Открытые способи лікування перитонита

Лапаростомия.

Використання різних варіантів санації черевної порожнини під час втручання й у післяопераційний період в хворих з поширеним перитонітом який завжди призводить до купированию запалення в черевної порожнини і це змушує хірургів вдаватися до повторної операції (релапаротомии) прмерно в 6−8% випадків. Бурхливий розвиток анестезіології і реаніматології дозволило подивитись релапаротомию не як у операцію розпачу, що веде до фатальним наслідків, бо як одне із найпотужніших засобів боротьби з прогресуючим чи післяопераційним перитонітом. З розвитком інтенсивної терапії в хірургічної практиці з’явилася тенденція до широкої використанню релапоротомии на більш ранні терміни, коли повторна операція здійснюється з найбільшої користю для хворого, і дає підстави досягти купірування перитоніту, без очікування необоротних змін. Перелічені обставини «змусили «хірургів згадати старі методи лікування поширеного перитоніту і повернутися до них новому, більш досконалої основі — з урахуванням сучасних досягнень хірургії, анестезіології і реаниматологии.

Трохи більше 100 років тому на лікування поширеного перитоніту Микулич запропонував методику «відкритого живота », а 1928 року Жан Луї Фор розробив техніку дренирования черевної порожнини. На той час цей метод недоотримав поширення, і лише у другій половині 70-х років чимало людей хірурги повернулися до ідеї відкритого ведення черевної порожнини при лікуванні тяжких форм генерализованного і післяопераційного перитонита.

Сутність методу відкритого ведення черевної порожнини при перитоніті — лапаростомии — у тому, що відбулося після виконання основних етапів втручання лапаротомная рана не ушивается, щоб у післяопераційний період була змога систематичної ревізії черевної порожнини з оцінкою її состяния і повторної санації. Остаточно закривається черевна порожнину і ушивается лапаротомная рана тільки після повного купірування перитонита.

Сьогодні його в комплексне лікування поширеного перитоніту розкриває широкі можливості і у плані зниження післяопераційної летальності і ускладнень. Разом про те, лапаростомию варто відносити до складним методам дренирования черевної порожнини, що вимагає як високій кваліфікації хірурга, анестезіологу й реаниматолога, а й високого рівня роботи всього лікувального учреждения.

Торкаючись показань до лапаростомии, треба сказати, більшість вітчизняних і закордонних вчених, використовують у своїй арсеналі боротьби з перитонітом лапаростомию, вважає її абсолютно показаної при:

1) термінальній і токсичного стадіях распростаненного перитоніту (фаза поліорганної недостаточности);

2) гострому розповсюдженому післяопераційному перитоните;

3) эвентрации в гнійну рану при розповсюдженому перитоните;

4) анаэробном перитоните.

Відносним показанням до лапаростомии може бути поширений перитоніт і натомість захворювань, що призводять до зниження реактивних процесів в організмі (анемія, цукровий діабет, ракова інтоксикація і т.п.).

Обираючи метод знеболювання під час лікування хворого поширеним перитонітом методом лапаростомии, перевагу слід надати продовженої перидуральной анестезії з искуственной вентиляцією легких, переваги якої очевидні як під час операції (запровадження малих доз наркотичних препаратів, найкраща захист організму від операційного стресу, підтримку мікроциркуляції внутрішніх органів більш стабільному рівні), і у післяопераційний період (мала частота легеневих ускладнень, зниження кратності запровадження і дози наркотичних аналгетиков чи повна відмова від їх використання за хорошому обезболивающем ефект, більш ранніх відновлення перистальтической діяльності кишечника, помірна релаксація м’язів передній черевної стінки). Техніка лапаростомии зводиться ось до чого: після лапаротомии чи релапаротомии і усунення джерела перитоніту, одномоментної санації черевної порожнини розчином антисептика, дренирования подпе-ченочного, поддиафрагмального простору, фланков і малого таза, виконання назогастроинтестинальной інтубації поверх петель кишечника і сальника вкладають стерильну перфоровану поліетиленову плівку, які мають переходити краю рани на 1,5−2 див. Поверх плівки встановлюють для зрошення микроирригатор з полихлорвиниловой трубки і рихло вкладають серветки з антисептиком. По обидва боки від лапаротомной рани накладають кільцеві шви, прошиваючи черевну стінку протягом усього глибину, крім очеревини. Ці шви зав’язують на гумових трубках. Поперечними лигатурами краю рани зближують до відстані 1,5−2 див, поверх вкладають серветку з антисептиком і осуществяляют повільне (15−20 крапель на хвилину) цілодобове зрошення раны.

Дальнейший план лікування хворого на лапаростомой будується індивідуально. Кількість повторних санацій і продовжити терміни відкритого ведення черевної порожнини залежать від особливостей післяопераційного періоду, тяжкості перитоніту, причин, його викликали, і навіть від індивідуальних особливостей організму хворого. Як правило, у добу немає потреби у повторної санації черевної порожнини і цей час присвячується ліквідації гиповолемических растройств, боротьби з інтоксикацією і його проявами. У цей час слід обмежитися зміною пов’язок навколо дренажей і рани, без зняття зводять її краю лігатур. Через 48−72 години після першої операції необхідним є дотримання повторної ревізії і санації черевної порожнини. Для цього він під загальним знеболюванням хворому за умов операційній знімають шви і розводять краю рани. Виконавши ретельний огляд черевної порожнини, видаляють эксудат з подпеченочного, поддиафрагмального простору, фланков, малого таза і межкишечных ділянок, знімають плівки фібрину. Промивають черевну порожнину розчином антисептика за правилами і, поклавши великий сальник поверх петель кишечника, зводять краю рани описаним вище способом. Такі санації виконують регулярно кожні 48−72 години до того часу, доки настане купірування перитоніту (стихание запальних явищ в черевної порожнини і рани, зменшення кількості й правничого характеру экссудации, відновлення тонусу і перистальтической діяльності кишечника, звільнення його від нальотів фібрину, поява грануляцій в рани). Зазвичай, час, необхідне ліквідації перитоніту при відкритому віданні черевної порожнини, коштує від 6- 8 днів до 2−4 тижнів, а число повторних санацій може коливатися від 3 до 15 і более.

Купірування поширеного перитоніту з очищенням рани черевної стінки від некротических тканин та появою грануляцій служить показанням до закриттю лапаростомы (ушиванию лапаростомной рани). Говорячи звідси вигляді втручання, слід виділити те що, що з більш ранньому закритті лапаростомы (8−10 добу) можливо вільне відділення країв операційній рани від прилеглих органів прокуратури та накладення полиспасных чи вертикальних П-образных швів, що сприяє неосложненному її загоєнню. У пізні терміни (12−18 добу лікування) зазвичай петлі кишечника і що прилягають до ним краю рани вкриті соковитим, досить товстим шаром активних грануляцій, що обмежує їх рухливість. І тут слід вдаватися до пластичним операціям для закриття рани передній черевної стінки. Це, зазвичай, призводить до освіту великих вентральных гриж, потребують у майбутньому повторного оперативного втручання, але ранніх етапах лікування хворого перитонітом є оправданным.

Наведений вище метод лапаростомии при лікуванні хворих поширеними формами перитоніту за умови правильного використанні є дуже високоефективним, що дозволяє домогтися одужання вкрай важких хворих. Разом про те, він теж позбавлений своїх недоліків, недооцінка яких і було необгрунтоване його застосування, і навіть стандартне, схематичне лікування хворих поширеним перитонітом можуть призвести до несприятливим последствиям.

Програмована релапаротомия.

За своїм значенням і чим деталей програмована релапаротомия дуже близька лапаростомии, з якою її плутають багато авторы.

Суть методу у тому, що незабаром після одномоментної санації черевної порожнини і його дренирования в пологих місцях трубками, окремими швами ушивается лише шкірна рана (окремі хірурги застосовують спеціальні застібки-блискавки, які вшивають в лапаротомную рану).

Через 24−48 годин шкірні шви знімають, виробляють ревізію рани й повторну санацію черевної порожнини. Кількість повторних санацій черевної порожнини залежить від цього, як швидко вдається ліквідувати явища перитоніту, так ж, як і виробляють під час лікування хворого методом лапаростомии.

Принципова різниця цих двох методів у тому, що з лапаростомии, на відміну программированной релапаротомии, черевна порожнину постійно залишаються відчиненими, тобто. внутрибрюшное тиск одно атмосферному і нижчий за, ніж у закритою (нехай тимчасово) черевної порожнини при про наявність у ній запалення. Підвищення внутрішньочеревного тиску супроводжується погіршенням мікроциркуляції в кишкової стінки й перешкоджає раннього відновленню її моторної активності. Важливим також те обставина, що відкрита черевна порожнину (лапаростомия) сприяє кращої аерації її, що дуже за наявності анаеробного компонента микрофлоры.

Метод лапаростомии застосовувався у 49 пацієнтів (41,5%) відразу після первинної операції з приводу загального перитоніту і в 69 (58,5%) — після релапаротомии, виконаною при наступивших ускладненнях течії перитоніту на 6,3±0,4 добу. Найчастіше за післяопераційному періоді метод застосовувався у хворих на післяопераційним перитонітом (41 випадок), при панкреонекрозе (17 випадків) і вогнепальні поранення органів черевної порожнини (16 випадків). У час багато хірурги через великі числа ускладнень (реинфицирование рани, эвентрация кишечника, освіту тонкокишечных свищів тощо.) відмовилися від використання класичного варіанта лапаростомии, коли черевна порожнину залишалася відкритої, а петлі кишечника прикривалися серветками, змоченими розчинами антисептика. У зв’язку з цим, однією з важливих елементів методу лапаростомии стало тимчасове, від санації до санації, закриття лапаротомной рани тим чи іншим способом.

У наших спостереженнях серед пацієнтів із тимчасовим закриттям черевної порожнини основну групу склали 76 хворих (64,4%), яким застосовувалося ушивание лапаротомной рани рідкісними лавсановыми швами. Перевагу віддавалася шкірним швах, як найбільш простої й звичному способу (86,8%). У 9 хворих (7,6%) до краях лапаротомной рани підшивався «молния-застежка «із синтетичної матеріалу довжиною 30−40 див з разъёмными краями. З метою тимчасового закриття лапаротомной рани у 4 пацієнтів (3,4%) використовувалися вентрофилы, а й у 5 (4,2%) до краях рани фіксувалося пристрій, перебуває з 2-х пластмасових куточків, зіставлення яких здійснювалося чотирма гвинтами. У 22 хворих (18,6%) для тимчасового закриття лапаротомной рани ми застосовували металеві спиці від апарату Илизарова довжиною 400 мм діаметром 2 мм. Дві спиці проводили в розмірі 5 див від країв лапаротомной рани вздовж її довжини суворо під шкірою, нанизуючи її ділянками по 5 див. Кінці спиць загинали кільцями діаметром 1−2 див щоб уникнути додаткової травматизації тканин. Тимчасовий закриття рани здійснювалося лавсановыми завязками-лентами за ділянки спиць, розташовані над шкірою (заявка на авторське свідчення N 5 056 657 від 16.09.92 р.). Тільки в 2 хворих (1,7%) в спостереженнях лікування перитоніту проводили відкритим способом, коли певному етапі після висічення некротизированных апоневроза, шкіри підшкірній клітковини зірвалася звести краю раны.

З наведеного ясно, що ми вважаємо лапаростомию виправданішим варіантом продовженої санації черевної порожнини, ніж программированную релапаротомию і більше, перитонеальный лаваж.

Результаты лікування перитоніту різними методами.

|Метод |Кількість |Перитоніт |Результат |Леталь-| |лікування |хворих| | | | | | | | |ность %| |Відкритий |19 |3 |16 |8 |7 |4 |58 | |Лапаростома|6 |1 |5 |5 |0 |1 |17 | |+інтубація | | | | | | | | |+ЕДО | | | | | | | |.

У порівняльної таблиці подано результати лікування перитоніту різними методами. Найбільша летальність спостерігалася при закритому методе.

[pic].

Малюнок 1.

Кільцеві шви до відома країв лапаротомной рани при лапаростомии.

[pic].

Малюнок 2.

Схематичний вид лапаростомы (кільцеві шви з обох боків лапаротомной рани, покладена на кишечник і сальник перфорированная поліетиленова плівка, марлеві серветки і полихлорвиниловая трубка для зрошення рани. Шви стягнуті лигатурами.).

Використана литература:

1. Шуркалин Б. К., Крігер О.Г., Горський В. А., Владимиров В. Г. Гнійний перитоніт.- М., 1993. 142 з. 3. Щёлоков О. Л. Програмні санації черевної порожнини в комплексне лікування розлитого гнійного перитонита:

Автореф. діс. … канд. мед. наук.- М., 1994. 25 с.

2. Гостищев У. До. і співавт. Перитоніт.- Москва.- Медицина. 1992.

3. Гостищев У. До. і співавт. Лапаростомия при розповсюдженому перитоните.;

Посібник для анестезіологівреаниматологов.

4. Попов У. А. Перитоніт. // Медицина, Ленингр. отд-ние .- 1985.-232 с.

5. Струков А. І. Гострий розлитої перитоніт. //Медицина.- 1987.-285 с.