Історія хвороби

Ф.И. О. Михайлов Андрій Валерійович. Дата народження: 09.02.91 г. Дата та палестинці час надходження: 14.11.01 15−30 Доставила: в напрямі з поліклініки у супроводі батька. Зі скаргами на кашель і підвищення температуры.

Anamnesis morbi. Занедужав гостро 5 листопада. Підвищення температури до 39*, кашель. Мати дитини викликала терапевта, що призначив амбулаторне лікування «Амоксиклавом» 5 днів із позитивної динамікою. 12 листопада стан погіршилося: підвищення до 39*, сильний кашель. Rg від 13.11.01. Виражена інфільтрація у нижній частки справа з частковим анастомозом.

Anamnesis vitae. Дитина від п’ятої вагітності, три аборта (без ускладнень) Пологи 2 термінові 39 тижнів післяпологовому періоді без ускладнень. Безводний період 4,5 години. Дитина народилася 2700 г, 52 див. з оцінкою по Аппгар 8/8. Виписана з пологового будинку п’ять добу. До 3х місяців дитина природному вільному вигодовуванні, із чотирьох місяців на штучному (Фрисолак). Переклад на штучне харчування пов’язані з зникненням молока. Лікарської алергії в дитини немає. Прикорм як овочевих пюре запроваджувався з п’ятьма місяців, алергії на прикорм не було. Психомоторне розвиток відбувалося нормально: ходить з десятьма місяців, зайняв 8, перший зуб в 6 місяців. У першому року життя, спостерігався у невропатолога щодо П.Э. П. Зараз курации психомоторне розвиток дитини відповідає вікові. Лікарської алергії в дитини немає. Перенесені захворювання: ГРВІ, инф. паротит 95/04, кашлюк 95/12, ветр. оспа 96/1.

Объективный огляд (на даний момент надходження). Стан середньої важкості, свідомість ясне, становище у ліжку активне. Статура нормальне. Зростання 139 див, вагу 32 кг. Шкірні покрови звичайного пофарбування. Волосяний покрив розвинений відповідність до віком дитини. Дермографизм червоний, швидкий. Вушні раковини правильної форми, блідо рожеві, розташовані симетрично. Подкожно-жировой шар розвинений помірковано (товщина складок на животі 1.5см), рівномірно розподілено. Набряків немає. Перефереческие лимфоузлы не збільшено. М’язовий апарат розвинений правильно, симетрично, гипертонуса м’язів кінцівок немає. Грудна клітина нормальна. Задишки, цианоза, патологічних пульсацій, серцевого горба немає. Серцевий поштовх не визначається. Пульс 95 ударів на хвилину ритмічний, симетричний, задовільного наповнення, не напружений. Кордони відносної серцевої тупості не більше норми. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. Дихальна система: Кашель пінистий, подих жорстке переважають у всіх відділах, ослаблення дихання в нижньому відділі. Травна система: Мова вологий, обкладений, сосочки згладжені, мигдалини не збільшено. Живіт звичайній форми. Симптомів асциту, висцероптоза немає. Живіт м’який безболісний. Печінка не виступає з під краю реберної дуги на 1 див. край гладкий еластичний, безболененый. Селезінка не пальпируется. Стілець м’який коричневого кольору, має каловый характер. При зовнішньому огляді ознак запальних змін аномалії статевих органів немає. Нирки не пальпируются. Обстеження нервової системи: Дитина активний, ригідності потиличних м’язів немає, симптом Кернига отрицательный.

Представление про хворому. Дитина молодшого шкільного віку (9 років) з незадовільних материяльно-бытовых умов, від молодий матері. Народився від 5ой вагітності, вагітність протікала без токсикозов. З народження отримував грудне молоко, із чотирьох місяці штучному. Нині фізичну й психічне розвиток відповідає вікові. Гостре початок захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла до 39* і катаральними явищами із боку верхніх дихальних шляхів, наявність сухих хрипів. На Rg від 13.11.01. Виражена інфільтрація у нижній частки справа з частковим анастомозом, можна припустити що вона переносить гостру респіраторну інфекцію, середній мірі тяжести.

План обстеження. З метою оцінки важкості перебігу захворювання і планування тактики лікування провести: 1.)Клинический ан.крови. 2.)Общий аналіз сечі. 3.)Анализ калу. 4.)Rg. 5.) Зіскрібок на энтеробиоз.

Анализы. Клінічний ан. крови від 15/11 Гем. 158 Ер. 4.9 Лляй. 6.9 ШОЕ 9.

Общий аналіз мочи. от 15/11 Колір жовтий Отн. плотность 1072 Епітелій пл.3−4 в п/з Лляй 1−2 в п/з Анализ калу від 15/11 Оформлений, коричневий. Мыш. вол 1 Крохмаль 2.

Зіскрібок на ентеробіоз. 15/11 Не обнаружен.

На Rg від 13.11. Виражена інфільтрація у нижній частки справа з частковим анастомозом.

Обоснование діагнозу. З клинико-анамнестических даних, і об'єктивного дослідження (гостре початок: підвищення до 39*, кашель пінистий, подих жорстке переважають у всіх відділах, ослаблення дихання в нижньому відділі), і навіть дані Rg Виражена інфільтрація у нижній частки справа з частковим анастомозом можна поставити діагноз: гостра правобічна полисегментна пневмония.

