Острая внебольничная правобічна очагове пневмонія у нижній частці (історія болезни)

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Острая внебольничная правобічна очагове пневмонія у нижній частці (історія болезни) (реферат, курсова, диплом, контрольна)

Академічна історія болезни Больной: Полупанов Олександре Павловичу 72 года.

Діагноз: Гостра внебольничная правобічна очаговий пневмонія в нижньої доле.

Супутні захворювання: ІХС, постинфарктный (ОИМ 1994 р.) і атеросклеротичний кардіосклероз, держбезпеки II стадии Куратор: Студент 436 групи IV курсу лікувального факультета.

Сошнев Іван Васильевич.

Час курации: 14.10.2002 — 26.10.2002.

Санкт-Петербург.

Паспортна часть.

Хворий: Полупанов Олександр Павлович.

Пол: Мужской.

Вік: 72 года.

Місце роботи (професія): пенсионер

Дата надходження у клініку: 10 листопада 2002 года.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS.

Скарги хворого на даний момент огляду: кашель із кількістю білої мокроти, колюча біль, посилюється при глибокому подиху, кашлю і пальпації, слабкість. В інших системам органів скарг не предъявляет.

Скарги на даний момент надходження: висока температура тіла (39©, постійні колючі біль у правом підребер'я все частіші при глибокому подиху, кашлю і пальпації, кашель із слизової мокроти, задишка, слабость.

ANAMNESIS MORBI.

Захворювання почалося гостро 09 жовтня 2002 року, по тому, як у ніч випив склянку прохолодного напою, в розмірі 5 годин ночі турбують кашель зі слизової мокротою, задишка змішаного характеру підвищена температура (39,0). Хворий прийняв аспірин і анальгін і викликав швидку допомогу. Цими про проведених заходах бригадою надання швидкої допомоги хворий немає. До 7 годині ранку все симптоми зникли. Вдень була викликана дільничний терапевт, що й направив хворого на 23-ю міську лікарню у зв’язку з підозрою на пневмонію. 10 жовтня, у 17:00 зі скаргами високої температури тіла (39©, постійні колючі біль у правом підребер'я все частіші при подиху, кашлю і пальпації, кашель з виділенням слизової мокроти, задишка, що слабкість і з діагнозом гостра внебольничная правобічна очаговий пневмонія у нижній частці хворий вступив у 23-ю міську больницу.

ANAMNESIS VITAE.

Народився 1930 року у суд Київської області на селі Стелі у ній робочих 2-му дитиною. Фізично й інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. У 1934 року з батьками переїхав до Ленінград. Жили бідно, голодували. З 7-ї років пішов до школи. Навчався добре. Після закінчення 7-ї класів вступив у ремісничого училища. Перемінив кілька місць роботи. Працював фрезерувальником, майстром, шофером, начальником ділянки в автопарку. З 1994 року (після інфаркту міокарда) посів пенсію і відтоді ніде не работал.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ.

Одружений, має дорослого сына.

ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ.

Трудову діяльність почав із 12 років. Працював в радгоспі і лісгоспі. Після закінчення ремісничого училища працював за фахом; водієм і начальником ділянки в автопарке.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Спадкові і онкологічні захворювання в батьків і родичів заперечує. Мати страждала захворюваннями серця. Батько погиб.

ПОБУТОВОЇ АНАМНЕЗ.

Матеріально забезпечений, проживає із дружиною 2-х кімнатної квартирі надворі Сидова буд. 86 кв. 186. Харчування регулярне 3−4 десь у день.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ.

Інфекційний гепатит, захворювання, тифы, малярію і туберкульоз заперечує. Протягом останніх шести місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції проводилися, межі міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими у відсутності. Остання ФЛГ у травні 2002 года.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Важким психоемоційним переживань не подвергался.

ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

У дитинстві кілька разів хворів ГРЗ. Даних про перенесённых дитячих захворюваннях немає. У році було зроблено аппендэктомия. ОИМ 1994;го году.

ШКІДЛИВІ ПРИВЫЧКИ.

З 1994 року курить взагалі, а доти курив дуже рідко. Алкоголь вживав залежно від (після інфаркту міокарда вживає обмаль). Наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

Група крові: B (III); Rh (+) — позитивний. Гемотрансфузії раніше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Алергічні реакцію лікарських препаратів і харчові продукти не отмечает.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ.

Страховий поліс є. Інвалід II группы.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Стан задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Нормостенического типу статури, харчування. Зовнішній вид відповідає вікові. Шкірні покрови рожевого кольору, сухі, чисті, без висипів. Еластичність шкіри тургор тканин знижений. Дермагрофизм білий нестійкий. Подкожно-жировая клітковина виражена задовільно, товщина складки лише на рівні пупка 3,5 див. Волосяний покрив рівномірне, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, белисовато-розового кольору, чистые.

Слизова очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизова щік, м’якого і твердого неба, задньої стінки горлянки і піднебінних дужок блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалини не за приделы піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково відсутні. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не затруднено.

Лимфоузлы не пальпируются.

Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайній конфігурації, симетричні, руху на них же в обсязі, безболісні. М’язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м’язів сохранён. Зростання 178 див, вагу 78 кг.

Щитовидна заліза нормальних розмірів, без уплотнений.

Экзофтальм і эндофтальм не набллюдается. З 47 років носить окулярів. На цей час діоптрії становлять +4.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Осмотр

Верхівковий поштовх, серцевий поштовх, серцевий горб, ретростерныльная пульсація, пульсація периферичних артерій, помилкова эпигастральная пульсація візуально не определяются.

Пальпация.

Пульс симетричний, частотою 68 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвової, плечовий, ліктьовий, променевої, стегнової, підколінної і голеностопной артерій. Серцевий поштовх і діастолічний тремтіння не пальпируется.

Верхівковий поштовх пальпируется в 5-му межреберье на 0,5 див кнаружи від лівої среднеключичной лінії, площею 2 на 2 див, помірної сили, локализованный.

Перкуссия.

Кордони відносної серцевої тупости:

Правая — у четвертому межреберье на 1,5 див кнаружи від правого краю грудины.

3-му межреберье на 0,5 див кнаружи від правого краю грудины.

Верхня — лише на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae.

Левая — в 5-му межреберье на 0,5 див кнутри від лівої среднеключичной линии.

у четвертому межреберье на 0,5 див кнутри від лівої среднеключичной линии.

3-му межреберье на 0,5 див кнаружи від лівої окологрудинной линии.

Кордони абсолютної серцевої тупости:

Правая-по лівому краю грудини у четвертому межреберье Верхняя-на рівні 4-го ребра Левая-на 1,5 див кнутри від кордону відносної серцевої тупости.

Судинний пучок теж не виходить межі грудини у 1-му і 2-му межреберьях справа і слева.

Аускультация.

Тони серця ритмічні, приглушенне. Є систолический шум на верхівці; не проводиться. Артеріальний тиск 150/80 мм рт. ст. У точці Боткина-Эрба паталогические шуми не выслушиваются.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА.

