Педіатрія (Гемолітико-уремічний синдром)

Гемолитико-уремический синдром (хвороба Гассера) одна із небагатьох придбаних захворювань, можна зустріти зазвичай, у дитячої віковій групі. Мабуть, даний синдром охоплює цілий спектр захворювань, варіюючи від класичної саморазрешающейся форми в дітей віком грудного віку до грізної і найчастіше фатальною тромбоцитопенической тромбо-гемолитической пурпуры (хвороба Мошкович), що спостерігається і дорослі. Для цих захворювань характерна загальна тріада: гостра ниркова недостатність з олигурией, гемолитическая анемія і тромбоцитопения. Проте захворювання, які відбуваються під прикриттям хвороби Гассера, можуть також мати той чи інший ступінь артеріальною ангиопатии, гіпертензії та поразки ЦНС, кишечника чи печени.

Хоча загальний знаменник, який пов’язував б різноманітні форми хвороби чи служив базисом їхнього класифікації чи вибору лікування, ще знайдено, що з недавніх основних наукових досягнень допомагають поринути у суть даної проблемы.

Етіологія і патогенез.

Ушкодження ендотеліальних клітин грає центральну роль патогенезі ниркових поразок, гемолізу і тромбоцитопении. Ушкодження ендотелію може обмежуватися капиллярными мембранами, але цілком можливо і залучення артерії. Таке розмежування може допомогти на більш детальному классифицировании і прогнозуванні, і навіть поясненні природи великий групи симптомів. Механізм ушкодження ендотелію нині є суперечок і наукових досліджень про. Ідентифіковано по меншою мірою 5 агентів, спроможних надавати повреждающее дію на ендотеліальні клітини за хвороби Гассера: эндотоксин, нейраминидаза, естроген — містять контрацептиви, істинний цитотоксин (веротоксин), продукований деякими штамами кишкової палички, і токсин, вироблену бактеріями Григор'єва — Шиги. Під час епідемій Гемолитико — уремического синдрому було кілька видів вірусів, найчастіше Коксаки, ECHO і аденовірус, але не матимуть чіткий зв’язок із захворюванням. Більше переконливим є розвиток цього синдрому в хворих з інфекціями, викликаними шигеллой, сальмонеллой, цитотоксической, кишкової паличкою чи пневмококком. Нині увагу дослідників зосереджено на веротоксин — котра продукує E. Coli (VTEC O157: H7) і Shigella disenteriae type1. Хвороба Гассера може також з’являтися в жінок, приймаючих гормональні контрацептивні кошти, містять естроген, або в вагітних. Окремі дослідження відзначають високу частоту виникнення Гемолитико — уремического синдрому під час використання ампициллина на лікування дизентерії вызваной Shigella disenteriae type1. 3].

Ушкодження ендотеліальних клітин зачіпає і приводить у дію низку вторинних процесів: локальне внутрішньосудинне згортання крові, злипання тромбоцитів і агрегацію тромбоцитів. Більшість хворих відзначаються поява продуктів розпаду фібрину в циркулюючої крові й тромбоцитопения. Наявність що циркулюють мономерів фібрину (свідчить про триваюче внутрішньосудинне згортання) визначається у меншини хворих; передбачається, що більшість хворих на момент звернення за медичної допомогою внутрішньосудинне згортання припиняється. Фактично завжди спостерігається відкладення фібрину у судинах ниркових клубочков, що зумовлює звуження чи облітерації просвітку капілярів, зниження швидкості клубочковой фільтрації і поступового зменшення перфузии ниркових канальцев зі своїми вторинної дисфункцией чи некрозом. Більшість хворих на хворобою Гассера виникає тромбоцитопения, яка обумовлена як зрослим споживанням тромбоцитів, і скороченням періоду їхнього життя. Понад те, що циркулюють у крові тромбоцити неповноцінні; у яких менше серотоніну, аденозиндифосфата, бета-тромбоглобулина і знижена спроможність до агрегації, що передбачає їх виснаження. Значення цих факторів та розвитку поразок нирок чи ЦНС встановлено, однак за виникненні хворий геморагічних ускладнень тромбоцитопении слід про зниженою функції тромбоцитов.

