Міома матки

Ф.И. О. Покровська Валентина Миколаївна Вік 50 років Сімейний стан: заміжня Професія: бармен Місце роботи: пансіонат Місце проживання: *****ческий бульвар, д.1*, кв.4*. Дата надходження 23.02.97.

Жалобы на даний момент курации: на постійні тягнуть болю внизу живота, які з’явилися приблизно півроку тому. При фізичної навантаженні посилюються, не иррадиируют; на кров’янисті, темні мізерні виділення впродовж останніх 7 дней.

Анамнез життя: народилася місті Ленінграді в 1947 року. Народилася другим дитиною у ній (лише у сім'ї 2 дітей). Перенесених дитячих інфекцій не пам’ятає. До школи пішла у 7 років, в розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставала, навчалася добре. У юнацькі роки розвивалася нормально. Материально-бытовые умови були задовільними. Після закінчення школи закінчила торговий технікум. Трудову діяльність запрацювала 18 років. Працювала секретарем заводі, останні 3 року барменом. Нині живе у окремої квартирі, матеріальнопобутові умови задовільні. Харчується на роботі, гарячої їжею. Чоловік здоровий. Мати страждає стенокардією, батько помер від інфаркту міокарда. Аллергологический анамнез: непереносимість лікарських засобів та побутових речовин не зазначає. Епідеміологічний анамнез: межі Ленінградській області за останні 6 місяців не виїжджала. Гемотрансфузій був. Внутрішньом'язові, внутрішньовенні, підшкірні ін'єкції заперечує. Інфекційний гепатит, черевної і сипний тифы, туберкульоз, захворювання заперечує. Звичні інтоксикації: курить з 30 років за 3−4 сигарети щодня, алкоголем не зловживає. Вживання наркотиків отрицает.

Спадкоємність: захворювань, що передаються у спадок, у родичів отрицает.

Специальный анамнез. Перші місячні з’явилися торік у 15 років; встановилися відразу. Характер менструального циклу був: 29−30 по 4−5 днів, менструації слабко хворобливі, помірні. Статеву життя почала з 16 років поза шлюбу. Характер менструацій від початку статевого життя посутньо не змінився. Взаємини з батьками чоловіка задовільні. Застосовувала біологічну контрацепцію. Мала 16 вагітностей, 15 у тому числі закінчилися штучним абортом по соціальним показанням. Перша вагітність закінчилася терміновими пологами, послеродовый період протікав без ускладнень. Менопауза з 45 років, клімактеричний період протікав без особливостей. Будь-які гінекологічні захворювання отрицает.

Анамнез захворювання. Вважає себе хворий вересня 1996 року, коли вперше з’явилися тягнуть болю внизу живота, які під час фізичної навантаженні, самостійно які відбуваються. З цього приводу його до лікаря не зверталася, самостійно препаратів не приймала. З 21 листопада болю прийняли постійний характер, посилювалися при фізичної навантаженні. Інтенсивність болю не змінилася (помірна). До лікаря не зверталася, самостійно не лікувалася. З 13 січня з’явилися темні, мізерні, кров’янисті виділення, які припинилися і натомість прийому нон-овлона. З цього приводу його до лікаря не зверталася. З 22 лютого зазначає подібні виділення протягом 7 днів. По через це звернулася до жіночу консультацію за місцем проживання, звідки була задля її подальшого обстеження лікування гінекологічне відділення лікарні Петра Великого з попереднім діагнозом — фіброміома матки.

Общий огляд: Стан задовільний. Свідомість ясне. Нормостенического типу статури, поміркованого харчування. Шкірні покрови звичайного пофарбування. Шкіра еластична, тургор тканин збережено. Волосяний покрив рівномірне, відповідає підлозі. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Мигдалини не за межі піднебінних дужок. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені. Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайній конфігурації, симетричні, руху на них же в обсязі, безболісні. М’язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м’язів збережено. Зростання 165 див, вагу 60 кг.