Осмотр

Подих через ніс, вільне, ритмічне, поверхове. Тип дихання — черевної. Частота дихальних рухів 16 на хвилину. Форма грудної клітини нормостеническая, симетрична, обидві половини грудної клітини однаково беруть участь у акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилежат до задньої стінки грудної клітини. Хід ребер прямий. Надключичные і подключичные ямки виражені добре. Міжреберні проміжки прослеживаются.

Пальпация.

Грудна клітина еластична, визначається болючість у правому підребер'я при подиху, пальпації і кашлю. Голосове тремтіння симетричний, не изменено.

Перкуссия.

Топографічна перкуссия.

Нижні кордону правого легкого:

по l. parasternalisверхній край 6-го ребра по l. medioclavicularisнижній край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralisлише на рівні остистого відростка 11-го грудного позвонка.

Нижні кордону лівого легкого:

по l. parasternalis- ———;

по l. medioclavicularis- ———;

по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralisлише на рівні остистого відростка 11-го грудного позвонка.

Верхні кордону легких:

Спереди на 3 див вище ключиці справа і слева.

Сзади лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця справа і слева.

Активна рухливість нижнього легеневого краю правого легкого по середньої аксилярной линии:

на вдиху 1,5 см на видиху 1,5 см.

Активна рухливість нижнього легеневого краю лівого легкого по середньої аксилярной линии:

на вдиху 2 см на видиху 2 см.

Ширина перешейков полів Крёнинга: зліва 6 див по схилу плеча,.

справа 6 див по схилу плеча.

Порівняльна перкуссия:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний лёгочный звуку й притуплення в нижніх отделах.

Аускультация.

Над аускультативными точками выслушивается жорсткий подих. Вислухуються вологі дріднопузирчасті хрипи в нижніх отделах.

ТРАВНА СИСТЕМА.

Осмотр

Мигдалини не за межі піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби частково втрачено. Мова звичайних розмірів, вологий, без нальоту, сосочки виражені, ковтання не затруднено.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь у акті дихання, подвздут, пупок втянут.

Пальпация.

Поверхнева: Живіт м’який, безболісний. Симптом ЩоткінаБлюмберга отрицательный.

Глибока: Сигмовидная кишка пальпируется який у лівій клубової області як эластического циліндра, із рівною поверхнею шириною 1,5 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Сліпа кишка пальпируется в типовому місці як циліндра эластической консистенції, із рівною поверхнею, шириною 2 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Шлунок не пальпируется.

Нижній край печінки помірковано закруглённый, рівний, еластичний, безболісний, теж не виходить з під краю реберної дуги, поверхню печінки гладка. Жовчний міхур не пальпируется. Симптом Ортнера слабко позитивний. Симптоми Мерфі, френикус — негативні. Підшлункова заліза не пальпируется. Селезінка не пальпируется.

Перкуссия.

Розміри печінки по Курлову: по правої среднеключичной лінії 10 див, по передній серединній лінії 9 див, по лівої реберної дузі 7 див. Верхня кордон селезінки по лівої среднеоксилярной лінії на 9 ребре.

Пряма кишка.

Шкіра навколо анального отвори не змінена. Сфінктер в тонусі, ампула пряма кишка пуста.

СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА.

У сфері попереку видимих змін нема. Нирки не пальпируются. Симптом покалачивания по поперекової області негативний. Зовнішні статеві органи не змінювалась. Дизурических явищ немає. Сечовипускання не затруднено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Свідомість ясне, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Сухожильно-периостальные рефлекси збережені. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковые рефлекси в норме.

ОБГРУНТУВАННЯ ПОПЕРЕДНЬОГО ДИАГНОЗА.

Хворий — чоловік 72 років без особливих конституціональних особливостей, вид відповідає вікові. Провідними симптомами в нього є постійні колючі біль у правом підребер'я, все частіші при подиху, кашлю і пальпації; кашель із кількістю слизової мокроти. При вступі провідними симптомами були висока температура тіла (39©, постійні колючі біль у правом підребер'я все частіші при глибокому подиху, кашлю і пальпації, кашель із слизової мокроти, задишка, слабкість. Обгрунтування діагнозу переважно грунтується на аналізі скарг хворого й анамнезу захворювання. З скарг хворого (кашель з невеликою кількістю білої мокроти, колюча біль у правом підребер'я, посилюється при подиху, пальпації і кашлю). З анамнезу захворювання (гостре поява скарг після випитого напередодні холодного напою). З об'єктивних даних (притуплення перкуторного звуку над нижнім відділом правого легенів, наявність вологих мелкопузырчатых хрипів в нижньому відділі праваго легенів і жорсткий подих), у больногго можна запідозрити наявність внебольничной правобічною осередкової нижнедолевой пневмонії. Тоді попередній діагноз звучатиме так:

Основне захворювання — гостра внебольничная правобічна очагова пневмонія у нижній доле.

Супутні захворювання — ІХС. Постинфарктный (ОИМ 1994 р.) і атеросклеротичний кардіосклероз. держбезпеки II стадии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Лабораторні исследования:

1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо виявлення у крові ознак гострого запалення: вираженого лейкоцитоза з величезним переважанням в лейкоцитарной формулі нейтрофилов, зокрема юних форм, повышенного.

ШОЕ. 2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількості загального білка, білкових фракцій, активності аминотрансфераз (можуть змінюватися під впливом інтоксикації). 3. Аналіз сечі. Призначаємо з метою оцінки дезінтоксикаційної функції нирок. 4. Мікроскопічне дослідження мокроти і сівба мокроти, зокрема на.

БК і атипові клітини. Призначаємо задля встановлення етіології захворювання й універсального визначення чутливості мікрофлори до антибиотикам.

Інструментальні исследования:

1. Рентгенографія грудної клітини в 3-х проекціях. Чи дозволить формою затемнення уточнити діагноз пневмонії, оцінити коріння легень і не уражену тканину легкого. 2. Фібробронхоскопія. Призначаємо виявлення зацікавленості трахеї і головне бронхів в патологічному процесі. 3. ЭКГ.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результати лабораторних исследований:

1. Клінічний аналіз крові від 11.10.

Еритроцити- 4,5×10¹²/л.

Hb- 131 г/л.

Колір. показник- 0,87.

Лейкоцити- 15,3×10⁹/л.

палочкоядерные- 23%.

сегментоядерные- 57%.

Лімфоцитів- 15%.

Моноцитів- 4%.

CОЭ- 14 мм/ч 2. Біохімічний аналіз крові від 11.10.

Общ. білок 72 г/л.

АСТ 0,14 ммоль/л.

АЛТ 0,29 ммоль/л.

Білірубін 7,8 мкмоль/л.

Цукор 5,0 ммоль/л.

Сечовина 13,6 ммоль/л.

Креатинін 113,7 ммоль/л.

3. Аналіз сечі від 11.10.

Колір: жовтий Білок 0,033 г/л.

Прозорість: каламутна Цукор 0.

Реакція: кислая.

Задовільно. вагу 1,026.

Лейкоцити 7−10 на полі зрения.

Еритроцити свіжий. 0−1 на полі зрения.

Епітелій плаский 0−1 на полі зрения.

Кристали: оксалатів невеличке количество.

Результати інструментальних исследований:

1. Рентгеноскопія грудної клітини від 11.10.

