Хирургия (Оперативні методи лікування рубцовых стриктур пищевода)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Кафедра госпітальної хірургії лікувального факультету НГМИ.

Зав. кафедрою проф.

Моргунов Г. А.

Викладач к.м.н.

Старостін С.А.

Робота виконано студентом 18 групи 5 курсу лікувального факультету Чириковым Р.А.

Оперативні методи лікування рубцовых стриктур пищевода.

З усіх щодо доброякісних звужень стравоходу найчастіше зустрічаються стриктуры після опіків хімічними речовинами, що розвиваються поступово залежно кількості і концентрації випитого раствора.

Серед інших патологоанатомічних змін, які обумовлюють звуження просвітку стравоходу, слід зазначити на ракові пухлини, туберкульоз, сифіліс та інші запальним процесам гострого чи хронічного характеру, закінчуються освітою рубця у судинній стінці пищевода.

Рубцеві стриктуры, зазвичай, розвиваються при нелеченных чи неправильно лікувалися або дуже глибоких та обширних ураженнях їдкими хімічними речовинами. Клінічні прояви стенозирования розпочинаються з 4−6 тижні, після опіку і полягають у прогресуючих симптоми порушення прохідності стравоходу (дисфагия, блювота їжею і води, схуднення). Періодично відзначаються епізоди повної непрохідності у зв’язку з застреванием твердої їжі. Хворим з рубцовыми стенозами стравоходу для повноцінного харчування показано накладення гастростомы. Для уточнення рівня життя та протяжності стеноза, оцінки стану слизової оболонки проксимального і дистального відділів стравоходу проводять рентгенологічне дослідження з контрастним речовиною і эзофагоскопию. Для контрастування дистального відділу стравоходу бариевую суміш вводять по катетеру, який підтягують через гастростому рівня нижньої межі стеноза з допомогою нитки, проведеної через стравохід. Огляд дистального відділу виробляють шляхом эзофагоскопии через гастростому.

Основний метод лікування рубцовых стриктур є бужирование. Найбільш безпечним методом є бужирование порожніми рентгенконтрастными бужами по металевої струне-проводнику під рентгентелевизионным контролем. Пізніше бужирование слід розпочинати з запровадження самого тонкого бужа під медичним наглядом эзофагоскопа. Ця маніпуляція проводиться під наркозом з застосуванням миорелаксантов. Якщо розширити просвіток стравоходу вдасться, то накладається гастростома, що дає змогу провадити бужирование згори донизу і навпаки (зване «нескінченне бужирование» по Хакеру).

Що стосується безуспішності бужирования (існуючий стійкий рубцовый стеноз) застосовують оперативне лікування — створення штучного пищевода.

Предоперационная подготовка.

Хворі, що потребують эзофагопластике, зазвичай, виснажені внаслідок неможливості харчування. Тому, за підготовки до операції необхідна нормалізація білкового і водно-электролитного балансу. Для цього він призначається парентеральное харчування, яке в низки хворих то, можливо повним. При неможливості проведення парентерального харчування або його неефективності показано гастростомия. Для підготовки до эзофагопластике застосовують антибіотики широкого спектра действия.

Методи эзофагопластики.

Початок створення штучного стравоходу поклав Бирхер (H. Bircher, 1894), який запропонував формувати стравохід з шкірного шматка, выкраиваемого в області грудини. Ця операція не отримала поширення через виникнення пептичних виразок новоствореного стравоходу, важких дерматитів, багатьох свищів, злоякісних новоутворень і др.

Видалення враженого стравоходу — дуже травматична операція, яка загрожує важкими ускладненнями. Визнано доцільніше накладати обхідної штучний стравохід. І тому використовують шлунок, тонку чи товсту кишку (рис. 1). [pic].

Малюнок 1. Схематичне зображення деяких способов.

створення штучного пищевода.

а — з допомогою тонкої кишки (по Ру-Герцену-Юдину); б — з допомогою шматка, выкроенного з стінки великий кривизни шлунка (по Гаврилиу); в — з допомогою шлунка, пересеченного у сфері кардії (по Киршнеру); р — з допомогою правої половини поперечно-ободочной кишки (по Ройту); буд — з допомогою лівої половини поперечно-ободочной кишки (по Орсони і Тупе). 1 — проксимальний відділ стравоходу, 2 — пищеводно-кишечный анастомоз, 3 — тонка кишка, 4 — шлунок, 5 — поперечно-ободочная кишка, 6 — межкишечный анастомоз, 7 — стриктура стравоходу, 8 — пищеводно-желудочный анастомоз, 9 — трансплантат, викроєний з стінки великий кривизни шлунка, 10 — кардіальний відділ шлунка, 11 — анастомоз між пищеводом і товстої кишкою, 12 — анастомоз між поперечно-ободочной кишкою і шлунком, 13 — илеотрансверзоанастомоз, 14 — анастомоз між шлунком і низхідній частиною поперечно-ободочной кишки, 15 — коліки анастомоз.

Вирішальним успіхом цієї операції є створення кишкового добре васкуляризированного трансплантату потрібної довжини. У низки хворих через особливостей будівлі судинної мережі брыжейки тонкої кишки її вдається мобілізувати. До сформування штучного стравоходу можна використовувати товсту кишку. З однаковим успіхом для эзофагопластики застосовується права половина товстої кишки з гаком ділянкою худої і ліва половина ободочной. Для сегментарной пластики стравоходу в деяких хворих успішно застосовується центральна частина поперечної ободочной кишки.

Щоб сформувати штучного стравоходу можна використовувати велику кривизну желудка.

На початок п’ятдесятих років дедалі хірурги знову створений штучний стравохід проводили на шию антеторакально, пізніше водночас стали використовувати внутригрудной шлях проведення трансплантату. А. Р. Савіних з допомогою сагиттальной диафрагмотомии проводив тонкокишечный трансплантат на шию через заднє середостіння. Н.І. Єремєєв, Робертсон і Сарджент описали методику загрудинной пластики стравоходу. Внутриплевральная эзофагопластика було здійснено С. С. Юдиным, Ринхоффом.

Питання про вибір тієї чи іншої способу эзофагопластики та шляхи проведення трансплантату необхідно вирішувати суто індивідуально залежно від загального стану хворого, анатомічні особливості органів черевної порожнини, і навіть характеру архітектоніки судин кишечника.

При рубцевої стриктуре стравоходу місце розташування трансплантату вибирають залежно від рівня стриктуры. При низькому її розташуванні найбільш раціонально внутриплевральное розташування трансплантату, оскільки при застосуванні переді загрудинной эзофагопластики в залишається сліпому мішку стравоходу, вище стриктуры, можливий розвиток запалення, раку й інших осложнений.

Що стосується протяжної стриктуры у неповній середній третини грудного відділу стравоходу, коли вищою, і нижче стриктуры просвіток стравоходу збережено, показано сегментарная пластика. Аби вирішити питання про застосування сегментарной пластики необхідно дослідження дистального відрізка стравоходу, навіщо застосовують ретроградную эзофагоскопию і эзофагографию. Для пластики використовують тонку чи товсту кишку, сегмент якої проводять у грудну порожнину і анастомозируют з пищеводом вищою, і нижче стриктуры.

Якщо стриктура поширюється до кардії шлунка, то нижній анастомоз накладають з желудком.

Що стосується стриктуры шийного відділу стравоходу виробляють його резекцію з наступної эзофагопластикой вільним сегментом тонкої кишки, кровопостачання якого забезпечують з допомогою анастомозу між судинами трансплантату і гілками шийних сосудов.

Аллопластическое заміщення стравоходу не одержало застосування в клінічної практике.

Післяопераційне ведение.

У перші дві доби харчування хворих здійснюється парентеральным шляхом. На 3−4 добу після операції починають додаткове годівля через гастростому. Необхідно ознайомитися з життєздатністю трансплантату. У разі розташування трансплантату під шкірою спостереження ним полегшується. Зазвичай на добу після операції при легкому постукивании пальцями в області розташування трансплантату можна побачити його перистальтику чи тонічне скорочення, що з його життєздатність. При некрозі кишки виникає здуття трансплантату протягом усього, потім почервоніння шкіри над кишкою і ознаки інтоксикації. У сумнівних випадках слід невеликим розрізом шкіри оголити верхній ділянку трансплантату з метою контролю його життєздатності. При розташуванні трансплантату в загрудинном просторі чи плевральної порожнини єдиним об'єктивним способом контролю є огляд трансплантату на шиї. Що стосується виявлення некрозу необхідно видалити весь трансплантат або його частину. Після відходу некротизированной кишки середостіння слід гребля зі боку шиї і черевної полости.

Після эзофагопластики можуть розвинутися такі захворювання, як рефлюксэзофагит, спричинений відсутністю кардії чи порушенням її сфинктерноклапанной функції; порушення прохідності штучного стравоходу внаслідок рубцовых змін — у області анастомозів чи грунті рефлюксэзофагита; дивертикулы штучного стравоходу; виразки трансплантату; свищі, полипоз і рідко рак штучного пищевода.