Серцево-судинна система: Пульс симетричний, частотою 76 удару в хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напружений. Тони серця ясні, гучні, ритмічні; співвідношення тонів не змінено. Артеріальний тиск 130/80 мм.рт.ст.

Дихальна система: Тип дихання — грудної. Форма грудної клітини — правильна. Грудна клітина еластична, безболісна. Подих везикулярное.

Травна система: Живіт умеренно-болезненный в гипогастральной області. У більшості інших областях живіт м’який, безболісний. Нижній край печінки закруглений, рівний, еластичний, безболісний, теж не виходить з під краю реберної дуги. Селезінка не пальпируется, перкуторные кордону не изменены.

Мочевыделительная система: У сфері попереку видимих змін немає. Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по поперекової області отрицательный.

Status genitalis: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосение жіночого типу. Область ануса і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова входити в піхву звичайного кольору, волога, чистая.

P. S. Шейка матки покрита незміненої слизової, виділення кров’янисті, помірні. Зовнішнє зів закритий, овальної форми. Слизова піхви звичайного пофарбування, без изъязвлений.

P.V. Шейка матки циліндричною форми, форма матки в ante versio, збільшена до 11−12 тижнів, щільна, горбиста, рухлива, безболісна. Придатки не збільшено, склепіння піхви глубокие.

Результаты лабораторних досліджень: 1. Клінічний аналіз крови.

Еритроцити- 4,3×1012/л.

Hb- 122 г/л.

Колір. показник- 0,98.

Лейкоцити- 10×109/л.

эозинофилы- 1%.

палочкоядерные- 1%.

сегментоядерные- 66%.

Лімфоцитів- 29%.

Моноцитів- 3%.

CОЭ- 8 мм/ч.

2. Біохімічний аналіз крови.

Общ. білок 72 г/л.

Альбумины 62.

(1 3, (2 9, (12, (8.

Калій 4,1 мкмоль/л.

Креатинін 73 ммоль/л.

Білірубін общ. 12 мкмоль/л.

Цукор 3,9 ммоль/л.

3. Аналіз мочи.

Колір жовтий Білок 0.

Прозорість прозора Цукор 0.

Реакція кисле Уробилин (-).

Задовільно. вагу 1,026 Желч. пігменти (-).

Лейкоцити 3−5 на полі зрения.

Еритроцити свіжий. 0−1 на полі зрения.

Епітелій плаский 1−4 на полі зрения.

4. Цитологічне исследование.

Цервикальный канал — типовий цервикальный епітелій, кров. Шейка матки — типовий плаский епітелій, кров. Піхву — переважання проміжних клітин, кариопикнотический індекс 35%.

5. Дослідження на гонококк.

Уретра епітелій 5−10 Цервикальный канал епітелій 5−10.

лейкоцити 5−10 лейкоцити 10−20.

флора Грн (-) флора Грн (-).

Гонококки не обнаружены.

Результаты інструментальних досліджень: УЗД органів малого таза. Матка збільшена, розміри 71−49−56, фиброматозные вузли, контур рівні. У порожнини матки у дна округлий вузол, виконує всю порожнину, діаметром 49 мм, зниженою эхогенности, однорідної структуры.

Эндометрий видно — 3 мм. Яєчники в — правий не візуалізується, лівий ;

18 на 15 мм, однорідної структури. Укладання: Фіброміома матки, субмукозный узел.