Укладання: Застій у малих колу кровообігу. Випіт в плевральну порожнину. Інфільтрат справа. 2. ЕКГ від 10.10 Укладання: ритм синусовый, ЧСС — 80 уд./мин., зрушення електричної осі вліво, рубцеві зміни у області передній стінки, вырхушки, перегородки і бічний стінки, поодинокі экстрасистолы.

Консультації фахівців: 1. Офтальмолог від 17.10 Укладання: ознаки ангиопатии сетчатки.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

Під час проведення диференціального діагнозу пневмонії слід виключити другиие захворювання, що супроводжуються притупленням перкуторного звуку при порівняльної перкусії легких, кашлем і болями грудної клітини: туберкулез і рак лёгкого.

Туберкульоз — це хронічна бактеріальна інфекція, яка, як жодна інша інфекція, викликає найбільше смертей у світі. Збудник інфекції, мікобактерія туберкульозу (туберкульоз, бацила Коха), поширюється повітряно-краплинним шляхом. Спочатку вражає легкі, проте інфекції схильні до інші органи. Вважається, що микобактерией туберкульозу інфіковано близько 2/3 населення планети. Проте в більшості інфікованих будь-коли розвивається сам туберкульоз. Це відбувається люди з з ослабленою імунною системою (особливо ВІЛінфікованих), коли бацила долає все захисні бар'єри організму, розмножується і активно поточне захворювання. Щороку активним туберкульозом занедужує близько 8 мільйонів, близько 3 мільйонів хворих погибает.

Легенева форма туберкульозу призводить до характерним болів у грудях, кашлю, та відділення мокроти з кров’ю (внаслідок руйнації стінок судин). Багато пацієнтів їй не довіряють дихальної недостатності до того часу, поки руйнація легких не сягає значної виразності, внаслідок освіти порожнин дома осередків запалення. Діагностика туберкульозу — це, передусім, шкірний туберкуліновий тест більш відомого як проба Манту. Він дає змогу знайти факт інфікування вже через 6−8 тижнів. Туберкулін вводять у шкіру передпліччя, місце ін'єкції озирається через 48−72 годин. У випадку, наявність реакції навколо місця уколу означає факт інфікування, причому як туберкульозної микобактерией. Проте тест можна повністю неинформативным у пацієнтів із глибоким поразкою імунної системи, в частковості при ВІЛ-інфекції. Для виявлення активної форми туберкульозу в пацієнтів із позитивної пробою Манту, є кілька методів, проте диференційна діагностика то, можливо утруднена через те, що туберкульоз може мімікрувати під інші захворювання, зокрема пневмонію, абсцеси легких, пухлини чи грибкові поразки, або поєднуватися із нею. Єдиним тестом, що дає 100% впевненість, є посів мокроти для виявлення паличок Коха. Мікробіологічний діагноз дає підстави встановити які з медикаментів будуть ефективними в тому випадку. Мікобактерії дуже погано й зростають бактеріологічний аналіз припадає близько 4 тижнів, визначення ж чутливості займає ще 2−3 тижня. Усе це робить діагностику і лікування туберкульозу затруднительными.

Про туберкульозі легких слід подумати, якщо початок захворювання поступове, коли йому передував період невмотивованого нездужання, кашлю, субфебрильной температури. Клінічно ознаки ущільнення легеневої тканини виявляються у сфері верхівки чи верхньої частки з одного чи двох сторін. Водночас може бути мінімальними — скорочення перкуторного звуку, ослаблене подих, обмеженій ділянці небагато мелкопузырчатых вологих хрипів, іноді свистячих хрипів, які вислухуються лише перший момент після покахикування, та був зникають. Рентгенологически затемнення знаходять у області верхньої частки, може бути однорідним або вже на ранніх етапах, особливо з допомогою томографії, можна знайти порожнини распада.

Рак легкого — одне з найчастіших локалізацій злоякісних новоутворень в чоловіків і жінок віком старше 40 років. Можливість його значно вища у курців. При выкуривании 2 і більше пачок сигарет щодня ймовірність раку легкого зростає у 25−125 раз. Кількість померлих від злоякісних новоутворень проти 1975 роком стала більше до 1986 на 30%, а перше місце структурі смертності зайняв рак легких — 20,5%. Біля однієї третини первинне виявлених хворих діагностують IV стадію захворювання, і більше 40% хворих помер у протягом першого року після встановлення діагнозу, що на пізню діагностику процесу. Етіологія і патогенез. Жоден з онкологічних захворювань немає настільки очевидною через відкликання чинниками довкілля, умовами виробництва, побутовими звичками і індивідуальним стилем життя, як рак легкого. Куріння вважатимуться найголовнішим этиологическим чинником. Крім нікотину, канцерогенність якого доведено, в тютюні містяться пиридиновые підстави, феноловые тіла. При горінні тютюну утворюються частинки дьогтю, вони осідають на стінках альвеол, обволікаються слизом і акумулюються фагоцитувальними пневмоцитами. Ці «пилові клітини «виділяються з мокротою, на своєму шляху вони руйнуються, їхній вміст виділяється. Чим ближче до до великим бронхам, тим більше коштів концентрація частинок дьогтю в слизу. Отже, слизова великих і середніх бронхів піддається впливу тютюновим дьогтем більшою мірою. Цим можна пояснити частіше виникнення первинного раку у великих і середніх бронхах.

Встановлено чітка залежність між тривалістю, характером, способом куріння, числом выкуриваемых цигарок чи цигарок і захворюваністю на рак легкого. У зв’язку з поширенням куріння у жінок рак легкого вони став виявлятися частіше; особливо ризикують жінки, почали курити з ранніх років, глибоко затягування, выкуривающие більш 20 сигарет в день.

Серед різних этиологических чинників особливої уваги заслуговує забруднення повітряної середовища, особливо великих промислових містах (викиди промислових підприємств, асфальт, рідке паливо, кам’яний вугілля). Ризик захворювання на рак легкого збільшується при вплив пилу й газів робочому місці: канцерогенним дією мають цементна пил, азбест, деякі штучні матеріали, ароматні вуглеводи, адсорбированные на коксовій і графітової пьли. До професійним злоякісним пухлин органів дихання відносять новоутворення від впливів сполуки хрому, нікелю, миш’яку, кам’яновугільних смол, азбесту, пилу радіоактивних руд (список професійних захворювань, затверджений МОЗ СРСР і ВЦРПС від 1970 г.).

У походження раку легкого велике значення мають хронічні запальні зміни слизової оболонки бронхів що за різних захворюваннях (хронічний бронхіт, пневмонія, туберкульоз, локалізований пневмофиброз), які передують розвитку раку легкого у значного числа больных.

За цих захворюваннях порушується функція мерцательного епітелію, гнітяться процеси самоочищення і нагромаджуються канцерогенні речовини, що сприяє формуванню осередків плоскоклеточной метаплазии. Рак легкого може постати в рубцях легеневої тканини різної этиологии.

