Коагулопатії — — геморагічні синдроми, зумовлені порушеннями в системі зсідання крові

Гемофілія є спадковим захворюванням, зумовленим дефіцитом або молекулярними аномаліями одного з прокоагулянтів, які беруть участь в активації зсідання крові «по внутрішньому механізму». Виділяють: гемофілію, А (дефіцит F VIII) та гемофілію В (дефіцит F IX). До гемофілії відносять також дефіцит фактора XI, виділяючи її як гемофілію С або хворобу Розенталя. Найчастішою формою є гемофілія, А (87−94% хворих з загального числа хворих на гемофілію). Гемофілія В зустрічається значно рідше (6−13% випадків), гемофілія С — вкрай рідко (1−2% випадків).

ГЕМОФІЛІЯ, А Гемофілія, А — спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом або молекулярною аномалією фактора VIII зсідання крові.

Патогенез. Антигемофільний глобулін, А (фактор VIII) циркулює в крові у вигляді великого білкового комплексу. У циркулюючій крові таких хворих знаходиться аномальний антигемофільний глобулін, який не може здійснювати свою функцію. Ген, відповідальний за гемофілію А, локалізується в довгому плечі Х-хромосоми (Хq2.8).

Гемофілія, А успадковується по рецесивному, зчепленому з X-хромосомою типу, у зв’язку з чим хворіють тільки чоловіки. Жінки, успадковуючи X-хромосому від батька-гемофіліка і одну X-хромосому від здорової матері, є кондукторами гемофілії.

Клініка.

В залежності від рівня F VIII: C виділяють:

• 1. Важку форму захворювання — рівень VIII: C < 1%.
• 2. Форму середньої важкості — рівень VIII: C — 1- 5%.
• 3. Легку форму захворювання — рівень VIII: C — 5−15%.

Деякі автори додатково виділяють ще «приховану» форму або субгемофілію з рівнем VIII: C 15−50%.

Малюнок — схема наслідування гемофілії.

Гемофілія виявляється, як правило, в дитячому віці. Звичайно перші симптоми захворювання проявляються підвищеною кровоточивістю при дрібних травмах слизових (надрив вуздечки язика, травматизація слизових оболонок гострими предметами), виникненням великих гематом при падінні дитини, а пізніше — гемартрозів.

Інколи (головним чином, при легких формах гемофілії) захворювання виявляється в юнацькому або в дозрілому віці. Одним з характерних проявів гемофілії є крововиливи у великі суглоби кінцівок. Звичайно виникнення гемартрозу пов’язане з травмою.

Виникнення гострого гемартрозу характеризується різкими артралгіями, суглоб збільшується в об'ємі, контури його згладжуються. Шкіра над суглобом гіперемована, напружена, гаряча.

В результаті рецидивуючих гострих гемартрозів розвивається хронічний геморагічно-деструктивний остеоартроз: суглоб збільшується в об'ємі, деформується, рухомість його обмежена, наступає атрофія та слабість м’язів кінцівки.

Для гемофілії характерним є також утворення великих підшкірних, внутрішньом'язевих гематом — гематомний тип кровоточивості.

Великі гематоми супроводжуються загальною реакцією організму: підвищується температура тіла, розвивається анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ. У деяких випадках вказані симптоми помилково розглядаються як симптоми флегмони. Слід пам’ятати, що інфікування гематоми може зумовити нагноєння і сепсис.

Діагноз. Основними лабораторними показниками, характерними для важких форм гемофілії та форм середньої важкості є продовження часу зсідання крові, продовження часу рекальцифікації плазми, гепаринового часу. Протромбіновий час плазми та тромбіновий час у хворих на гемофілію нормальні. Чутливішими тестами, які дозволяють виявити порушення зсідання крові при легких формах гемофілії, є визначення активованого парціального тромбопластинового часу з кефаліном (АПТЧ), АКТ і тест генерації тромбопластину. Диференціація різних форм гемофілії здійснюється за допомогою корекційних проб на базі аутокоагуляційного тесту на 4-ій хвилині інкубації (за Баркаганом) або тесту генерації тромбопластину за Біггс-Дугласом (табл. 5).

Таблиця 5. Диференціальна діагностика окремих форм гемофілії за допомогою тесту генерації тромбопластину або АКТ

Примітка. + - нормалізація генерації тромбопластину — - відсутність нормалізації генерації тромбопластину.

Дефект зсідання при гемофілії А коригується заміною плазми хворого у вказаних вище тестах депротромбінізованою плазмою здорової людини (вміст фактора YIII). Диференціацію форм гемофілії можна провести також за допомогою заміни плазми хворого у вказаних пробах тест-плазмою хворого з важкою формою гемофілії А і В. Форма гемофілії тестується по тій плазмі, яка не коригує порушення зсідання крові хворого. Після встановлення форми гемофілії необхідно провести кількісне визначення фактора YIII, що не тільки підтверджує форму гемофілії, але і визначає ступінь її важкості. У хворих з важкою формою гемофілії досліджують наявність імунного інгібітору фактора YIII.

Останнім часом впроваджуються нові методи молекулярної діагностики гемофілії. Використовуються два підтипи: 1) аналіз поліморфізму довжини рестрикційних фрагментів ДНК (ПДРФ-аналіз); 2) пряма ідентифікація мутацій (В.С.Баранов, М. В. Асеев, 1996).

З генетичної точки зору важливе значення має виявлення кондукторів гемофілії та пренатальна діагностика гемофілії.

Лікування. Основним принципом патогенетичного лікування кровоточивості при гемофілії є введення в організм хворого достатньої кількості дефіцитного фактора. Доза препарату залежить від ступеня дефіциту фактора, важкості травми. Гемостатичний ефект може наставати лише після введення препаратів крові, які містять достатню кількість очищених препаратів фактора VIII. При кровотечах у хворих на гемофілію в Україні застосовують кріопреципітат — білковий препарат плазми крові людини, що містить у високій кількості фактор VIII, а також фактор Віллєбранда, фактор ХІІІ, фібриноген, інші прокоагулянти. У кріопреципітаті мало альбуміну, у зв’язку з чим його можна вводити у великих кількостях, не боячися перевантаження кровообігу та набряку легенів. Кріопреципітат застосовують з урахуванням сумісності за системою АВ0. Існують сучасні високоочищені концентрати факторів VI, VII, VIII, ІХ. Хворим на гемофілію не показане введення кровозамінників, оскільки з розведенням крові знижується концентрація фактора VIII, розвивається перевантаження кровообігу. У зв’язку зі зниженням агрегаційної функції тромбоцитів уведення реополіглюкіну протипоказане. Важливе значення має лікувальна тактика при виникненні гемартрозу. У випадку масивного крововиливу в суглоб проводять аспірацію крові з нього з наступним уведенням 40—60 мг гідрокортизону. Суглоб іммобілізують. Вводять антигемофільні препарати. Через 5 діб лонгету знімають та починають легкий масаж, комплекс лікувальних вправ, поступово збільшуючи обсяг рухів у суглобі. Через 2 тиж призначають іонофорез трипсину.

При великих внутрішньом'язових та міжм'язових гематомах необхідно проводити корекційну терапію. Кріопреципітат уводять з розрахунку 35—40 ОД/кг на добу протягом 7—10 діб.

Внутрішньом'язове введення препаратів хворим на гемофілію протипоказане. При незначних кровотечах з рани місцево застосовують гемостатичну губку з тромбіном. Екстракцію зубів проводять в умовах гематологічного стаціонару під захистом антигемофільних препаратів. Оперативні втручання у хворих на гемофілію слід проводити виключно за суворими показаннями.

Протипоказане приймання ацетилсаліцилової кислоти, індометацину та всіх препаратів, які гальмують агрегацію тромбоцитів.