Литература — Хірургія (Неопухолевые захворювання прямий кишки)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Неопухолевые захворювання пряма кишка. 1. Геморрой.

Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) є вузлуваті розширення гемороїдальних сплетіннях під шкірою області заднього хідника та під слизової шийки ампули пряма кишка. Пещеристые тіла прямий кишки розташовуються радіально, складаються із внутрішньої частини, покритою слизової оболонкою, і зовнішньої, покритою кожей.

Основные чинники виникнення геморою: 1. Підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок труднощі дефекації, сечовипускання (гіпертрофія простати) чи внаслідок підйому тягарів; 2. Тривалі періоди стояння; 3. Сдавление вен малого таза при ректальном раку, вагітності, миоме матки; 4. Портальная гіпертензія; 5. Діарея (наприклад, при виразковому коліть). Також виникненню геморою сприяють: — вроджена слабкість венозних стінок і недорозвинення клапанів (разом з змінами на гомілках), — сидячий чи стоячий спосіб життя, — млявість сполучної тканини при старінні, при недостатньому харчуванні, при вагітності, при ендокринних порушеннях. Деякі автори надають значення інфекції (проте, як головний чинник виникнення геморою не доведено) — бактеріальна флора може поширюватися на периректальную клітковину і викликати флебіти в геморроидальном сплетенні, ці послаблюється і розтягується судинна стінка. Еластична стінка заміщується сполучної тканиною і такою способом утворюються вариксы, які надалі змінюються запаленням, тромбозом і фиброзом.

Профилактика геморою: 1. Необхідно уникати частих різких збільшень внутрішньочеревного давления:

— підйоми тяжестей.

— одномоментне спорожнення кишечника під час дефекации.

— ретельний туалет перианальной області після дефекації 2. Уникати венозного застоя:

— немає довго щодо одного становищі (сидячи чи стоя);

— людям, схильна до варикозної хвороби менше довго стояти, часто носити тяжести.

Классификация. По етіології: 1. Уроджений (чи спадковий); 2. Здобутий: первинний чи вторинний (симптоматический).

По локалізації: 1. Зовнішнє геморой (підшкірний); 2. Внутрішній геморой (подслизистый); 3. Межуточный (під перехідною складкой) По клінічного перебігу: 1. Гострий; 2. Хронический.

Осложнения: 1. Кровотеча; 2. Випадання гемороїдальних вузлів; 3. Тромбоз гемороїдальних вузлів; 4. Інфекційні осложнения Степени тяжкості внутрішнього геморою: 1. Перша ступінь — вузли будь-коли опускаються нижче зовнішнього сфінктера; 2. Друга ступінь — вузли нижче сфінктера, але може бути вправлены назад; 3. Третя ступінь — вузли постійно перебувають наружи.

Основные симптоми: 1. Перианальный сверблячка; 2. Кровотечі із прямої кишки (особливо у малих кількостях — на туалетного папері або кількох краплями в унітазі); 3. Біль та наявність пальпируемого освіти у області ануса.

Наружный геморой. Клінічна картина. Гемороїдальні вузли вкриті шкірою. Пов’язана із застоєм у сфері v. Analis. Вузли містяться у зовнішньої частини заднепроходного каналу під шкірою анальної і перианальной області. У спокійному стані де вони викликають неприємних відчуттів, будь-коли кровоточать. Зазвичай, вони супроводжують внутрішній геморой і взагалі є радше показником патологічного стану у задній проході, ніж самостійним захворюванням. При гострих аноректальных порушеннях, наприклад при запаленні внутрішніх гемороїдальних вузлів, вони гиперемируются: це застійний зовнішнє геморой — збільшені вузли фіолетового кольору. Нерідко ускладненням зовнішнього геморою є тромбоз, такий вузол буде збільшеним, дуже болючим, вкритим напруженої, истонченной шкірою. Хворобливі відчуття тривають за кілька днів, та був вузол зморщується під впливом запалення зазнає сполучнотканинного переродженню. Так утворюються щільні, безболісні вузлики близько заднього проходу — анальні випини (фіброзний чи сліпий геморой), що залишаються постійними свідками перенесених тромбозом. Зазвичай де вони турбують, але вони дуже великі і чималі, всі вони підтримують вологість і нечисть між сідницями і можуть з’явитися причиною анальної екземи і сверблячки. І це єдиний визначенню лікування шляхом оперативного устранения.

Внутренний геморой. Становить собою застій в сплетіннях v. Rectales craniales et caudales; розташовуються під слизової шийки ампули і вкриті слизової пряма кишка. При зазвичай огляді він помітне лише при атонії анальных сфінктерів або за випадання. Пальцем не прощупується (а то й є фіброзним), і, отже, то, можливо констатована лише шляхом ендоскопічного дослідження: введений пряму кишку тубус поступово витягається і придавливается назад; в просвіті з’являються овальні чи полипоидные вузли, локализующиеся головним чином 1, 5, 9 годиннику. Спокійний внутрішній геморой — це варикозні розширення, клінічно латентні. Як захворювання виявляється буде лише тоді, коли з’являються якісь ускладнення: найчастіше це кровотечение.