Є даних про бластомогенном вплив фізичних чинників: опромінення сонячним промінням, надмірне вплив радіоі рентгенівських променів, механічні травми і опіки. Клініка. Клінічні прояви раку легкого різноманітні, у своїй ознаки, характерні для бластоматозного процесу, виявляються нерідко лише у пізніх стадіях хвороби. Симптоматика визначається локалізацією пухлини, розмірами, темпом зростання, характером метастазування. Чим менший ступінь диференціювання клітин пухлини, тим більше коштів схильність до її метастазуванню. Найбільш злоякісне протягом відзначається за наявності недиференційованого раку легкого. Раннє поразка плеври і гематогенная диссеминация відзначаються при аденокарциноме. Повільніше розвивається плоскоклеточный рак, який у даний час єдиний типом пухлини (раку легкого), де спостерігається стадія дисплазії - атипової метаплазии бронхиального епітелію. Дисплазія епітелію частіше виникає у області розгалуження бронхів, на про шпори. Окремі ділянки дисплазії можуть переходити в прединвазивный рак (carcinoma in situ), що морфологічно виявляється у наростання клітинної атипии, появу великого числа митозов. За даними А. X. Трахтенберга, навіть інвазивний рак здатний давати регионарные метастази. Дисплазія епітелію бронхів є у 30 — 50% спостережень: їх 60 — 80% становлять курять, 40 — 60% - хворі бронхітом (в 25% випадків — за відсутності запальних змін епітелію бронхів) і тільки 12% - некурці. Патогенез. По патогенезу виділяють первинні (місцеві) клінічні симптоми, зумовлені наявністю пухлини в просвіті бронха. При центральному раку вони щодо рано, це — кашель, часто сухий, ночами, погано споживач, піддаючись лікуванню, кровохаркання як прожилок крові, рідше — легенева кровотеча, задишка, біль у груди.

Периферичний рак досить довго може розвиватися безсимптомно і найчастіше є знахідкою при флюорографії (60 — 80% випадків). Кашель, задишка і кровохаркання є ранніми симптомами цієї форми раку, вони свідчить про проростанні пухлини у великий бронх. Болі за поразки відзначаються в всіх з онкозахворюваннями та, зазвичай, непостоянны.

Загальні симптоми, такі, як слабкість, стомлюваність, нездужання, зниження апетиту і працездатності, малохарактерны для початкових стадій раку легкого. Побічні симптоми раку легкого — слідство ускладнень, що з порушенням бронхіальної прохідності, до повної обтурации бронха, з розвитком запалення легкого, абсцедированием чи розпадом легеневої тканини. У таких випадках посилюється задишка, виділяється значну кількість мокроти різного характеру, підвищується температура тіла, можуть з’являтися ознобы, реактивний плеврит, ознаки інтоксикації. Ці симптоми більш притаманні центрального раку, але за поширенні периферичної пухлини на великий бронх клінічні прояви може бути подібними при цих двох формах. Периферичний рак може протікати з розкладом і тому нагадувати картину легеневого абсцесу. При зростанні пухлини та розвитку внутригрудных метастазів приєднуються біль у грудях наростаючого характеру, пов’язані із проростанням грудної стінки, розвитком синдрому стискання верхньої порожнистої вени, стравоходу. Можливо прояв раку легкого безсимптомно із боку первинного вогнища поразки, а вигляді метастатичного поразки тих чи інших органів (біль у кістках, патологічні переломи, неврологічні порушення і другие).

При прогресуванні пухлинного процесу можливий розвиток різних синдромів і ускладнень: — синдром верхньої порожнистої вени — порушення відпливу крові від голови, шиї, верхню частину грудної клітини, проявляється розвитком коллатеральных вен і отечностью плечового пояса і шиї; - синдром стискання средостения (при проростанні пухлини в трахею, стравохід, серце, перикард), проявляється сиплостью голоси, порушенням акта ковтання, болями у сфері грудини; - синдром Пенкоста (поразка верхівки із проростанням 1 ребра, судин і нервів плечового пояса), характеризується вираженої болем у сфері плечового пояса, атрофією м’язів верхньої кінцівки, розвитком синдрому Горнера; - перифокальное запалення — фокус пневмонії навколо пухлини, проявляється підвищенням температури, кашлем із мокроти, катаральними явищами; - плевральний випіт — экссудат має, зазвичай, геморагічний характер, не піддається пункционным методам лікування, швидко накопичуючись після видалення; - ателектаз, розвивається при проростанні чи сдавлении пухлиною бронха, в результаті чого порушується пневматизація легеневої тканини; - синдром неврологічних порушень, проявляється симптомами паралічу диафрагмального і поворотного нервів, нервових вузлів, при метастазах у головний мозок — різними від неврологічних порушеннями; - карциноидный синдром, пов’язані з надлишковим виділенням серотоніну, брадикинина, простагландинів, проявляється нападами бронхіальну астму, гипотонией, тахикардией, гіперемією шкіри обличчя і шиї, нудотою, блювотою, поносами. Діагностика. Розмаїття й неспецифичность клінічних проявів раку ускладнюють діагностику, особливо в ускладненнях або за оцінці симптомів у осіб, хворих бронхітом, туберкульозом, у курців, які протягом багато часу можуть пред’являти скарги на кашель з мокротою і одышку.

У початкових стадіях розвитку раку легкого физикальные прийоми діагностики що немає достатньої інформативністю. Перкусія і аускультація дають зазвичай мізерні дані. Притуплення перкуторного звуку відзначається на великих розмірах пухлини або за її розташуванні в крайових ділянках, в безпосередній наближеності до грудної стінці. При аускультації на боці поразки може відзначати ослаблення везикулярного дихання, обумовлене емфізему чи ателектазом. При ущільнення легеневої тканини навколо пухлини прослуховується подих з бронхиальным відтінком. При супутньому бронхіти вислухуються сухі хрипи, при залученні плеври — шум її трения.

Вирішальне значення при діагностиці раку легкого має комплексне рентгенологічне (Rі томографія) і бронхографическое дослідження. Так, при центральному раку виявляються такі рентгенологічні ознаки: раковий пневмонит, гиповентиляция, здуття чи ателектаз легеневої тканини, тінь пухлини з нечіткими контурами, порожнину розпаду у зоні ателектаза, плеврит, зливається з ателектазом, звуження великих бронхів, збільшення лімфатичних вузлів кореня легені й средостения. Бронхографія при центральному раку виявляє звуження просвітку бронха, закриття просвітку бронха, симптом «кукси «бронха, переміщення бронха.

У складних випадках використовується рентгенівська комп’ютерна томографія чи томографія з урахуванням ядерного магнітного резонанса.

Бронхоскопическое дослідження — обов’язкова діагностична процедура в хворих і з підозрою на рак легкого. Вона дозволяє провести цитологічне і гістологічне дослідження, встановити поширеність пухлини по бронхиальному дереву, уточнити обсяг майбутню операцію. При бронхоскопії обов’язкові біопсія виявленої пухлини бронха, пункційна біопсія чи отримання бронхиального секрету (промивних вод) для гістологічного і цитологічного исследования.

Бронхоскопически виявляють такі ознаки раку бронха: Пухлина з некротизированием і обтурацией просвітку бронха чи має вид полипа з гладкою поверхнею. Стєнка бронха то, можливо ущільнена, инфильтрирована, слизова нерідко отечна і кровоточить, відзначається венэктазия, усунення усть бронхів, сплощення картини біфуркації трахеи.

Серед інших ендоскопічних методів використовують медиастиноскопию і торакоскопию. Медіастиноскопія показано для виявлення в средостении збільшених лімфатичних вузлів, підозрілих на метастатическое поразка плеври, полегшує диференціальну діагностику з мезотелиомой плевры.

Завершальній процедурою у разі незрозумілого діагнозу у випадках стає діагностична торакотомия, яка за підтвердженні раку легкого під час термінового гістологічного дослідження може перейти в лечебную.

З діагностичної метою використовують та інші методи дослідження: аналіз мокроти і плеврального випоту на атипові клітини, виробляють кілька разів поспіль (3−5-8). При дослідженні периферичної крові частина хворих то, можливо лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і тромбoцитоз.

Підвищену продукцію эктопического АКТГ, АДГ, паратгормона, тирокальцитонина використовують як біохімічних маркерів раку легкого, визначених з допомогою радиоиммунопогического исследования.

ОСТАТОЧНИЙ ДИАГНОЗ.

Аналізуючи весь симптомокомплекс хворий, тобто скарги на даний момент надходження на постійні, інтенсивні, колючі біль у правої половині грудної клітини, все частіші при подиху, пальпації і кашлю, кашель з виділенням слизової мокроти, слабкість, задишку змішаного характеру і підвищення тіла; дані з анамнезу захворювання: різке розвиток всіх симптомів, висока лихоманка (39©, появи слабкості; дані об'єктивного дослідження: зменшення рухливості нижнього краю правого легкого, притуплення перкуторного звуку справа в нижньому відділі, поява жорсткого подиху і наявність вологих мелкопузырчатых хрипів; дані лабораторно-инструментальных досліджень: його присутність серед крові лейкоцитоза (15,3*10(9/л) з величезним переважанням в лейкоцитарной формулі палочкоядерных, при рентгенологическом дослідженні грудної клітини — виявлення інфільтрації в нижньої частці правого легкого, ми можемо виділити декілька головних синдромів: больового, інтоксикаційного, дихальної недостатності. Дані об'єктивного і лабораторно-инструментального досліджень дають змогу пов’язати ці синдроми із поразкою нижнього відділу правого легкого, властивого пневмонії. Остаточний діагноз звучатиме: «Гостра внебольничная правобічна очагова нижнедолевая пневмонія » .

Клінічний діагноз: Гостра внебольничная правобічна очагове пневмонія у нижній доле.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ.

ЗМІНИ ДО ОРГАНАХ.

Определение.

Термін пневмонія об'єднує групу різних за етіології, патогенезу і морфологічній характеристиці гострих вогнищевих инфекционно-воспалительных захворювань легких з переважним залученням в патологічний процес респіраторних відділів і наявністю внутриальвеолярной экссудации.

Слід зазначити, що звичне для вітчизняних лікарів словосполучення гостра пневмонія віддавна немає там, оскільки пневмонія в принципі гострим інфекційним захворюванням. Тому треба погодитися, вже саме визначення гостра перед діагнозом пневмонія є зайвим, особливо з тієї обставини, що діагноз хронічної пневмонії практично вийшов із употребления.

Эпидемиология.

Пневмонія залишається однією з поширених захворювань. Так було в Росії середньостатистичні показники захворюваності становлять 10 — 15%о. Останніми роками нашій країні відзначається стійка тенденція, демонструючи збільшення смертності від пневмонії - цей показник у середині 1990;х років досяг позначки 18/100 000 населення; збільшилася також і лікарняна летальність (до 2,2%).

Этиология.

Викликати пневмонію можуть майже всі відомі нині інфекційні агенти. Проте за практиці переважна більшість випадків пневмонії викликається порівняно обмеженою кількістю видів мікроорганізмів. Для прогнозування етіології пневмоній дуже важливо їх підрозділ на внебольничные.

(внебольнично придбані) і госпітальні (внутрішньолікарняні, нозокомиальные). До останнього належать випадки захворювання, які характеризуються появою через 48 годин після госпіталізації нового легеневого інфільтрату разом із клінічними даними, які підтверджують його інфекційну природу (нову хвилю лихоманки, гнійна мокроту, лейкоцитоз та інших.), при виключення інфекцій, які у инкубационном періоді на даний момент поступления.

Підрозділ пневмонії на внебольничную і шпитальну неможливо пов’язані з вагою течії захворювання. Основним і єдиний критерій розмежування і те оточення, у якому розвинулася пневмонія. Для внебольничной пневмонії можливе з високою імовірністю передбачити етіологію захворювання. Госпітальна пневмонія характеризується більшою розмаїтістю і іншій этиологической структурой.

До актуальних мікроорганізмів, відповідальних за розвиток внебольничной пневмонії, ставляться следующие:

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — найчастіший збудник пневмонії серед усіх вікових груп (30% і более);

Mycoplasma pneumoniae викликає внебольничную пневмонію в 20;

30% випадків що в осіб молодший 35 років; етіологічний внесок цього хвороботворного збудника що в осіб старших вікових груп оцінюється більш скромно (1−9%);

Сhlamydia pneumoniae викликає пневмонію, зазвичай, нетяжелого течії, в 2−8% случаев;

Haemophilus influenzae відповідальна за розвиток пневмонії і дорослі (частіше у курців і хворих, хворих обструктивним бронхітом) в 5−18% случаев;

Legionella spp. (передусім Legionella pneumophila) — нечастий збудник внебольничной пневмонії (2−10%); проте легионеллезная пневмонія посідає друге місце (після пневмококковой) серед смертей заболевания;

Кишкові грамнегативні палички (передусім семейство.

Enterobacteriaceae) — неактуальний збудник внебольничной пневмонії (< 5%), зазвичай, в хворих з супутніми захворюваннями (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, ниркова, печінкова недостатність і др.);

Staphylococcus aureus — неактуальний збудник (< 5%), зазвичай, в хворих з такими відомими чинниками ризику (літній вік, наркоманія, хронічний гемодіаліз, стерпний грипп);

Moraxella (Branhamella) catarrhalis — неактуальний збудник (1−2%), зазвичай, в хворих з супутнім хронічним обструктивним бронхитом.

Важливим також представляється розмежування респіраторних вірусних інфекцій та власне пневмонії. Респіраторні вірусні інфекції й у першу чергу, епідемічний грип, безумовно, є провідним чинником ризику пневмонії. Проте викликані вірусами зміни у легких називати пневмонією годі було і більше, потрібно чітко від нього відмежовувати по клинико-рентгенологическим ознаками, оскільки підхід на лікування цих двох захворювань може бути принципово різним. З цього погляду не цілком вдалим найпоширеніший термін вірусно-бактеріальна пневмонія, оскільки власне бактеріальна пневмонія якісно відрізняється від найчастіше интерстициального вірусного поразки легких.

Патогенез.

До відомих механізмів противоинфекционной захисту нижніх дихальних шляхів ставляться механічні, фагоцитарные, імунологічні і секреторні. У здорового індивіда між досконалими механізмами захисту та експозицією мікроорганізмів існує динамічний баланс, який би стерильність трахеобронхиального дерева на усім своїм протязі (від гортані до термінальних бронхіол). При розвитку пневмонії цей баланс порушується. Принципово можна назвати чотири патогенетических механізму, з різною частотою відповідальних за розвиток пневмонії: а) аспірація секрету ротоглотки; б) вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми; в) гематогенное поширення з віддаленого вогнища інфекції (ендокардит трикуспидального клапана, септичний тромбофлебіт вен таза); р) безпосереднє поширення із інфікованого ділянки тканини (наприклад, абсцес печінки) чи внаслідок що проникає поранення грудної клетки.

Патологічна анатомия.

Найбільш демонстративно представлені патоморфологічні зміни при лобарной пневмококковой пневмонии.

(крупозної пневмонії). Вони включають відомі стадії: а) стадія припливу — гіперемія легеневої тканини, порушення проникності капілярів з наростанням запального набряку; б) стадія червоного опеченения — диапедез формених елементів крові (переважно еритроцитів) і випіт білків плазми (передусім, фібрину) в альвеоли і респіраторні бронхіоли; в) стадія сірого опеченения — альвеоли заповнюються велику кількість нейтрофилов; р) стадія дозволу. Втім, така стадийность у сенсі умовна, що у ураженому ділянці легкого спостерігається поєднання всіх зазначених стадій запального процесу чи переважання одній з них.

При осередкової пневмонії зміни часто обмежуються часточкою чи сегментом. Спостерігається чергування осередків запалення з більш темними ділянками ателектаза і світлими зонами викарной емфіземи, що дає фокусу поразки характерний строкатий вид.

Внутриальвеолярный экссудат частіше носить серозний характер, проте то, можливо гнійним, геморрагическим чи змішаним. На відміну від крупозної пневмонії фібрин в экссудате відсутня або його зміст незначительно.

Клінічна картина.

У типових випадках пневмонія характеризується гострим і навіть раптовим початком з ознобу, підвищення температури тіла > 38,0.

градусів, почуття заложенности у грудях, задишки і часом болів у грудній клітці при подиху. У аналізах крові відзначається лейкоцитоз (> 10.

000/мкл) і/або палочкоядерный зрушення до 10% і більше. Поступово наростає інтоксикація. Частіше з кінця першої доби з’являється кашель з мокротою. В окремих хворих превалюють внелегочные прояви, наприклад, сплутаність свідомості чи дезорієнтація, а часом, особливо в престарілих, і навіть осіб, які на алкоголізм чи нейтропенией, легенева симптоматика може відсутні. При зборі анамнезу важливо отримати даних про продромальном періоді, початку захворювання (раптове чи поступове), аналогічних захворюваннях члени сім'ї або осіб, із якими контактував хворий, про контакти з тваринами, недавніх путешествиях.

Физикальное обстеження легких зберігає важливе значення для орієнтовною первинної діагностики. Надзвичайно важливу особливість власне пневмонії, выявляемой при перкусії і аускультації є асимметричность, однобічність поразки, оскільки первинне двосторонні внебольничные пневмонії зустрічаються виключно рідко. Тому зумовлені симетричні симптомы.

(наприклад, хрипи чи крепітація) найчастіше свідчить про вірусному поразку бронхів і/або интерстициальной тканини легкого, левожелудочковой недостатності, усилившейся у зв’язку з стерпним респіраторним вірусним захворюванням, а не власне пневмонии.

Клінічний досвід свідчить, що з діагнозі напрями двостороння пневмонія пневмонія найчастіше виключається взагалі. При перкусії і аускультації виявляють скорочення (чи тупість) перкуторного звуку, обмеження рухливості легеневого краю, зміна дихання (ослаблене, жорстке, бронхіальне) над зоною поразки, локальна инспираторная крепітація і/або фокус мелкопузырчатых вологих хрипов.

Топическое опис, а разом із і синдромологическая діагностика пневмонії завершується рентгенологічних дослідженням і зіставленням отриманих у своїй даних із результатами фізичного обстеження пациента.

Типовим рентгенологічних ознакою власне пневмонії є инфильтративное, зазвичай одностороннє затемение легеневої тканини, що може бути осередковим, зливним, сегментарным.

(полисегментарным), пайовою (зазвичай гомогенним) або ще було більшим. Так звані центральні чи прикорневые пневмонії практично невідомі, і такий діагноз пов’язаний лише з дослідженням легких лише у фронтальній проекції, коли він затінення в 3 і шість сегментах проектуються галузь корня.

Надзвичайно важливе у практичному відношенні диференціювати инфильтративные затінення, властиві власне пневмонії, від набряку интерстициальной тканини, властивого суто вірусних поразок, респіраторного дистресс-синдрома дорослих, кардиогенного застою у легенях. Рентгенологічні зміни при перелічених станах найчастіше характеризуються двусторонностью і полягає в розширенні і нечіткості коренів, посиленні судинного малюнка як сетчатости, ячеистости, появу перегородочных ліній Керли над діафрагмою. При приєднання елементів альвеолярного набряку переважно у нижніх відділах обох легких з’являються симетричні сливающиеся осередкові затінення, які роблять нечіткими кордону куполів діафрагми. Для интерстициального і альвеолярного набряку характерна динамічність рентгенологической картини: можливо чітке прогресування чи ослаблення затенений протягом кількох часов.

Особливою демонстративностью відрізняється пневмококова пневмонія, яку в країні нерідко продовжують називати крупозная пневмонія. Серед провідних клінічних ознак цієї форми пневмонії треба сказати гостре початок, озноб, блювоту, біль у грудях під час вдиху, непохитно високої температури тіла з наступним її критичним падінням, виразність аускультативних і перкуторных змін — у легких, відділення іржавою чи бурої, тягучому склоподібної мокроти. При рентгенографії органів грудної клітини візуалізується гомогенна інфільтрація частки чи сегмента.

(формування порожнин деструкції нетипово); характерна чітка плевральная реакція чи обмежений плевральний випіт; у разі лобарного поширення пневмонической інфільтрації кордону ураженої частки видаються опуклими, візуалізується феномен повітряної бронхографии. Типовими лабораторними знахідками є виражений нейтрофильный лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарной формулы.

(палочкоядерный нейтрофилез понад п’ятнадцять%, метамиелоциты в периферичної крові), токсигенная зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, гиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия.

Так було в частковості, микоплазменная пневмонія найчастіше діагностується що в осіб дитячого, юнацького і молодшої віку; характерні епідемічні спалахи чи групові випадки захворювання на тісно взаємодіючих колективах (школярі, військовослужбовці). Початок захворювання поступове, домінуючими симптомами є надсадний непродуктивний кашель і/або біль у горлі при ковтанні. Під час обстеження хворого привертають увагу стійка тахікардія, схильність до гипотензии. Физикальные зміни із боку легких представлені стримано: зазвичай, вислухуються дріднопузирчасті вологі хрипи і незвучная крепітація над зоною легеневого поразки за відсутності притуплення перкуторного звуку і через посилення голосового тремтіння (бронхофонии). У частини хворих відзначаються шийна, рідше генерализованная лимфаденопатия, шкірні висипу, пальпируется збільшена печінку, зрідка виявляється спленомегалия. При рентгенографії органів грудної клітини візуалізується неоднорідна очагово-сливная чи ретикуло-нодулярная інфільтрація переважно нижніх часткою легких; надзвичайної рідкістю для микоплазменной пневмонії є випадки поширеної і інтенсивної пневмонической інфільтрації, плевральний випіт, абсолютно нетипово абсцедирование легеневої тканини. Серед лабораторних змін, описуваних при микоплазменной пневмонії, з різною частотою фігурують нормоцитоз чи лейкоцитоз, помірковане збільшення ШОЕ, підвищення титру холодових гемагглютининов, ознаки гемолізу (позитивна проба Кумбса, помірний ретикулоцитоз).