План лікування. Режим постільний з піднесеним становищем грудної клітини, стіл № 15, пеніциліну 75 000ед/кг в/м, бромгексин таб. 0,04*3р/д, Муколтин таб.*2р/д (растолочь у питній воді), вітаміни З, В1, В2, електрофорез, масаж, баротерапия.

Этиология. Діти в переважній більшості випадків етіологія пневмоній інфекційна (мікробна, микоплазменная). Найчастіше гостра пневмонія виникає, уребенка, переносящего ГРВІ, на першої тижню хвороби. Вірусна інфекція, передуючи пневмонії, знижуючи імунологічну реактивність організму, що викликаючи некротические зміни епітелію дихальних шляхів (т. е. зменшуючи барьерную здатність їх слизової оболонки), хіба що протравлює організм, підготовляючи шлях до нашарування бактеріальної інфекції та розвитку пневмонії. У 10−20% дітей, хворих пневмонією, збудниками її є Mycoplasma pneumoniae чи Chlamydia psittaci (збудник орнітозу). Діти з первинними (спадковими) і вторинними (набутими) імунодефіцитами пневмонію можуть викликати паличка синезеленого гною, клебсиеллы, протеи, пневмоцисты, патогенні гриби. Діти перших місяців життя пневмонію все-таки частіше викликають стафілококи, грамотрицательная флора і рідше пневмококки. Суто вірусної етіології пневмонії рідкісні. З вірусів найчастіше призводять до пневмонії респираторно-синцитиаль-ный, грипу, аденовіруси. Важкі пневмонії, зазвичай, обумовлені змішаної флорой-бактериальнобактеріальної (асоціації стафілокока, гемофильной палички чи стрептококів), вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной та інших. Зазвичай це результат перехресною чи суперинфекции. Пневмония-типический інфекційний процес, тобто. різні збудники, викликають захворювання, клінічно які мають суттєвих відмінностей, тому госпіталізація хворих пневмонією повинна перевірятися в окремі бокси спеціалізованих отделений.

Патогенез. Встановлено, що з пневмонії основним шляхом проникнення інфекції в легкі є бронхогенный з поширенням инфекта у процесі дихальних шляхів в респіраторні відділи. Гематогенный шлях проникнення інфекції в легкие-искючение. Вона має місце при септичних (метастатических) і внутрішньоутробних пневмоніях. Бактерії викликають пневмонію, зазвичай, тільки тоді ми, що вони потрапляють з носоглотки в бронхи з чільних дихальних шляхів в слизу, яка охороняє мікроби від бактериостатического і бактерицидного дії бронхиального секрету, сприяє їх розмноженню. Вірусна інфекція, сприяючи надлишкової секреції слизу в носоглотці, яка має до до того ж зниженими бактерицидними властивостями, полегшує проникнення інфекції в нижні відділи дихальних шляхів. Початкові запальні зміни у легких при пневмоніях виявляють переважно у респіраторних бронхиолах. Це тим, що став саме тут відбувається затримка яких спіткало легкі мікробів внаслідок наявності тут ампулообразного розширення бронхів, відсутності ресницчатого циліндричного епітелію і менше розвиненою м’язової тканини. Інфекційний агент, розповсюджуючись межі респіраторних бронхіол, викликає запальні зміни у паренхиме легких, т. е. пневмонію. При кашлю і чихании інфікована випіт з вогнища запалення потрапляє у великі бронхи, та був, розповсюджуючись до інших респіраторні бронхіоли, обумовлює нові осередки запалення, т. е. поширення інфекції у легенях може відбуватися бронхогенно.

Щоденник курации.

| |Щоденник курации |Призначення: | | | | | | | | |.

Эпикриз. Михайлов Андрій Валерійович 9 років захворів гостро 5 листопада. Підвищення температури до 39*, кашель. 12 листопада стан погіршилося: підвищення температури до 39*, сильний кашель. Rg від 13.11.01. Виражена інфільтрація у нижній частки справа з частковим анастомозом. По напрямку з поліклініки 14.11.01 15−30 влаштувався відділенні з оцінки важкості перебігу захворювання і планування тактики лікування провели: Клінічний ан. крови, загальний аналіз сечі, аналіз калу, Rg, зіскрібок на ентеробіоз. З даних обстеження поставлений діагноз: Гостра правобічна полисегментна пневмония.

Больному призначено лікування: Режим постільний з піднесеним становищем грудної клітини, стіл № 15,пенициллина 75 000ед/кг в/м, бромгексин таб. 0,04*3р/д, Муколтин таб.*2р/д (растолочь у питній воді), вітаміни З, В1, В2, електрофорез, масаж, баротерапия.

На тлі проведеної терапії стан улудшилось, температура снизилась.

Список використовуваної літератури. Шабалов Н. В. Дитячі хвороби. Пропедевтика дитячі хвороби. Підручник. Методичні вказівки на тему «Хронічні неспецифічні захворювання легких» під редакцією К.М. Н. Москвичев. Курс лекцій 2000;2001г.