Экзогенный алергічний альвеолит

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Экзогенный алергічний альвеолит (реферат, курсова, диплом, контрольна)

П Л, А Н.

Поширеність 2.

Етіологія 3.

Патогенез 6.

Гистологическая картина 7.

Клиническая картина 9.

Діагностика 11.

Рентгенологическая картина 11 Лабораторні дані 12 Функціональні тести 12 Провокаційні тести 14 Бронхоальвеолярный лаваж 15 Диференціальний діагноз. 16.

Лечение 18.

Профілактика і прогноз 19.

Література 19.

Додаток: Історія хвороби. 20.

Распространенность.

Экзогенный алергічний альвеоліт (ЭАА), чи гіперчутливий пневмонит, включає у собі групу близьких интерстициальных захворювань легких, що характеризуються переважно диффузными запальними змінами легеневої паренхіми і трохи дрібних дихальних шляхів, що розвиваються в у відповідь повторну ингаляцию різних антигенів, є продуктами бактерій, грибів, тварин білків, деяких низькомолекулярних хімічних соединений.

Захворювання було описано в 1932 р. J. Campbell в п’яти фермерів, які мають спостерігалося розвиток гострих респіраторних симптомів після роботи з вологим заплесневелым сіном. Ця форма захворювання отримав назву «легке фермера ». Потім були описані варіанти ЭАА, пов’язані коїться з іншими причинами. Так, друга за значенням форма ЭАА — «легке любителів птахів «- було описано в 1965 р. З. Reed і співавт. в трьох хворих, займалися розведенням голубей.

ЭАА може мати різні протягом десятиліть і прогноз: захворювання то, можливо повністю оборотним, а може й призводити до необоротним ушкодженням легеневої архітектоніки, що залежить від багатьох чинників, включаючи характер експозиції антигену, природу ингалируемой пилу й імунна відповідь пацієнта. Частота народження захворювання становить до 42 випадків на 100 тис. загального населення. Дуже важко сказати, в якого відсотка пацієнтів, контактують із винним агентом, розвинеться ЭАА. Проте оскільки більшість експертів приходять до згоди, що від 5 до 15% осіб, які піддалися експозиції високої концентрації етіологічного агента, хворіють гиперчувствительным пневмонитом. Поширеність ЭАА серед людей, мають контакти з низькими концентраціями «винного «агента, доки определена.

Этиология.

Причиною ЭАА є алерген, який потрапляє організм інгаляційним шляхом з вдихуваним повітрям. Алергеном можуть бути різні речовини, найчастіше суперечки грибів, що у прелом сіні, кленової корі, цукровому тростину та інших. Певну роль грають рослинна пил, білкові антигени, антигени домашнього пилу, лікарських препаратів (антибіотики, похідні нитрофурана), причому США можуть давати розвитку цього захворювання і за неингаляционном шляху запровадження. Важливе значення мають розмір вдихуваних частинок і кількість; вважають, що частки до 5 мкм можуть легко досягати альвеол і викликати сенсибілізацію. У зв’язку з, що постійне вдихання тих чи інших речовин пов’язано переважно з певною професією, окремі види ЭАА отримали назва за фахом чи з роду занять хворих, кількість цих назв невпинно збільшується. Деякі этиологические агенти, відповідальні розвиток ЭЭА, представлені у таблиці 1.

Таблиця 1.

Причинні чинники екзогенного алергічного альвеолита.

Найважливішими з цих агентів є термофильные актиномицеты і антигени птахів. У сільськогосподарських районах провідними причинними агентами є термофильные актиномицеты — бактерії розміром менш 1 мкм, які мають морфологічними властивостями грибів, вони широко зустрічаються в грунті, компості, воді, в кондиціонерах. Найбільш частими видами термофильных актиномицет, асоційованими з ЭАА, є Мicropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Ці мікроорганізми розмножуються за нормальної температури 50 — 60(С, т. е. за тих умов, які досягаються в опалювальних системах або за гнитті органічного матеріалу. Термофильные актиномицеты відповідальні за розвиток «легкого фермера », багассоза (захворювання легких в працюючих з цукровим тростиною), «легкого осіб, що вирощують гриби », «легкого осіб, які мають кондиціонерами «і др.

Пташині антигени представлені у основному сывороточными білками — гамаглобулином, альбуміном. Ці білки зберігають у екскрементах, секрети шкірних залоз голубів, папуг, индюшек, канарок та інших птахів. Люди, що доглядають за цими птахами, хворіють найчастіше при хронічному контакту з ними. Протеїни свиней і корів також можуть викликати ЭЭА, прикладом є захворювання, розвивається в хворих несахарным діабетом, нюхающих порошок гіпофізу — «легке осіб, нюхающих порошок гіпофізу » .

Серед грибкових антигенів при ЭЭА найбільше значення має тут Aspergillus spp. Різні види Aspergillus пов’язані з недостатнім розвитком таких захворювань, як «легке варщиков солоду », «легке сироварів », субероз (хвороба, розвиваючись в працюючих з корою коркового дерева), і навіть «легке фермера », «легке осіб, які мають кондиціонерами ». Aspergillus fumigatus дає підстави розвитку альвеолита в міської жителів, оскільки є частим мешканцем сирих непровітрюваних теплих помещений.

Прикладом ЭАА, що з реактогенными хімічними сполуками, є захворювання в осіб, зайнятих у виробництві пластмас, поліуретану, смол, барвників. Найбільше значення мають диизоцианаты, фталиковый ангидрит.

Причини ЭАА значно різняться за кордоном та в регіонах. Так було в Великобританії серед форм ЭАА переважає «легке любителів хвилястих папуг », США — «легке які мають кондиціонерами і увлажнителями «(15 — 70% всіх варіантів), у Японії - «літній тип «ЭЭА, этиологически пов’язаний з сезонним зростанням грибів виду Trichosporon cutaneum (75% всіх варіантів). У великих промислових центрах (у Москві), за нашими даними, нині провідними причинами є пташині і грибкові (Аspergillus spp.) антигены.

Патогенез.

Необхідною умовою розвитку ЭАА є інгаляція антигенного матеріалу певних розмірів в достатньої дозі і протягом певного тимчасового періоду. Щоб відбулася депозиция антигену у дрібних дихальних шляхах і альвеолах, антиген повинен мати розміри менш 5 мкм, хоча, можливо розвиток захворювання і за абсорбції розчинних антигенів з частинок великих розмірів, які осіли в проксимальных відділах бронхиального дерева. Більшість людей, які піддалися експозиції антигенного матеріалу, не хворіють ЭАА, що передбачає, крім зовнішніх чинників, участь у розвитку захворювання і ендогенних чинників, які поки вивчені недостатньо повно (генетичні чинники, особливості імунного ответа).

ЭАА справедливо вважається иммунопатологическим захворюванням, у розвитку якого провідна роль належить алергічних реакцій 3-го і 4-го типів (за класифікацією Gell, Coombs), має значення і неиммунное воспаление.

Иммунокомплексные реакції (3-й тип) мають основне значення на ранніх етапах розвитку ЭАА. Освіта імунних комплексів (ІК) відбувається in situ в интерстиции при взаємодії ингалируемого антигену і IgG. Локальна депозиция ІК викликає гостре ушкодження интерстиция і альвеол, що характеризується нейтрофильным альвеолитом і підвищення судинної проникності. ІК ведуть до активації системи комплементу і альвеолярних макрофагів. Активні компоненти комплементу підвищують проникність судин (С3а) надають хемотаксическое дію на нейтрофіли і макрофаги (С5а). Активовані нейтрофіли і макрофаги виробляють і вивільняють провоспалительные і токсичні продукти, такі як кисневі радикали, гидролитические ферменти, продукти арахидоновой кислоти, цитокины (такі як интерлейкин-1- IL-1, чинник некрозу пухлини a — TNF-a). Ці медіатори призводять до подальшому пошкодження і некрозу клітин та матричних компонентів интерстиция, посилюють гострий запальний відповідь організму, що викликають приплив лімфоцитів і моноцитів, які надалі підтримують реакції гіперчутливості уповільненої типу. Доказами розвитку иммунокомплексных реакцій при ЭАА є: терміни запального відповіді після контакту з антигеном (4 — 8 год); виявлення високих концентрацій преципитирующих антитіл класу IgG в сироватці й у бронхоальвеолярной рідини (БАЛ) хворих; виявлення в гистологическом матеріалі легеневої тканини при гострому ЭАА імуноглобуліну, компонентів комплементу і антигенів, тобто. складових ІК; класичні шкірні реакції Артюса в хворих ЭАА, викликані высокоочищенными препаратами «винних «антигенів; підвищення числа нейтрофильных лейкоцитів в БАЛ після ингаляционных провокаційних тестов.

Иммуные реакції, опосередковані Т-лимфоцитами (4-й тип), включають CD4+ Т-клеточную гиперчувствительность уповільненої типу, і CD8+ Т-клеточную цитотоксичность. Реакції уповільненої типу розвиваються через 24 — 48 год після експозиції антигену. Цитокины, вивільнені внаслідок иммунокомплексного ушкодження, особливо TNF-a, індукують експресію адгезивных молекул на клітинних мембранах лейкоцитів і ендотеліальних клітин, значно збільшує наступну міграцію лімфоцитів і моноцитів на осередок запалення. Відмінною рисою реакцій уповільненої типу є активація макрофагів гамма-интерфероном, секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Триваюча антигенная стимуляція підтримує розвиток реакцій уповільненої типу, і веде до формуванню гранулем і активації фібробластів ростовыми чинниками, й у результаті, до надлишкового синтезу колагену і интерстициальному фиброзу. Доказами реакцій 4-го типу є: наявність Т-лімфоцитів пам’яті як і крові, і у легких хворих ЭАА; гістологічне підтвердження при подостром і хронічному перебігу ЭАА як гранулем, лимфомоноцитарных інфільтратів і интерстициального фиброза; на моделях тварин із експериментальним ЭАА показано, що з індукції захворювання необхідно присутність Т-лімфоцитів CD4+.

Гистологическая картина.

Нерідко ознакою ЭАА є неказифицирующиеся гранулемы, які може бути виявлено в 67 — 90% випадків. Ці гранулемы від таких при саркоидозе: вони менше за величиною, менш чітко обкреслені, містять більше лімфоцитів і супроводжуються поширеними стовщеннями альвеолярних стінок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами. Елементи органічного матеріалу зазвичай відсутні, іноді можуть виявлятися невеликі фрагменти сторонніх частинок. Наявність гігантських клітин і тілець Шаумана корисний ознакою, але це неспецифічно для ЭАА. Гранулемы зазвичай дозволяються протягом 6 міс. за відсутності повторного контакту з антигеном. Іншим характерною ознакою захворювання є альвеоліт, основні запальні елементи якого — лімфоцити, плазматические клітини, моноцити і макрофаги. Пінисті альвеолярні макрофаги переважають в люминальных відділах, тобто. всередині альвеол, у те час як лімфоцити — в интерстиции. На ранніх стадіях ЭАА то, можливо виявлено интраальвеолярный фибринозный і білковий випіт. Морфологічні зміни можуть зустрічатиметься й у малих дихальних шляхах. Вони включають у собі облітеруючий бронхиолит, перибронхиальные запальні інфільтрати, лимфатичекие фолікули. Гранулематоз, альвеоліт і бронхиолит займають звану тріаду морфологічних ознак при ЭАА, хоча все елементи тріади знаходять який завжди. Васкуліт при ЭАА трапляється вкрай рідко й був описаний при фатальном результаті захворювання (D. Barrowcliff, 1968). При розвитку легеневої гіпертензії відзначається гіпертрофія медии артерій і артериол.

За хронічної перебігу ЭАА виявляють фибротические зміни, виражені в різного рівня. Іноді фиброз асоційований помірною лимфоцитарной інфільтрацією, погано окресленими гранулемами, у разі діагноз ЭАА теж можна припустити за даними морфологічного дослідження. Проте гістологічні зміни при хронічному ЭАА часто вже не від таких за інших хронічних интерстициальных захворюваннях легких. Так званий неспецифічний легеневий фиброз то, можливо кінцевим проявом універсальних реакцій на повреждающий чинник за цих захворюваннях. При далеко які зайшли стадіях відзначаються зміни архітектоніки легеневої паренхіми на кшталт «стільникового легкого » .

Клінічна картина.

Хворіють переважно люди й не мають схильності до алергічних реакцій. Захворювання розвивається зазвичай після тривалих контактів із джерелами алергену, протягом яких сенсибілізація организма.

Вирізняють три типу течії захворювання: гостре, подострое і хронічну. Гострий ЭАА зазвичай розвивається після масивною експозиції відомого антигену у домашніх, виробничих чи оточуючих умовах. Симптоми з’являються через 4 — 12 год і містять у собі лихоманку, озноб, слабкість, тяжкість у грудній клітині, кашель, задишку, біль у м’язах і суглобах. Мокроту у пацієнтів буває рідко, і якщо присутній, то убога, слизова. Нерідко симптомом також є фронтальні головний біль. Під час огляду пацієнта часто виявляють ціаноз, при аускультації легких — крепитацию, більш виражену в базальних відділах, іноді можуть бути присутні і свистячі хрипи. Перелічені симптоми зазвичай дозволяються протягом 24-х — 72 год, проте часто повторюються знову після нового контакту з «винним «антигеном. Задишка при фізичної навантаженні, що слабкість і загальна млявість можуть зберігатися протягом кількох тижнів. Типовим прикладом гострого течії ЭАА є «легке фермера », коли симптоми з’являються за кілька годин після контакту з заплесневелым сіном. ЭАА діагностується досить рідко, часто передбачається атипову пневмонію вірусної чи микоплазменной природи, і правильний діагноз великою мірою залежить від настороженості лікаря. У фермерів диференціальний діагноз гострого ЭАА здійснюється з легеневими микотоксикозами (чи токсичною синдромом органічної пилу), які виникають при масивною інгаляції суперечка грибів. На противагу хворим гострим ЭАА майже всі пацієнти з микотоксикозами мають нормальну рентгенограму, в сироватці відсутні преципитирующие антитела.

Подострая форма розвивається при менше хронічної експозиції «винних «антигенів, що частіше відбувається у домашніх умовах. Характерним прикладом є ЭАА, пов’язані з контактом із домашніми птахами. Основними симптомами є задишка при фізичної навантаженні, швидка втомлюваність, кашель зі слизової мокротою, іноді лихоманка в дебюті захворювання. У легких, зазвичай, у базальних відділах, выслушивается м’яка крепітація. Диференціальний діагноз зазвичай здійснюється з саркоидозом та інші интерстициальными захворюваннями легких.

Якщо інгаляція пилу відбувається тривалий час і доза ингалируемого антигену невисока, може розвинутися хронічна форма ЭАА. Нерозпізнаний чи нелеченый підгострий ЭАА він може перейти в хронічної форми. Характерним симптомом хронічного альвеолита є прогресуюча задишка при фізичному напрузі, часом супроводжується анорексією і вираженим зниженням маси тіла. Згодом у пацієнтів розвиваються інтерстиційний фиброз, легенева серце, дихальна і серцева недостатність. Непомітне початок і відсутність гострих епізодів часто ускладнюють розмежування ЭАА коїться з іншими интерстициальными захворюваннями легких, зокрема, таких як ідіопатичний фиброзирующий альвеоліт. Тахипноэ і крепітація також часто виявляються при хронічному ЭАА. Свистячі хрипи можуть спостерігатися при обструкції дихальних шляхів, але є характерною ознакою захворювання, проте в деяких пацієнтів здатні до помилковим діагностичним висновків. За хронічної перебігу ЭАА часто спостерігається зміна кінцевих фаланг пальців рук як «вартових шибок «і «барабанних паличок ». У недавньому дослідженні Sansores (1990) і співавт. симптом «барабанних паличок «виявили у 51% з 82 пацієнтів із хворобою «легкого любителів птахів ». Слід зазначити, що прогресування хвороби простежувалося в 35% пацієнтів із симптомом «барабанних паличок «і тільки в 13% пацієнтів ж без нього. Отже, симптом «барабанних паличок «є частим ознакою хронічного ЭАА і може бути провісником несприятливого исхода.

Диагностика.

Рентгенологическая картина.

Зміни на рентгенограммах легких можуть варіювати від нормальної картини разі гострих і подострых клінічних форм до картини вираженого пневмосклероза і «стільникового легкого ». Рентгенологическая картина то, можливо нормальної навіть за наявності гипоксемии, виражених змін функціональних тестів і гранулематозных змін — у гистологическом матеріалі (М. Arshad і соавт., 1987). У одному з досліджень, присвяченому аналізу 93 випадків ЭАА, P. S. Monkare і співавт. виявили, що рентгенологическая саме можна було незміненої на чотири % випадків і мінімально зміненої в 25,8%. Ці мінімальні зміни включали у собі певне зниження прозорості легеневих полів — картина «матового скла », яка легко «проглядається «при первинному обстеженні. Рентгенологическая картина істотно різниться за різних варіантів течії і стадіях захворювання. При гострих і подострых формах найчастішими знахідками є зміни у вигляді зниження прозорості легеневих полів на кшталт «матового скла », поширених узелково-сетчатых затемнень. Розміри вузликів звичайно перевищують 3 мм можуть втягувати все зони легких. Часто вільними від узелковых поразок залишаються верхівки легень і базальні відділи (Р. Cook і соавт., 1988). Рентгенологічні зміни при гострому перебігу ЭАА зазвичай дозволяються протягом 4 — 6 нед за відсутності повторного контакту з «винним «алергеном. Зазвичай, поліпшення рентгенологической картини передує нормалізації функціональних тестів, такого, зокрема, як диффузионная здатність легких. За хронічної альвеолите частіше виявляють добре окреслені лінійні тіні, виражені интерстициальные зміни, вузликові затемнення, зменшення розмірів легеневих полів, при далеко які зайшли стадіях — картину «стільникового легкого » .

Комп’ютерна томографія (КТ) є чутливим методом візуалізації ЭАА. КТ дозволяє виявляти невидимі при звичайній рентгенографії вузликові затемнення, зони «матового скла », «стільникові зміни ». У дослідженні D. Hansell і співавт. було показано достовірна кореляційна зв’язок між виразністю зниження прозорості легеневих полів за даними КТ і функціональними показниками — залишковим обсягом і його ставленням до спільної ємності легких.

Лабораторні данные.

Під час гострих атак ЭАА в лабораторних аналізах крові виявляється помірний лейкоцитоз, загалом до 12 — 15? 103 на 1 мл. Іноді лейкоцитоз може становити 20 — 30? 103 на 1 мл. Часто відзначається зрушення лейкоцитарной формули вліво. Эозинофилия виявляється рідко й якщо є, то часто незначна. Більшість пацієнтів відзначаються нормальні значення ШОЕ, однак у 31% випадків цей показник сягає 20 — 40 мм/ч й у 8% - більш 40 мм/ч (P.S. Moncare, 1984). Часто виявляють підвищені рівні загальних IgG і IgM, іноді також підвищено рівень загального IgA (З. Aznar і співавт., 1988). У деяких хворих також виявляють помірковане підвищення активності ревматоїдного чинника. Досить часто відзначають підвищення рівня загальної ЛДГ, що піти може відбивати активність запального процесу у пиренхиме легких (P.S. Matusiewicz і співавт., 1993).

Особливого значення при ЭАА має виявлення специфічних преципитирующих антитіл до «винному «антигену. Найчастіше використовують методи подвійний дифузії по Оухтерлони, микро-Оухтерлони, зустрічного иммуноэлектрофореза і иммуноферментные методи (ELISA, ELIEDA). Преципитирующие антитіла виявляються в більшості пацієнтів, особливо в гострому перебігу захворювання. Після припинення контакту з антигеном антитіла виявляються в сироватці протягом 1 — 3 років (Y. Cormier і співавт., 1985). При хронічному ж перебігу преципитирующие антитіла часто вже не виявляються. Можливі й хибнопозитивні результати; то в фермерів, які мають симптомів ЭАА, антитіла виявляють о 9-й — 22% випадків (Y. Cormier і співавт., 1989; Є. Tercho і співавт., 1987), серед «любителів птахів «- в 51% (З. McSharry і соавт., 1984). У пацієнтів із ЭАА рівень преципитирующих антитіл не корелює з активністю захворювання і може залежати багатьох чинників, наприклад у курців він істотно нижчий (K. Anderson і співавт., 1988). Отже, присутність специфічних антитіл який завжди підтверджує діагноз ЭАА, які відсутність виключає наявність захворювання. Проте виявлення преципитирующих антитіл може допомогти у діагностиці ЭАА, коли є припущення щодо наявності ЭАА, побудоване на клінічних даних, а природа «винного «агента неясна.

Функціональні тесты.

Функціональні зміни неспецифічні і подібні з такими за інших интерстициальных захворюваннях легких. Найбільш чутливим функціональним зміною стало зниження дифузійної здібності легких (ДСЛ), що є також та гарним предиктором кисневого транспорту — зниження ДСЛ добре відбиває виразність десатурации під час фізичної навантаження. Порушення газообміну зазвичай відбивають гипоксемия у спокої, усугубляющаяся при фізичної навантаженні, збільшений альвеолоартериальный градієнт Р (А-а)О2 й гальмує нормальний чи незначно знижене парціальний напруга СО2 в артеріальною крові. На ранніх стадіях захворювання, як правило, спостерігається нормальне напруга О2 в артеріальною крові, проте вже відзначається зниження сатурации під час фізичної навантаження. Зміни показників функціональних легеневих тестів при гострому перебігу ЭАА зазвичай з’являються через 6 год після експозиції антигену і демонструють рестриктивный тип порушення вентиляції. Зміни функції зовнішнього дихання іноді можуть протікати двухфазно: негайні зміни по обструктивному типу, включаючи зниження обсягу форсованого видиху за 1 з (ОФВ1), зниження коефіцієнта Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ); ці зміни зберігаються близько години, а потім через 4 — 8 год змінюються на рестриктивный тип вентиляції: зниження легеневих обсягів — загальної ємності легких (ОЕЛ), життєвої ємності легких (ЖЕЛ), функціональної залишкової ємності (ФОЕ), залишкового обсягу легких (ООЛ). Коефіцієнт Тиффно не більше нормальних значень, то, можливо зниження максимального среднеэкспираторного потоку (МСЭП 25 — 72), що відбиває наявність обструкції лише на рівні дрібних дихальних шляхів. При хронічному ЭАА найхарактерніших зміною є й рестриктивный патерн: зниження статичних обсягів легких, зниження легеневого комплаенcа, ДСЛ легких. Іноді при хронічних змінах описують підвищення комплаенса й відповідне зниження эластической віддачі, що притаманно обструкції дихальних шляхів при емфіземі (R. Seal і співавт., 1989). Приблизно в 10 — 25% пацієнтів виявляють ознаки гиперреактивности дихальних путей.

Ушкодження альвеол при интерстициальных захворюваннях легких відбиває зниження кліренсу технецію (99mТс), меченного DTPA, легке до крові. P. S. Bourke і співавт. (1990) виявили, що швидкість кліренсу технецію була змінена у 20 некурців голубеводов, які мали нормальні показники ДСЛ і ОЕЛ. Необхідне подальше вивчення цього методу великий вибірці хворих ЭАА на утвердження ролі тесту кліренсу 99mТс-DTPA в рутинної клінічної практиці. Поки що показано наявність кореляції між змінами ФВД і прогнозом ЭАА. Пацієнти з вираженими функціональними змінами можуть абсолютно одужати, тоді як в пацієнтів із невеликими функціональними дефектами в дебюті захворювання може надалі спостерігатися прогресуюче перебіг хвороби з недостатнім розвитком фиброза і обструкції дрібних дихальних путей.

Провокаційні тесты.

Ингаляционные тести були вперше проведено J. Williams (1963) в клініці Brompton; йому вдалося відтворити симптоми гострого ЭАА. Аерозолі для тестів були підготовлені з пилу цвілого сіна, з екстрактів цвілого сіна і з екстрактів актиномицет, ізольованих з цвілого сіна. У кожній оказії хвороба «відтворювалася «у фермерів, мали ЭАА в анамнезі. Ингаляционные тести з екстрактами з «хорошого сіна «у пацієнтів із «легким фермера «чи з екстрактами цвілого сіна у здорових людей не спричиняли появу симптомів заболевания.

Можливі такі варіанти реакций:

1) відтворення повної картини гострого альвеолита зі спільними і легеневими порушеннями, коли відсутні ознаки обструкції дихальних шляхів, але розвивається рестриктивный тип легеневих порушень — зниження показників дифузії (зменшення величини чинника перенесення окису вуглецю, зниження РО2 нормального РСО2), підвищення эластической роботи дихання, зменшення легеневих объемов;

2) ізольовані легеневі порушення рестриктивного типу, що розвиваються також через 4—8 ч,.

3) при залученні у процес бронхіол до вказаних вище типам реакцій приєднуються порушення обструктивного типу, причому спочатку може розвинутися бронхоспастическая реакція по негайному типу, та був — явища альвеолита, іноді виявляється лише бронхоспастическая реакция;

4) відсутність эффекта.

На відміну від пацієнтів із на бронхіальну астму провокаційні тести при ЭАА не викликають негайних симптомів чи змін легеневих функцій. Проте 4 — 6 год через у пацієнтів із позитивним відповіддю з’являються диспноэ, слабкість, підвищення, озноб, крепітація у легенях. При дослідженні ФВД виявляють значно знизився рівень ЖЕЛ і ДСЛ. Ці зміни зазвичай дозволяються протягом десяти — 12 год (J. Fink, 1986). Матеріали, які використовують із тестів, готують з пилу «підозрілого «матеріалу або з екстрактів суміші антигенів субстанцій, отриманих з допомогою різних хімічних процесів. У кожній оказії ингалируемые агенти є сумішшю різних матеріалів і найчастіше містять неспецифічні ирританты. У час немає доступних комерційних стандартизованих, високоочищених, специфічних антигенів для провокаційних тестів. Більше того і не існує стандартизованих методів щодо тестів чи надійних показників доза — відповідь. У чутливих пацієнтів після тесту може розвинутися виражене загострення захворювання. Нерідко спостерігається значна гипоксемия, можливо, тому багато хто пацієнти неохоче роблять дослідження. Через пізнього розвитку і функціональних змін, і навіть за потребою частого проведення спирометрии і диффузионных тестів провокаційний тест займає досить багато часу. У цей час прийнято оцінювати результати тестів зниження ЖЕЛ, збільшення кількості лейкоцитів у крові, підвищенню температури тіла. На щастя, постановка діагнозу ЭАА рідко проведення таких процедур і провокаційні тести зазвичай проводять лише у дослідницьких установах. Проте за деяких обставин, коли потрібно переконливе доказ причинного чинника захворювання (з економічних чи соціальних причин), проведення провокаційних тестів стає необхідним. Однією з варіантів таких тестів можна вважати нагляд пацієнтом у його природних професіональних або побутових умовах. У хворих на хронічним течією ЭАА часто вже не спостерігається істотного зміни симптомів, крім випадків контакту з масивною дозою «винного «антигену, тому тести натуральної експозиції можуть викликати в пацієнтів відомий скепсис з приводу причини свого заболевания.

Бронхоальвеолярный лаваж.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) відбиває клітинний склад дистальных відділів дихальних колій та альвеол. Найбільш характерними знахідками БАЛ при ЭАА є збільшити кількість клітинних елементів (приблизно 5 раз) з переважанням лімфоцитів, які можуть становити до 80% від загальної кількості всіх клітин БАЛ. Лімфоцити представлені у основному Тклітинами, більшість з яких своє чергу є лимфоцитами CD8+ (цитологічні і супрессорные Т-лімфоцити). Ставлення CD8+/CD4+ менше одиниці, тоді як із саркоидозе становить 4,0 — 5,0. Найчастіше така картина БАЛ й у подострого і хронічного течії ЭАА. Якщо лаваж проведено період до 3 сут після контакту з «винним «антигеном, то склад БАЛ може виглядати зовсім інакше — виявляють підвищення числа нейтрофилов без супутнього лимфоцитоза. Часто в БАЛ при ЭАА також зазначено підвищену зміст опасистих клітин. Їх кількість може перевищувати нормальну міру в десятки раз. Зазвичай, опасисті клітини виявляються при недавньої експозиції з антигеном (не пізніше 3 міс). Вважається, що став саме число опасистих клітин найточніше відбиває активність захворювання і рівень активації процесів фиброгенеза (L. Bjermer і співавт., 1988). При подостром перебігу ЭАА в БАЛ можуть бути присутні плазматические клетки.

Важливе значення визначення активності захворювання має зміст неклеточных компонентів БАЛ, як-от імуноглобуліни, альбумін, проколаген-3-пептид, фибронектин, витронектин, муцин-антигены (KL- 6), протеїни сурфактанта SP-A, SP-D. (Milman N., 1995).

Диференціальний диагноз.

Диференціальний діагноз потрібно провести з диссеминированными ураженнями легких (альвеолярным і метастатичним на рак, милиарным туберкульозом, саркоидозом та інші фиброзирующими альвеолитами, аспергиллезом і др.).

Ракове поражениелегких відрізняється від екзогенного алергічного альвеолита відсутністю зв’язку захворювання з впливом екзогенного алергену, неухильним прогресом й більшої вагою течії захворювання, особливостями рентгенологічних ознак поразки легких, відсутністю сироватці крові преципитирующих антитіл до якогось аллергену.

Милиарный туберкульоз легких відрізняється від екзогенного алергічного альвеолита відсутністю зв’язки Польщі з зовнішніми антигенами, більш вираженої вагою і тривалістю течії захворювання, особливістю рентгенологічних проявів, позитивними серологическими і шкірними реакціями з туберкульозним антигеном, відсутністю сироватці крові підвищених титрів преципитирующих антитіл до якогось экзоаллергену, котрі можуть призвести до алергічному альвео-литу.

Відмітними особливостями фиброзирующих альвеолитов при системних ураженнях сполучної тканини є васкуліт і многоорганность поразки. Інколи справа, коли диференціальний діагноз особливо важкий, наприклад при хронічному перебігу алергічного альвеолита, виробляють біопсію легеневої тканини з гистологическим дослідженням биоптата.

Диференціальну діагностику проводять із саркоидозом, у якому немає через відкликання професією, уражаються як легкі, а й інших органів, розвивається гиперкальцийурия, рентгенологически у грудній клітині часто виявляється збільшення прикореневих лімфовузлів, відзначається слабка чи негативної реакції на туберкулін, позитивна реакція Квейма, є гістологічне підтвердження саркоидозного процесса.

ЭАА слід диференціювати від легеневого аспергиллеза, який звичайно узгоджується з на астму; при рентгенологическом обстеженні в легких, зазвичай, виявляють минущі несегментарные тіні; повторні загострення захворювання призводять до утворення проксимальных бронхоэктазов; часом трапляється закупорка бронха слизом, що містить міцелій грибка в аналізі крові й мокроти, — эозинофилия; шкірні проби і провокаційні тести з аспергиллезными алергенами положительны.

Необхідно диференціювати альвеоліт від пневмоній інфекційного походження, котрим характерна зв’язку з застудою, рентгенологически — сегментарне чи часткове затемнення при крупозної і дольковая інфільтрація при осередкової пневмонии.

Лечение.

Ключовим елементом і залишається основою лікування ЭАА є виняток контакту з «винним «агентом. Слід підкреслити, що в окремих пацієнтів ремісія захворювання може настати і, попри наступні контакти з антигеном (P.S. Bourke і співавт., 1989). На моделях тварин засвідчили, що хронічна експозиція може спричинить десентизации та розвитку імунної толерантності. Такий імунна відповідь потребує подальшому вивченні. Усе-таки основну увагу слід зосередити на елімінації «винного «агента. Досягнення адекватного контролю необхідні система виробничої гігієни, куди входять використання масок, фільтрів, вентиляційних систем, зміна довкілля та звичок. Розпізнавання і рання діагностика ЭАА дуже важливі, оскільки прогресування захворювання можна запобігти. За збереження контакту з антигеном можливий розвиток серйозного і необоротного хронічного захворювання. При гострих, важкі крейсери та прогресуючих формах захворювання рекомендовано призначення глюкокортикостероидов. Спочатку високі дози після досягнення клінічного ефекту поступово зменшуються. Оскільки прогноз ЭАА практично непередбачуваний при первинної діагностиці захворювання, преднізолон часто призначають вже в першому місці терапії. При гострому перебігу ЭАА то, можливо достатньої доза преднізолону 0,5 мг на 1 кг маси тіла хворого на протягом 2 — 4 нед. Емпірична схема при подостром і хронічному перебігу ЭАА включає преднізолон в дозі 1 мг/кг протягом 1 — 2 міс з наступним поступовим зниженням дози до підтримує (5−10 мг/сут). Преднізолон скасовують під час досягнення клінічного поліпшення або за відсутності клінічного і функціонального відповіді нього. Коли у період зниження дози преднізолону відбувається погіршення течії захворювання, то варто повернутися на попередню щабель терапії. При резистентності захворювання до кортикостероидам іноді призначають Д-пеницилламин і колхицин, проте ефективність такий терапії не доведено. У пацієнтів із доведеною гиперреактивностью дихальних шляхів може бути корисним використання ингаляционных бронходилататоров. Отримано обнадійливі результати використання циклоспорина і інгібіторів липоксигеназы при експериментальному ЭАА на моделях тварин (W. Kopp і співавт., 1985). При появу ускладнень проводиться симптоматична терапія: кисень при дихальної недостаточночти, антибіотики при бактериальном бронхіти, диуретики при застійної серцевої недостатності і др.

Профілактика і прогноз.

Первинна профілактика альвеолита включає висушування сіна, використання відкритих силосних ям і хороший провітрювання виробничих приміщень. Необхідність дотримання гігієнічних норм стосується виробничих та інших приміщень, які містять тварини птахи. Потрібна ретельний те що за кондиціонерами і увлажнителями воздуха.

Вторинна профілактика екзогенного алергічного альвеолита залежить від припинення контакту з алергенами осіб, минулих лікування по приводу алергічного альвеолита. Там, коли хвороба пов’язані з умовами роботи, потрібна зміна профессии.

Прогноз алергічного альвеолита залежить від своєчасного, можливо більш повного та раннього усунення з довколишнього хворого середовища этиологических чинників, викликають альвеоліт, і активної лікування цього захворювання. За умови повторного рецидивуванні альвеолита і появу ускладнень із боку легень і серця прогноз стає неблагоприятным.

1. Про. Є. Авдєєва, З. М. Авдєєв, А. Г. Чучалин Экзогенный алергічний альвеоліт // Російський медичний журнал, тому V, № 17.

2. Палеев Н. П. Хвороби органів дихання: в 4-х томах. — М., 1990.

3. Путов Н. В., Федосєєв Г. Ф. Посібник із пульмонології. — Л., 1984.

4. Пыцкий В.І., Андрианова Н. Б., Артомасова А. В. Алергічні захворювання. — М., 1991.

Додаток: Історія болезни.

Якуніна Валентина Леонідівна, 1951 г. р.

Діагноз: Экзогенный алергічний альвеоліт, хронічне протягом, стадія фиброзирования. Хронічний бронхіт, загострення. Емфізема легких. ДН II. Хронічне легенева серце, субкомпенсированное. НК IIА. Симптоматична гипертония.

Соп: Гострий правобічний середній отит. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ремісії. Остеохондроз шийного, поперекового відділу позвоночника.

Скарги на задишку при невеличкий фізичної навантаженні, сухий кашель, слабкість, тяжкість у грудях, головний біль, підвищення АТ, біль у кістках, позвоночнике.

An.morbi: Задишка з’являлася навесні 1995 р., обстежилася в ООД з підозрою на саркоїдоз восени 1995 р., протягом 1,5 років приймала курсами ДКЗ. У 1998 р. у Санкт-Петербурзі сьогодні в Інституті пульмонології був виставлено діагноз екзогенного алергічного альвеолита. Відтоді постійно приймала ДКЗ. У травні 1999 р. повторно простежувалася у СанктПетербурзі. Протягом останнього року стабільна підтримує доза полькортолона — 4 мг ч/день. Погіршення стан близько місяця: посилилася слабкість, пітливість, протягом останнього тижня приєднався кашель. Госпіталізована у стаціонар. З 1997 р. — інвалід III группы.

An.vitae: Туберкульоз, вірусний гепатит заперечує. Тричі оперирована по приводу фиброзно-кистозной мастопатії - в 1995, 1996, 1997 рр. З 1993;го по 1997 рр. працювала на трикотажному комбінаті вишивальниці, швачкою. З цієї часу стала відзначати задишку. З 1996 р. виявлено виразка шлунку 12- перстной кишки, 1998 р. виразка зарубцювалася. Страждає остеохондрозом хребта. Аллергологический анамнез спокоен.

Status praesens: Загальне стан середньої важкості. Задишка під час розмови. ЧДД 20−22 на хв. Шкірні покрови і видимі слизові звичайного пофарбування. Периферичні лимфоузлы не збільшено. Кісткова система без видимої патології. Периферичних набряків немає. Поміркованого питания.

Грудна клітина нормостеническая. Проведення звуку по обидва боки однакове. Перкуторно легеневий звук з гаком коробочным відтінком. Аускультативно — розсіяні сухі хрипи низького тембра.

Кордони відносної тупості серця розширено вліво на 1 см. Тони серця приглушені, ритм правильний. Пульс 88 задовільно на хв, АТ 170/100 мм рт ст.

Мова чистий, вологий. Живіт м’який, при пальпації болючий. Печінка краєм реберної дуги. Стілець в норме.

Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Дизурії нет.

Проведено обследование:

1. ОАК на час вступу: Эр-4,2×1012, НВ-134г/л, L-2,8×109, э-1, п-2, з- 51, л-45, м-1, СОЭ-14мм/час; під час виписки: Эр-4,0×1012, НВ-130г/л, L-5,0×109, э-1, п-2, с-52, л-44, м- 1, СОЭ-2мм/час.

2. АСТ-0,39мм/чл, АЛТ-0,49мм/чл, тимоловая-3,8ед, общ. билирубин- 8,7мкм/л, В-ЛП-550ед, общ. белок-68г/л, альб-35,4г/л, А/Г-1,08, серомукоид- 0,2ед, ЦИК-7,4ед, креатинин-87,2мкм/л, протромбин-100%, фибриноген-2,2г/л, фібриноген У — отр.

3. Гази крові: рН-7,422, рСО2 — 38,2 мм рт ст, рО2 — 69,8 мм рт ст, До+ - 4,23 мм/л, ВЕ — 0,1мм/л.

4. ОАМ: уд. вес-1013, эпит — 5−8 в п/зр, Л — 1−0-2 в п/зр, оксалаты мале количество.

5. Спирограмма: ЖЕЛ — 44%, ОФВ1 — 31%, т. Тиффно — 33%, МВЛ — 16%, МОС25% - 21%, МОС50% - 25%, МОС75% - 29%. Укладання: Різке зниження вентиляційної функції легких по змішаного типу з обструкцією великих, середніх, дрібних бронхов.

6. R-графия легких: Легеневі поля без видимих вогнищевих і инфильтративных тіней. Легеневий малюнок кілька посилено з допомогою интерстициального склерозу. Коріння ущільнені, структурны. Синуси вільні. Серце не розширене. Укладання: Хронічний бронхіт. Інтерстиційний пневмосклероз.

7. ЕКГ — дистрофічні зміни у миокарде.

Проведено лечение:

Стіл 10, гентамицин 80 мг x 2р/д в/м, бромгексин 1тх3р, эуфиллин 0,15×3р, коринфар 1тх3р, панангин 1тх3р, полькортолон 4 мг ч/день, тазепам 1 т н/ночь, энап 2,5 мг н/ночь, оксален 0,5×4р в/м, диазолин 1тх3р, ампіцилін, ретаболил 1,0 в/м, плазмаферез № 3, інгаляція чебрецю, СМТ на бронхіальної дерево.

Через війну проведеного лікування стан хворий кілька поліпшилося, проте зберігається задишка при невеличкий фізичної навантаженні, прискореної ходьбі, невеличка слабость.

Виписується з рекомендациями:

Полькортолон 4 мг ч/день, панангин, трентал, энап 2,5−5мг н/ночь, остеоген чи миокальцик, уникати переохлаждений і фізичних нагрузок.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою