Травматологія (черепно-мозкова травма)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Санкт-Петербурзька державна медична академія імені И.И.

Мечникова.

Кафедра травматології і військово-польової хирургии.

Реферат на задану тему: Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа головного мозга.

Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа головного мозга.

Лікування постраждалих з відкритими й закритими ушкодженнями черепа і мозку має багато спільного, бо за них майже завжди відзначається струс чи удар мозку, що потребує охоронної терапії, спокою, застосування седативних коштів, ретельного контролю над хворими, починаючи з передових етапів эвакуации.

Надання першої допомоги полягає, насамперед у попередженні влучення крові, спинномозковій рідини чи блювотних мас в дихальні шляху, навіщо пораненого або його голову повертають набік. На рану накладають асептическую повязку.

На етапі першої лікарської допомоги за необхідності виправляють пов’язку і внутримышечно вводять антибіотик, стовбняковий анатоксин.

За свідченнями застосовують кошти, стимулюючі серцево-судинну і дихальну діяльність, — камфору, кофеїн, ефедрин, цититон. Бажано експортувати первинної медичної картці орієнтовний діагноз з оцінкою про збереження чи втрати свідомості, промови, зору, ковтання, про можливості самостійного передвижения.

При евакуації голову постраждалого вкладають на подушку чи згорнуту шинелю, але фіксують шинами лише за поєднаних пошкодженнях черепа чи шийного відділу хребта, і навіть при парабазальных пораненнях, коли можливі ушкодження судин шиї. На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги при закритих пошкодженнях голови у першу чергу виділяють уражених з триваючим внутричерепным кровотечею (гематомою). Цих хворих на компресією мозку негайно оперують по життєвим показанням поки що. Показаннями до невідкладної операції служать явища наростаючого внутрічерепного сдавления.

При гострому травматичний набряку мозку виникає картина, подібна з симптомокомплексом внутрішньочерепний гематоми. Проте розвиток гипертензионного синдрому у випадках відбувається м’якше, немає наростання вогнищевих і, що дуже важливо, вдасться одержати чіткий терапевтичний ефект від участі застосування дегидратирующей терапії (внутрішньовенно 50—60 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 15% розчину натрію хлориду, внутрішньовенно капельно 15% розчину маннитола чи 15% розчину уроглюка на глюкозі з розрахунку 1 р сухого речовини на 1 кг маси хворого, внутримышечно 2 мл розчину фуросемида чи 0,04 мл всередину, меркузал і інші мочегонные).

Проведення діагностичних заходів на повинен відсунути першочерговість лікувальних заходів у разі порушення дихання в постраждалих. У цьому випадку життєво показані аспірація з ротовій порожнині, гортані і трахеї слизу чи крові, штучна вентиляція легких, уставляння воздуховода, интубационной трубки як і крайній захід, трахеостомия.

Усі уражені із закритої травмою мозку підлягають евакуації у шпитальну базу. Постраждалі з струсом мозку за небагатьма клінічними проявами можуть бути в ВПГЛР; постраждалих з струсом мозку з вираженими клінічними проявами, ні з ушибом мозку евакуюють в неврологічний госпіталь. Найбільш важко постраждалих з підозрою до на переломи черепа, мають ликворею з носа чи вуха, направляють у госпіталь для поранених на думку, шию і хребет Мета сортування поранених в череп і мозок на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги — розділити потік поранених у трьох напрямах: а перев’язну чи операційну направляють поранених, які мають підозрюють тривале внутрічерепне крововилив чи поранення желудочка з багатою ликвореей, і навіть постраждалих з триваючим зовнішнім кровотечею; б) у стаціонар направляють поранених в преагональном змозі або може агонії. Вони потребують лише симптоматической терапії; в) в спеціалізований госпіталь направляють решти поранених в череп. До евакуації вони мають запровадити внутримышечно антибіотик (канамицин, ампицил-лин, цепорин та інших.), і навіть за наявності показань — розчин маннитола, уроглюка, лазикса та інші дегидратирующие кошти. На даному етапі виправити чи замінити погано накладені чи промоклі пов’язки, особливо в тяжелораненых.

Оперативні втручання пораненим в череп і мозок на етапі кваліфікованої допомоги виробляють лише з життєвим показанням. До них належать до першу чергу зовнішнє чи внутрічерепне кровотечение.

Принципи операції при внутрішньочерепний гематоме зводяться до иссечению країв рани м’яких тканин, трепанированию кісткового дефекту, видалення гематоми (епідуральній, субдуральної чи, що рідше зустрічається, внутрішньомозковий — у процесі раневого каналу). У цьому поруч із гематомою необхідно видалити шляхом аспірації чи вимивання струменем рідини з гумового балона зруйновані частки мозку (детрит) і проникли у головний мозок кісткові отломки. Зупинку кровотечі здійснюють з допомогою электродиатермии, прошивания оболочечных судин, накладення лигатуры чи клипсы. При поранення венозного синуса чи пахионовой грануляції хороше гемостатическое дію надає применение-мышцы (взятій поруч — з скроні, ні з бедра).

При паренхиматозном кровотечі рекомендується застосування 3% розчину перекису водню, яким змочують вату чи марлевий кулька, тимчасово запроваджуваний в раневой канал. Можливо також рекомендовано промивання рани теплим изотоническим розчином хлориду натрію і особливо застосування гемостатической губки з антибіотиком (канамицином).

Іншим життєвим показанням до невідкладної операції у черепі є рясне витікання цереброспинальной рідини з рани, що трапляється при поранення желудочка мозга.

Принципи операції при ликворее зводяться до ощадливому иссечению країв рани, трепанированию травматичного дефекту черепа, видалення кісткових уламків з раневого каналу та обов’язковому накладенню глухого шва на м’які тканини з припинення ликвореи. Глухий шов обов’язковий і за радіаційному поражении.

Поранені з проникаючими пораненнями черепа після операції нетранспортабельны неменш 3 нед. Евакуація вертольотом можлива раніше цього терміну за умови дуже дбайливою доставки від місця посадки до госпіталю. Інші поранені (90—94% всіх поранених в череп) підлягають евакуації у шпитальну базу. Виняток може становити тільки дуже легко поранені в м’які тканини черепа, з поверхневими (не проникаючими глибше апоневроза) ранами, майже терявшими свідомості при поранення та не вони скарг на головний біль чи якісь неврологічні порушення; їх можна в команді видужуючих з термінами лікування, не перевищують 7—10 дней.

Спеціалізована допомогу в закритих пошкодженнях черепа і мозку будується за тісної взаємодії трьох госпіталів — госпіталю для поранених, де концентруються все що потребують оперативних втручань, неврологічного госпіталю і ВПГЛР.

У госпіталі для поранених на думку оперують насамперед постраждалих з компресією мозку, викликаної триваючим внутричерепным крововиливом. З іншого боку, після рентгенологічного дослідження, у операційну направляють у по черзі постраждалих з заплющеними переломами черепа. Але вони показанням втручатися служить усунення (особливо вдавление) кісткових фрагментів. Після трепанації черепа і видалення утиснених кісткових уламків можлива первинна краниопластика швидко твердіючим пластмасою (норакрил, протакрил і др.).

Переломи без усунення (тріщини) зводу чи підстави черепа лікують консервативно. За цих травмах часто зустрічаються субарахноидальные крововиливу, виявлені при люмбальной пункції. Для профілактики арахноидитов і епілепсії необхідно при крововиливі вводити в субарахноїдальний простір 15—20 мл кисню. Для профілактики менінгіту, крім кисню, під час люмбальной пункції слід вводити 25 000 ОД канамицина чи іншого антибіотика широкого спектра действия.