Осложнения. 1. Кровотеча. Виникає при истончении слизової і гиперемии узла.

Кров виливається з багатьох ерозій чи дифузно. Кров свіжа, рідка. Кровотеча з’являється на туалетного папері чи крапає після дефекації з заднього проходу. Таке кровотеча буває періодично, переважно спостерігається при запорі або за поносі. Цим воно відрізняється від энтероррагии при карциноме пряма кишка або за виразковому коліть, у яких кров спостерігається за будь-якої дефекації при тенезмах буває згорнутої. Повторні, навіть невеликі гемороїдальні кровотечі можуть призвести до анемії. 2. Запалення. При запаленні внутрішні гемороїдальні вузли червоні, збільшені, хворобливі, кровоточащие з поверхневих ерозій. Виникають рефлекторні спазми заднього хідника та пальцеве обстеження буває болючим. 3. Тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузлів виникає раптово: одне із вузлів стає значно збільшеним, фіолетовим, дуже болючим при дотрагивании, при дефекації, при ходьбі. Тут також є болючий спазм сфінктера і рефлекторний запор. Це гостре стан триває 3−5 днів, після чого вузлі піддається сполучнотканинного зміни. Після цього він пройшов за дослідженні per rectum прощупується як твердого вузлика. Слизова вузла при запаленні або за тромбозі може некротизироваться й утворюється виразка. 4. Випадання гемороїдальних вузлів. Якщо внутрішні гемороїдальні вузли досягають великих розмірів, всі вони за аноректальную лінію в заднепроходный канал і перед анусом або тільки при натуживании.

(опускающийся геморой) або (выпадающий геморой). Разом з нею часто випадає і навколишня слизова пряма кишка (prolapsus recti).

Якщо запалення і задній прохід спастически змикається, який випав вузол ущемляється, і якщо своєчасно не зробити вправления, може омертветь.

Межуточные гемороїдальні вузли (varices externo-interni). Утворюються шляхом варикозного зміни зовнішнього й внутрішнього венозного сплетіння в сукупності. Такий вузол є витягнутим, розташовується у всій довжині заднепроходного каналу та, отже, внутрішній частини покритий слизової пряма кишка, але в зовнішньої частини — шкірою області заднього прохода.

Диагностика. 1. Зовнішнє огляд; 2. Пальцеве дослідження; 3. Огляд в дзеркалах; 4. Ректороманоскопия щоб уникнути супутніх захворювань, зокрема виявляються кровотечами. 5. При тромбозі і запаленні гемороїдальних вузлів всі види внутрішніх оглядів виконують після ліквідації гострого процесса.

Лечение. Консервативна терапія ліквідацію запальних змін регуляцію стільця. 1. Щадна дієта. 2. Сидячі ванночки із слабким розчином перманганату калію. 3. Новокаиновые параректальные блокади по А. В. Вишневському з накладенням масляно-бальзамических пов’язоккомпресів. 4. Свічки і мазь з гепарином і протелитическими ферментами. 5. Мікроклізми з облепиховым олією, олією шипшини і маззю Вишневського. 6. Фізіотерапія — УВЧ, ультрафиолеотовое опромінення кварцової лампою. 7. За відсутності ефекту від описаного лікування, при частих повторних обострениях виконують оперативне лікування. Краще виконувати після проведення противовоспалительной терапії в стаціонарі протягом 5−6 дней.

Оперативное лікування. Проводиться при ускладненнях: тромбозах, кровотечі, випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів. 1. Склерозирующие ін'єкції. За хронічної геморої, проявляється лише кровотечею, без вираженого збільшення і випадання внутрішніх вузлів можливо застосування ін'єкцій склерозирующих речовин. Ін'єкція склерозирующих препаратів у тканину геморроидального вузла призводить до заміщенню судинних елементів вузла сполучної тканиною. 2. Лигирование. Якщо загальна стан хворого Демшевського не дозволяє виконати хірургічне втручання, а запальні явища не дозволяють провести склерозирующую терапію, і навіть при випадання внутрішніх вузлів у соматически ослаблених хворих виробляють лигирование окремих вузлів латексными кільцями з допомогою спеціального апарату. Цей спосіб, зазвичай, це не дає радикального лікування. 3. За хронічної геморої, ускладненому випаданням вузлів чи кровотечами, непідвладними консервативного лікування, показано оперативне втручання. У платній основі найбільш часто застосовуваних методів лежить операція Миллигана-Моргана: видалення зовні всередину з трьох основних колекторів кавернозной тканини і перев’язкою судинних ніжок. Тривалість загоєння неушитых ран стінок анального канал, сягала 2 міс., обумовила поява низки модифікацій цієї операции:

— рани стінок анального каналу ушивают частково з залишенням вузьких смужок, що забезпечують їхню дренування (застосовують у основному гострому геморрое).