Дифференциальный діагноз. У даної хворий провідними симптомами захворювання є постійні, тягнуть болю внизу живота, мізерні кров’янисті виділення, які виникли у менопаузальный період. Дані симптоми могли трапитися при раку тіла матки, з яким необхідно диференціювати фибромиому матки. Для раку тіла матки найхарактерніших симптомом у перших стадіях захворювання є «молочних «білій, чого в нашої хворої не зазначалося. Кров’янисті виділення при раку тіла матки носять контактний характер чи з’являються після фізичної навантаження. Тож у нашої хворий кров’янисті виділення носять неконтактный, постійний характер. Болі при раку тіла матки залежно від стадії пухлинного процесу носять різний характер: в ранніх стадіях захворюваннях болю носять схваткообразный характер, після чого з’являються патологічні виділення (гній, кров); надалі болю стають ниючими, усиливающимися в нічний час; ще, з’являються порушення сусідніх органів. Хоча за фіброміомі схваткообразные болю можуть відбуватися при народженні субмукозного вузла, тим щонайменше, цих болю немає патологічних виділень. Оскільки рак тіла матки є злоякісним новотвором, він характеризуватиметься швидким прогресом пухлинного процесу (проростання в сусідні органи, поява лимфогенных і гематогенных метастазів), відповідно появою симптомів поразки як сусідніх органів, а й віддалених органів прокуратури та систем, і навіть проявом ракової інтоксикації. Остаточний діагноз раку тіла матки то, можливо верифицирован гистологическим дослідженням. Отже, на підставі відмінностей у клінічної картині захворювання, даних об'єктивного і інструментального обстежень можна виключити діагноз рак тіла матки у даної хворий. Постійні тягнуть болю внизу живота, все частіші при фізичної навантаженні також спостерігаються при неускладненою псевдомуцинозной кистоме. Вік хворий є характерною до виникнення даної патології, тож необхідно диференціювати фибромиому з псевдомуцинозной кистомой. При не ускладненою псевдомуцинозной кистоме немає кров’янистих виділень, при бимануальном дослідженні у сфері придатків матки визначається овальне, многокамерное освіту эластической консистенції, з вузлуватої поверхнею, що візуалізується при ультразвуковому дослідженні. Крім того, частим ускладненням псевдомуцинозной кистомы є повний перекрут ніжки, що супроводжується картиною гострого живота. Тож у нашої хворий при бимануальном дослідження визначається освіту у порожнини матки, що підтверджується даними УЗД. Отже, діагноз псевдомуцинозной кистомы може бути виключили з низки можливих в нашої хворий. З наявності постійних тягнуть болю внизу живота, посилення при фізичної навантаженні, убогих, темних, кров’янистих виділень; на підставі об'єктивного дослідження: при бимануальном дослідженні визначається збільшена матка до 11−12 тижнів, горбиста, щільна, безболісна; і навіть даних УЗД (визначається одиночний, округлий, субмукозный вузол, виконує всю порожнину матки, діаметром 49 мм, однорідної структури) можна поставити остаточний клінічний діагноз — Фіброміома матки. Одиночний, субмукозный узел.

Для верифікації діагнозу та визначенням обсягу втручання хворий необхідно провести діагностичне вишкрібання з наступним цитологічним исследованием.

Этиология і патогенез. Миома матки — доброякісна, гормонозависимая пухлина, розвиваючись з м’язової тканини. Миома матки є найпоширенішим захворюванням. Серед гінекологічних хворих миома матки практикується в 10- 27%, а при профілактичних оглядах цю пухлина вперше виявляють у 1−2.5% жінок. Миома матки складається з різноманітних за своїми розмірами миоматозных вузлів, розміщених у всіх прошарках миометрия. Миоматозные вузли перетерплюють ряд послідовних етапів розвитку: перша стадія — освіту активного зачатків зростання друга стадія — швидке зростання пухлини без ознак диференціювання (вузлик, визначається мікроскопічно) третя стадія — експансивний зростання пухлини з її дифференцировкой і дозріванням (макроскопически визначається узелок).

Активні зони зростання розташовуються навколо тонкостенного судини і характеризуються високий рівень обміну та підвищеної судинної проницаемостью, що піти може розвитку міоми матки. При мікроскопічно визначеному вузлику на периферії спостерігаються морфогистохимические зміни, характерні для активних зон зростання. Кожна миома матки є множинної. Розташовуються миоматозные вузли переважно (95%) у тілі матки й значно рідше (5%) — в шийки. По відношення до м’язової стінці тіла матки розрізняють три форми миоматозных вузлів: подбрюшинные, межмышечные і подслизистые. Субсерозный вузол бере своє керівництво з подбрюшинного шару миометрия, межмышечный — з середнього, подслизистый — з глибокої шару. Зростання миоматозных вузлів відбувається у бік черевної порожнини чи порожнини матки. Миоматозные вузли, які містяться ближчі один до внутрішньому зеву матки, можуть рости в напрямі бічний стінки малого таза, розташовуючись між листками широкої зв’язки (интралигаментарно). Найбільш швидким зростанням мають межмышечные і подслизистые миоматозные вузли; у своїй межмышечные вузли нерідко досягають великих размеров.

По морфологічним ознаками розрізняють просту миому матки, розвивається за типу доброякісних м’язових гиперплазий, пролиферирующую миому, справжню доброякісну. Питання причинах виникнення міоми матки до нашого часу остаточно не вирішене. До порівняно недавнього часу вважали, що у розвитку міоми матки є гиперэстрогения. Проте новітніми дослідженнями встановлено, що підвищений вміст естрогенів спостерігається далеко ще не в усіх хворих, а провідним чинників у розвитку міоми матки є порушення метаболізму естрогенів (переважання эстрона і естрадіолу в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазі циклу) і функції жовтого тіла. Важливу роль виникненні та розвитку міоми матки, що є гормональнозависимым новотвором, грають порушення у системі гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка. Такі порушення можуть носити первинний характер або за закону зворотний зв’язок ці органи втягуються в патологічний процес вторично.

Розвиток дослідницько-експериментальної і зростання міоми багато в чому зумовлюються станом рецепторного апарату матки. Специфічні білки (рецептори), беручи зв’язку з гормонами, утворюють комплекс эстроген-рецептор чи гестаген-рецептор. Порушення рецепторного апарату можуть сприяти зміни характеру зростання пухлини (швидкий, повільний). І за усякому патологічному процесі, зміна кровопостачання веде до істотних порушень функціонального стану органу. У хворих на миомой матки спостерігається виражені зміни гемодинамики малого таза, що однією з чинників, сприяють більш сприятливим розвитку опухоли.

У генезе міоми матки грають роль зміна імунологічної реактивності організму, особливо в наявності хронічних осередків інфекції (хронічний запальний процес придатків матки, тонзиллогенная інтоксикація, ревматизм та інших.), і навіть спадкова схильність. Отже, патогенез міоми матки дуже складний. У розвитку захворювання грають істотну роль порушення гипоталамо-гипофизарной системи функції яєчників, надниркових залоз, щитовидної залози. гормональні зрушення в ранніх стадіях розвитку пухлини нерезко виражені, що з адаптаційної здатністю організму. Однак у міру розвитку міоми матки, зниження компенсаторних механізмів першому плані починають виступати глибші порушення функції багатьох ендокринних залоз, граючих значної ролі у розвитку цієї опухоли.

У хворих миомой матки відзначається зниження активності і резервних можливостей симпатико-адреналовой системи, що проект відбиває компенсаторно пристосувальні можливості організму за умов розвитку патологічного процесса.

Предрасполагающими моментами у розвитку міоми матки є преданемические гніву й залізодефіцитна анемія. Спостережувані в хворих з миомой матки подібні гематологічні зрушення викликають порушення окисно-відновних процесів в організмі жінок і цим створюють сприятливіші умови на шляху зростання міоми. Отже, миома матки є полигландулярным захворюванням, при якому патологічний процес залучені багато органи влади та системи жіночого организма.

Підтвердженням залучення у патологічний процес гипоталамогипофизарной системи служать порушення функції щитовидної залози, молочних залоз, надпочечников.

