тремтіння рівномірний, обох половинах грудної клітини. У верхніх відділах сильніше, в нижніх слабее.

Під час проведення перкусії легких на симетричних ділянках грудної клітини попереду та ззаду виявляється коробковий звук. Висота стояння верхівок попереду по обидва боки на 3 див. вище ключиць, ззаду верхівки легких на рівні остистого відростка VII шийного позвонка.

Кордони легень і рухливість їх нижніх країв на ходяться не більше нормы.

При аускультації визначається везикулярне подих надлегочной тканиною. Подих типу ЧейнСтокса. З обох сторін мелкопузырные, вологі хрипи. Бронхофония однакова по обидва боки грудної клітини в симетричних точках, вислухуються слабо.

Серцево-судинна система.

Патологічною пульсації у сфері серця й надчеревній області не отмечается.

При пальпації визначається верхівковий поштовх зліва грудини на чотири межреберье на 1,5 див. кнутри від средне-ключичной лінії, ослаблений площею 1,5 см.

Тремтіння у сфері серця в систолу і диастолу не відзначається. Зони гиперальгезии над областю серця не виявляються. Видима пульсація артерій не відзначається. Артерії при пальпації тонкі і еластичні. Пульс на променевих артеріях слабкий — 60 ударів в мин.

Перкуссия.

Кордони відносної тупості серця: справа на чотири межреберье на 1 див. до наружи від правого краю грудини верхня — 3 межреберье по окологрудинной лінії, ліва — 4 межреберье на 1,5 див. кнаружи від среднеключичной линии.

Кордони абсолютної тупості серця: справа на чотири межреберье із лівого краю грудини, зліва — 4 межреберье на 3 див. кнутри від среднеключичной лінії, вгорі - на виборах 4 рубі по окологрудинной лінії слева.

Конфігурація серця гаразд. Ліва і права кордону судинного пучка перебувають у другому межреберье до краях грудини, поперечник — 5 см.

При аускультації тони серця приглушені. На аорті акцент II тону. Слабосистолический шум нагорі серця й у точці БоткінаЕрба. При аускультації кульшових артерій подвійного тону Траубе й подвійного шуму ВиноградоваДюрозье немає. АТ — 100/60 мм. рт. ст.

Органи пищеварения.

Слизова оболонка ротовій порожнині рожевого кольору, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого нальоту, тріщин, висипів. Мова вологий, червоного кольору, атрофований. Десни не змінені. Мигдалини невеликі, без патології. Під час огляду живота відзначається його нормальна конфігурація, патологічних утворень не наблюдается.

Черевна стінка рухлива, придыхании змінює своє становище щодо середньої лінії. Живіт м’який, болючий, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная система.

Асиметрії і деформацій у сфері правого і лівого підребер'я не виявлено. Жовчний міхур не пальпируется.

При пальпації селезінка не прощупується. Край печінки округлий, м’який, болючий. При перкусії розміри печінки: по правої среднеключичной лінії - 9 див., по передній серединній лінії - 8 див., по лівої реберної дузі - 7 см.

Мочевыделительная система.

Під час огляду поперекової області зміна контурів і гиперемии шкіри не відзначається. Симптом Пастернацкого зі обох сторін (-).

План ведення больного.

1. Загальний аналіз крови.

2. Загальний аналіз мочи.

3. Электрокардиограмма.

4. Огляд окулиста.

5. Дослідження экссудата.

6. Рентгенограмма.

7. Аналіз калу на яйця глист.

8. Біохімічний аналіз крови.

9. Аналіз крові на RW, ВІЛ 10. Аналіз люмбальной пункции.

Результати анализов.

Аналіз крові 1.04.2000г.

ШОЕ — 28 мм/ч.

Нв — 158 г/л.

Аналіз крові 3.04.2000г.

Лейкоцити — 7,5*109 /л.

Сегментоядерные нейтрофіли — 73.

Лімфоцити — 20.

Моноцити — 7.

ШОЕ — 23 мм/ч.

Нв — 131 г/л.

Аналіз крові 1.04.2000г.

