Первичный туберкульозний комплекс лівосторонній на стадії інфільтрації I грн. А. (історія болезни)

Омская державна медична академия.

Кафедра фтизіатрії і фтизиохирургии.

ЗАВ. КАФЕДРОЮ — ПРОФ. ЛИСОВ А.В.

АСИСТЕНТ — ІВАНОВА О.Г.

ИСТОРИя БОЛЕЗНИ.

А-ва Рафаеля (13 лет).

Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет.

628 группа.

ОМСЬК — 2003.

Загальні сведения.

1. ФИО: А-ов Рафаель 2. Дата надходження у клініку: 08.11.2002 3. Вік: 13 років (26.10.89 р) 4. Пол: чоловічої 5. Родители.

Мати даних немає, перебуває у розыске.

Батько відомостей нет.

Опікун: рідна тетя.

6. Місце проживання: г. Омск, 7. Діагноз на час вступу в клинику:

Первинний туберкульозний комплекс лівосторонній на стадії инфильтрации.

I грн. А. 8. Клінічний диагноз:

Первинний туберкульозний комплекс лівосторонній на стадії инфильтрации.

I грн. А. 9. Ускладнення основного діагнозу: відсутні 10. Супутні заболевания:

10.01.2003.

Скарги при поступлении.

Слабкість, стомлюваність, недомогание.

Скарги на даний момент осмотра.

Слабкість, нездужання, головний біль, носові кровотечения.

Епідеміологічний анамнез.

Безпосередній контакти з хворим туберкульозом заперечує, проте, можливо, що контакт міг статися до опікунства, коли дитина тривале час мешкав серед осіб асоціального поведения.

Anamnesis morbi.

Після оформлення опікунства у жовтні 2002 року у поліклініці було виявлено позитивна реакція Манту (17 мм), з приводу чого вони обстежений в протитуберкульозному диспансері № 1. На рентгенограмме і томограмме органів грудної клітини від 01.11.2003 — зліва за I руба виявлено осередок затемнення; в парааортальной групі збільшені внутригрудные лимфоузлы. Ці дані послужили основою госпіталізації хворого. Сам дитина вилікуватися желает.

Anamnesis vitae.

Даних мало, амбулаторна картка втрачено. Навчається 6-ом класі. З перенесених захворювань дитина зазначає захворювання вух в віці 7−8 років, інших захворювань не помнит.

Зараз проживає з тьотею. У тітки ще 3-ое дітей: син 19-ти років зараз служить до армій, дві дочки — 14 і десяти років. Живуть в 3-х кімнатної квартирі, матеріальні умови залишають бажати кращого, побутові умови удовлетворительные.

Status praesens.

Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне, статура правильне, тип конституції - нормостенический, хода бадьора, постава правильна. Питания задовільного. Зростання — 152 див, маса тіла — 44 кг.

М’язи нормотрофичны, розвинені симетрично, при пальпації безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в пахвових западинах, підщелепні і пахові, не збільшено (розміром 0,3−0,5 див), овальної форми, гладкі, рухливі, безболезненны.

Дослідження органів дыхания.

Носове подих вільне, хворобливості у сфері кореня носа і придаткових пазух не відзначається. Кашлю і мокроти нет.

Грудна клітина правильної форми, нормостеническая, симетрична, обидві половини активну участь у акті дихання. Тип дихання — змішаний, глибина середня, частота — 18 на хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітина безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однаковою сили. При порівняльної перкусії відзначається деяке притуплення легеневого звуку зліва над лопаткою, у решті ділянках звук симетричний, легочный.

Нижні кордону легких | |Зліва |Праворуч | |Средне-ключичная лінія | |VI ребро | |Середня пахвова лінія |VШ ребро |VII ребро | |Лопаткова лінія |X ребро |X ребро |.

Рухливість нижніх країв — 3 див. При аускультації легких на симетричних ділянках визначається везикулярне подих. Побічних дихальних шумів нет.

