Миома матки, кистома лівого яєчника (історія болезни)

Омская державна медична академия.

КАФЕДРА ХИРУРГИчЕСКИХ ХВОРОБ № 2.

ЗАВ. КАФЕДРОЮ — ПРОФ. РУДАКОВА Е.Б.

АСИСТЕНТ — РЖЕВСКАя Е.Е.

ИСТОРИя БОЛЕЗНИ.

Б-й Тетяни Христофоровны (50 лет).

Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет.

528 группа.

ОМСЬК — 2002.

Загальні сведения.

1. ФИО: Б-ва Тетяна Христофоровна 2. Дата надходження у клініку: 18.02.2002 3. Вік: 50 років 4. Місце проживання: р. Омськ, 5. Діагноз на час вступу в клинику:

Миома матки, кистома лівого яєчника. 6. Клінічний диагноз:

Миома матки, кистома лівого яичника.

7. Назва операції: 20.02.2002 ;

Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутація матки з придатками.

18.02.2002 г.

Жалобы.

Скарги на болю внизу живота, переважно зліва, віддають в поперек і пряму кишку.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворий з кінця січня 2002 року, як у плановому порядку було оглянута гінекологом і було діагностовано миома матки. За даними трансвагинального УЗД знайшли миома матки і кистома лівого яєчника. Наприкінці січня 2002 року відбулася планове обстеження у гінекологічному відділенні МСЧ № 10, де було проведено діагностичне вишкрібання матки і пункція заднього зводу. Результат гістології який суперечить основному діагнозу. Хвора надійшла для оперативного лечения.

Anamnesis vitae.

Народилася п. Береговий Омської області. Росла і розвивалася нормально, материально-бытовые умови були нормальні, боліла редко.

Умови праці та побуту за останній період її життя задовільні, харчування задовільний. Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Гемотрансфузій не было.

З перенесених операцій — операція з приводу уродженою эктазии печінкових проток у грудні 2000 г.

Спадкоємність обтяжена — в дуже важко протікав клімактеричний період, у рідний сестри — діагностовано миома матки. Аллергологический анамнез не отягощен.

Шкідливі звички заперечує. Зараз живе з чоловіком у упорядкованій квартире.

Гінекологічний анамнез.

Місячні із 16-го років, встановилися відразу, по 3 дня, через 21−23 дня, безболісні, помірні. Останні 2 року місячні стали нерегулярні - приблизно разів у півроку, помірні. Останні місячні - наприкінці 2002 года.

Вагітностей 7. Пологів 2, медичних абортів 5. Перша скінчилася 1974 року терміновими пологами здорової дівчата з масою 3500; друга скінчилася 1977 року терміновими пологам здорового хлопчика з безліччю 3100. Обидві вагітності протікали з токсикозом у першій половині вагітності. Інші вагітності закінчувалися медичними абортами, протікали без осложнений.

Status praesens.

Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне, статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостенический, хода бадьора, постава правильная.

М’язи нормотрофичны, розвинені симетрично, при пальпації безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в пахвових впадинах і підщелепні, не збільшено (розміром 0,5−1 див), овальної форми, гладкі, рухливі, безболезненны.

Дослідження органів кровообращения.

Під час огляду серці деформацій грудної клітини немає. Верхівковий поштовх локалізується в V межреберье на 1,5 див кнутри від среднеключичной лінії. Кордони відносної серцевої тупості: права — V межреберье у правого краю грудини, ліва — збігаються з верхушечным поштовхом, V межреберье на 1,5 див кнутри від среднеключичной лінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві і внесердечные шуми не прослушиваются.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота — 76 на хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АТ 110/70.

Дослідження органів дыхания.

Грудна клітина правильної форми, нормостеническая, симетрична, обидві половини активну участь у акті дихання. Тип дихання — змішаний, глибина середня, частота — 18 на хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітина безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однаковою сили. При порівняльної перкусії однаковий лёгочный звук із двох сторон.

При аускультації легких на симетричних ділянках визначається везикулярне подих. Побічних дихальних шумів нет.

Дослідження органів пищеварения.

Порожнину рота: губи рожеві, висипів, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірковано вологий, покритий сіруватим налётом.

Живіт під час огляду не збільшений у розмірі, овальної форми, симетричний. Рубцов і грыжевых выпячиваний нет.

Печінка при пальпації м’якої консистенції, гладка, еластична, край злегка закруглён, ровный.

Підшлункова заліза не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5Ч8 див, не пальпируется.

Симптоми роздратування очеревини отрицательные.

Дослідження нирок, сечового пузыря.

Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по поперекової області негативний по обидва боки. Сечоводи не пальпируются. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпируется. Фізіологічні відправлення без изменений.

Status genitalis.

Статеві органи сформовані правильно, оволосение жіночого типу. Піхву котра народила жінки, слизова бледно-розовая.

Шейка матки циліндричною форми, чистая.

Матка в retroflexioversio, збільшена у вигляді до 5−6 тижнів вагітності, щільність неоднорідна; безболісна, подвижная.

Придатки справа ущільнені, безболезненные.

Придатки зліва з нечітким контуром, стовщені 4×4 див, безболезненные.

Склепіння глибокі. Параметрий вільний, безболісний. Виділення світлі, умеренные.

План обследования.

1. Загальний аналіз крови.

2. Загальний аналіз мочи.

3. Біохімічний аналіз крови.

4. Трансвагинальное УЗИ.

5. Консультація терапевтом.

6. ЭКГ.

Лабораторні данные.

RW негативно від 19.02.2002.

Загальний аналіз крові (19.02.2002).

Гемоглобін 130 г/л.

Лейкоцити 3,8×109/л.

ШОЕ 5 мм/ч.

Лейкоцитарна формула.

| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимф|Моно| | |офи|нофи| |оцит|циты| | |лы |лы | |и | | |Трихомонады |Не виявлено |Не виявлено | |Лейкоцити |55−55 |50−55 | |Гонококки |Не виявлено |Не виявлено | |Флора |Грн"(«|Палички | |Ступінь чистоти |4 ступінь |.

15.02.2002 Трансвагинальное УЗИ.

Тіло матки у звичайному становищі, розміри звичайні, довжина — 54 мм, товщина — 35 мм; товщина передній стінки -15 мм, задньої стінки — 15 мм, ширина — 61 мм.

Форма звичайна, дифузно неоднородная.

Эндометрий — товщина — 8 мм, структура звичайна, контури чіткі, кальцинатов нет.

Порожнину матки не розширено, не деформирована.

Шейка матки — довжина — 33 мм, ширина — 30 мм, структура змінена за рахунок рідинний включень; цервикальный канал не расширен.

Правий яєчник — довжина — 21 мм, товщина — 17 мм, ширина — 8 мм. Форма звичайна, структура неоднорідна, дифузних змін нет.

Лівий яєчник — довжина 31 мм, товщина — 25 мм, ширина — 22 мм; неоднорідний з допомогою рідинних включень розміром до 24 мм. Є кісти з перегородкою, чітким внутрішнім контуром.

Рідини в позадиматочном просторі немає. Укладання: Дифузійний варіант міоми матки. Хронічний эндоцервикоз. Кісти лівого яичника.

Диагноз: Миома матки, кистома лівого яичника.

Обгрунтування диагноза.

На користь діагнозу «Миома матки, кистома лівого яєчника» свідчать такі факти как:

— Скарги на тягнуть болю внизу живота зліва, віддають в поперек, пряму кишку;

— Наявність міоми у рідний сестры;

— Виявлене збільшення матки до 5−6 тижневого терміну вагітності, неоднорідна щільність матки;

— Нечіткість контурів і потовщення придатків слева;

— Дані трансвагинального УЗИ.

План лікування больного.

Лікування при миомах тіла матки може бути як консервативним, і хірургічним. Але є ряд протипоказань до консервативному лечению:

1. При величині матки з вузлами міоми, перевищує її розміри при 12- тижневої беременности;

2. При субмукозном розташуванні вузла, і навіть интерстициального з центрипетальным ростом;

3. При поєднанні міоми матки з пухлинами яєчників і аденомиозом;

4. Що стосується швидкого зростання, що викликає підозра виникнення саркоми матки;

5. При меноррагиях, викликають анемию.

З огляду на, що з даної хворий є поєднання міоми матки з кистомой лівого яєчника — консервативне лікування їй протипоказано, тому йдеться про радикальному лікуванні даної патології обсягом надвлагалищной ампутації чи экстирпации матки. У разі, враховуючи клімактеричний вік пацієнтки та моральний стан поразка матки і лівого яєчника, рекомендується надвлагалищная ампутація матки з придатками. 20.02.2002.

Протокол операції ампутації матки.

ФИО: Б-ва Тетяна Христофоровна 50 лет.

Назва операції: Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутація матки з придатками.

Знеболювання: Эндотрахеальный наркоз.

Після опрацювання операційного поля по Гроссиху нижнесрединным розрізом від лона до пупка пошарово розкрито передня черевна стінка, черевна порожнину. Випоту нет.

Матка розміром до 6 тижневого терміну вагітності, дифузно збільшена. Права яйцепровід труба стовщена, ліва яйцепровід труба утолщена.

Правий яєчник звичайних розмірів, не изменен.

Лівий яєчник розміром 2×3×2.5, кистозно изменен.

Тіло матки в дні захоплено щипцями Мюзо, підтягнуто до рани. Круглі зв’язки матки прошиті, перев’язані кетгутом. Прошиті кетгутом воронко-тазовые зв’язки, власні зв’язки яєчника, маткові кінці труб, мезосальпинкс справа й зліва. Перев’язані і пересечены по обидва боки судинні пучки; зроблена надшеечная ампутація матки з правими і лівими придатками на рівні внутрішнього зіва; кукса ушита окремими кетгутовыми швами. Перитонизация з допомогою пузырно-маточной складки очеревини і листків широких связок.

Туалет черевної порожнини. Ревізія органів черевної порожнини. Передня черевна стінка ушита наглухо.

Тривалість операції 1 годину. Крововтрата — 100 мл.

Хірург: Філіппов С.И.

Асистент: Калиничевик.

Анестезіолог: Стуханов.

Опер. сестра: Козлова.

Дневник.

01.03.2002 Стан удовлетворительное.

Скарг немає. Свідомість ясне. Шкірні покрови бледно-розовые.

Периферичні лимфоузлы не увеличены.

Подих везикулярне, хрипів нет.

Тони серця ясні, ритмічні. Пульс задовільних властивостей, із частотою 70 на хвилину. АТ 125/80 мм рт. ст.

Мова вологий. Живіт м’який безболісний. Симптоми роздратування очеревини негативні. Діурез адекватный.

Status localis: З області післяопераційного рубця ознак запалення нет.

Діагноз: Стан після нижнесрединной лапаротомии, супрацервикальной ампутацією матки з придатками.

05.03.02. Стан удовлетворительное.

Скарг немає. Свідомість ясне. Шкірні покрови бледно-розовые.

Периферичні лимфоузлы не увеличены.

Подих везикулярне, хрипів нет.

Тони серця ясні, ритмічні. Пульс задовільних властивостей, із частотою 68 на хвилину. АТ 120/80 мм рт. ст.

Мова вологий. Живіт м’який безболісний. Симптоми роздратування очеревини негативні. Діурез адекватный.

Status localis: З області післяопераційного рубця ознак запалення нет.

Діагноз: Стан після нижнесрединной лапаротомии, супрацервикальной ампутацією матки з придатками.

Эпикриз.

Хвора Б-ва Т.Х., 50 років вступила у плановому порядку до гінекологічне відділення МСЧ № 10 зі скаргами ниючі болю внизу живота, віддають в поперек й у пряму кишку. У общеклинических аналізах крові й сечі змін нема. При трансвагинальном УЗД виявлено миома матки і кистома лівого яєчника, з приводу чого 20 лютого було проведено операція «Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутація матки з придатками». Післяопераційний період протікав без особливостей, хвора готується до виписці. Прогноз життю благоприятный.