Спеціалізовану поклик допомагати потерпілим, які мають вогнепальні черепно-мозкові поранення, надають в госпітальної базі в спеціалізованих госпіталях для поранених на думку, шию і хребет. Для цього госпіталі загальнохірургічного типу доповнюються групами спеціалізованої допомоги — нейрохірургічної, офтальмологічної, щелепно-лицьової і отоларингологической.

Прибуваючих до лікарні поранених направляють у діагностичне відділення. Для уточнення характеру поранення може бути зроблено рентгенологічне дослідження, люмбальная пункція, лабораторні аналізи, і навіть здійснено спостереження динамікою процесса.

Усіх поранених з ушкодженням м’яких тканин черепа направляють у перев’язну, де поруч із уточненням діагнозу виробляють первинну хірургічну обробку рани (частіше спеціально инструктированным загальним хірургом). Втручання неодмінно включає ревізію кістки. Якщо воно неушкоджена, то після операції пораненого можна спрямувати у ВПГЛР, при умови, що він немає вогнищевих і оболочечных симптомів поразки нервової системи. Поранених з ушкодженням кісток черепа (непроникающие і проникаючі поранення) після рентгенологічного дослідження направляють у операційну. Усі вогнепальні рани черепа і мозку незалежно від давності поранення підлягають одномоментної радикальної первинної хірургічної обробці, що передбачає видалення з раневого каналу інфікованих чи нежиттєздатних тканей.

Протипоказання до первинної обробці черепно-мозкової рани: несумісні з життям поранення, що супроводжуються великими руйнаціями черепа і мозку (особливо базальних і глубинно-стволовых його відділів); виражені порушення дихання, серцево-судинної роботи і ковтання; кулі чи преагональное стан. Операцію на черепно-мозкової рани при у пораненого гострого менінгіту, пневмонії, важкого сукупної поранення — грудях, життя й інших органів чи тяжкого супутнього захворювання можна робити лише після енергійної терапії, що його стан улучшится.

Під місцевої анестезією 0,5% розчином новокаїну з додаванням 25 0.00—50 000 ОД канамицина виробляють ощадливе висічення країв рани м’яких тканин. Якщо кістки черепа цілі і немає підстав підозрювати наявність внутрішньочерепний гематоми, то обробку рани м’яких покровів черепа бажано закінчувати накладенням глухого шва, залишаючи у необхідних випадках на 1 сут гумовий випускник — смужку між швами.

При ушкодженні кістки виробляють трепанацію з розширенням травматичного дефекту до появи незміненої твердої мозковий оболонки. Після розширення кісткового дефекту оглядають тверду мозкову оболонку. За наявності епідуральній гематоми останню видаляють ложечкою. Згустки крові іноді розташовуються далеко під кісткою, звідки вони мають видаляти вигнутим з точки зондом, ложечкою чи аспирировать отсосом, на кінець якого надягають м’який катетер.

Кровотеча з оболочечных судин, гілок середньої оболочечной артерії зупиняють шляхом їх обшивания. Кровотеча з венозних синусів і пахионовых грануляцій найкраще зупиняти шматочком м’язи чи апоневроза, які треба притиснути до кровоточащему ділянці, та був фіксувати 2—3 швами до твердої мозковий оболонці. При значних розривах стінки венозної пазухи показані шнур і перев’язка який приводить і отводящего ділянок синуса. У окремих випадках як тимчасовим заходом допускається тампонада синуса марлевою смужкою чи залишення в рани кровоспинного затискача. Слід пам’ятати, що синусное кровотеча помітно зменшується за значного підйомі головного кінця операційного столу. Гемостатическую губку (краще з канамицином) застосовують при диффузном кровотечі або за просочуванні крові з-під кости.

Дефект черепа може дуже маленьким, округлої форми (від сталевого кульки) чи мати хрестоподібну форму (від стрілки), куди не ввійдуть бранши гострозубців при трепанації. У разі необхідно поблизу дефекту накласти фрезевое отвір і потім із нього зробити резекцію кістки, включаючи ділянку її з травматичним дефектом. За інших випадках можливе його присутність серед дефекті кістки застряглої металевої стрілки. Видалення такий стрілки за стабілізатор можливе після орієнтування лікаря на топографії операційного половіючі жита із тим аби виключити ушкодження вістрям стрілки сагиттального чи поперечного синуса чи місця їх злиття. При підозрі на ушкодження синуса необхідно неподалік який стирчить з кістки стрілки накласти фрезевое отвір і потім із нього зробити циркулярную резекцію кістки навколо стороннього тіла. У останню видаляють стрілку і що виник синусное кровотеча зупиняють в сприятливі умови розширеного операційного поля.

При цілості твердої мозковий оболонки показання до її відкриттю повинні бути суворо обмежені, бо за розтині оболонки раневая інфекція може поринути у подоболочечные простору й викликати важкі ускладнення. Оболонку розкривають буде лише тоді, коли і є підстави для діагнозу подоболочечной гематоми. За цих показаннях тверду мозкову оболонку розкривають подковообразно чи крестообразно.

При проникаючому поранення черепа і мозку, т. е. за наявності дефекту в твердої мозковий оболонці, за трепанацією кістки слід розпочати опорожнению вмісту раневого каналу у мозку. Спочатку пінцетом з необхідної обережністю видаляють отломки кістки, заповнюють дефект в твердої мозковий оболонці чи які містяться відразу ж під нею. Видалення цієї своєрідною «пробки» створює умови ще вільного відпливу з раневого каналу. Потім раневой канал промивають теплим изотоническим розчином натрію хлориду з місцевого м’якого гумового балона. Ефективно застосування отсоса.

Наступний етап операції — штучне підвищення внутрічерепного тиску у пораненого про те, щоб кісткові отломки, залишки детриту і крові перемістилися з глибинних відділів раневого каналу в поверхневі, звідки їх легко видалити. Це характеризується покашливании чи натуживании, якщо поранений у свідомості, чи короткочасним сдавлением яремних вен, якщо оперируемый перебуває у несвідомому состоянии.

Досить важливою завданням є отримання з мозку металевих сторонніх тіл — котрий ранить снаряда. У військово-польових умовах не можна порушувати завданням поголовно в усіх поранених отримувати від мозку інородне тіло. Сталеві кульки часто виробляють внутрішньочерепний рикошет («биллиардный ефект») й творять дуже вигадливий хід" у мозку. Металеві стрілки, деформуючись під час проходження через кістку, можуть розташовуватися в не стоїть осторонь основного раневого каналу. Тому, за суворої оцінці рентгенограмм черепа (у двох проекціях) можна видаляти лише доступні сторонні тіла, т. е. неглибоко розташовані — глибиною до 5—6 див. Особливо це стосується дрібним отломкам металу чи сталевим кулькам, так як знайти їх у мозку дуже важко. Великі сторонні тіла, які працюють у зяючому, великого діаметра раневом каналі, знайти й видалити значно легче.

Для вилучення сторонніх тіл користуються изогнутым-носовым пінцетом, у яких на кінці майданчик (з насічками) чи, що краще, — штифтмагнітами, з великий яка притягувала силой.

Показником радикальності обробки черепно-мозкової рани є повне видалення кісткових уламків і доступних металевих та інших сторонніх тел.

Після вилучення сторонніх тіл рану мозку вкотре промивають слабким антисептичним розчином й у раневой канал закладають на 2—3 хв марлевий кулька, змочений 3% розчином перекису водню для зупинки паренхиматозного кровотечі. Після відходу кульки стає помітна восстанавливающаяся пульсація мозга.

На закінчення операції ощадливо видаляють краю твердої мозковий оболонки про те, ніж порушити ніжних склеек її з поверхнею мозку (що утворилися навколо дефекту) і створити умов поширення інфекції в подоболочечные пространства.

Питання накладення на рану глухого шва вирішується, суворо індивідуально залежно стану пораненого, термінів обробітку грунту і радикальності виробленої операції. Основними умовами для накладення первинних швів є радикальна, бережно вироблена первинна обробка черепномозковий рани, вранці після поранення терміни (1—3 сут), відсутність видимих запальних змін — у рани, профілактичне застосування антибіотиком широкого спектра дії і можливість госпіталізації оперованого на місці весь період ранніх реакцій і ускладнень (т. е. протягом 3 нед). У сумнівних випадках варто залишати між швами гумові випускники чи створювати вакуумний дренаж чи накладати довгострокову пов’язку — тампон типу Микулича. Обробка поєднаних ушкоджень черепа, придаткових пазух носа і вуха має й певні особливості. При непроникающих пораненнях лобової пазухи, т. е. при сохранении цілості її церебральної стінки, слід очистити пазуху від кісткових уламків і згустків крові, старанно вискоблити слизову оболонку, створити соустье ловить облизня, вивести туди дренаж (гумова трубка) я накласти на зовнішню рану глухий шов. Дренаж беруть із носа через 6—8 дней.

При проникаючих пораненнях лобової пазухи й черепи спочатку обробляють пошкоджену лобову пазуху: видаляють її вміст, скусывают кісткові стінки, залишки пазухи промивають слабким дезинфікуючим розчином і тимчасово закривають марлевым кулькою, змоченим 3% розчином перекису водню, та був обробляють мозкову рану за методикою, викладеної вище. Рану при подібних пошкодженнях зазвичай кілька ушивают з країв, щоб прикрити м’якими тканинами оголені кістку. Потім накладають довгострокову пов’язку Микулича.

При поєднаних пошкодженнях черепа і внутрішнього вуха спочатку виробляють радикальну операцію на вусі з відкриттям антрума і видаленням звукопроводящих кісточок, та був обробляють рану мозку. Такі рани лікують під пов’язками з єдиною метою эпидермизации заушной раны.

Після закінчення первинної обробки черепно-мозкової рани показано застосування антибіотиків із профілактичною чи лікувальної целью.

Переважно застосування антибіотиків широкого спектра дії, не є эпилептогенными (канамицин, олеандомицин, цепорин та інших.) чи напівсинтетичних пенициллинов, впроваджуються внутрішньовенно (оксациллин, метициллин, карбенициллин, ампіцилін). Показано також застосування сульфадиметоксина (по 0,5 р 2 десь у день).

Тритижнева госпіталізація при неускладненому перебігу черепномозковий рани — той мінімальний термін, протягом якого встигають розвинутися захисний вал навколо раневого каналу у мозку і спайки між оболонками, що охороняє яке постраждало від генералізації інфекції Нерідко в таких поранених розвивається пневмонія. При порушенні психіки поранений може зірвати пов’язку, зашкодити оголене мозковий речовина, завдати собі поранення впасти з ліжка. Особливої уваги вимагають поранені з що випали чи выбухающим в рани мозковим речовиною — з пролапсом чи протрузией мозку. У такі випадки выбухающий ділянку мозку може бути позбавлений можливо: додаткової травми з допомогою ватно-марлевого «буб-лика». Поранених в череп, особливо що в приголомшеному стані, слід годувати висококалорійної їжею, часто, малими порціями, ніж викликати рвоту.

Принципи етапного лікування постраждалих з заплющеними ушкодженнями хребта і спинного мозга.

Перша допомогу полягає переважно у дбайливе винесення постраждалого і забезпечення йому за можливості щадить эвакуации.

На етапі першої лікарської допомоги головну увагу приділяють транспортної іммобілізації, проведеної за тими самими принципам, що й за пораненнях хребта. За свідченнями здійснюють противошоковую терапию.

Що стосується асфіксії центрального походження пораненого интубируют чи виробляють трахеостомию. При затримки сечовипускання вдаються до катетеризації сечового пузыря.

На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги за наявності травматичного шоку проводять комплексну противошоковую терапию.

На етапі спеціалізованої допомоги постраждалих ділять ми такі основні группы:

1) з ознаками стискання спинного мозку гематомою чи кістковими осколками (підлягають операции);

1) може травматичного шоку (направляють в иротивошоковую палату щодо відповідної терапії); 3) й інші постраждалі з струсом, ушибом чи руйнацією спинного мозку, ні з вивихами і з тяжкими переломами хребта (за першої можливості їх евакуюють в госпіталі тилу країни). Пораненим із сечовипускання налагоджують дренаж по Монро чи дуже важких випадках накладають надлобковый свищ.

Принципи етапного лікування при пораненнях позвоночника.

Перша допомогу зводиться до накладенню асептической пов’язки і дачі алкоголю (при шоку). Винесення здійснюють наскільки можна бережно.

На етапі першої лікарської допомоги виправляють раніше накладені пов’язки і здійснюють транспортну іммобілізацію. При поранення шийного відділу хребта застосовують диктову чи сходову шину. У разі пошкодження інших відділів постраждалого вкладають на імпровізований щит. При порушеннях дихання центрального характеру интубируют пораненого чи виробляють трахеостомию.

Постраждалим у стані шоку вводять серцеві кошти, анальгетики, наскільки можна вливають противошоковые рідини. Зігрівати таких поранених варто з обережністю, оскільки нижчий рівня поранення можливі опіки внаслідок втрати шкірної чутливості. При затримки сечовипускання пораненого катетеризируют Усім пораненим вводять антибіотики, і стовбняковий анатоксин.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги по життєвим показанням виробляють остаточну зупинку зовнішнього кровотечі і ламинэктомию при пораненнях хребта, що супроводжуються рясним спливанням спинномозковій жидкости.

Усіх поранених може травматичного шоку піддають комплексної протишоковою терапії повному обсязі. Інші поранені підлягають подальшої евакуації, у спеціалізований госпіталь. У плані підготовки до евакуації виробляють катетеризацию сечового міхура (при затримки сечовипускання), вводять антибіотики, за показниками серцеві і анальгезирующие средства.

На етапі спеціалізованої допомоги пораненим в хребет надають допомогу у обсязі. Ламинэктомию виробляють переважно при проникаючих пораненнях хребта. Ця операція дуже на часі при пораненнях шийного відділу, і навіть незалежно від локалізації, якщо поранення супроводжується ликвореей, наростаючою гематомою, явищами очагового менингита.

При наскрізних пораненнях хребта і сліпих пораненнях великими осколками зазвичай спостерігається повний анатомічний перерву спинного мозку. Через це таких поранених краще наскільки можна евакуювати невідкладно для операції в тил страны.

Якщо рана розташовується по серединній лінії, то ламинэктомию здійснюють через рану; Якщо ж остання лежить у боці, що його піддають хірургічної обробці та потім виробляють ламинэктомию через розріз лінією остистих відростків. Якщо тверда мозкова оболонка ціла, її розкривають лише за прямих вказівки на наявність субдуральної гематоми і сдавление спинного мозку. Делікатно видаляють вільні кісткові отломки, згустки крові, детриту. Тверду мозкову оболонку наскільки можна зашивають наглухо чи закривають її дефект фибринной плівкою або шматочком фасции.

На закінчення операції в м’язи вводять 500 000 ОД пеніциліну чи оксациллина, і навіть 500 000 ОД канамицина і рану зашивають наглухо (залишаючи між швами на 1—2 дня выпускники).

У післяопераційному періоді особливе значення мають заходи щодо попередження пролежнів, що покращують дихання і він серцево-судинну діяльність. При тривалих розладах сечовипускання необхідно накласти надлобковый свищ чи катетеризировать міхур по Монро.