Іншим дивовижним фактом є очевидне зниження продукції простациклина (PGJ2) ендотеліальними клітинами в деяких хворих на хворобою Гассера і членів їхнім родинам. Простациклин є эндогенным ингибитором агрегації тромбоцитів. Це вимагає, що в окремих людей є генетичний дефект, котрі можуть призвести до хвороби Гассера, якщо етіологічний чинник викликає ушкодження судин. Такий механізм то, можливо причиною захворювання на які спостерігалися сімейних случаях.

У хворих на Гемолитико-уремическим синдромом за незначного зниження гематокрита до 10−15% швидко виникає гемолитическая анемія. Реакція Кумбса, зазвичай, буває негативною, а осмотическая резистентність і ферменти еритроцитів перебувають у межах норми. Отже, анемія вони обумовлена, мабуть, микроангиопатией, що призводить до пошкодження еритроцитів під час їхньої підвищення на зміненої капілярної мережі. Виживання перелитых з кров’ю клітин також знижена. Головною причиною ушкодження еритроцитів є механічна травма, чому деяких випадках сприяє змінений антиоксидантний статус эритроцитов.

Нарешті, як свідчать проведені останніми десятьма роками дослідження, при хвороби Гассера у процес втягуються інші органи, особливо печінка та мозок, і навіть серце й легкі, можливо, внаслідок тієї самої микроангиопатии, обсуждавшейся вище. Судоми, ступор чи кулі нерідко бувають ускладненням гемолитико-уремического синдрому, і їх можна пояснити лише гіпертензією, викликаної ниркової недостатністю, чи порушенням електролітного балансу. Проте патологічні зміни у мозку дітей, померлих від Гассера, були неспецифическими (набряк, некроз клітин); микротромбы (може бути внаслідок ушкодження судин) виявлено лише кількох случаях.

Діагностичні исследования.

Продромальное захворювання зазвичай кілька днів чи тижнів передує хвороби Гассера і найчастіше проявляється діареєю і блювотою. Кривавий стілець відзначається який завжди, але частенько. Рідше захворювання передує інфекція верхніх чи нижніх дихальних шляхів чи вірусна інфекція. Потім, як синдром виявлятиметься, може відбутися період щодо хорошого стану. Спостережувані симптоми варіюють залежно від тяжкості захворювання й залучення у процес різних органів. Часто з першого зверненні його до лікаря, що з скаргами на блідість чи млявість дитини, виявляються анемія і уремія. Гемолитико-уремический синдром може також виявлятися абдоминальными симптомами, симулирующими гострий живіт чи виразковий коліт, з кривавої діареєю і хворобливістю черевної стінки при надавливании.

Симптоми захворювання широко варіюють як із поза ниркових, і при ниркових проявах. Відмінність тяжкості захворювання пов’язані швидше, з экстраренальными проявами, ніж із виразністю і тривалістю ниркової недостатності. У неважких хворих спостерігаються анемія, тромбоцитопения і азотемия, в понад важких — олигурия чи анурия і гіпертензія. У найважчих хворих можуть також відзначати наполегливі судоми, кулі, легенева недостатність чи ознаки миокардита.

Диференціальний діагноз хвороби Гассера включає септицемию і невідкладні абдоминальные хірургічні стану з супутньої преренальной олигурией чи гострим тубулярным некрозом (заворот кишок з інфарктом, непрохідність кишечника, перфорація кишечника, дивертикул клубової кишки, слизова колька). однак у мазках крові при хвороби Гассера зазвичай визначається гемоліз, а абдоминальные ознаки, зазвичай, виявляють доброякісний характер. Чинники важкого васкуліту при ниркової недостатності рідко виявляються у дитячому віці (наприклад, люпус-нефрит) і звичайно не викликають тромбоцитопении.

Лабораторна оценка.