У діагностиці легионеллезной пневмонії (хвороби легіонерів) особливе значення мають такі деталі епідеміологічного анамнезу — земляних робіт, будівництво, проживання поблизу відкритих водойм, контакти з кондиціонерами, увлажнителями повітря, розвиток захворювання на теплі місяці (друга половина весни, літо, початок осені). Характерними дебютними ознаками хвороби легіонерів є гостре початок, висока лихоманка, задишка, сухий кашель, плевральные болю, ціаноз, минуща діарея, порушення свідомості, миалгии, артралгии. У аналізах клінічної гемограми привертає увагу відносна чи абсолютна лимфопения і натомість поміркованого лейкоцитоза зі зсувом вліво, нерідко значне збільшення ШОЕ до 50−60 мм/час.

На жаль, здебільшого, виходячи з аналізі актуальною клинико-рентгенологической картини захворювання, вдасться висловитися з упевненістю про імовірною етіології пневмонии.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лікування заболевания.

1. Найбільше значення в комплексне лікування гострих пневмоній належить адекватному призначенню антибактеріальних препаратів: антибіотиків, сульфаниламидов, препаратів нитрофуранового низки. Основними принципами антибактеріальної терапії є раннє початок лікування, облік виду збудника та її чутливості до препарату, застосування адекватних доз і оптимального ритму запровадження, які забезпечують лікувальну концентрацію препарату в осередку поразки. До результатів бактеріологічної дослідження, соціальній та випадках неможливості идентифицировать збудник антибактеріальні препарати призначають з урахуванням характеру клини ческой картини й тяжкості захворювання. У цьому застосовують бактерицидні антибіотики широкого спектра дії, зазвичай напівсинтетичні пенициллины і цефалоспорины. Например:

1)Карбенициллин. Синтетичний пеніцилін. Володіє бактерицидною дією щодо грамотрицательных і грамположительных мікроорганізмів. Свідчення: інфекційних захворювань, викликані мікроорганізмами, чутливими до цього препарату. Побічне дію: алергічні реакции.

Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0.

D.T.D.N. 20.

P. S. Вміст флакона розчинити в розмірі 5 мл фізіологічного раство;

ра, вводити внутримышечно 4 десь у сутки.

2)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Володіє бактерицидною дією в відношенні грамотрицательных і грамположительных мікроорганізмів. Свідчення: інфекційних захворювань, викликані мікроорганізмами, чутливими до цьому препарату. Побічні дії: алергічні реакції, ототоксическое і нефротоксическое действие.

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml.

D.T.D.N. 15.

P. S. Вводити по 2 мл внутримышечно 3 десь у добу. 2. Дезінтоксикаційна терапія. Назначают:

1)Обильное питье.

2)Гемодез. Група плазмозамещающих розчинів. Механізм дії: обумовлений здатністю низкомолекулярного поливинил пирролидона пов’язувати токсини, що циркулюють у крові, і швидко виводити їх із організму. Свідчення: для дезинтоксикации організму при токсичних формах гострих легеневих, шлунково-кишкових захворювань, опікової хвороби. Побічні дії: зниження артеріального тиску, тахікардія, складне становище дыхания.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0.

D.T.D.N. 2.

P. S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, капельно, повільно через день.

3)Кальция глюконат. Призначаємо як, який зменшує проникність судин при эксудативных процесах (пневмонія, выпотной плеврит) як і дезинтоксикационное засіб. Побічні дії: нудота, блювота, пронос, уповільнення пульса.

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml.

D.T.D.N. 5 in amp.

P. S. Вводити по 10 мл всередині мышечно 1 разів у день-днем, через день.

4)Натрия тіосульфат. Механізм дії: надає противотоксическое, протизапальний вплив і десинсибилизирующее дію. Свідчення: отруєння солями важких металів, важкі інфекційних захворювань, шкірні заболевания.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml.

D.T.D.N. 5 in amp.

P. S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 разів у день, через.

день.

5)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механізм дії: гноблення реабсорбции Na і Cl в проксимальных, дистальных извитых канальцах й області вранішнього відділу петлі Генле. Свідчення: посилення диуреза і виведення токсичних продуктів. Побічні дії: нудота, пронос, гіперемія шкіри, сверблячка, гипотензия, інтерстиційний нефрит.

Rp.: Sol. «Lasix «(20mg).

D.T.D.N. 3 in amp.

P. S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 разів у день, через день. 3. Призначення витаминотерапии. Лікування симптоматичне чи призначення полівітамінів. 4. Призначення анальгетиків для купірування больового синдрома.

1)Анальгин. Ненаркотичний анальгетик. Володіє вираженим анальгезирующим, ражопонижающим і противоваспалительным действием.

Свідчення: болю різного походження. Побічні дії: гноблення кровотворення й алергічні реакции.

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml.

D.T.D.N. 5 in amp.

P. S. Вводити внутримышечно по 2 мл по необходимости.

2)Для потенцирования дії анальгіну застосовуємо димедрол.

Антигістамінний препарат. Механізм дії: блокує Н1-рецепторы, розслаблює гладку мускулатуру, має седативним действием.

Показання: заспокоююче і снодійне дію. Побічні дії: сонливість і загальна слабость.

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml.

D.T.D.N. 5 in amp.

P. S. По 1 мл внутримышечно за необхідності. 5. Боротьба дихальної недостатністю. Препаратом вибору є эуфиллин.

Эуфиллин. Спазмолитик. Механізм дії: розслаблює м’язи бронхів, знижує опір кровоносних судин, знижує тиск у системі легеневої артерії, збільшує нирковий кровотік, надає діуретичну дію. Свідчення: гіпертензія у малих колі кровообігу. Побічні явища: дерматит, пропасна реакция.

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml.

D.T.D.N. 2 in amp.

P. S. Вводити внутрішньовенно, капельно по 10 мл, попередньо развес;

ти в 200 мл фізіологічного розчину. 6. Поліпшення дренажної функції і бронхіальної прохідності досягається призначенням отхаркивающих (йодид калію, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических коштів, ферментних препаратів (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).

Бромгексин. Муколитик. Механізм дії: муколитический ефект пов’язані з деполимеризацией і розрідженням мукопротеиновых і мукополисахаридных волокон, стимулює освіту сурфактанта. Свідчення: бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма, туберкульоз легких. Побічні дії: алергічні реакції, диспепсические расстройства.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008.

D.T.D.N. 40.

P. S. По 2 таблетки 3 десь у день. 7. Для прискорення розсмоктування запального процесу, поліпшення дренажної функції, зменшення в’язкості мокроти призначають фізіотерапевтичне лікування: інгаляції лугів, бронхолитиков, отхаркивающих, електрофорез хлориду кальцію, аскорбінової кислоти, цинку, йоду, гепарину, лидазы, УВЧ-терапия, мікрохвильова терапія, голковколювання, масаж грудної клітини, ЛФК.

Лікування больного.

1. Призначаємо дієту № 10, режим 2. 2. Антибактеріальна терапія. Призначаємо карбенициллин і гентамицин.

Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0.

D.T.D.N. 20.

P. S. Вміст флакона розчинити в розмірі 5 мл фізіологічного раство;

ра, вводити внутримышечно 4 десь у сутки.

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml.

D.T.D.N. 15.

P. S. Вводити по 2 мл внутримышечно 3 десь у добу. 3. Проводимо дезинтоксикационную терапію. І тому призначаємо гемодез, кальцію глюконат, натрію тіосульфат, лазикс.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0.

D.T.D.N. 2.

P. S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, капельно, повільно через день.

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml.

D.T.D.N. 5 in amp.

P. S. Вводити по 10 мл всередині мышечно 1 разів у день-днем, через день.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml.

D.T.D.N. 5 in amp.

P. S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 разів у день, через.

день.

Rp.: Sol. «Lasix «(20mg).

D.T.D.N. 3 in amp.

P. S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 разів у день, через день. 4. Знімаємо больовий синдром анальгіном з димедролом.

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml.

D.T.D.N. 5 in amp.

P. S. Вводити внутримышечно по 2 мл по необходимости.

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml.

D.T.D.N. 5 in amp.

P. S. По 1 мл внутримышечно за необхідності. 5. Для розрідження мокроти і поліпшення дренажної функції призначаємо муколитик бромгексин.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008.

D.T.D.N. 40.

P. S. По 2 таблетки 3 десь у день.

Заради покращання розсмоктування запального інфільтрату і якнайшвидшого одужання призначаємо фізіотерапію: УВЧ-терапию грудної клітини зліва, електрофорез цинку з йодом в груди, масаж грудної клітини, ингаляции.

Лікування хворого на стационаре.

Rp.: P. S. Ampicillini 1,0.

D.T.D.N. 20.

P. S. Вміст флакона розчинити в розмірі 5 мл фізіологічного раство;

ра, вводити внутримышечно 4 десь у сутки.

Rp.: Tab. Aspirini 0,5.

D.T.D.N. 25.

P. S. По ¼ таблетки 1 разів у сутки.

3. Rp.: Tab. Phenosepami 0,01.

D.T.D.N. 25.

P. S. По 1 таблетці на ночь.

4. Rp.: Tab. Furisemidi 0,04.

D.T.D.N. 25.

P. S. По 1 таблетці утром.

5. Rp.: P. S. Diclophenaci 3,0 pro injectionibus.

D.T.D.N.10 in amp.

P. S. Вміст 1 ампули вводити внутримышечно вечером.

Отхаркивающая микстура.

ПРОГНОЗ.

За основним захворювання прогноз життю сприятливий. Можливо повне одужання за адекватного лікуванні й проведенні відповідної реабилитации.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профілактика тільки специфічна — 1) проведення профілактичних оглядів виявлення осередків хронічної інфекції; 2) санація ротовій порожнині й зіва; 3) оздоровлення санітарних умов у закладах освіти і робочих приміщеннях, боротьби з запиленістю повітря; 4) своєчасність та широке проведення профілактичних щеплень; 5) боротьба з палінням і алкоголізмом; 6) загартовування організму; 7) широка санитарно-просветительная робота серед населения.

ЭПИКРИЗ.

Хворий Полупанов Олександре Павловичу вступив у клініку 10 листопада 2002 року зі скаргами: високої температури тіла (39©, постійні колючі біль у правом підребер'я все частіші при подиху, кашлю і пальпації, кашель із слизової мокроти, задишку і слабкість. Протягом часу перебування у клініці хворий було оглянуто і його було проведено загальні та лабораторно-инструментальные дослідження: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, рентгенографія грудної клітини, консультація офтальмолога. У цьому виявили наявність вологих мелкопузырчатых хрипів в нижніх відділах правого легенів, зменшення рухливості нижнього краю правого легкого, жорстке подих, притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах правого легенів; лейкоцитоз з нейтрофилёзом; при рентгенологическом дослідженні - інфільтрат справа, наявності випоту в плевоальную порожнину справа, застійні явища в легких. Дані досліджень дозволили б поставити діагноз: «Гостра внебольничная правобічна очагове пневмонія нижньої частки.» Проводилось лікування: медикоментозное (ампіцилін, аспірин, фенозепам, фуросемид, диклофенак, отхаркиваящая мікстура). Самопочуття хворого поліпшилося: перестали турбувати болю, пройшла слабкість, перестав турбувати кашель, перестала виділятися мокроту. 22 жовтня хворий було виписано. За основним захворювання прогноз життю сприятливий. Для повного одужання показано курортно-санаторна лечение.

Ds: гостра внебольничная правобічна очаговий пневмонія у нижній доле.

Подпись студента________________________________________________________.

Заключение

ассистента___________________________________________________.

_______________________________________________________________________.

______________________________________________________________________.

_____________________________________________________________.

__________.

М.И.Кузин «Хірургічні хвороби» Москва «Медицина» 1987 год.

«Хірургічне лікування злоякісних пухлин» Б. Е.

Петерсон. Москва «Медицина» 1976 год.

«Внутрішні хвороби» під редакцією Б. І. Шлутко. Видання сот рої, виправлене і дополненое. Санкт-Петербург 1994 год.

Велика медична энциклопедия.

2:5030/434@FidoNet.

HTTP://medinfo.home.ml.org.

HTTP://doctor.ru/medinfo.

Е-mail: [email protected].

Проэкт IT-MED клініка ON-LINE.

internet.

ПОЗВОНОК.RU «Порожнинний туберкульоз лёгких».

internet.

PRIVIVKA.RU «Туберкулёз».

internet.

Під час підготовки цієї статті були частково використані материалы:

Tuberculosis factsheet by NIAID, US.

«Туберкулёз».

internet.

«Синдром ущільнення лёгочной ткани».

internet.

Журнал «Новини променевої диагностики».

«Центральний рак легенів» Дзюбан У. П.

НДІ онкології та медичної радіології им.

Н.Н.Александрова, р. Мінськ internet.

Петрозаводський державний університет, навчальний пособие.

«Рак легенів», кафедра госпітальної хірургії, І. Є. Бахлаев, А.

П. Толпинский. 2002 год.

internet.

Медичний довідник ДОМАШНІЙ ЛІКАР, редактори — У. Ф.

Тулянкин, Т. І. Тулянкина, «Рак лёгкого».

internet.

«Захворювання органів дыхания».

internet.

ПОЗВОНОК.RU «Рак лёгкого».

internet.

«Рак лёгкого».

internet.

«Пневмонія» А. І. Синопальников.

internet.

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ.

2:5030/2333.10@FidoNet.

[email protected].

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою