Пієлонефрит

Запровадження Пієлонефрит є частим захворюванням нирок переважають у всіх вікових групах. Існують розбіжності у захворюваності пиелонефритом чоловіків і жінок у різні вікові періоди. У цілому нині жінки переважають серед хворих пиелонефритом. У дітей віком із 2 до 15 років дівчинки хворіють пиелонефритом в 6 раз частіше, ніж хлопчики, майже таку ж співвідношення відзначається між чоловіками, й жінками у молодому і людей середнього віку. У похилому віці пієлонефрит частіше виникає в чоловіків. Ці розбіжності пов’язані з порушенням уродинамики і інфікуванням сечовивідних шляхів у різні вікові періоди якщо представники різного пола.

Пиелонефрит то, можливо самостійним захворюванням, але частіше ускладнює протягом різноманітних захворювань (сечокам'яна хвороба, аденома передміхурової залози, захворювання жіночих статевих органів, пухлини сечостатевої системи, цукровий діабет) чи виник як післяопераційне осложнение.

Неосложненные інфекції нирок виникають за відсутності структурні зміни в хворих без серйозних супутніх захворювань; вони, зазвичай, спостерігаються в амбулаторної практике.

Осложненные інфекції виникають в хворих з різними обструктивными уропатиями, і натомість катетеризації сечового міхура, і навіть в хворих з супутньої патологією (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, иммуносупрессивная терапія та інших.). У хворих літнього віку закономірні ускладнені інфекції [1].

Особое його місце займає старечий пієлонефрит — основна геріатричної нефрологической клініки. Його частота зростає з кожним десятиліттям життя літньої людини, досягаючи на десятому десятилітті 45% у чоловіків, і 40% у женщин.

В справжньої роботи не ставилося завдання докладного обговорення всіх аспектів захворювання, а основну увагу приділяється питанням антибактеріальної терапії пиелонефрита. Проте коротенько доцільно зупинитися на диференціальної діагностиці інфекцій сечовивідних шляхів, оскільки своєчасність встановлення діагнозу багато чому визначає прогноз лечения.

Етіологія Найпоширенішим збудником інфекцій сечовивідних колій та пиелонефрита є кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамнегативні бактерії, стафілококи і энтерококки. Спостерігаються особливості этиологической структури пиелонефрита залежно від гостроти процесу умов виникнення захворювання (табл. 2). При пиелонефрите у амбулаторних хворих (гострому і хронічному) в етіології захворювання переважає E. coli, значення інших мікроорганізмів обмежена. У той самий час при пиелонефрите, яка виникла в стаціонарі (госпітальний пієлонефрит), істотно збільшується спектр потенційних збудників захворювання, причому зростає значення і грамположительных мікроорганізмів — энтерококков, стафілококів (переважно P. S. saprophyticus). У хворих, що у відділеннях інтенсивної терапії, збільшується этиологическое значення синьогнійної палички та інших неферментирующих грамотрицательных бактерій, і навіть энтерококков і грибів. Зазначені особливості этиологической структури пиелонефрита необхідно враховувати під час плануванні антибиотикотерапии.

Примерно в $ 20% випадків пиелонефрита спостерігаються мікробні асоціації, особливо в хворих на стаціонарі і з їх постійним катетером. Протягом хвороби часто спостерігається зміна збудника інфекції, з’являються, зазвичай, полірезистентні форми мікроорганізмів, особливо в безконтрольному і безсистемному застосуванні антибіотиків. Слід зазначити, що власна сечова флора хворого на час вступу у стаціонар нас дуже швидко (протягом 2−3 сут) заміщується на внутрішньолікарняні штами бактерій. Тому пієлонефрит, який розвинувся в стаціонарі, характеризується серйознішою прогнозом і затятим течением.

Таблица 1. Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів |Симптоми |Негонококко|Острый |Гострий |Пієлонефрит | | |вый уретрит|цистит |простатит | | |Лихоманка > |0 |0 |+ |+ | |38° З | | | | | |Ознобы |0 |0 |+/- |+ | |Дизурия |+ |+ |+ |+/- | |Болі в |0 |0 |+/- |+ | |попереку | | | | | |Болі внизу |0 |+/- |+ |0 | |живота | | | | | |Виділення з|+ |0 |+/- |0 | |уретри | | | | | |Лейкоцитоз |0 |0 |+ |+ | |Лейкоцитурия|+ * |+ |+ ** |+ | |Гематурия |0 |+/- |+ |+/- | |Цилиндрурия |0 |0 |0 |+/- | |Бактериурия |+/- * |+/- (>102) |+/- ** |+ (>104) | | |(>102) | |(>102) | | |Примітка. | | | | | |* - | | | | | |перевагу| | | | | |нно У першій| | | | | |порції при | | | | | |трехстаканно| | | | | |і пробі; | | | | | |** - в | | | | | |першою і | | | | | |середньої | | | | | |порцій при | | | | | |трехстаканно| | | | | |і пробі. | | | | |.

Таблица 2. Мікроорганізми, викликають інфекцію сечовивідних колій та пієлонефрит (в %) [2, 3, 4] |Микроорганиз| |Амбулаторные|Стационарные| | |ми | |хворі |хворі | | | |гостра |хронічна |відділення |відділення | | |інфекція |інфекція |загального |інтенсивної | | | | |профілю |терапії | |Escherichia |90 |75 |42 |24 | |coli | | | | | |Proteus spp.|5 |8 |6 |5 | |Klebsiella/E|< 1 |6 |15 |16 | |nterobacter | | | | | |Enterococcus|< 1 |3 |15 |23 | |spp. | | | | | |Staphylococc|< 1 |3 |7 |5 | |us spp. | | | | | |Streptococcu|2 |< 1 |< 1 |< 1 | |p.s spp. | | | | | |Pseudomonas |< 1 |< 1 |7 |17 | |aeruginosa | | | | | |Інші |3 |5 |8 |10 | |грамотрицате| | | | | |льные | | | | |.

Пієлонефрит є інфекційним запальним захворюванням нирок з поразкою балії і чашок, паренхіми і интерстициальной тканини. У гостру фазу захворювання, зазвичай, відзначається бактериемия. Клінічні симптоми сепсису можуть з’являтися в 30% хворих пиелонефритом [2]. Загострення хронічного пиелонефрита, обумовленого грамотрицательными бактеріями, то, можливо причиною розвитку бактериемического шоку, і гострої ниркової недостаточности.

Таблица 4. Емпірична антибактеріальна терапія пиелонефрита |Пієлонефрит |Рекомендований режим |Примітка | | |терапії | | |Гострий чи обострение|Амоксициллин/клавулан|Целесообразно | |хронічного — |ат 0,375 р 3 разу |призначення препаратів| |поза стаціонару |Цефуроксим аксетил |всередину. При важкому | | |0,25 р 2 разу |течении-ступенчатая | | |Цефтибутен 0,4 р 1 |терапія (внутрішньовенно | | |раз |і). | | |Фторхинолон всередину* |Тривалість лікування | | |Ко-тримоксазол 0,96 р|: гострий пієлонефрит | | |2 разу |- 10−14 днів, | | | |загострення | | | |хронічного -14−21 | | | |день. При | | | |персистировании | | | |збудника наприкінці | | | |лікування доцільно| | | |продовжити курс терапії| | | |на 2 нед | |Госпітальний — |Фторхинолон |Тривалість лікування | |відділення загального |внутрішньовенно** і |10−21 день. | |профілю |всередину |Обов'язково з’являться посіви | | |Гентамицин 0,8 р 3 |сечі доі і натомість | | |разу |терапії. | | |Цефалоспорин III |Парентеральное | | |покоління *** |запровадження антибіотика | | | |протягом 3−5 днів до| | | |нормалізації | | | |температури, далі | | | |продовження лікування | | | |всередину. | |Госпітальний — |Антипсевдомонадные |Тривалість лікування | |відділення реанімації |цефалоспорины III-IV |7−14 днів. | |і інтенсивної терапии|поколения: |Обов'язково з’являться посіви | | |Цефтазидим 1 р 3 раза|мочи і крові доі на | | | |тлі терапії. | | |Цефоперазон 2 р 2 | | | |разу | | | |Цефепим 2 р 2 разу | | | |Фторхинолоны | | | |внутрішньовенно ** | | | |Захищені | | | |пенициллины: | | | |Тикарциллин/клавулана| | | |т 3,1 р 4−6 раз | | | |Карбапенемы: | | | |Имипенем 0,5−1 р 3 | | | |разу | | | |Меропенем 0,5−1 р 3 | | | |разу | | |Примітка. * - | | | |норфлоксацин 0,4 р 2 | | | |разу, ципрофлоксацин | | | |0,25 р 2 разу, | | | |офлоксацин 0,2 р 2 | | | |разу, ломефлоксацин | | | |0,4 р 1 раз, | | | |пефлоксацин 0,4 р 2 | | | |разу; ** - | | | |ципрофлоксацин 0,2 р | | | |2 разу, офлоксацин | | | |0,2 р 2 разу, | | | |пефлоксацин 0,4 р 2 | | | |разу; *** - | | | |цефотаксим 1−2 р 3 | | | |разу, цефтриаксон 1−2| | | |р 1 раз, цефтазидим 1| | | |р 3 разу, цефоперазон| | | |2 р 2 разу. | | |.

В на відміну від інфекцій інших відділів сечовивідної системи для пиелонефрита характерна виражена клінічна симптоматика — висока лихоманка, ознобы, виражена інтоксикація, і навіть біль у попереку, все частіші при пальпації, ходьбі, поколачивании (табл. 1); зазвичай, спостерігаються зміни у аналізі крові - лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, підвищення СРБ, може відзначати збільшення сечовини і креатинина. Необхідно проводити диференціальний діагноз з гострим холециститом, апендицитом, пневмонією, що мати подібну симптоматику. У той самий час дизурические явища, що спостерігаються при інфекції нижніх відділів сечовивідних шляхів (цистит, уретрит, простатит), не притаманні пиелонефрита і творяться у разі залучення у процес нижележащих відділів. У хворих похилого віку симптоматика пиелонефрита то, можливо скудной.

Таблица 5. Характеристика лікарських рослин |Лікарська рослина |Механізм дії | |Брусничний лист, брусниця |Протизапальне, | |(ягода) |діуретичну, антисептичний | |Звіробою продірявлений |Антисептичний | |Журавлина (ягода) |Антисептичний, сечогінний | |Кропива |Антисептичний, регенерирующее | |Мати-й-мачуха |Антисептичний | |Петрушка кучерява |Діуретичну | |Подорожник |Антисептичний | |Нирковий чай |Діуретичну, спазмолитическое | |Ромашка аптечна |Протизапальне, | | |антисептичний, анальгетическое| |Мучниця (ведмеже вушко) |Протизапальне, | | |антисептичний, діуретичну | |Фіалка триколірна |Протизапальне, | | |діуретичну | |Хвощ польовий |Антисептичний, діуретичну, | | |дезинтоксикационное | |Часник посівної |Антисептичний, дезагрегантное | |Шипшина |Діуретичну |.

Этиологическая діагностика Основою діагностики інфекцій сечовивідних шляхів є визначення достовірної бактериурии шляхом кількісного визначення бактерій в середньої порції сечі, отриманої при вільному сечовипусканні. У деяких випадках (в хворих з сечовим катетером) достовірні результати може бути отримані при надлобковой пункції сечового пузыря.

Ранее вважалося, що справжня бактериурия діагностується за наявності 105 бактерій один мл сечі. Останні дані свідчать, що достовірний діагноз бактериурии може бути поставлений при меншої кількості мікробних тіл в одиниці обсягу сечі (див. табл. 1).

Важным етапом этиологической діагностики пиелонефрита є забарвлення сечі по Граму, що дозволяє швидко отримати попередні орієнтовні дані про характер збудника. Культуральна дослідження сечі (посів на живильні середовища, виділення чистої культури збудника й визначення його чутливості до препаратів) бажано проводити завжди, особливо у стаціонарі. При підозрі на бактериемию (висока лихоманка, ознобы), соціальній та відділеннях інтенсивної терапії обов’язково дослідження крові на стерильность.

Необходимым умовою достовірності результатів бактеріологічної дослідження є правильність паркана сечі і крові (табл. 3). Сечу для проведення мікробіологічного дослідження слід забирати на початок антибактеріальної терапії. Там, коли хворий отримує антибактеріальні препарати, вони мають скасувати за 2−3 дні исследования.

Лікування Лікування пиелонефрита має бути комплексним, які мають такі обов’язкові аспекти: ліквідувати причини, викликають порушення пасажу сечі чи брунькового кровообігу (артеріального чи венозного); антибактеріальна терапія (емпірична і этиотропная); лікування порушень коагуляції; симптоматична терапія; профілактика рецидивів і обострений.

Восстановление відпливу сечі досягається передусім застосуванням одного чи іншого методу хірургічного втручання. Нерідко після таких операцій вдається порівняно легко отримати стійку ремісію захворювання без тривалої антибактеріальної терапії. Без відновлення пасажу сечі застосування антибіотиків звичайно дає стійкого эффекта.

В важких випадках, при розвитку гнійного пиелонефрита і клінічної картини уросепсиса і натомість гостроти інфекційного процесу (особливо ускладненого гострої ниркової недостатністю), проводиться терапія ДВС-синдрома: гепарин підшкірно в дозі 10 000 ОД на добу, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливання (струйное й у обсязі щонайменше 1 л) свіжозамороженої плазми. Остання необхідна у разі кровоточивости, розвитку гострої ниркової недостатності, вираженої інтоксикації [5].

Важное значення при лікуванні пиелонефрита мають протизапальні кошти, немедикаментозные заходи — обмеження рухової активності у гострий період, підтримку достатнього питного режиму. Основна роль лікуванні пиелонефрита належить антибактеріальних средствам.

Антибактеріальна терапія У ідеалі антибактеріальна терапія пиелонефрита мусить бути этиотропной, тобто. котра враховує виділеного збудника та її чутливість до антибіотиків. У зв’язку з тим, що для мікробіологічного дослідження при пиелонефрите доступний ніколи й за правильної організації лабораторних досліджень вдається виділити ведучого збудника, емпіричний вибір антибіотиків можна припустити адекватним лише з початковому етапі знають терапії. З отриманням результатів мікробіологічного дослідження терапія мусить бути откорректирована.

Выбор антибактеріальних препаратів повинен містити спектрі їх антимікробної активності і прогнозного рівня чутливості до них основних збудників пиелонефрита. Ефективність антибактеріальних препаратів для лікування пиелонефрита, виниклого поза стаціонару, то, можливо легко передбачувана з урахуванням даних регіональних фармакоэпидемиологических досліджень. Нині неможливо знайти рекомендовані на лікування пиелонефрита аминопенициллины (ампіцилін, амоксициллин), цефалоспорины I покоління (цефалексин, цефрадин, цефазолін), нитроксолин, оскільки резистентність основного збудника пиелонефрита — кишкової палички — до цих препаратів перевищує 20%.

Гораздо складніше прогнозувати ефективну антибактеріальну терапію госпітального пиелонефрита, оскільки наявні істотні різницю між медичними установами в рівні резистентності мікроорганізмів. Планування антибактеріальної терапії пиелонефрита в стаціонарі має містити даних локального мониторирования внутрішньолікарняних збудників та його чувствительности.

Важным умовою ефективності антибактеріальної терапії пиелонефрита є створення сечі і тканинах нирок бактерицидних концентрацій антибіотиків. З іншого боку, враховуючи великий відсоток бактеріємії, що спостерігається при пиелонефрите, на відміну інфекцій сечовивідних шляхів інших локалізацій, антибіотик має високі сывороточные концентрації. У цьому при пиелонефрите що неспроможні вважатися адекватними такі антибактеріальні препарати, як тетрацикліни, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрації що у крові чи тканинах нирки зазвичай нижче значень МПК основних збудників заболевания.

При плануванні антибактеріальної терапії пиелонефрита доцільно виділити групи хворих на залежність від умов виникнення захворювання у зв’язку з отчетливыми відмінностями в етіології, хто був обговорені раніше. Програма антибактеріальної терапії пиелонефрита представленій у табл. 4.

Профілактика рецидивів і повторних інфекцій При частих обострениях пиелонефрита загальноприйнятим підходом є призначення щомісячних профілактичних курсів (1−2 нед) антибактеріальних препаратів. Однак до профілактичному застосуванню антибактеріальних коштів при пиелонефрите слід ставитися вкрай обережно. Нині немає достовірних даних, свідчить про ефективності і доцільності профілактичних курсів антибактеріальних препаратів при пиелонефрите. З іншого боку, треба враховувати, що профілактичне застосування антибіотиків сприяє селекції стійких штамів мікроорганізмів. Тим паче слід визнати необгрунтованим профілактичне призначення антибіотиків в хворих похилого віку й у пацієнтів із постійним сечовим катетером, оскільки ризик ускладнень терапії значно перевищує потенційну пользу.

Гораздо більш виправдані немедикаментозные заходи щодо профілактиці загострень пиелонефрита, куди входять адекватний питної режим — 1,2- 1,5 л щодня (обережно в хворих з порушеною функцією серця), застосування фітотерапії. При болевом синдромі застосовують спазмоанальгетики (дротаверина гидрохлорид та інших.), нестероїдні протизапальні препарати, зокрема як ректальных свічок. Що стосується фітотерапії, хоча й існує достовірних доказів її ефективності, слід ставитися доброзичливо, оскільки він по крайнього заходу сприяє поліпшенню мочевыведения і призводить до розвитку серйозних небажаних явлений.

При виборі фітотерапії треба враховувати наявність наступних сприятливих для ниркової функції ефектів лікарських растений:

— сечогінний дію, залежить від змісту ефірних масел, сапонинов, силікатів (ялівець, петрушка, листя березы);

— протизапальне дію, що з присутністю танинов і арбутина (листя брусниці, толокнянки);

— антисептичний дію, обумовлене фитонцидами (часник, цибулю, ромашка).

В табл. 5 приведено характеристика деяких лікарських рослин, застосовуваних під час лікування хронічного пиелонефрита [5].

Література: 1. Лопаткін Н.А., Дерев’янко І.І. Неосложненные і ускладнені інфекції сечостатевих шляхів: принципи антибактеріальної терапії. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579−88.

2. Дворецький Л. И., Лазебник Л. Б., Яковлєв С.В. Діагностика й лікування бактеріальних інфекцій у. М., Універсум Паблишинг, 1997.

3. Кузнєцова О.П., Воробйов П. О., Яковлєв С.В. Інфекції сечовивідних шляхів. Рус. мед. журн. 1997; 5(2): 81−90.