Включає виявлення наявності тромбоцитів в мазку й визначення числа лейкоцитів, коагуляционного профілю, змісту електролітів, функції печінки, вимір рівня азоту сечовини у крові та креатинина, і навіть культуральні дослідження крові й калу. Окрему увагу слід приділити виявлення патогенних штамів кишкової палички, зокрема 0157: Н7, якому приписується провідна роль: в патогенезі хвороби Гассера. Діти зі значними порушеннями психіки, корчі чи патологічними змінами, виявленими при неврологічному дослідженні, можна провести комп’ютерну томографію черепа і поперекову пункцію щоб уникнути кровотечі чи менінгіту. Рутинна біопсія нирки не показано, вона проводиться лише атипичных випадках й за необхідності інструментального исследования.

Лечение.

Нині при хвороби Гассера здійснюється підтримує лікування, спрямоване зберегти гематокрита) в прийнятних межах, нормалізацію змісту електролітів в сироватці та підтримка водного балансу, і навіть боротьбу з гіпертензією і корчі. Раннє проведення перитонеального діалізу для корекції біохімічних показників сироватки і відновлення обсягу крові знижує смертність, тяжкохворих з 77% до менш як 10%.

Рутинний безперервний моніторинг у Московському відділенні інтенсивної терапії включає контролю над ЕКГ. Для контролю над внутрисосудистым обсягом і серійного отримання проб крові для лабораторних аналізів встановлюють центральновенозный катетер У хворих на лабільною (транзиторной) гіпертензією доцільно використання внутриартериального катетера. Катетер виведення сечі дозволяє виконувати точне кількісне визначення диуреза і кліренсу креатинина. Що стосується анурии цей катетер видаляють через ризику инфицирования.

Кількість рідин, які містять натрію чи калію, обмежують обсягом, необхідним відшкодування невідчутних втрат води (300 мл/м2 щодня) плюс її втрата з сечею і фекаліями. Інші види підтримує лікування, мають за мету контролю над гиперкалимией, гіпертензією і корчі, якщо вони виникають. Гиперкалиемию, якщо не є невідкладним станом, можна лікувати з допомогою катионообменных смол; глюкоза, інсулін і хлорид кальцію використовуються при невідкладної терапії. При не значно вираженої чи помірної гіпертензії лікування починають із діалізу зменшення внутрисосудистого обсягу; якщо симптоми зберігаються, призначають сосудорасширяющие кошти. Щоб запобігти тахікардії і підвищення ефективності лікування можна додати бета — блокатори, такі як анаприлин. Важка гіпертензія найкраще лікується з допомогою безупинної инфузии нитропруссида натрію при постійному АД-мониторинге з допомогою внутриартериального катетера. За збереження гіпертензії по закінченні гострої фази хвороби можна перевести хворого на пероральний прийом гипотензивных средств.

Здійснюється щоденний контролю над гематокритом і кількістю тромбоцитів. Якщо гематокритное число менше 20%, хворому переливають эритроцитную масу. Треба мати б під руками запас крові у разі раптового зниження гематокритного вересня результаті гемолізу чи кровотечі. Переливання тромбоцитів виробляється щодо їхньої кількості нижче 20,0*109/л або за наявності клінічних ознак кровотечения.

Повідомлялося про застосування антикоагулянтной терапії гепарином чи противотромбоцитарными засобами, і навіть фибринолитической терапії стрептокиназой, проте число проспективных контрольованих досліджень їхньої ефективності поки невелика. Антикоагулянтная терапія, це не дає негайного антитромботического ефекту, але спроможна чинити тривале сприятливо впливає на гіпертензію і протеинурию у випадках при комбінованому призначенні гепарину і стрептокиназы. Проте антикоагулянтная терапія поєднана з значним ризиком геморагічних ускладнень; в багатьох дітей одужання настає без її применения.