Дослідження органів кровообращения.

Під час огляду серці деформацій грудної клітини немає. Верхівковий поштовх локалізується в V межреберье на 0,5 див кнутри від среднеключичной лінії. Кордони відносної серцевої тупості: права — V межреберье у правого краю грудини, ліва — збігаються з верхушечным поштовхом, V межреберье на 0,5 див кнутри від среднеключичной лінії, верхня — друге межреберье. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві і внесердечные шуми не прослушиваются.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, частота — 68 в хвилину. Судинна стінка гладка, эластичная.

Дослідження органів пищеварения.

Порожнину рота: губи рожеві, висипів, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірковано вологий, покритий білим налётом.

Живіт під час огляду звичайних розмірів, овальної форми, симетричний. Рубцов і грыжевых выпячиваний нет.

При пальпації живіт м’який, безболезненный.

Печінка при пальпації м’якої консистенції, гладка, еластична, край злегка закруглён, рівний, не виступає з-під краю реберної дуги. Розміри печінки по Курлову 9−9-7 см.

Підшлункова заліза не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5Ч8 див, не пальпируется.

Симптоми роздратування очеревини отрицательные.

Дослідження нирок, сечового пузыря.

Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по поперекової області негативний по обидва боки. Сечоводи не пальпируются. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпируется. Фізіологічні відправлення без изменений.

Дослідження нервової системы.

Хворий легко йде контакт, стосовно питань відповідає повно, без затримок. Сон обычный.

Лабораторні данные.

Загальний аналіз крові (19.11.2002).

Гемоглобін 119 г/л.

Еритроцити… 4,0?1012/л.

Лейкоцити 7,2?109/л.

Абсолютна число лімфоцитів 1368 один мкл.

Середній вміст гемоглобіну один эритроците — 29 ПГ.

ШОЕ 9 мм/ч.

Лейкоцитарна формула.

| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимфо|Моноци| | |офи|нофи| |циты |ти | | |лы |лы | | | |.

| | |Миелоциты |Юні |Палочкоядерные |Сегментоядерные | | | |Кордони |0−1 |2−4 | |0−3 |3−5 |51−67 |20−25 |4−8 | |Знайдено для дослідження | |4 | | | |66 |19 |11 | |.

Загальний аналіз сечі (19.01.2003).

Колір — соломенно-желтый.

Прозорість — прозрачная.

Реакція — кислая.

Щільність — 1020.

Білок — отрицательно.

Цукор — отрицательно.

Білірубін — отрицательно.

При мікроскопічному исследовании:

Епітеліальні клітини поодинокі на полі зрения.

Лейкоцити 1−2-2 на полі зрения.

Слиз ++ на полі зрения.

Кров на маркери гепатитів У і З (20.11.2002).

Маркери гепатитів не обнаружены.

20.11.2002 (22.11.2002, 25.11.2002).

Промивні води шлунка на кислотоустойчивые бактерии.

Бактериоскопия — не обнаружены.

Метод флотації - не обнаружены.

22.11.2002 (25.11.2002).

Сеча на кислотоустойчивые бактерии.

Бактериоскопия — не обнаружены.

Метод флотації - не обнаружены.

Біохімічний аналіз крові (20.01.2003).

Білірубін загальний 7,9 мкмоль/л прямий 0,8 мкмоль/л непрямий 7,1 мкмоль/л.

АлАТ 16,4 У/л.

АсАТ 29,8 У/л.

Загальний білок 67,2 г/л.

Альбумін 46 г/л.

Глобулины 31%.

Тимоловая проба 1,0 Ед.

Сулемовая проба 2,1 мл.

Формоловая отрицательная.

Кадмиевая отрицательная.

Триглицериды 0,54 ммоль/л.

Сиаловая кислота 0,15 оп.ед.

Холестерин 2,7 ммоль/л.

Цукор крові 4,1 ммоль/л.

Я-липопротеиды 4,2 ммоль/л.