(-диастаза — 5,4*109 / л. цукор — 6,47 ммоль/л. холестерин — 4,87.

(-ліпопротеїди — 5,12.

ШОЕ — 28 мм/ч.

Нв — 158 г/л.

Цукор — 6,47 ммоль/л.

Аналіз крові 6.04.2000г.

Сечовина — 11,82.

Креатинін — 0,1012.

Аналіз сечі 8.04.2000г.

Колір — желтый.

Прозорість — прозрачная.

Питома вага — 1031.

Білок — следы.

Лейкоцити — 2−4 в п. з.

Плоський епітелій — 3−5 в п. з.

Еритроцити — 0−1 в п. з.

Аналіз крові 8.04.2000г.

Нв — 149 г/л.

Лейкоцити — 6,2*109 / л.

Эозинофилы — 2.

Сегментоядерные нейтрофіли — 67.

Лімфоцити — 24.

Моноцити — 7.

ШОЕ — 20 мм/ч.

ЕКГ 6.04.2000г.

Синусовая брадикардия ЧСС=53 в (.

Електрична вісь серця не відхилена. Депресія сегмента ST, асиметрія зубця Т.

Заключение

Синусовая брадикардия, ознаки гіпертрофії обох шлуночків, об'ємна перевантаження левого.

Огляд окулиста.

ОД — очного дна не просматривается.

Заключение

ОД — незріла катаракта.

OS — гіпертонічний ангиосклероз сетчатки.

Рентгенограма 7.04.2000г.

На рентгенограмме легеневий малюнок посилено, грубо деформирован.

Діафрагма чітка, синуси свободные.

Заключение

Хронічний бронхіт, дифузійний пневмосклероз.

Аналіз калу на яйця глист 6.04.2000г.

Яйця глист не обнаружены.

Аналіз крові на RW, ВІЛ 5.04.2000г.

Кров на RW, ВІЛ (-).

Аналіз люмбальной пункції 3.04.2000.

Ліквор рівномірно забарвлений кровью.

Паспортні данные.

Неврологічний статус.

Свідомість ясне, становище пасивне, мовної контакт утруднений через моторної афазії, завантажена, загальмована, мислення уповільнена, при розмові швидко втомлюється, каже однозначно, голос тихий, марення і галюцинації не отмечались.

Черепно-мозкові нервы.

I пара — нюховий нерв (n. olfactorius).

Дослідження нюху проводилося з допомогою спеціальних ароматичних речовин (Камфорне олію). Хворий при закриті і затиснутої однієї половині носа підносили пахучі речовини і просили сказати який запах вона відчуває, однаково гарно сприймає запахи кожної ніздрів в отдельности.

Укладання: в хворої на нюхових порушень не выявлено.

II пара — зоровий нерв (n. opticus).

Гострота зору досліджується з допомогою спеціальних таблиць, у яких зображені 12 рядків літер. Для визначення полів зору хворий рекомендується закрити одне око, а другий може бути відкритим і погляд фіксований на певної точці. Хвору питають коли він побачить молоточок обследующего, яке той веде по уявлюваного лінії периметра окружності, центром якої є очей хворого. Дослідження відчуття кольору здійснюється з допомогою спеціальних полихроматических таблиць, на яких з допомогою плям різного кольору зображені цифры.

Укладання: зовнішнє зору розташовується з точки 600, верхня кордон — з точки — 500, нижню межу — 600, відчуття кольору хороші. Очне дно: диски зорових нервів без особенностей.

III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius).

Визначають рівномірність очних щілин, величину зіниць, пряму і содружественную реакцію світ. Уточнюють, чи немає роздвоєння у власних очах. Досліджують реакцію зіниць на конвергенцію і акомодацію, навіщо просять хвору зафіксувати свій погляд молоточке, який повільно наближають до переносице.

Укладання: ширина очних щілин неоднакова S>D. Лівий зіницю розширено, деформований. Зіниці світ реагують. Роздвоєння предметів перед очима заперечує. Конвергенція зіниць нарушена.

IV пара — блокової нерв (n. trochearis).

Визначають, чи немає роздвоєння у власних очах глянувши вниз, немає чи обмеження рухів очного яблука донизу й кнаружи.

Укладання: двоїння у власних очах глянувши вниз відсутня. Обмеження рухів очного яблука не отмечается.

V пара — тройничный нерв (n. trigeminus).

З’ясовують в хворої на не відчуває вона больових чи інших відчуттів на області особи, пальпируют точки виходу гілок трійчастого нерва, визначають чи є вони болючими. Досліджують в симетричних точках особи, в зоні іннервації всіх трьох гілок больову чутливість, соціальній та зонах Зельдера з допомогою иглы.

Для дослідження рухової функції що досліджує накладає долоні на скроневі і жувальні м’язи послідовно і хвору кілька раз зціпити і розтиснути зуби, зазначаючи ступінь напруги м’язів по обидва боки і його рівномірність. Досліджують конъюнктивальный, корнеальный рефлекси, а також нижнечелюстной рефлекс.

Укладання: больова чутливість підвищена на шкірі обличчя у точці виходу I галузі. При постукивании молоточком по підборіддя при злегка відкритому рте відбувається змикання щелеп внаслідок скорочення жувальних м’язів. Корнеальный і конъюнктивальный рефлекси вызываются.

VI пара — вивідний нерв (n. abducens).

З’ясовують в хворої на чи немає роздвоєння у власних очах, косоокості, обмеження руху очних яблок.

Укладання: двоїння предметів поперед очі заперечує, косоокість і обмеження руху очних яблук не определяется.

VII пара — лицьової нерв (n. facialis).

Починають дослідження з огляду області особи. Хворий пропонують для дослідження мімічних м’язів підняти брови, нахмурить їх, заплющити очі (симптом «вій»). Звертають увагу і на виразність носогубних складок і становища кутів рота. Просять показати зуби, надути щоки. Досліджують смак на передні 2/3 мови на солодке і кислое.

Укладання: хвора неспроможна наморщить лоб, при зажмуривании очей відзначається симптом «вій» (вії не тонуть в шкірних складках, залишаються торчащими). Носогубные складки виражені слабко, відзначається симптом «вітрила». Вібрація століття знижена зліва. При дослідженні кругової м’язи рота смужка папери утримується погано слева.

VIII пара — предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis).

Шляхом опитування з’ясовують чи немає в хворий зниження слуху або підвищення сприйняття звуків, дзвону, галасу зчинив на вухах, слухових галюцинацій. Визначають гостроту слуху кожному за вуха окремо. І тому хвора закриває пальцем слуховий прохід, повертається до проводящему дослідження і повторює його слова проголошувані пошепки. Обследующий повинен бути з відривом 6 метров.

Укладання: Шум в вусі, слухові галюцинації, зниження слуху заперечує. Хвора зазначає запаморочення, нистагма — нет.

IX пара — языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus).

X пара — блукаючий нерв (n. vagus).

Ці пари досліджуються одночасно. Визначають звучність голоси, чистоту вимови звуку, чи немає свисания м’якого неба, симетричність язичка, піднебінної (дотик шпателя до м’якому небу) і глоточной (роздратування слизової оболонки задньої стінки горлянки шпателем) рефлекси. Функція ковтання визначається за допомогою ковтка води. Досліджують смак на задньої третини мови на гірке і соленое.

Укладання: Йдеться млява, свисания м’якого неба немає, становище язичка центральне. Рефлекси з м’якого піднебіння та задньої стінки горлянки збережені, ковтання кілька утруднено. Смак задній третини мови сохранен.

XI пара — додатковий нерв (n. accessorius).

Хворий пропонують повернути голову спочатку у одну, потім у іншу бік, підняти плечі і руку вище горизонтального рівня, зблизити лопатки.

Укладання: Стан m. sternocleidomastoideus і m. trapezius задовільний. Поворот голови у інший бік і вниз, піднімання плечей хвора осуществляет.

XII пара — підязиковий нерв (n. hypoglossus).

