Первичная пика правої гомілки, эритематозно-геморрагическая форма, середній мірі тяжести

КАЗАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Зав. каф. Д.М. Н. Професор Фазылов У. Х.

Історія хвороби x Діагноз: Первинна пика правої гомілки, эритематозно-геморрагическая форма, середній мірі тяжести.

Куратор: x.

Викладач: x.

Казань, 2005 г.

Ф.И.О.: x.

Возраст: 75 років Пол: дружин. Професія: пенсионер Место проживання: вул. x.

Дата надходження у стаціонар: 12/II 2005 р. Діагноз який направив лікувального закладу: Пика правої голени Жалобы на даний момент курации: на сверблячка, гиперемию, набряк у сфері правої гомілки, загальну слабкість (8 день болезни).

История захворювання: За словами хворий у ніч із 11 — 12/II 2005 р., з’явився сильний озноб, загальна слабкість, головний біль, температура тіла піднялася до 39 (З. Хвора прийняла 1 таб. Парацетамолу, стан не значно поліпшилося. Сутра з’явилася гіперемія, набряк, почуття жару у сфері правої гомілки. Хвора викликала бригаду «надання швидкої допомоги» і було госпіталізована до інфекційного відділення 1-ї інфекційної больницы.

Эпидемиологический анамнез: Контакт з хворими стрептококковыми інфекціями заперечує. Своє захворювання хвора пов’язує з переохолодженням. Попереднього травмування шкіри лівої гомілки не відзначала. Перелом кісток правої гомілки в 1995 р. і цукрова діабет II типу з 1985 р. є предрасполагающими факторами.

Анамнез життя: Народилася 15 жовтня 1929 року у термін. Росла і розвивалася відповідно до віку, одноліткам у фізичному і розумовий розвиток не відставала. Жилищно-социальные умови задовільні. Мешкає одна. Харчування регулярне. Перенесені захворювання: Дитячих захворювань не пам’ятає. 1995;го — перелом косей правої гомілки Супутні захворювання: цукровий діабет II типу з 1985 р. (предрасполагающий чинник), ІХС, гіпертонічна хвороба з 1984 г. Гінекологічний анамнез: Менопауза з 48 років. Спадкоємність у цій захворювання не обтяжена. Захворювання виникло впервые.

Данные об'єктивного дослідження: Справжнє стан хворого: Загальне стан: задовільний Свідомість: ясне Становище хворого: активне Шкірні покрови: Шкірні покрови фізіологічної забарвлення, помірковано вологі, чисті, нігті не змінювалась. Забарвлення видимих слизових — нормальна. Підшкірна клітковина: Підшкірний жировій шар розвинений помірковано. Набряків немає. Лимфатическая система: Пальпируются пахові лімфатичні вузли справа розміром 0,5 див, мягкоэластической консистенції, рухливі, помірковано хворобливі, не спаяні між собою і злочини оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичним вузлам шкірні покрови і підшкірна клітковина не змінені. Ознаки лимфангита відсутні. Також пальпируются підщелепні лімфатичні вузли, безболісні. Шкірні покрови над областю лімфатичних вузлів не змінені; інші групи лімфатичних вузлів не пальпируются. М’язова система: Загальне розвиток м’язової системи хороше. Тонус м’язів нормальний. Кісткова система: Без патології. Суглоби: Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережено. Система дихання: Подих через ніс вільне. Форма грудної клітини — цилиндрическая, деформацій немає. Тип дихання — змішаний з величезним переважанням грудного дихання. ЧДД — 20 на хвилину. Обидві половини грудної клітини беруть участь у акті дихання рівномірно. Голосове тремтіння не изменено.

Топографическая перкуссия:

Висота стояння верхівок. | |Праворуч |Зліва | |Попереду |На 3 див вище рівня |На 3,5 див вище рівня | | |ключиці. |ключиці. | |Ззаду |На 0,5 див вище |На 0,7 див вище остистого | | |остистого хребця VII |хребця VII шийного | | |шийного хребця. |хребця. | |Ширина полів |5 див. |5,5 див. | |Кренинга. | | |.

Нижні кордону легких. |Топограф. Лінії |Праворуч |Зліва | |Окологрудинная |V ребро | --------- | |Среднеключичная |VI ребро | -—-----— | |Передпокій пахвова |VII ребро |VII ребро | |Середня пахвова |VIII ребро |VIII ребро | |Задня пахвова |IX ребро |IX ребро | |Лопаткова |X ребро |X ребро | |Околопозвоночная |Остистий відросток XI|Остистый відросток XI | | |грудного хребця. |грудного хребця. |.

Рухливість нижніх країв легких, див. | Топограф. лінії |Праворуч |Зліва | | |Вдих |видих |Сума |Вдих |Видих |Сума | |Среднеключичная |3 |2,5 |5,5 | —— | ---- | --- | |Середня пахвова |3 |3,5 |6,5 |3 |3 |6 | |Лопаткова |3 |2,5 |5,5 |2 |3 |5 |.

Аускультация легких: При аускультації над легкими визначається везикулярне подих. Хрипів, крепітація не выслушивается. Система кровообігу: Грудна клітина у сфері серця не змінена. Серцевий поштовх не визначається. Перкусія сердца.

Кордони відносної тупості серця:. Права —2 див кнаружи від правого краю грудини у четвертому межреберье.. Ліва — в п’ятому межреберье на 2 см кнаружи від лівої среднеключичной.. Верхня — лише на рівні 2 межреберья.. Поперечний розмір відносної тупості серця -16 см.

Конфигурация відносної тупості серця — митральная.

Кордони абсолютної тупості серця: Права — по правому краю грудини. Ліва — 1 см кнутри від лівої кордону відносної тупості серця. Верхня — лише на рівні 3 межреберья. Поперечний розмір абсолютної тупості серця — 10 см. Тони серця ритмічні, ясні, шумів немає; акцент II тону на легеневої артерії. Пульс 54 удару на хв, ритмічний, нормального наповнення, дефіциту немає. АТ 160/100. Пульсація периферичних судин збережена. Система травлення: Скарги на відсутність апетиту. Мова вологий, без нальоту. Живіт нормальної форми, при пальпації м’який, безболісний. Симптомів роздратування очеревини немає. Розміри печіночної тупості: по правої передній пахвової лінії - 11 див; по правої среднеключичной лінії - 10 див; по правої окологрудинной лінії - 9 див; по передній серединній лінії (по Курлову) — 8 див; косою розмір (по Курлову) — 7 див. Печінка пальпируется на 1 див нижче краю реберної дуги (по правої среднеключичной лінії), край печінки рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, безболісний. Кордони селезінкової тупості: верхня межа — лише на рівні IХ ребра, нижню межу — ХI ребра. Передня кордон селезінкової тупості теж не виходить за ліву реберно-суставную лінію. Розміри селезінкової тупості: длинник — 8 див, поперечник — 6 див. Система сечовиділення: Скарг немає. Під час огляду області нирок патологічних змін не виявляється. Симптом Пастернацкого негативний обох сторін. Ендокринна система: Скарг немає. При пальпації щитовидної залози змін не відзначається. Нервова система: Скарг немає. Свідомість ясне. Сон не порушений. Осередкової і менингеальной симптоматики не виявлено. Порушень із боку черепномозкових нервів немає. Сухожилкові рефлекси не нарушены.

Status localis. З правого гомілки у всій її поверхні, заввишки (20 див. відзначається помірковано отечная еритема з нерівними контурами, чіткими межами. Гомілка збільшена обсягом рахунок отёка. З огляду на эритемы мелкоточечные геморагії, представлені петехиями. При пальпації эритемы визначається помірна болючість по периферії вогнища, шкіра у сфері вогнища гаряча порівняно з симетричним ділянкою здорової кінцівки. При пальпації визначаються 4−5 пахвинних лімфовузлів з боку, розміром 0,5 див, мягкоэластичной консистенції, рухливі, помірковано хворобливі, не спаяні між собою і злочини оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичним вузлам шкірні покрови і підшкірна клітковина не изменены.

Предварительный диагоз:

Первичная, эритематозно-геморрагическая пика правої гомілки, середній мірі тяжести.

План обстеження хворого 1. Загальний аналіз крові - Ознаки запалення (лейкоцитоз, нейтрофилез, збільшення ШОЕ) 2. Загальний аналіз сечі - (олигурия, протеинурия, в осаді - лейкоцити, еритроцити, циліндри) 3. Біохімічний аналіз крові - (цукор — контроль цукрового диабета) Данные лабораторних методів обследования Общий аналіз крові | |Результат |N | |Еритроцити |3,5?1012/л |3,7−4,7?1012/л | |Гемоглобін |110 г/л |130−160 г/л | |Колірний показник |0,94 |0,82−1,05 | |лейкоцити |6.5?109/л |6 — 8?109/л | |палочкоядерные |2 |1−6 | |сегментоядерные |76 |45−70 | |эозинофилы |0 |0−5 | |лімфоцити |16 |18−40 | |моноцити |6 |2−9 | |ШОЕ |38 мм/час (() |2−15мм/час |.

Биохимический аналіз крові | |Результат |N | |Глюкоза |4,2 ммоль/л |3,8−5,5 ммоль/л | |Общ. білірубін |13,5 мкмоль/л |8,5−20,5 мкмоль/л | |Прямий. білірубін |0 |0−5,1 мкмоль/л | |Тимол. проба |6,8 од. |0−5 од. SH | |Протромбин |85% |N | |Сечовина |6,3 ммоль/л |4,2−8,3 ммоль/л | |Креатинін |57,8 мкмоль/л |50−115 мкмоль/л |.

Общий аналіз мочи.

Колір — соломенно-желтый.

Прозорість — неполная.

Реакція — кислая.

Щільність — 1010.

Сахар — отр. Білок — отр. Лейкоцити — 1−2 в п.зр. Еритроцити — 1−2 в п.зр.

Клинический діагноз: Первинна пика правої гомілки, эритематозногеморагічна форма, середнього ступеня тяжкості. Супутні захворювання: Цукровий діабет II типу. Ішемічна хвороба серця. Гіпертонічна болезнь.

Обоснование клінічного диагноза:

1. Первинна форма — підставі даних анамнезу: Справжнє захворювання, за словами пацієнтки виникло впервые.

2. Эритематозно-геморрагическая форма — формування характерного місцевого запального вогнища (еритема помірний набряк у сфері правої гомілки, з неправильними, але чіткими обрисами, і натомість эритемы мелкоточечные геморагії, представлені петехиями, вражена поверхню гаряча на ощупь).

3. Середня рівень тяжкості - виходячи з клінічних данных:

Эритематозно-геморрагическая форма, виражений больовий синдром, характерні місцеві прояви захворювання (гіперемія, помірний отёк), площа поразки у всій поверности гомілки заввишки (20 див., гостре початок, озноб, висока лихоманка, загальна слабкість, виражена интоксикация.

4. наявність характерних фонових і супутніх захворювань певних до виникнення пики: цукровий діабет II типу — призводить до дегенеративним змін у тканинах, порушення мікроциркуляції, унаслідок чого відбувається порушення трофіки шкіри лимфообращения. Перелом кісток гомілки призвів до посттравматичній лимфовенозной недостатності лівої гомілки (порушення регионарного лимфооттока внаслідок ушкодження лімфатичних сосудов).

Гіпертонічна хвороба призводить до структурному зміни судинної стінки і порушення микроциркуляции.

5. Характерні зміни лабораторних показників (збільшення СОЭ).

Дифференциальный диагноз:

1. Диференціальний діагноз слід провести з сибіркою (шкірна форма). Дані епідеміологічного анамнезу. Процес локалізується зазвичай вся її голова, шиї, верхніх кінцівках. Початок захворювання із появи на шкірі невеликого червоного щільного зудящего плями, схожого на укус комахи, із перетворенням їх у пляшечку з кровянистым вмістом (через 12−24 години). Відтоді відзначається підвищення й поява симптомів интоксикации.

На місці вскрывшегося пляшечки утворюється язвочка, потім — темний струп (некроз) із червоною каймою навколо неї. Формується типовий сибиреязвенный карбункул (5−6 день хвороби). Він характерно відсутність болів у зоні некрозу, висип «дочірніх» пухирців навколо струпа, багровий запальний ободок по периферії карбункула, великий «студневидный» набряк шкіри, її блідість, відсутність блеска.

2. Эризипелоид (свиняча пика). Процес локалізується зазвичай на шкірі пальців і пензлів рук. У місцях вхідних воріт з’являється еритема червоного, багрово-красного, розовато-красного кольору, нерідко з синюшним відтінком. Краї її яскравіші проти центром, що перепадав іноді майже нормальної забарвлення. Місцева температура шкіри у області эритемы не змінена чи злегка підвищена порівняно з здорової кожей.

Нерідко і натомість эритемы — дрібні бульки (везикулы). Процес часто поширюється на межфаланговые суглоби, гтмечается їх припухлість і болючість, обмеження пасивних і політично активних рухів пальцев.

Температура зазвичай субфебрильная чи нормальна, явища інтоксикації незначні чи відсутні. 3. Дерматити. Наявність шкірних проявів, алергії, контакти з разныыми фізичними і хімічними агентами — подразниками. Відсутність лихоманки і інтоксикації. З огляду на эритемы є дрібні бульбашки, лусочки, кірочки. Відсутність вираженої інфільтрації і лимфаденита.

План лечения:

1. Режим палатный.

2. Стіл № 9.

3. Этиотропная терапия:

Rp.:Oxampi-natrii 0,5.

D.t.d. N.10.

P. S. По 1 г. 4 десь у день в/м. Попередньо розвести водою для инъекций.

(.

(Антибіотик широкого спектра дії. Діє бактерицидно, пригнічуючи синтез клітинної стінки бактерій. Активним щодо грам (+) бактерій, впливає на (- гемолитический стрептококк).

4. Патогенетическая терапия:

Rp.:Dimephosphoni 15% 100,0.

D.S. Як примочок уражений ділянку шкіри 3 десь у день.

(.

(покращує метаболізм тканин, має антиацидотическим дією, має протизапальну дію. При зовнішньому застосуванні підвищує захисні функції шкіри слизових оболонок, надає противомикробное действие.).

Rp.:Sol. Suprastini 2% 1,0.

D.t.d. N.10 in amp.

P. S. По 1мл. в/м 2 десь у день.

(.

(Як десенсибилизирующего кошти, як і препарат надає седативне і виражене противозудное действие.).

Rp.:Sol. Riboxini 2% 10,0.

D.t.d. N. 10 in amp.

P. S. В/В, струйно по 10 мл. 1 раз день. Розвести удесятеро мл. 09% NaCl.

(.

(Надає позитивний вплив на обмінні процеси в тканинах, має антигипоксическим дією, покращує кровопостачання і активує регенерацію тканей.).

Rp.:Sol. Pentoxifyllini 2% 5,0.

D.t.d. N. 10 in amp.

P. S. 2 амп. розвести в 200 мл. 0,9% в/в капельно.

(.

(покращує микроциркуляцию і реологические властивості крові, постачання тканин киcлородом, найбільше — в конечностях).

5. Симптоматична терапия.

Rp.:Sol. Ketanov 1,0.

D.t.d. N. 10 in amp.

P. S. Вводити по 1мл. в/м при болях.

(.

(Болезаспокійлива, протизапальне, жарознижуюче. Нестероидное протизапальне засіб, що має анальгезирующей активністю, значно перевищує протизапальний ефект.) Динаміка клінічного стану хворий під час курации 19/II (8-ї день хвороби, 1-ї день курации, 8-ї день госпіталізації) — Стан задовільний. Скарги на сверблячка у сфері правої гомілки. Локально виявляється набряклість, невеликі петехиальные крововиливу. АТ 150/90. Пульс 76. ЧДД 20. Температура 36,9(вранці, 37,1(ввечері. 21/II (10-ї день хвороби, 2-ї день курации, 10-ї день госпіталізації) — Скарги на сверблячка. Загальне стан без негативною динаміки. Локально зберігається невеличка набряклість, зменшення гиперемии, невеличка болючість при пальпації пахвинних лімфовузлів. АТ 150/95, пульс: 72. ЧДД 18. Температура 36,7(вранці, 36,8(ввечері. 22/II (11-й день хвороби, 3-й день курации, 11-й день госпіталізації) — Стан задовільний. За словами хворий самопочуття хороше. Зберігається невеличка гіперемія, набряк спав. АТ 145/90, пульс: 76. ЧДД 17. Температура 36,6(вранці, 36,8(вечером.

Прогноз: сприятливий за дотримання правильного режиму лікування та профілактики даних нижче рекомендаций.

Рекомендации. 1. Лечение захворювань, що сприяє розвитку пики (цукровий діабет) 2. Рекомендована бициллинопрофилактика під час одужання (від 3−6 місяців до 2 років бициллином-5 в дозі 1500 000 ОД і натомість застосування десенсибилизирующих коштів через кожні 3−4 тижня) 3. Диспансерное спостереження протягом 3 месяцев.