— ушивание післяопераційних ран наглухо (виконують при хронічному геморрое).

Анальная тріщина. Анальна тріщина — дефект стінки анального каналу лінійної чи трикутною форми довжиною 1−2 див, розташований поблизу перехідною складки, кілька вище лінії Хілтона і який доходить до прямокишечно-заднепроходной складки чи поширюється вище неї. Симптоматика: 1. Болі при дефекації значно виражені; тривають 40−50 хвилин після дефекації. Через болю виникає спазм анальної м’язи. 2. Через болю пацієнт обмежує приймання їжі, затримує стілець, стає нервозним, страждає бессоницей, депресією. 3. Значний спазм заднього проходу під час спроби оглянути анус. 4. Анальний зуд Диагностика. 1. Огляд: тріщина заднього проходу виявляється після глибокого розсовування сідниць і заднього проходу; вона виступає як сердцевидного дефекту, вершина якого направляють у заднепроходной канал. Форма симетрична, краю гострі, дно свіжої тріщини яскраво-червоне, дно хронічної тріщини грязно-серое, практично будь-коли кровоточит.

Може супроводжуватися всередині гипертрофической папиллой і зовні - гемороєм чи выпячиванием заднього проходу; 2. Пальцеве дослідження, зазвичай, зробити вдається через різкій боли Лечение. Консервативне лікування включає: 1. Дієту, переважно кисломолочно-растительного характеру з виключенням гострих, солоних, гірких страв, і навіть алкогольних напоїв; 2. Сидячі ванночки із слабким розчином перманганату калію, свічки з метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, мікроклізми з облепиховым олією. Оперативне лікування роблять у разі хронічного течії, коли тріщина перетворюється на незагойну, оточену рубцем виразку зі сторожовим горбком і пектенозом, що супроводжується вираженим спазмом сфінктера, і коли консервативна терапія безперспективна. Операція залежить від иссечении тріщини не більше здорової слизової оболонки. За необхідності виконують задню дозовану чи бічну підшкірну сфинктеротомию.

Парапроктит. Розрізняють гострий і хронічний парапроктит — абсцеси параректальной області й свищи, які від пряма кишка та які відкриваються на шкірі перианальной области.

Этиология. Більшість свищів і абсцесів аноректальной області з своїй — природі бувають криптогландулярными. Гостре (криптит, папиллит) чи хронічне (при геморої і анальної тріщину) поразка анальных крипт у зоні звичайною зубчастою ліній пряма кишка веде до проникненню інфекції (частіше у процесі анальных залоз) в клетчаточные простору таза. Класифікація абсцесів: За глибиною: 1. Глибокі абсцеси, розташовані над m. levator ani.

— пельвиоректальные.

— подслизистые 2. Поверхневі - під m. levator ani:

— подкожные.

— ишиоректальные Симптоми: 1. Постійні болю 2. Труднощі при дефекації, при ходьбі 3. Пальцеве дослідження дуже болісно, часто у зв’язку з болючим спазмом неможлива 4. Підвищена температура (субфебрилитет) і нездужання Діагностика: Пальцеве дослідження пряма кишка — основний метод.

После розтину чи спонтанної перфорації абсцесу утворюється свищ, які в заднепроходной канал чи назовні від заднього проходу. Класифікація: 1. повні свищи — свищі, що відкриваються своїм внутрішнім отвором в пряму кишку і зовнішнім в перианальной області, 2. неповні свищі - відкриваються лише внутрішнім отвором в пряму кишку чи перианальную області й закінчуються сліпо. Стосовно сфинктеру: 1. Экстрасфинктерные (канал свища не проходить через анальний сфінктер) 2. Интрасфинктерные (свищ проходить через м’яз) Симптоми: 1. При повних свищах гнійні виділення з заднього проходу чи перианальной області 2. Болі при дефекації, може бути вони постійно боліли 3. Іноді субфебрилитет Диагностика: 1. Симптоми 2. Пальцеве дослідження 3. Фистулография Лечение гострого парапроктита. 1. Основне лікування — хірургічне. Операцію слід виконувати відразу після встановлення діагнозу. Зволікання погіршує як загальний стан хворого, а й прогноз, оскільки загрожує небезпекою поширення гнійного процесу, руйнацією м’язових структур анального сфінктера, тазового дна і стінок пряма кишка. 2. Операція: розтин і дренування абсцесу, ліквідація внутрішнього отвори гнійника, передає його порожнину з просвітом прямий кишки.

Лечение хронічного парапроктита і свищів: 1. Висічення внутрішнього свища як трикутника підставою назовні - операція Габріеля. 2. При экстрасфинктерных свищах виробляють висічення всього свищучи і приведення слизистой.