История хвороби — Педіатрія (план історії болезни)

I. Паспортні данные.

Ф.И.О. ребенка.

Возраст.

Дата і рік рождения.

Адреса постійного місця жительства.

Дата та палестинці час надходження у клинику.

Яким установою направлен.

Діагноз при направлении Диагноз клінічний: а/ основний б/ супутній в/ осложнения.

II. Анамнез.

Анамнез заболевания.

Скарги при поступлении.

Відомості про розвитку справжнього заболевания.

З якої часу вважається хворим, як розвивалася хвороба, яке проводилося лікування тощо. (докладно досі курации).

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Від який вагітності народився дитина, яких пологів. Перебіг справжньої вагітності (токсикоз, тяжкість, інфекційних захворювань, прийом ліків, загроза викидня, заходи його профілактики, харчування вагітної, фахові шкідливості, як проводилася антенатальная профілактика рахита).

Перебіг пологів: тривалість I періоду, II періоду, III періоду, акушерські втручання, характер навколоплідних вод, оцінка новонародженого за шкалою Апгар.

Кількість попередніх вагітностей, викиднів, мед. абортов.

Перебіг попередньої беременности.

Кількість пологів, протягом попередніх родов.

Вмерло дітей (що не похилому віці й від якого заболевания).

Укладання про розвиток дитини на антенатальном периоде.

2. Період новорожденности.

Доношена, недоношена, маса при рождении.

Довжина при народженні в див. Закричав відразу, після оживления.

Ступінь асфіксії (заходи оживления).

Желтушность (показання білірубіну, лікувальних заходів і т.д.).

Родова травма, який день виписаний дитина додому, масою в грн. Залишок пуповини відпав на день, пупкова рана загоїлася на день. Був прикладений до грудях через часов.

Перенесені захворювання на період новорожденности.

Укладання про розвиток дитини на період новорожденности.

3. Вигодовування дитини. Нині перебуває в ___ вигодовуванні. Прикорм введений у правове ___ місяців вигляді ___ по ___ мл. Був віднято від грудей у ___ міс. Харчування дитини нині (для дітей старше года).

Укладання по вигодовуванню ребенка.

4. Відомості про динаміці фізичного і психомоторного развития.

Коли почав тримати голову, сидіти, стоять.

Розвиток промови: гуління, перші слова, перші предложения.

Динаміка наростання розвитку і веса.

Вага, зростання на час. Став відвідувати дитячі ясла у віці, дитсадок. Ставлення до інших дітей. Успішність в школе.

Укладання про психомоторном розвитку, фізичному розвитку ребенка.

5. Відомості про профілактичних прививках.

Коли навчався і які щеплення зроблено, як протікав поствакцинальный период.

6. Перенесені заболевания.

Які і коли захворювання переніс, як протікали захворювання, ускладнення, проведене лікування, алергічні реакції, яким продукти харчування, лекарства.

7. Житлово-побутові условия.

Відхід дитину, житлова площа, її характеристика, економічна забезпеченість, відносини у семье.

8. Відомості про сім'ї ребенка.

Ф.И.О. Вік. Освіта. Професія. Кількість дітей у сім'ї: а/отца, б/ матері. Стан здоров’я батька, матері, найближчих родичів. Професійні шкідливості і шкідливих звичок батька, матери.

Генеалогічне дерево.

III. ОБ'ЄКТИВНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Загальне стан дитини. Вага. Зростання. Окружність голови, грудної клетки.

Шкірні покрови (колір, пігментація, висипання, їх характер, крововиливу, петехии, экхимозы, попрілість, себорея, пиодермия, екземи, пітливість, молочний струп і т.д.).

Слизові (колір, крововиливу, нальоти, висипання і т.д.).

Підшкірна клітковина (стоншення, надлишкове відкладення жиру, склерема).

Набряки (їх локалізація, ступінь виразності, посилюються до вечора, утром).

М’язова система (розвинена слабко, задовільно, добре, пороки розвитку м’язів, атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія, миотония, паралічі, парези тощо.). Лімфатичні вузли (їх кількість, величина, консистенція, рухливість і др.).

Кісткова система (видима деформація кісток кінцівок, хребта, скорочення кінцівок, форма черепа: долихоцефалическая, мезокрания, брахикрания, микроцефалия, краніостеноз, розміри і т.д.).

Розміри джерельця, податливість його країв, податливість кісток потилиці, чіткі, «браслеты».

Суглоби: форма, болючість, характер хворобливості, припухлість, гіперемія, обсяг движений.

Органы дыхания.

Афония, осиплость, захриплість, гнусавость.

Форма грудної клітини: рахитическая, ассиметрическая, воронковидная, бочкообразная, деформована, пороки развития.

Подих: сопящее, хрипящее, свистяче, клекотливе, стонущее, через ніс, відкритим ртом.

Кількість дихальних рухів у хвилину, характер дихання (прискорене, ритмічне, поверхове, уреженное, поглиблене, хаотичне, Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля і др.).

Участь допоміжної мускулатури в акті дыхания.

Участь крил носа в акті дихання. Задишка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Ступінь дихальної недостаточности.

Пальпация грудної клетки.

Аускультація легких: подих — везикулярне, жорстке, ослаблене; бронхіальні хрипи — вологі (дріднопузирчасті, среднепузырчатые, крупнопузырчатые, крепітація), сухі (гудячі, тріскучі, шум тертя плевры).

Органы кровообращения.

Пульс — частота, ритм, наповнення, напруга. Огляд серцевої області: серцевий поштовх, видно на очей, непомітний, серцевий горб і др.

Обмацування серцевої області: верхівковий поштовх, котяче мурлыканье.

Кордони серця: відносної й абсолютною серцевої тупости.

Аускультація сердца.

Органы травлення і черевної полости.

Слизова ротовій порожнині: колір, висипання, виразки та інших. Склепіння зіва: бліді, гиперемированные, висипання, нальоти, плівки, інфільтрація і т.д.

Мова: нальоти, обложенность, «географічний» мову, немає і др.

Зуби: верхні, нижні, їх кількість, коли почали прорізуватися, кариозные зуби, аномальнорасположенные зуби і т.д.

Мигдалини: форма, величина, колір, наявність плівок, їх характер, лакуни, гнійні виділення при надавливании і др.

Рідина в черевної порожнини: є чи ні, що не количестве.

Печінка: розміри при пальпації і перкусії, болючість, який край.

Селезінка: пальпируется чи ні, її розміри, характер поверхні, болючість і др.

Сечостатева система: частота, затримка, болючість сечовипускання, кількість сечі на добу, її колір, запах, симптом Пастернацкого, розміри зовнішніх статевих органів прокуратури та др.

Нервная система.

Стан психіки, емоції, вегетативні реакції, рефлексы. Мененгиальные симптоми: ригідність потиличних м’язів, з. Курнига, з. Брудзинского і др.

Органы почуттів. Стан зору, слуху, нюху, смаку і др.

Предварительное висновок (діагностична сводка).

IY. Дані лабораторних і інструментальних исследований.

Оценка результатів лабораторних і інструментальних исследований.

Графическое зображення симптомів хвороби та лечения (температурный лист).

Д П Т.

50 140 41.

40 120 40.

30 110 39.

25 100 38.

15 80 36.

Y. Дневники.

Дата Дані обстеження хворого Призначення Т З Р ЧД АТ Заключение.

YI. Диференціальний диагноз.

YII. Диагоноз та її обгрунтування (остаточний диагноз).

Диагнозы відповідно до класифікацією болезней.

YIII. Этиопатогенез.

IX. Лікування та її обоснование.

Х. Эпикриз.

Підпис куратора. Зауваження викладача, оцінка, подпись, дата.