Так, за наявності міоми матки у 2/3 хворих виявляють фибрознокистозную мастопатию, рідше кісти, фіброаденоми. У половини хворих на миомой матки відзначаються порушення функції щитовидної залози, часто що супроводжуються підвищенням її функції. Важливу роль патогенезі міоми матки грають порушення функції яєчників, підтвердженням цього є й виявлення мелкокистозных змін яєчників у 50−60% жінок на цій групі больных.

|Кількість |Текст щоденника |Призначення | |27.02.|Жалобы на постійні, слабкі, тягнуть болю |Дієта 1. | | |внизу живота. Стан задовільний. |Режим постільний. | |Т. У.|Кожные покрови звичайного кольору, звичайній | | |36,6(|вологості. Видимі слизові рожеві, | | |У. |вологі, чисті. Пульс 68 уд/мин. АТ 130/80 | | |36,5(|мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. | | | |Подих везикулярне. Живіт слабко болючий| | | |при пальпації гипогастральной області. | | | |Фізіологічні відправлення гаразд. | | |28.02.|Жалобы на постійні, слабкі, тягнуть болю | | | |внизу живота. Стан задовільний. | | |Т. У.|Кожные покрови звичайного кольору, звичайній | | |36,8(|вологості. Видимі слизові рожеві, | | |У. |вологі, чисті. Пульс 78 уд/мин. АТ 130/80 | | |36,5(|мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. | | | |Подих везикулярне. Живіт слабко болючий| | | |при пальпації гипогастральной області. | | | |Фізіологічні відправлення гаразд. | | |1.03. |Скарги на постійні, слабкі, тягнуть болю | | |Т. У.|внизу живота. Стан задовільний. | | |36,6(|Шкірні покрови звичайного кольору, звичайній | | |У. |вологості. Видимі слизові рожеві, | | |36,7(|вологі, чисті. Пульс 70 уд/мин. АТ 130/80 | | | |мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. | | | |Подих везикулярне. Живіт слабко болючий| | | |при пальпації гипогастральной області. | | | |Фізіологічні відправлення гаразд. | |.

29 лютого 1997. Операція — роздільне діагностичне вишкрібання. Внутрішньовенний наркоз. У асептических умовах шийка матки узята на кульові щипці. Через розширену до № 11 Гегара кюретками № 2 і 4 виконано вишкрібання. Порожнину матки рівна. Зіскрібок багатий. Частина соскоба ендометрію відправлено на цитологічне исследование.

Етапний эпикриз.

Пацієнтка Рівненська Валентина Миколаївна, 50 років, вступила у клініку гінекології лікарні Петра Великого зі скаргами постійні тягнуть болю внизу живота, що з’явилися приблизно півроку тому. При фізичної навантаженні посилюються, не иррадиируют; на кров’янисті, темні мізерні виділення впродовж останніх 7 днів. У клініці було виконано обстеження — клінічний і біохімічний аналізи крові, УЗД органів малого таза, спеціальні гінекологічні дослідження. З наявності постійних тягнуть болю внизу живота, посилення при фізичної навантаженні, убогих, темних, кров’янистих виділень; виходячи з об'єктивного дослідження: при бимануальном дослідженні визначається збільшена матка до 11−12 тижнів, горбиста, щільна, безболісна; і навіть даних УЗД (визначається одиночний, округлий, субмукозный вузол, виконує всю порожнину матки, діаметром 49 мм, однорідної структури) можна поставити остаточний клінічний діагноз — Фіброміома матки. Одиночний, субмукозный вузол. Для остаточної верифікації діагнозу було виконано діагностичне вишкрібання порожнини матки. Хворий показано оперативне лікування — консервативна миомэктомия. Прогноз при правильно виконаною операції сприятливий. Профілактика ускладнень і рецидиву захворювання полягає спостереження у жіночій консультації, своєчасне напрям для подальшого лікування. Після оперативного лікування можливо повне відновлення працездатності. Хворий показано оперативне лечение.