09.12.2002 Рентгенограма органів грудної клетки.

На рентгенограмме органів у грудній порожнині у прямій проекції патології із боку костно-суставной системи та м’яких тканин не виявлено. Становище і форма діафрагми звичайне. Легеневі поля симетричні. У правом легкому патологічних осередків не виявлено, легеневий малюнок збережено. У лівому легкому в проекції верхнього легеневого поля була в кореневої зоні визначається одиничний осередок середньої інтенсивності затемнення, гомогенний, округлої форми, розміром 6 мм, пов’язаний «доріжкою» з коренем легкого. Легеневий на малюнку ліворуч як і збережено, навколо вогнища не изменен.

Коріння легкого у звичайному становищі, кілька розширено, структура однорідна, правильної форми, контури нечіткі. Тінь збільшених лімфовузлів отсутствует.

Усунення органів средостения немає. Форма й розміри серця не изменены.

ЕКГ (6.12.2002).

ЕОС не відхилена. Синусовый ритм із частотою 71−79 на хвилину. Патологічних навантажень не выявлено.

Консультація окуліста (19.11.2002).

Очної патології не выявлено.

Невропатолог (27.11.2002).

Скарг немає. Неврологічної патології не выявлено.

Стоматолог (13.11.2003).

Зуби санированы.

Диагноз: Первинний туберкульозний комплекс лівосторонній на стадії инфильтрации.

Обгрунтування диагноза.

На користь діагнозу «Первинний туберкульозний комплекс лівосторонній в стадію інфільтрації» свідчать такі дані, как:

. можливість контакту із психічно хворою із туберкульозом, оскільки до опікунства дитина жив серед на осіб із асоціальною поведением;

. скарги на слабкість, стомлюваність, нездужання, головний біль, носові кровотечение;

. дані об'єктивного обстеження — скорочення перкуторного звуку який у лівій надлопаточной области;

. позитивна реакція Манту (17 мм) у жовтні 2002 года;

. дані рентгенограми і томограммы органів грудної клетки;

Загальні принципи лікування туберкулеза.

Основний метод лікування — це хіміотерапія. Сучасні протитуберкульозні препарати успішно діють як із початкових, і при поширених формах туберкульозу, забезпечуючи стійке зцілення основної маси хворих. З урахуванням ефективності все антибактеріальні кошти розділені втричі групи. До першої групи ставляться найефективніші: ізоніазид і ріфампіцин, другу групу становлять препарати середньої ефективності: етамбутол, стрептоміцин, протионамид, піразінамід, циклосерин, канамицин, виомицин. У третю групу включені ПАСК і тибон — препарати помірної эффективности.

Лікування має бути комплексним, тривалим, безперервним, етапним. Комплексне лікування передбачає одночасне призначення від двох до чотирьох хіміопрепаратів для на бактерії з різноманітною чутливістю до медикаментам й у попередження лікарської стійкості у мікобактерій. Тривалість основного курсу вперше виявлених становить 9−12 місяців (в ранніх стадіях туберкульозу може бути скорочений до 6−9 місяців). Безперервність прийому хіміопрепаратів протягом основного курсу необхідна подолання здібності мікобактерій до розмноженню. Основний курс хіміотерапії можна розділити на два етапу: інтенсивне лікування умовах стаціонару з метою швидкої ліквідації гострих проявів захворювань, і проведення лікування санаторії, потім амбулаторно.

До кожного хворого на залежність від клінічного прояви й поширеності процесу підбирається відповідну схему лікування. Вона можна змінити, якщо можна знайти лікарська стійкість у мікобактерій до того що чи препарату або усуваються побічні реакції організму. З іншого боку, з метою прискорення зворотного розвитку запалення, тобто. його придушення, в Маріїнський комплекс лікування включають кошти, стимулюючі імунітет (левамизол, этимизол, метилурацил та інших.); попереджуючі розвиток сполучної тканини, тобто. склерозирование у сфері процесу (пирогенал, лидаза, преднізолон, туберкулін), які збільшують опірність тканини з ураженням, т.зв. антиоксиданти (токоферол, тіосульфат натрия).

Широко застосовують у лікування туберкульозу також антиалергійні препарати, вітаміни та інші симптоматичних кошти: жарознижуючі, відхаркувальні, кошти на поліпшення функцій серцево-судинної системи, кровозупинні кошти й інші, киснева терапія. При выпотном плевриті, якщо уповільнені темпи розсмоктування, показано видалення рідини. При гнійному туберкульозному плевриті систематичне видалення гною з плевральної порожнини з одночасним її промиванням і запровадженням лікарських засобів. Проміжне місце між терапевтичними і хірургічними методами лікування займає так звана коллапсотерапия: запровадження повітря на плевральну порожнину (штучний пневмоторакс) й у черевну порожнину (пневмоперитонеум). Коллапсотерапия застосовується на лікування хворих на вираженими ипфильтративными змінами у легень і пустотах розпаду, при легеневому кровохаркапьи і кровотечі, при лікарської стійкості микобактерий.

Хірургічні методи лікування туберкульозу застосовуються обмежено, що пояснюється неможливістю оперативно видалити все осередки. Хірургічне втручання зазвичай при фиброзно-кавернозном туберкульозі легких, рідше — при туберкулеме. Діти відбувається видалення ізольованих і багатьох казеозно-некротических внутригрудных лімфатичних вузлів. Для лікування хворих на позалегеневими локализациями туберкульозу роблять ощадливу резекцію враженого органу, видаляють каверни і секвестры (омертвілі тканини кістки). Здійснюють також костно-пластические операции.

План лікування больного.

1. Этиотропная терапия.

Ізоніазид в дозі 10 мг/кг/сут.

Rp. Isoniazidi 0,2.

Dtd № 20 in tab.

P. S. По 2 таблетки приймання вранці за 30 хвилин до їжі 1 разів у день.

Ріфампіцин в дозі 10 мг/кг/сут.

Rp. Rifampicini 0,15.

Dtd № 30 in caps.

P. S. По 3 капсули за прийом вранці за 2 години до їжі 1 разів у день.

Стрептоміцин в дозі 20 мг/кг/сут.

Rp. Streptomycini sulfatis 1,0.

Dtd № 10.

P. S. Вміст флакона розвести на чотири мл ізотонічного розчину, вводити по 3,5 мл 1 разів у день внутримышечно в.

11−00.

Тривалості этиотропной терапії для изониазида 6 місяців, для рифампицина 2 місяці, для стрептоміцину 2 місяці. Через 2 місяці на лікування додати етамбутол в дозі 20 мг/кг/сут на виборах 4 месяца.

Rp. Ethambutoli 0,4.

Dtd № 100 in tab.

P. S. По 2 таблетки приймання після сніданку 1 разів у день.

2. Патогенетическая терапия.

А. Витаминотерапия.

Вітамін Є в дозі 50 мг в сутки.

Rp. Тосоpheroli асеtatis 0,2.

Dtd № 10 in caps.

P. S. По 1 касуле приймання 1 разів у 2 дня.

Вітамін В12 в дозі 100 мг в сутки.

Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01% 1 ml.

D.t.d. N. 10 in ampull.

P. S. По 1 мл внутримышечно 1 разів у день.

Б. Гептопротекторы.

Эссенциале.

Rp. Caps. «Еssentialе» № 100.

D.S По 2 капсули приймання 3 десь у день.

У. Гипосенсибилизирующая терапия.

Диазолин.

Rp. Diazolini 0,05.

Dtd № 20 in tabl.

P. S. По 1 таблетці приймання 2 десь у день.

Прогноз Прогноз життю й у одужання сприятливий. Група диспансерного обліку I.

Використовувана литература.

1. «Туберкульоз» Перельман, Корякин, Протопопова. Издательство.

«Медицина» Москва, 1990 год.

2. internet.

3. internet.