Нечисленні літературні дані неможливо дати остаточну оцінку ефективності плазмаферезу під час лікування хвороби Гассера. Описано лише дві випадку такого лікування; у одному з них рівень креатинина в сироватці крові почав знижуватися ще до його проведення плазмаферезу на 14-ї день хвороби. Оцінювалася також ефективність повторного переливання плазми під час лікування хвороби Гассера в дітей віком і аналогічних сім дорослих. Відсутність даних проведення досліджень, у контрольної групі утрудняє інтерпретацію отриманих результатів; загалом ж результат хвороби не була краще зазвичай спостережуваного за стандартного на лікуванні. У 2 хворих (13%,) внаслідок переливання розвився сироватковий гепатит. Ступінь ризику стосовно ефективності рутинного переливання плазми, очевидно, занадто висока, яка дозволяє рекомендувати повторні переливання плазми пацієнтам із неослож ненной хворобою Гассера. Більше точно встановлено позитивна роль плазмаферезу чи переливання плазми при лікуванні спеціально відібраних хворих на рецидивирующим гемолитико-уремическим синдромом чи з явними ознаками порушення синтезу простациклина.

Прогноз.

З існуючих клинико-патологических кореляцій можна назвати підгрупи форм гемолитико-уремического синдрому, що допомагає лікаря у виборі лікування та профілактики прогнозуванні результату. Класична форма хвороби Гассера, що спостерігається у маленьких пацієнтів, проявляється преимуществвенно поразкою ниркових клубочков і має хороший прогноз (табл. 1).

Таблиця 1. Прогноз ГУС в різних формах захворювання.

Форма хвороби Вік Можлива етіологія Прогноз.

Класична.

Постинфекционная Будь-який Эндотоксины, нейраминидаза Хороший.

Спадкова Будь-який Порушення метаболізму простациклина Поганий: може прогресувати до хронічної ниркової недостаточности.

Автоімунна Молоді дорослі Активація комплементу Плохой.

Пов’язана з вагітністю Молоді дорослі Невідома Плохой.

Інші Будь-який Пов’язана з коллагенозом Изменчивый.

Діти старшої вікової групи і в дорослих відзначаються велика виразність артеріальною ангиопатии, важча гіпертензія і залучення багатьох органов;в середньому вони вище летальність і частота віддалених наслідків. Крім вікового чинника, несприятливими прогностичними ознаками є відсутність такого провісника, як діарея, рецидивирование хвороби та визначення її спадкової форми. Інакше кажучи, прогноз гірше у випадках, коли спостережувані прояви хвороби розходяться з її класичним описом. На протилежному кінці спектра форм гемолитико-уремического синдрому перебуває хвороба Мошкович (тромбоцитопеническая тромбогемолитическая пурпуру), часто фатальний захворювання з важчим неврологічним залученням і менше вираженим захворюванням почек.

Хоча серйозної поразки ЦНС є поганим прогностичною ознакою, в хворих, выживших після гострої стадії хвороби, можна спостерігати ослаблення симптомів із боку ЦНС. Сообщилось про 5 випадках одужання дітей після тривалої коми, осложнившей перебіг хвороби Гассера. Як свідчать дані аутопсии, в хворих, скончавшихся після гострої стадії хвороби Гассера, микроэмбо лы не виявляються ні з мозку, ні з інших органах, крім нирок; тоді як в дітей, померлих під час гострої фази, наявність микротромбов зазвичай визначається у багатьох органах. Це вимагає, що гістологічні зміни поза нирок згодом разрешаются.

Довгостроковий прогноз при хвороби Гассера, очевидно, хороший. Критичним при гострої стадії є 2-недельный термін. Необхідність діалізу протягом менше двох тижнів передбачає наступну нормалізацію функції нирок. А для продовження перитонеального діалізу довше цього часу свідчить про можливе сохранение.

часткової дисфункції нирок, хоча необоротність ниркової недостатності то, можливо констатована тільки кілька месяцев.

1. Інтенсивна терапія в педіатрії. Під ред. Дж. П. Моррея, М. 1995.

2. Невідкладні стану в педіатрії. Під ред. У. М. Сидельникова, Київ 1994.

3. Emerging Infectious Diseases, Vol.1, No. 4 — October-December 1995, pages 134−140.

(доступно по WWW — internet).