Хворий пропонують вистромити мову, відзначають не відхиляється він у бік, чи немає атрофії, тремору, фибриллярных подергиваний.

Укладання: При висовуванні мови відзначається його атрофія і девіація вліво, фибриллярных посмикувань і тремору нет.

Чутлива сфера.

Підвищення больовий чутливості у сфері надглазничной вирізки обумовлений поразкою I галузі трійчастого нерва. Симптом Ланга (разогнутую ногу в колінному суглобі скручують у тазостегновому суглобі - 1 фаза натяг сідничного нерва, больова фаза; потім нагинають гомілка — 2 фаза зникнення болю) немає. Симптом Вассермана (якщо хворе що лежить на животі піднімає ногу, виникає біль по передній поверхні стегна) і симптом Нері (пригибание голови хворого до грудях) негативні. Менингиальные симптоми: відзначається регидность потиличних м’язів, симптомів Кернига і Брудзинского не виявлено. Позитивні симптоми Бабинского і Жуковського зліва. Поверхневу чутливість досліджували шляхом поколювання тупий голкою. Температурну — використовуючи пробірки з «холодною і гарячою водою. Тактильну — використовуючи клаптик ваты.

Укладання: Поверхнева, температурна, тактильна чутливості знижено який у лівій половині тулуба больной.

Дослідили мышечно-суставную чутливості: палець хворий охоплювали з бічних сторін і пасивно рухали його, руці надавали певне становище, потім просили його описати. Вібраційну чутливість визначали з допомогою камертона. Відчуття тиску досліджувалося шляхом тиску шкірні тканини, м’язи, сухожилля, нервові стволи. Для виявлення почуття маси хворий пропонувалося визначити різницю у своїй двох однакових за формою і величині предметів. Для визначення кинестетической чутливості хворий з заплющеними очима визначали в якому напрямку який досліджує рухає складку на тулуб, руці, нозі. Для дослідження дискримінаційної чутливості застосували циркуль Вебера. Двумерно-пространственную чутливість досліджували шляхом «написання» на шкірі літер, цифр, які вгадувалися хворий. Для дослідження стереогноза давали до рук хворий предмети, що вона з заплющеними очима довідувалася і визначала їх форму і величину.

Укладання: Глибокі складні види чутливості не нарушены.

Рухова сфера і рефлексы.

Активні руху обмежені в лівих кінцівках, пасивні відбуваються повному обсязі, м’язовий тонус знижений в лівих кінцівках. Акинезии, гіперкінези, фибриллярные і фасцикулярные посмикування відсутні. Зазначається тремтіння лівої пензля при піднятті руки. Хвора не стійка в позі Ромберга. Пальце-носовая і колено-пяточная проби не выполняются.

Сухожилкові рефлекси (рефлекс з сухожилля двоголовою м’язи плеча, триглавої і ахилов рефлекс) високі, з лівостороннім переважанням. Шкірні рефлекси і рефлекси зі слизових оболонок виконуються. Клонусы відсутні. Захисні рефлекси знижено зліва. З’являються рефлекс МариніСкородовича і хоботковый рефлекс обох сторон.

Нейровегетативные расстройства.

Трофічний розлади в доступних дослідженню тканинах, внутрисекреторные, вазомоторные розлади не визначаються. Потовиділення, салоотделение, слиновиділення не порушено. Порушення функцій тазових органів не визначається. Перкусія кісток зводу черепа болюча в лобних відділах головного мозга.

Синдромологический диагноз.

Спостерігається гноблення корковой дисфункції, контакт утруднений, хвора астенизированна. На запитання відповідає не охоче, немає емоційної виразності особи, голос тихий, беззвучный.

Поражения:

1. n. oculomotorius (відсутня конвергенція зрачков);

2. I гілка n. trigeminus (підвищення больовий чутливості у точці виходу (надочноямкова вирізка) ветви);

3. n. facialis (симптом «вій» позитивний, і навіть симптом.

«вітрила», не можливість наморщить лоб, вібрація століття знижена зліва, тонус кругової м’язи рота знижений слева);

4. n. hypoglossus (при висовуванні мови відзначається його атрофія і дивиация влево);

5. симптоми Бабинского і Жуковського виявляються слева;

6. рефлекс Марині - Скородовича і хоботковый рефлекс обох сторон.

Топический диагноз.

Виявлені у результаті обстеження симптоми: симптом «вітрила», «вій», Бабинского і Жуковського, і навіть не здатність наморщить лоб, зниження поверхневою, температурної, тактильної чутливості в верхньої та нижньої кінцівках зліва свідчить про поразку 7 та дванадцяти пар черепно-мозкових нервів і локалізації процесу поразки у області внутрішньої капсули з переважним поразкою коліна і заднього стегна, а також передне-задней центральної звивині. Невиконання хворий пальціносовій проби зліва зумовлено поразкою півкулі мозочка протилежному локалізації патологічного вогнища. Не виконання хворий коленно-пяточной проби зумовлено поразкою півкулі мозочка по гомолатеральному пути.

Попередній диагноз.

Порушення мозкового кровообігу по гемморагическому типу в басейні правої середньої мозковий артерії, лівосторонній гемипарез і гемигипестезия, гіпертонічна хвороба III степени.

Клінічний диагноз.

Порушення мозкового кровообігу по гемморагическому типу в басейні правої середньої мозковий артерії з синдромами корковой дисфункції і поразкою 7 та дванадцяти пар на кшталт з лівостороннім гемипарезом і гемигипестезией.

Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин головного мозга.

Нетрудоспособна, потребує сторонньої помощи.

Обгрунтування клінічного диагноза.

Діагноз: Порушення мозкового кровообігу по гемморагическому типу в басейні правої середньої мозковий артерії з синдромами корковой дисфункції і поразкою 7 та дванадцяти пар на кшталт з лівостороннім гемипарезом і гемигипестезией. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин мозку. Нетрудоспособна, потребує сторонньої помощи.

Виставлено на основании:

Скарг: на головний біль в лобно-височной частці, запаморочення, слабкість, підвищення АД.

Анамнезу захворювання: давність захворювання: постійне підвищення АТ, часті запаморочення й гостре початок у квітні 2000 року, коли раптово підвищився АТ, хвора перестала розуміти мова, відчула біль у лобноскроневої частці, були відсутні руху на лівої половині тела.

Анамнезу життя: Побутові умови і черепно-мозкова травма перенесена у дитячому віці сприяли розвитку заболевания.

Даних об'єктивного огляду: Загальне стан хворий важке, становище пасивне, настрій придушене, стан харчування снижено, відзначається схильність до кахексії, обличчя байдуже, м’язовий тонус знижений, регидность потиличних I-II ступеня, подих типу ЧейнСтокса, перкуторнокоробковий звук, аускультативно — приглушення тонів серця, акцент II тону на аорті, слабкий систолический шум нагорі й у точці Боткіна — Эрбы, мову вологий, червоного цвета.

Неврологічного статусу: Свідомість ясне, становище пасивне, мовної контакт утруднений через моторної афазії, завантажена, загальмована, мислення уповільнена, при розмові швидко втомлюється, каже однозначно, голос тихий, марення і галюцинації не отмечались.

Зазначається поразка III пари: ширина очних щілин неоднакова S>D. Лівий зіницю розширено, деформований. Зіниці світ реагують. Роздвоєння предметів поперед очі заперечує. Конвергенція зіниць нарушена.

Зазначається поразка VII пари: хвора неспроможна наморщить лоб, при зажмуривании очей відзначається симптом «вій» (вії не тонуть в шкірних складках, залишаються торчащими). Носогубные складки виражені слабко, відзначається симптом «вітрила». Вібрація століття знижена зліва. При дослідженні кругової м’язи рота смужка папери утримується погано слева.

Зазначається поразка XII пари: при висовуванні мови відзначається його атрофія і девіація вліво, фибриллярных посмикувань і тремору нет.

Зазначається присутність симптомів Бабинского і Жуковського зліва, крім того зниження поверхневою, температурної і тактильної чутливості в лівої половині тіла. Активні руху обмежені в лівих кінцівках. М’язовий тонус знижений у лівій руці та скільки лівої нозі. Хвора не стійка в позі Ромберга. Пальце-носовая і коленно-пяточная проби вони не виконуються. Сухожилкові рефлекси високі з лівостороннім переважанням. З’являються рефлекси Марині - Скородовича і хоботковый обох сторон.

Результатів анализов:

У крові: нейтрофильный лейкоцитоз, збільшення СОЭ.

ЕКГ: Синусовая брадикардия, ознаки гіпертрофії обох шлуночків, об'ємна перевантаження левого.

Огляд окуліста: ОД — незріла катаракта, OS — гіпертонічний ангиосклероз сетчатки.

Рентгенограма: Хронічний бронхіт, дифузійний пневмосклероз.

Аналіз люмбальной пункції: ліквор рівномірно забарвлений кровью.

Диференціальний диагноз.

З огляду на подібність клінічної картини захворювання з симптомами ішемічного інсульту, пухлин мозку (лобової частки, переднезадньої центральної звивини, стовбура мозку, басейну передній мозковий артерії) необхідно з-поміж них провести диференціальний диагноз.

1. Ішемічний інсульт на відміну геморагічного розвивається і натомість вираженого падіння АТ, ще для дослідження люмбальной пункції хворий з ішемічним інсультом в ликворе відсутня домішка крові, що вирізняло геморагічного, коли все ліквор рівномірно забарвлений кровью.

Ішемічний інсульт виникає зазвичай, у періоди спокою на відміну геморагічного, коли людина виникає у період активної деятельности.

2. При пухлинах лобних часткою домінує порушення психіки хворого епілептичні напади, чого немає при геморрагическом інсульті. Також можливо зниження нюху і атаксия чи атаксия. При пухлинах передній центральної звивини виникають осередкові рухові епілептичні напади, поразка стовбура мозку пухлинним процесом, супроводжується парезом погляду вгору й за общемозговые так важко развиваются.

3. Вимикання передній мозковий артерії і його коркових гілок веде до розвитку протилежному боці центрального гемипареза, у якому слабкість виявляється більш що у ноге.

Этиопатогенез.

Геморагічний інсульт — слідство гостро виникає крововиливу в речовина і шлуночки мозку чи подоболочечное простір. Причиною геморагічного інсульту зазвичай є гіпертонічна хвороба та її поєднання з атеросклерозом, рідше — розриви вроджених або посттравматичних аневризм, внутричерепных судин, васкулиты. Іноді внутрішньочерепні крововиливу обумовлені захворюваннями крові, що супроводжуються вираженим зниженням її згортання. При геморрагическом мізковому інсульті крововилив виникає внаслідок розриву патологічно зміненої стінки судини чи внаслідок проходження неї крові. Розриви частіше відбуваються у системі среднемозговой артерії, у зоні розгалуження судин. Причому у мозку утворюється порожнину заповнена рідкої кров’ю. Якщо крововилив зумовлено підвищеної проницаемостью патологічно зміненої стінки судини у мозку породжує безліч петехиальных геморагічних осередків, які зливаються між собою, створюючи зону геморагічного просочування мозковій тканині. Крововилив у головний мозок викликає виражений набряк оточуючих геморагічний осередок тканин мозку. При цьому можливі усунення структур мозку, що є значній відстані відстані від зони геморагії, гемодинамические і метаболічні расстройства.

Лечение.

Режим -постельный;

Стіл — № 10;

1. Антигіпертензивні средства.

Rp.: Tab. Clophelini 0,15 № 50.

D.S. по 1 таблетці 3 десь у сутки.

2. Антиангинальные препараты.

Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,01 № 20.

D.S. по 1 таблетці 3 десь у сутки.

3. Ноотропні препараты.

Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml.

D.t.d. №.10 in amp.

P. S. по 4−6 г. в добу в/в.

4. Витаминотерапия.

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml.

D.t.d. №.10 in amp.

P. S. по 1 мл. 1 разів у добу в/м.

5. Препарати що покращують мозковий кровообращение.

Rp.: Sol. Cavintoni 0.5% - 5 ml.

D.t.d. №.10 in amp.

P. S. вводять 10−20 мг. в 500−1000 мл. ізотонічного раствора.

NaCl в/в капельно.

6. Препарати стимулюючі метаболічні процессы.

Rp.: Sol. Riboxini 20% - 10 ml.

D.t.d. №.10 in amp.

P. S. вводять по 1 ампулі в/в медленно.

7. Седативні средства.

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml.

D.t.d. №.10 in amp.

P. S. вводять по 5−10 мл. в/м медленно.

Дневники.

01.04.2000г. Стан важке, скарги на головний біль, слабкість лівих кінцівках, запаморочення, нездужання. АТ -130/90 мм. рт. ст. Очні щілини неоднакові. Зіниці S>D. Лівосторонній гемипарез, гемигипестезия. Сухожилкові рефлекси знижено. Живіт м’який, болючий, на пальпацию не реагує. Стілець і діурез в норме.

08.04.2000г. Скарги на слабкість, обмежені руху на лівих кінцівках, стан середнього ступеня тяжкості. У свідомості, у часі орієнтується. Зіниці S>D. Реакція світ жива. Рух очних яблук повному обсязі. Стілець і діурез в норме.

Эпикриз.

Шугурова Марія Іванівна 79 років перебувала на стаціонарне лікування в неврологічному відділенні ЛШМД з 01.04.2000 г. по 15.04.2000 г. з діагнозом: Порушення мозкового кровообігу по гемморагическому типу в басейні правої середньої мозковий артерії з синдромами корковой дисфункції і поразкою 7 та дванадцяти пар на кшталт з лівостороннім гемипарезом і гемигипестезией. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин мозку. Нетрудоспособна, потребує сторонньої помощи.

Хвора пред’являла скарги на головний біль в лобно-височной частці, на запаморочення, слабкість, зниження працездатності, нездужання, підвищення артеріального давления.

Об'єктивно: Загальне стан хворий важке, становище пасивне, настрій придушене, стан харчування снижено, відзначається схильність до кахексії, обличчя байдуже, м’язовий тонус знижений, регидность потиличних III ступеня, подих типу ЧейнСтокса, перкуторно-коробочный звук, аускультативно — приглушення тонів серця, акцент II тону на аорті, слабкий систолический шум нагорі й у точці Боткіна — Эрбы, мову вологий, червоного цвета.

Неврологічний статус обтяжений: Свідомість ясне, становище пасивне, мовної контакт утруднений через моторної афазії, завантажена, загальмована, мислення уповільнена, при розмові швидко втомлюється, каже однозначно, голос тихий, марення і галюцинації не отмечались.

Через війну проведених лабораторних досліджень зазначалося появу у осаді сечі лейкоцитів і еритроцитів. У крові відзначався нейтрофильный лейкоцитоз і підвищення ШОЕ. Ліквор рівномірно окршен кров’ю. З скарг, даних об'єктивного, неврологічного і лабораторного дослідження було виставлено діагноз: Порушення мозкового кровообігу по гемморагическому типу в басейні правої середньої мозковий артерії з синдромами корковой дисфункції і поразкою 7 та дванадцяти пар на кшталт з лівостороннім гемипарезом і гемигипестезией. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин мозку. Нетрудоспособна, потребує сторонньої помощи.

Протягом часу перебування у стаціонарі хвора отримувала антигіпертензивні, антиангинальные, ноотропні препарати, і навіть витаминотерапию і препарати що покращують мозковий кровообіг. Результат хвороби — значне улучшение.

Рекомендації: режим — постільний, стіл — № 10.

Трудову діяльність обмежити, необхідність продовження медикаментозного лікування амбулаторно.

Прогноз.

Для життя — благоприятный.

Для здоров’я — сомнительный.

Для працездатності - неблагоприятный.

Дата написання в історії хвороби — 3.05.2000г.

Підпис куратора — Рунова О.В.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою