Хирургия (Сучасні методи остеосинтеза)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Новосибірський медичний институт.

Кафедра топографічної анатомії та оперативної хирургии.

Завідувач кафедри: професор Кириченко М.Н.

реферат.

Сучасні методи остеосинтеза.

виконав студент IV курсу лікувального факультету 15гр. Черепанов Е.А.

— Новосибірськ, 1996 р ;

остеосинтез — оперативне з'єднання уламків кісток. Застосовується при лікуванні свіжих, несросшихся, неправильно зрощених переломів і хибних суглобів, поєднанні кістки після його остеотомии.

Основним при лікуванні переломів є точна репозиция і надійна фіксація уламків. Консервативні методи мають також низку істотних недоліків. Одномоментний репозиция кісткових уламків який завжди дозволяє домогтися точного зіставлення уламків, особливо в всерединіі околосуставных переломах. При здійсненні одномоментної репозиции важко дозувати ручну тягу, що загрожує перерастягиванием кісткових уламків і травмуванням фасций, дрібних нервових і м’язових волокон. Недоліком гіпсових пов’язок є неможливість повної фіксації уламків: між кісткою і гіпсом залишається шар м’яких тканин, які можна здавлювати, в результаті чого ймовірність вторинного усунення уламків. Крім того, тривале носіння гіпсовою пов’язки знижує трофику, призводить до дегенерації м’язів і суглобів, створює незручності хворих. У хворих використання гіпсових пов’язок обмежена можливістю розвитку різні ускладнення із боку серцево-судинної і дихальної систем.

Скелетное витягування дозволяє усунути лише грубі усунення уламків, пелоты й додаткові тяги нерідко викликають больові відчуття в хворих, уповільнюють венозний і лімфатичний відтік. Постійний постільного режиму викликає розвиток гиподинамической хвороби, сприяє розвитку пневмоній, тромбоэмболий, виникненню пролежней.

Незадовільні результати під час використання консервативних методів лікування змушують розробляти техніки оперативного відновлення цілісності костей.

Мета остеосинтеза — забезпечити фіксацію сопоставленных уламків, створивши умови їхнього кісткового зрощення, відновлення цілості функції кости.

Види остеосинтеза: 1) погружной — фіксатор вводиться у зону перелому; а… внутрикостный (з допомогою різноманітних стрижнів); б… накостный (платівки із гвинтами); в… чрескостный (гвинти, спицы);

2)наружный чрескостныйз допомогою спиць, проведених у отломки і закріплених в якомусь аппарате.

З іншого боку, виділяють первинний і відстрочений остеосинтез.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОСТЕОСИНТЕЗА.

У 1958 року, творці системи АТ (однієї з варіантів погружного накостного остеосинтеза) сформулювали дотримуватися принципів лікування, яких слід дотримуватися як під час використання методу внутрішньої фіксації, а й за переломах взагалі. Принципи полягають у следующем:

— Анатомічне вправлення фрагментів перелому, особливо в внутрішньосуглобових переломах.

— Стабільна фіксація, призначена для поповнення місцевих біомеханічних нарушений.

— Запобігання крововтрати з фрагментів кістки і з м’яких тканин шляхом атравматичной оперативної техники.

— Активна рання безболісна мобілізація м’язів і суглобів, що прилягають до перелому і запобігання розвитку «переломній хвороби » .

Перший із цих принципів, анатомічна репозиция, несе все своє значимість у відновленні функції попри всі суглобних переломах і цінна щодо зсувів за довжиною, ширині і ротаційного характеру при переломах метаэпифизов і диафизов.

Якщо ж в перелом втягуються які мають навантаження суглоби, ретельне відновлення суглобних поверхонь має особливо великого значення. Будь-яка инконгруэнтность суглобних поверхонь призводить до зростанню навантаження деякі ділянки і тим самим викликає посттравматичний артроз. При диафизарных переломах досягається певна корекція щодо зменшення розмірів кортикальных фрагментів там, де застосовується оперативний метод лечения.

Настільки важливою є другий принцип, стабільна фіксація. Усі методи оперативної фіксації мають забезпечувати адекватну стабілізацію у всіх направлениях.

У разі максимального зближення й стабільного фіксації уламків, тобто. їх компресії відбувається первинне кісткове зрощення і, навпаки, при рухливості уламків воно значно затримується і відбувається через стадію фиброзно-хрящевой мозоли.

Стабільність перелому (спонтанна або ж після фіксації) визначається основному біологічними реакціями, що відбуваються під час загоєння. При адекватному кровопостачанні тип загоєння і можливість уповільненій консолідації чи освіти помилкового суглоба залежить головним чином механічних чинників, які стосуються стабильности.

Стабільна репозиция поламаною кістки (наприклад, шляхом точної адаптації й компресії) зводить до мінімуму навантаження, яку відчуває імплантат. Стабільність фіксації, в такий спосіб, є вирішальним моментом, приймаючи до уваги явище «втоми «імплантату і коррозию.

Термін «стабільність «діє з метою описи ступеня нерухомості фрагментів перелому. Стабільна фіксація означає фіксацію з незначним зміщенням під впливом навантажень. Особливе стан описується терміном абсолютна стабільність. Це вимагає повне відсутність взаимосмещений між фрагментами перелому. У одній й тієї лінії перелому можуть одночасно існувати ділянки з абсолютна і відносної стабильностью.

Наявність відносних рухів між фрагментами перелому залежить від початкового загоєння, за умови, що нагрузочная деформація залишається нижче рівня, який буде необхідний освіти репарационной ткани.

Особливе місце приділяється третьому принципу — атравматической техніці оперування. Це стосується як до м’яких тканин, але й до кісткових фрагментами і відчуває їх сосудам.

Четвертий принцип, рання безболісна мобілізація, пройшов перевірку часом. На цей час є досить фактів, вказують те що, що після стількох більшості переломів кількість стійких залишкових змін відчутно знизилося завдяки саме негайної післяопераційної мобілізації. Два останніх десятиліття додатково вивчався і старанно документувався показник якості надання ранньої повної допомоги пацієнтам із важкої травмою, оцінюваний у часі, минулому після травми. Виявилося, що велика кількість патофізіологічних змін, які раніше було винесено пов’язувати з травмою, насправді більшою ступеня залежить від виду лікування. Відзначено, що за тривалого перебування хворого на ліжку не физиологичном зігнутому становищі, часто виникають тривалі серцево-легеневі порушення, які у низці випадків призводять до розвитку поліорганної недостаточности.

ПЕРЕЛОМНА БОЛЕЗНЬ.

Будь-який перелом призводить до комплексному пошкодження кістковій тканині і що прилягають м’яких тканин. Відразу за переломом так і безпосередньо у час відновлювальної фази відзначаються місцеві циркуляторные розлади та ознаки локального запалення, поруч із больовим синдромом і рефлекторним м’язовим спазмом. Ці три чинника (порушення циркуляції, запалення і) результат порушення функції суглобів і м’язів і призводять до так званої «переломній хвороби «(Lucas-Championniere, 1907).

" Переломна хвороба «обумовлена двома основними патогенетическими чинниками: больовий синдром і брак фізіологічної реакції зі боку ОДА щодо руху, і зміни механічної навантаження. Для нижньої кінцівки це недостатність функції опороспособности, для верхньої кінцівки це обмеження нормальної м’язової роботи. «Переломна хвороба «є клінічним станом, що виявляється як хронічної задишки, атрофії м’яких тканин, плямистим остеопорозом. Гіпоксія при задишці викликає освіту межмышечного фиброза і м’язової атрофії. Ці фіброзні новоутворення є причиною розвитку контрактур і анкилозов суміжних суглобів. У далеко які зайшли випадках ці зміни найчастіше піддаються фізіотерапії. У разі обмежується працездатність сталася на кілька тижнів чи місяців. Проте, часто-густо доводиться бачити часткову чи повну інвалідизацію. У 1945 року стійка часткова втрата працездатності, оплачувана Швейцарської Національної Страховий Компанією, завдовжки тридцять п’ять% випадків забезпечувалася переломами великогомілкової кістки й у 70% наслідками переломів стегна. Так, стійкі ушкодження частіше бувають пов’язані з наслідками переломній хвороби, ніж із дефектами репарації кістковій тканині при неправильному лікуванні або за несращениях.

ФІЗИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ КОСТИ.

Кость є дуже міцним матеріалом. Її міцність набагато перевищує навантаження, перенесені при важкої фізичної роботі. Наприклад, короткий сегмент великогомілкової кістки здатний витримати вагу легкового автомобіля, а стандартний 4.5-мм гвинт, закріплений лише у корковой платівці, здатний витримати навантаження в 2500 М (вагу трьох человек).

Міцність кістки належить до міцності стали як 1/10. Вона забезпечується переважно які входять у її складу мінеральним компонентом. Эластический компонент кістки (напр. коллагеновые волокна) в цілому є слабким. Приміром, міцність великий гомілкової кістки на розтягнення приблизно 20% менше, ніж її міцність стосовно стиску. У променевої кістки міцність на розтягнення навпаки вище на 20%. Міцність губчастої кістковій тканині дуже вариабельна і звичайно менше 1/10 міцності кортикальной кістки (Yamada and Evans, 1970). Тиск на кістку при використанні про ригидных імплантатів утримується завдяки здібності кістки до эластической деформації. Порівняно невеличке зменшення тиску (близько 10−20%) пояснюється поступової деформацією внаслідок навантаження (сповзання, «стресова релаксація »). Цього феномену раніше пов’язували з «в'язкому еластичність «кістки. Основне властивість кістки — це стосується її крихкість: кістку поводиться більше як скло, ніж як гума. При деформації кістки (подовженні) лише приблизно 2% від початкової довжини, відбувається її перелом.

З використанням трупного матеріалу на дослідження механічних властивостей кістки неминуче виникають помилки. Це з тим, що жива кістку має іншими характеристиками і неоднаково реагує на навантаження різної інтенсивності. При поступове збільшенні механічної навантаження на кістку, можна назвати 3 варіанта відповідної реакції кісткової ткани:

1)при навантаженнях невисокою інтенсивності спостерігається структурна перебудова кістковій тканині, збільшується її прочность;

2)дальнейшее збільшення навантаження призводить до зворотної реакції: на місці докладання сили спостерігається остеопороз, тобто. компенсаторних можливостей кістковій тканині у разі бракує (слід відзначити, що й за низьких навантаженнях на кістку спостерігається остеопороз, це враховувати розуміння четвертого принципу остеосинтеза);

3)значительное перевищення гранично допустимою навантаження призводить до перелому кістки. З переломом, за лічені частки секунд, виникають структурні порушення, разом із цим втрачається ригідність кістки. Форма перелому переважно залежить від характеру і сили травмирующего агента. При спіралеподібних переломах спостерігається торсия, при поперечних — відриви, при коротких косих переломах — викривлення, за наявності осьової навантаження (особливо у метафизах) відбувається вклинювання (після відновлення нормальної анатомічної довжини, при таких переломах відсутня контакт між фрагментами). Ступінь фрагментації залежить від спочатку доданої сили травмирующего агента; так, клиновидные і многооскольчатые переломи пов’язані з великою силою агента. У цьому контексті, ступінь навантаження грає не останню роль.

Особливим феноменом є «внутрішній вибух », що відбувається безпосередньо за розривом. За повідомленнями Moore і співавторів, такий «вибух «(а разом із та значну ушкодження м’яких тканин внаслідок кавітації, при механізмі схожому з вогнепальними пораненнями) можна спостерігати, використовуючи високошвидкісну кинематографию.

Крім зниження кровопостачання внаслідок ушкодження м’яких тканин, розрив які йдуть вздовж осі кістки интракортикальных кровоносних судин викликає освіту глибокого некротического шару у зоні перелому. При цьому трофіка поверхневого шару забезпечується шляхом диффузии.

СПІЛЬНІ ВИМОГИ До ФИКСАТОРАМ.

«Ідеальним» фіксатором можна вважати той, що з мінімальної додаткової травмою м’яких, і кісткової тканин зберігає нерухомість уламків і осколків, забезпечує функцію і опороспособность пошкодженій кінцівки по всьому періоді лечения.

У кожному разі фіксатори мали бути зацікавленими виготовлені з біологічно, фізично і хімічно інертних матеріалів. Найбільш застосовними є конструкції із нержавіючої сталі, виталлия, титану, іноді з кістки і інертних пластмас. Металеві фіксатори, зазвичай, після зрощення перелому видаляють. У минулому під час виготовлення фіксаторів з неякісної стали чи інших металів спостерігався так званий металлоз внаслідок хімічного взаємодії металів з тканинами і рідинами организма.

Конструкція фіксаторів мусить бути математично обгрунтованою. Слід враховувати, що з дії змінних напруг руйнація матеріалу відбувається за напругах значно менших, ніж граничні напруги при однократної статичної навантаженні. Тому можливі ситуації, коли або сам фіксатор не витримує тривалої динамічної навантаження, або опірність кістки на місці контакту з фіксатором виявляється нижче, ніж напруга. Під час створення фіксатора треба знати величину, точку докладання, напрям смещающих фрагменти сил, моменти зусиль і векторну величину рівнодіючої. Потрібно знати і прочностные характеристики кости.

ВНУТРІШНЬОКІСТКОВИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ.

Застосовуються стрижні різної форми в поперечному сечении: як аркуша конюшини, круглі, плоскоовальные, тригранні, чотиригранні, напівсферичні, U-образные, желобоватые.

Розрізняють відкритий і закритий внутрішньокістковий остеосинтез. При закритому після зіставлення уламків з допомогою спеціальних апаратів вводять через невеличкий розріз далеко від місця перелому по провідника через костномозговой канал довгий порожній металевий стрижень. Провідник видаляють і рану зашивають. При відкритому внутрикостном остеосинтезе зону перелому оголюють, уламки репонируют в операційній рани, та був вводять стрижень в костномозговой канал. Перевага у тому, що задля цього методу непотрібен спеціальна апаратура для репозиции уламків, технічно простіше якісно зіставити уламки. Недоліком необхідно оголювати зону перелому, що підвищує травматизацию м’яких тканин та небезпека инфекции.

Наиболее часто внутрішньокістковий остеосинтез довгим металевим стрижнем застосовується при переломах диафиза стегновій кістці. Для остеосинтеза при деяких видах переломів є спеціальні фіксатори, наприклад, трехлопастной цвях Смит-Петерсона для остеосинтеза переломів шийки стегновій кістці, гвинт з замкнутим пружним пристроєм для постійної компресії по Чарнли та інших. Остеосинтез шийки стегновій кістці зазвичай виконують закритим методом з допомогою спеціальних направителей під рентгенологічних контролем. Фіксатор у своїй нерідко вводять у тазостегновий суглоб із його у стінку вертлужной западини. Це підвищує стабільність фиксации.

Устойчивоcть остеосинтеза залежить від особливостей перелому, виду фіксатора і глибиною його застосування в уламки. Краща фіксація досягається при поперечних і кривобоких з гаком скосом диафизарных переломах довгих трубчастих кісток, за «товщиною цвяха, відповідної діаметру костномозгового каналу. Стійкий остеосинтез стегна то, можливо забезпечений товстим цвяхом, запровадженим в товщу костномозгового каналу після попереднього рассверливания.

При нестійкому остеосинтезе можливі взаємні качательные руху уламків, що призводять до зміщення за довжиною, ширині і периферії, до порушення осі коcти у районі перелому і через це до несращению. Хитливий остеосинтез може бути під час введення занадто тонкого цвяха, який легко мігрує, згинається і може згодом зламатися лише на рівні перелому в результаті втоми металла.

Внутрішньокістковий остеосинтез має свої вади. Товстий цвях може спричинить різним ускладнень, зокрема важким некрозам кістки. При многооскольчатых диафизарных і метафизарных переломах нерівномірна ширина каналу, що є до застосування цього варіанту остеосинтеза.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ.

Вперше накостный остеосинтез було запропоновано Лейном в 1982 року. У протягом наступного століття його набув широкого застосування і він значно удосконалений. Досвід показав, накостный остеосинтез відрізняється від які застосовувались раніше методів надійнішою фіксацією уламків, що дозволяє відмовитися від накладення гіпсовою пов’язки, відновити безболісний функцію кінцівки (хоча б частково) вранці терміни після операції. Усе це сприяє профілактиці низки ускладнень, що з тривалої иммобилизацией, і більше раннього відновленню трудоспособности.

Це чудовий спосіб застосовується при переломах різної локалізації і виду: оскольчатых, косих, винтообразных, поперечних, околосуставных і внутрішньосуглобових незалежно від форми і вигину костномозгового каналу. У здебільшого фіксатори для накостного остеосинтеза є різної форми і товщини платівки, соединяемые з кісткою з допомогою винтов.

Многие сучасні пластини мають спеціальні зближуючі устрою, у цьому числі незнімні, запропоновані Дейнисом. І Х. С. Рахимкуловым, і знімні - компрессионно-деторсионные пластини Каплана-Антонова, Дем’яновича, Ткаченко та інших. Після застосування деяких варіантів накостного остеосинтеза все-таки потрібно додаткове накладення гіпсовою повязки.

Одне з сучасних варіантів накостного остеосинтеза — з допомогою набору АТ. Система АТ полягає в використанні масивних платівок, мають велика кількість отворів (8−12) і гвинтів із впертою нарізкою. Висока стабільність цього варіанту остеосинтеза є основним його преимуществом.

Повна, активна і безболісна мобілізація призводить до швидкому відновленню нормального кровопостачання кістки і м’яких тканин. У цьому також поліпшується трофіка хряща синовіальною рідиною і, разом із часткової навантаженням, значною мірою зменшується посттравматичний остеопороз шляхом відновлення рівноваги між резорбцией і остеосинтезом кістковій тканині. Задовільні результати внутрішньої фіксації забезпечуються лише тоді відмовитися від зовнішньої іммобілізації та за умови повної активної наукової та безболісної мобілізації м’язів і суставов.

До вад слід віднести необхідність проделывания великого кількості отворів, оголення кістки з великої протязі, неминучими погіршує її трофику і уповільнює консолідацію, а після видалення пластини численні отвори послаблюють кістку. З іншого боку, можливо, розсмоктування кістковій тканині навколо гвинтів. На підвищення надійності накостного остеосинтеза останніми роками запропоновані варіанти платівок хвилеподібної і мостовидной форми, які мають менше тиск на зону перелома.

Накостный остеосинтез можуть виконати з допомогою конструкцій, циркулярно що охоплюють кістку (дроту, металевих кілець і півкілець). Цей метод через не досить міцною фіксації самостійного застосування не знаходить, проте може бути застосований разом із іншими методами остеосинтеза, наприклад, при внутрикостном остеосинтезе плечовий кости.

Деякі фіксатори є поєднання внутрикостных і накостных конструкцій (тавровая балка Клімова, кутова балка Воронцова, фіксатори Калнберза, Новикова, Сеппо і др.).

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ.

Цей метод здійснюється за допомогою гвинтів, болтів, спиць тощо. У цьому фіксатори проводять у поперечному чи косопоперечном напрямі через стінки кісткової трубки у зоні перелома.

Остеосинтез металевими гвинтами застосовується переважно в хворих з винтообразными і косыми переломами протягом нижньої третини чи кордоні нижньої і середній третини, тобто. переважно в хворих на метафизарными переломами. Для отримання міцної фіксації уламків доцільно цей метод застосувати в тих переломах, у яких лінія перелому становить менше подвійного діаметра великогомілкової кістки. Вибираються гвинти з такою розрахунком, щоб кінець трохи переходив межі діаметра кістки. Обидва кортикальных шару повинні прагнути бути просвердлені свердлом, діаметр якого на 1 мм менше діаметра гвинтів. Після цього отвір зовнішнього кортикального шару має бути рассверлено до зовнішнього діаметра гвинта. Завдяки цьому технічному прийому лопаті гвинта закручуються лише у протилежному кортикальном шарі, а капелюшок гвинта притискає один отломок до іншому, тобто. забезпечується їх взаємна компресія. Зазвичай, достатня міцність фіксації уламків досягається застосуванням двох гвинтів. Не байдужим є напрям запровадження гвинтів. Необхідна міцна фіксація уламків забезпечується під час введення гвинтів перпендикулярно осі кінцівки. С. И. Кравченко запропонував спеціальний костодержатель, дозволяє напад отвори через браншу інструмента. Цей інструмент значною мірою полегшує здійснення операции.

Особливий вид чрескостного остеосинтеза — це кістковий шов. Причому у отломках просвердлюють канали та друзі проводять крізь них лигатуры, які потім затягують і зав’язують. Цей вид остеосинтеза має обмежений через недостатньо стабільної фіксації. Кістковий шов застосовують при переломах надколенника, ліктьового отростка.

При чрескостном остеосинтезе, зазвичай, накладають гіпсову повязку.

ЗОВНІШНЄ ОСТЕОСИНТЕЗ У цьому методі застосовують дистракционно-компрессионные апарати, при допомоги яких вдається репонировать й остаточно фіксувати отломки, не оголюючи зону перелому під час лікування свіжих несросшихся переломів і хибних суглобів, вправления вивихів, артродезирования, артропластики і прискорення контрактури суглобів, і навіть для подовження кінцівок за її уродженому чи придбаному укороченні. Ідея сполуки кісткових уламків зовнішніми фіксаторами виникла середині минулого століття. З того часу запропоновано близько 500 різних конструкций.

Залежно від призначення і конструктивних особливостей апарати поділяються втричі основні групи: Для репозиции, для фіксації, для репозиции і фіксації. Апарати першої групи є недосконалими і знаходять широко він в клініці. Найяскравішим представником апаратів другої групи є апарат Jreifensteiner. Суть лікування переломів цим апаратом ось у чому: після репозиции кісткових уламків вищою, і нижче зони перелому проводять за однієї спиці, дугообразно їх вигинають і фіксують лише у скобі. Проте, недостатня жорсткість фіксації, ускладнення, пов’язані із відкритою репозицией, обмежили застосування цієї й подібних конструкций.

Найбільшого застосування знайшли конструкції третьої групи. З урахуванням конструктивних особливостей, виділяють п’ять підгруп апаратів: 1) аппараты, у яких вплив на кісткові отломки здійснюється скобами чи цвяхами, упирающимися в кістку (апарат Синило); 2) аппараты, у яких цвяхи, запроваджене кістку фіксуються одним кінцем на консольної опорі (апарат Lambotte); 3) аппараты, які впливають на кістку з допомогою стрижнів (Anderson); 4) аппараты, у яких вплив на кістку здійснюється пі допомоги тонких спиць, проведених у незамкнутых опорах (апарати Гудуашури, Сиваша); 5) аппараты, у яких дію на кістку здійснюється за допомогою натягнутих тонких спиць, фіксованих на замкнутих опорах (апарати Демьянова, Илизарова).

Дистракция і компресія виробляються з допомогою проведених чрескожно спиць вищою, і нижче перелому, з'єднаних кільцями і стягивающими устройствами.

Для фіксації колінного суглоба К. М. Сиваш запропонував простий апарат, состояший з цих двох стяжных гвинтів зі спеціальними гайками, в затисках яких кріпляться стрижні. Принцип дії цього апарату грунтується на щільному зближення резецированных кінців, що прискорює формування анкилоза. Пізніше запропонував апарат дозволяє усувати як усунення уламків подлине та ширині, а й ротационные.

З компрессионно-дистракционных застосовують апарат Илизарова, який запропонував вперше дотримуватися принципу перехресних спиць, закріплених в металевих кільцях. Останні з'єднуються між собою розсувними штангами. Зближаючи чи розсовуючи закріплені на спицях кільця апарату, виробляють компресію чи дистракцию кісткових елементів. Апарат широко застосовують на лікування переломів, подовження кінцівок шляхом остеотомии відповідного ділянки кістки чи розриву зон зростання (в дітей віком), для відкритого і закритого артродезирования суглобів, низведения стегна при високому вивиху його оточення тощо. За підсумками конструкції 1951 року створили сучасний апарат Илизарова, що з небагатьох уніфікованих модулів, основі яких можна створити практично необмежена кількість компоновок.

Існують ряд модифікацій апарату. Наприклад, В. К. Калнберз запропонував замінити штанги спіральними пружинами, що створює сталість компресійного чи дистракционного і забезпечує пружну фіксацію уламків. Гнучкості пружин полегшує використання апарату усунення складних деформацій кінцівок і контрактур. Проте, жодна з модифікацій апарату Илизарова не отримала такої ж широкого запровадження у клініку, як прототип.

Волков і Оганесян запропонували серію шарнирно-дистракционных апаратів для лікування ушкоджень кісткової та захворювань суглобів з урахуванням анатомічних і біомеханічних особливостей кожного їх. Основними елементами апаратів є осьова і замикаюча скоби, дві поворотні скоби, шарнір з подшипником, дистракторы і фіксатори спиць. Через вісь суглоба проводять осьову спицю, потім проводять натяжні, з допомогою яких жорстко фіксують дистальную і проксимальную частини апарату. Отже, забезпечується компресія кісткових фрагментів з допомогою дистракторов і руху на суглобі з допомогою шарніра. Завдяки конструкції вся статична і динамічна навантаження переносяться на апарат. У цьому створюються умови безболезненных рухів, точної просторової орієнтації суглобних кінців й постійності заданої щілини з-поміж них. Повна розвантаження і збереження щілини потрібної величини тривають до формування суглобних поверхонь, а під час лікування околосуставных і внутрішньосуглобових переломів — до їх зрощення і відновлення функції суглоба. Такі апарати використовують і для безкровного усунення контрактур, артродезирования суглобів. Експериментально доведено можливість регенерації та формування нового гиалинового хряща при артропластике суглоба за умов постійного диастаза і рухової функції, забезпечуваних шарнирно-дистракционными аппаратами.

Ті ж автори запропонували універсальну конструкцію для закритою репозиции і фіксації кісткових уламків при диафизарных переломах. Углове, ротаційне зсув уламків за довжиною усувається з допомогою бічних і шарнирного дистракторов апарату, а, по ширині - репонирующими устройствами.

Зовнішнє остеосинтез є методом вибору під час багатьох травмах і захворюваннях опорно-рухового апарату. Застосування дистракционнокомпрессионных апаратів особливо показано при ускладнених переломах і хибних суглобах, відкритих переломах з великою зоною ушкодження м’яких тканин, пацієнтам із множинної і зі змішаними травмами. Закрите і малотравматичное зіставлення кісткових уламків і стабільна їх фіксація при множинної, сукупної і комбінованої травмі є важливий чинник комплексно противошоковых заходів й дозволяють більш успішно лікувати інші ушкодження. При застарілих і неправильно срастающихся переломах чрескостным остеосинтез дозволяє закритим шляхом які і точно зіставити кісткові отломки і стабільно фіксувати їх до остаточного зрощення. Але не можна абсолютизувати показання до застосуванню цього варіанту остеосинтеза. Недоліками методу є: небезпека розвитку інфекції у сфері входу й аж виходу спиць, необхідність багатократних перев’язок, витрати часу на складання й відхід за апаратом. Заглибний остеосинтез економічніше, потребує не меншої обсягу часу для перев’язок й чужі спостереження, більш комфортабельний для хворого й одномоментен.

ПОКАЗАННЯ До ЗАСТОСУВАННЮ ПЕРВИЧНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.

Первинним називається остеосинтез, проведений безпосередньо при первинної хірургічної обробці відкритого перелому. Поруч із прибічниками цього, які у остеосинтезе при первинної хірургічної обробці єдино правильний шлях фіксації уламків і лікування відкритих диафизарных переломів кісток, є інші, вважають, що почнеться впровадження в пошкоджені тканини сторонніх тіл представляють додаткову небезпека себто виникнення інфекції. Частина травматологів обмежують показання для первинного металлоостеосинтеза і оперують лише про тих хворих, які мають можливо очікувати первинне загоєння ран. Остеосинтез показаний при важко репонируемых і легко смещающихся переломах кісток. Свідчення до застосуванню цього виникають при важко які утримує косих, винтообразных і многооскольчатых переломах; особливо показаний остеосинтез при подвійних і багатьох переломах.

Проте первинний остеосинтез може застосовуватися тільки в тих хворих, у яких можна прогнозувати гладке післяопераційне протягом рани м’яких тканин та кращі результати, аніж за лікуванні гіпсовою пов’язкою і скелетным витягуванням, за умови повноцінної ретельної хірургічної обробки, при мало забруднених ранах.

Остеосинтез погружными металевими конструкціями протипоказаний при відкритих переломах з великими і масивними размозженными ранами, в особливості на гомілки, як у момент первинної хірургічної обробки неможливо иссечь ушкоджені забруднені ткани.

Надзвичайно важливе під час вирішення питання про первинному металлоостеосинтеза і, зокрема, внутрикостном запровадження штифта врахувати загальний стан хворого, оскільки первинний остеосинтез є додаткової травмою, тим паче що «гостра відкрита травма як така більш важка, аніж закрита система, і нерідко супроводжується шоком і крововтратою. Низька і збаламучену артеріальний тиск, частий і лабильный пульс повинні утримувати від здійснення остеосинтеза при первинної обробці. Операція то, можливо зроблена тільки кілька днів після стійкого виведення хворого з шокового состояния.

Слід також врахувати, що з значному размозжении м’яких тканин небезпека жировій емболії при внутрикостном остеосинтезе увеличивается.

Слід утриматися від первинного, особливо внутрикостного, металлоостеосинтеза в хворих із захворюваннями серця, легких, центральної нервової системи та порушеннями обміну речовин, в хворих може субкомпенсации, і навіть люди літнього й як. Діти при відкритих переломах кісток показання до остеосинтезу дуже відносні і його редко.

Разом про те було великою помилкою не використовувати первинний остеосинтез сучасними конструкціями там, де до цього немає протипоказань і може принести значну користь. Остеосинтез заслуговує на увагу, коли за відкритому зламі кістки є одночасне ушкодження великих магістральних судин. І тут метод стабільного остеосинтеза при швачко артерії забезпечує нерухомість уламків, що є важливою умовою благополучного відновленні стінки судини. При перев’язці магістральних артерій варто утриматися від внутрикостного остеосинтеза, т.к. руйнація внутрикостной артерії ставить кінцівку під загрозу ампутации.

Внутрішньокістковий остеосинтез металевим стрижнем також протипоказаний при околосуставных метафизарных переломах, у випадках більш доцільним є остеосинтез звичайній або спеціального пластинкой.

ПОКАЗАННЯ До ЗАСТОСУВАННЮ ВІДСТРОЧЕНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.

Відстрочений остеосинтез проводиться, зазвичай, після поліпшення загального стану хворого й загоєння рани м’яких тканин. Застосування відстроченого остеосинтеза показано при відкритих диафизарных переломах довгих трубчастих кісток з великим зміщенням кісткових уламків чи нестійких відкритих переломах в тих хворих, які мають первинний металлоостеосинтез був протипоказаний через важкого загального стану в результаті шоку, за високої кровопотере, важкої супутньої травмі чи, якщо радикальна первинна хірургічна обробка була неможливою через тяжкості і просторості руйнації м’яких тканей.

Відстрочений остеосинтез показаний також в тих хворих, які мають лікування розпочато скелетным витягуванням чи гіпсовою пов’язкою, однак у процесі лікування з’ясувалося, що кісткові уламки зірвалася правильно і міцно зіставити чи репозиция була вдалою, але у наступному настало вторинне усунення отломков.

Що стосується переломів кістки з великої протязі разом із размозжением м’яких тканин, можна поєднати з ауто — чи гомопластикой, особливо в наявності кісткового дефекту. Аутопластика краще, але в хворих на відкритими переломами, мають часто сочетанную травму, брати великі кісткові трансплантати нежелательно.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛИТЕРАТУРЫ.

1.Остеосинтез, БМЭ. 2. Компрессионно-дистракционные апарати, БМЭ. 3.Г. С. Юмашев, В. А. Епифанов. Оперативна травматологія і реабілітація хворих на ушкодженнями опорно-рухового апарату. — М., «Медицина», 1983 г. 4.Г. С. Юмашев. Травматологія і ортопедія. — М., «Медицина», 1977 г. 5.Г. Н. Захарина, Н. П. Топилина. Лікування відкритих переломів довгих трубчастих кісток. — М., «Медицина», 1974 г. 6.И. Ф. Богоявленский. Переломи кісток зап’ястя — М., «Медицина», 1972 р. 7.И. Л. Крупко. Посібник із травматології і ортопедії - Л., «Медицина», 1976 р. 8.А. В. Каплан, О. Н. Маркова. Відкриті переломи довгих трубчастих кісток. — Ташкент, «Медицина», 1975 р. 9.А. В. Воронцов. Остеосинтез при метафизарных і диафизарных переломах. Л., «Медицина», 1973 г. 10. Руководство по внутрішньої фіксації набором АТ. 11.В. И. Шевцов, С. И. Швед, Ю. М. Сысенко. Лікування хворих на переломами плечовий кістки та його наслідками методом чрескостного остеосинтеза. Курган, 1996. 12.А. А. Корж, А. К. Попсуйшапка, Е. К. Маковоз. Функціональне лікування диафизарных переломів. Ортопедія, травматологія і протезування, № 8, 1987 г.