Геморрагические і тромбогеморрагические заболевания

Геморрагические і тромбогеморрагические заболевании.

Найважливіша місце розладів гемостазу у спільній патології людини визначається як високої частотою, розмаїттям та потенційно дуже високою небезпекою геморагічних і тромбогеморрагических захворювань, і синдромів, але і те, що це процеси є суттєвим ланкою патогенезу надзвичайно більшої кількості інших захворювань — инфекционно-септических, імунних, серцево-судинних, неопластических, значній своїй частині акушерської патології, хвороб новонароджених.

Наведений, далеко неповний, перелік захворювань, і патологічних процесів демонструє общемедицинское значення проблем патології гемостазу, у зв’язку з ніж, вміння орієнтуватися у ці проблеми необхідно лікарям всіх клінічних спеціальностей.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДІАТЕЗИ, ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ.

Геморрагічні діатези — це клинико-гематологический синдром, характеризується кровоточивостью.

Класифікація геморагічних диатезов полягає в порушенні однієї з ланок системи гемостазу: коагуляционного, тромбоцитарного і судинного гемостазу.

Відповідно до цього все геморрагічні діатези поділяються втричі основні групи:

1. Порушення коагуляционного гемостазу чи коагулопатии.

2. Кількісні і якісних змін системи тромбоцитопатии.

3. Порушення судинного ланки системи гемостазу чи вазопатии.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

Тромбоцитопении — група захворювань, у яких кількість тромбоцитів нижча за існуючу норми — 150*10 /л. Вони може викликати:

1. Порушеним руйнацією Тр.

2. Підвищеним споживанням Тр.

3. Недостатнім освітою Тр.

Підвищена руйнація найчастіша причина тромбоцитопений. З іншого боку, виділяють:

1. Наследственнные тромбоцитопении. Основна їхня маса — це тромбоцитопатии, тобто. порушення функціональних властивостей Тр. Рідко спадкові тромбоцитопении є «справжніми тромбоцитопениями, пов’язані з порушенням активності ферментів гликолиза чи циклу Кребса, чи порушенням освіти тромбопоэтинов.

2. Преобретенные тромбоцитопении:

— імунні;

— зумовлені механічної травмою Тр.(гемангиомы, опленомегалии та інших.);

— гноблення проліферації клітин кісткового мозку (при апластических анемиях, хімічних і радіаційних пошкодженнях кісткового мозку);

— заміщення кісткового мозку пухлинної тканиною.

— соматичної мутацією (хвороба Миркиафавы-Микели);

— підвищеним споживанням Тр. (ДВС-синдром, тромбозы);

— недолік вітаміну В12 і фолієвої кислоти.

ИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

1. Аллоиммунные. 2. Трансиммунные. 3. Гетероиммунные. 4. Аутоімунні.

Імунні тромбоцитопении зустрічаються найчастіше, причому в дітей віком частіше гетероиммунные, і дорослі аутоімунні.

Залежно від спрямованості антитіл імунні тромбоцитопении діляться:

1) з антитілами проти антигенів тромбоцитов,.

2) проти антигену мегакариоцитов,.

3) проти антигену загального попередника тромбоцитів, лейкоцитів і еритроцитів. Аутоімунні тромбоцитопении поділяються на:

1. Идиопатические.

2. Симптоматичних.

АУТОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

У основі патогенезу аутоиммунной тромбоцитопении лежить різке скорочення тривалість життя клітин до кількох годин, замість 7−10 днів. Доведено, що у вона найчастіше тромбоцитопенитической пурпуры кількість тромбоцитів, які виникають в одиницю часу значно збільшується в порівнянню з нормою — від 2 до 6 раз. Кількість діяльних мегакариоцитов також збільшено. І лише за різкому збільшенні кількість антитромбоцитарных антитіл чи коли антитіла спрямовані проти мегакариоцитов, можливо зниження кількості діяльних мегакариоцитов.

Антитіла при імунних тромбоцитопениях зазвичай бувають неповними, вони фіксуються, сприяють їх загибелі, але з викликають аглютинації.

Было встановлено, основним місцем вироблення антитіл є селезінка.

Нині найімовірнішим вважається думка, що у основі патологічного процесу більшості форм аутоімунних тромбоцитопении лежить зрив імунологічної толерантності до свого антигену.

Зараз прийнято вважати, що толерантність власним антигенів створюється в ембріональному періоді. Причому толерантність можна викликати впливом або малих або великих доз антигену. Цілком імовірно, зрив імунологічної толерантності може бути лише тому випадку, коли він пов’язані з впливом малих доз толерогена.

Можливо, що успішний розвиток аутоиммунной тромбоцитопении певною мірою зумовлене і генетичним дефектом функції Т-супрессоров.

При гематологічному дослідженні у крові відзначається зниження кількості тромбоцитів (іноді до повного їх зникнення). Але говорити про якомусь критичний рівень зниження Тр., у якому розвивається геморагічний діатез, не можна. Там коли кількість Тр. перевищує 50*10 /л, геморагічний діатез спостерігається рідко.

Змінюється морфометрія Тр.: поява великих форм клітин, малозернистых «блакитних «Тр., відзначається їх пойкилоцитоз.

Зміст Зр. і Нв то, можливо нормальним або ж бачимо постгеморрагическая анемія. Кількість лейкоцитів або нормальне або підвищену. Часто відзначається эозинофилия. Може зустрічатися і ПАНЦИТОПЕНИЯ: тромбоцитопения, лейкоцитопения і анемія. Вона пов’язане з освітою антитіл в загальному попереднику всіх трьох паростків.

У кістковому мозку в багатьох хворих відзначається збільшити кількість мегакариоцитов з величезним переважанням молодих форм, але у відмінність від норми навколо них рідко видно Тр.

ГЕТЕРОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

При них антитіла виробляються проти чужого антигену, фіксованого лежить на поверхні Тр., наприклад ліки чи вірусу, і навіть має місце зміна антигенної структури Тр, наприклад під впливом вірусного впливом.

ИЗОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

Може з’являтися в новонародженого у зв’язку з несумісністю по тромбоцитарным антигенів між матір'ю, та дитиною, й у відмінність від гемолітичної анемії може розвинутися як після першої, і після Другої вагітності.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ.

Цей термін використовується у загальне позначення всіх порушень гемостаз, обумовлених якісної неповноцінністю чи дисфункцией кровянных платівок.

Тромбоцитопатии поділяються на: 1. Спадкові. 2. Преобретенные (симптоматичних).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ І ВРОДЖЕНІ ФОРМИ А. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧНІ ГРУПИ.

1. Пов’язані з мембранными аномаліями (все варіанти тромбостений Гланцмана, эссенциальная атромбия тощо.).

2. Внутрішньоклітинні аномалії:

а) хвороби недостатнього пулу зберігання:

— дефіцит щільних (безбелковых) гранул (ТАР-синдром та інших.).

— дефіцит альфа-гранул (білкових) — синдром сірих Тр.

б) порушення реакції вивільнення гранул та його компонентів:

— дефіцит циклооксигенази;

— дефіцит тромбоксан-синтетазы;

— інші патогенетичні форми.

3. Змішані тромбоцитарные порушення (аномалія Вискотта-Олдрич та інших.).

4. Дисфункції плазмового генезу: — дефіцит і аномалії чинника Виллебранда,.

— афибриногенемия,.

— інші плазмові порушення.

5. Порушення взаємодії з коллагеном і субэндотелием:

а) плазмового генезу — хвороба Виллебранда,.

б) аномалії колагену — хвороба Элерса-Данло та інші мезенхимальные дисплазії.

Б.ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМИ:

1. Форми з переважним порушенням агрегационной функції (дизагрегация) з збереженням реакції вивільнення:

а) з розгорнутим порушенням агрегационной функції.

б) парцеальные дезагрегационные тромбоцитопатии.

2. Форми з порушенням реакції вивільнення і відсутністю другої хвилі агрегації - аспириноподобный синдром тощо.

3. Хвороби недостатнього пулу зберігання (дефіцит гранул та його компонентів) із повною відсутністю другої хвилі агрегації:

а) із нестачею щільних тілець 1 тип та його компонентів — АДФ, серотоніну, адреналіну;

б) із нестачею щільних тілець 2 типу (альфа-гранул) та його компонентів — чинника 4 та її носія, бета-тромбоглобулина, ростового чинника.

4. Форми з переважним порушенням адгезії Тр. до коллагену і скло (без закономірного порушення фізіологічних видів агрегації.

5. Форми дефіцит і зниженням доступності чинника 3 (без істотного порушення адгезивно-функциональной функції).

6. Складні аномалії і дисфункції Тр., сочетающихся коїться з іншими генетичними дефектами.

7. Недостатньо ідентифіковані форми.

ПРЕОБРЕТЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ.

1. При гемобластозах.

— дезагрегационные гиперегенераторные;

— форми споживання;

— змішані.

2. При В12-дефіцитної анемії.

3. При уремии.

4. При ДВС-синдроме і активації фибробластоза.

5. При цирозах, пухлинах і паразитарних захворюваннях печінки.

6. При макроі парапротеинемиях.

7. При С-авитаминозах.

8. При гормональних порушеннях.

9. Лікарські і токсигенные. ъ.

10. При променевої хвороби.

11. При масивних гемотрансфузіях, инфузиях реополиглюкина.

12. Великих тромбозах і гігантських ангиомах.

Найчастіше тромбоцитопатия узгоджується з тромбоцитопенией як важко вирішити, що у таких випадках є провідним. За позитивного рішення цього питання прийнято керуватися такими положеннями:

1) до патиям відносять ті форми, у яких виявляються стабільні функціональні, морфологічні і біохімічні порушення Тр., не зникаючі при нормолизации кількісних показників.

2) для патии характерно невідповідність між виразністю геморагічного синдрому мірою тромбоцитопении.

3) генетично зумовлені форми патології в переважній більшості випадків ставляться до патиям, якщо наводяться коїться з іншими спадковими дефектами.

4) якщо якісний Тр. непостійна і ослабивается чи зникає після ліквідації тромбоцитопении, таку патию можна вважати вторинної.

5) все дисфункції Тр., выявляющиеся при імунних тромбоцитопениях, розглядаються як вторинні порушення.

ТРОМБОСТЕНИЯ ГЛАЦМАНА.

Основна роль походження тромбоцитостении Глацмана грає виправдатись нібито відсутністю мембрані тромбоцитів комплексу гликопротеинов 11б і 111а, необхідні взаємодії цих клітин з стимуляторами агрегації і фиброгеном.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ (СИМПТОМОТИЧЕСКИЕ) ТРОМБОЦИТОПАТИИ Більшість придбаних форм патології Тр. відрізняється складністю генезу і внаслідок цього великий недостатністю функціональних порушень. Тому при одним і тієї ж захворювань і у одним і тієї ж хворих на різні періоди хвороби часто спостерігається мозаїчність лабораторних ознак неоднотипные зрушення адгезивно-агрегационных, коагуляционных і ретикулярних властивостей кровянных платівок. Виняток припадає лише деякі примітивні лікарські і токсичні форми, які, подібно спадковим аномалій Тр., мають чітку й стабільну функціональну маркірування.

Так при В12-дефіцитної анемії відзначається як гипогенеративная тромбоцитопения, а й якісні зміни Тр., саме, порушення другій фазі агрегації (при вплив коллагеном, АДФ і адреналіном).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПОРУШЕННЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗУ.

У цю групу включають усе генетично зумовлені порушення у системі згортання крові, пов’язані з дефіцитом чи молекулярними аномаліями плазмових чинників згортання і що у цьому процесі компонентів калликреин-кининовой системи.

Порівняно нещодавно захворювання, пов’язані дефіцит чинників згортання, позначалися як геморрагічні діатези коагуляционного генезу. Проте виявилося неправельным, оскільки значної частини порушень згортання крові протікає без геморагічних явищ ледь помітної кровоточивостью.

Угруповання цієї групи захворювань ще більше ускладнюється тим, що кілька спадкових коагуляционных дефектів протікає з похилістю немає кровотеч, а тромбозам, причому у їх кількість входять як дефіцит основних фізіологічних антикоагулянтів, що цілком звично і, природно, а й багато форм дефіциту прокоагулянтов, унаслідок чого в такому разі схильність до тромбозам поєднується ні з підвищенням, а зі зниженням згортання крові. Наприклад, дисфибриногенемии.

КЛАССИФИКАЦИЯ —————————————————————————————-;

Дефицитный чинник Назва хвороби —————————————————————————————-;

Группа 1. З ізольованим порушенням внутрішнього механізму формування протромбиназной активності У111: К Антигемофильный глобулін Гемофілія, А У111: С Антигемофильный глобулін Кофакторная гемофілія.

и інші аутосомные форми.

У111:ФВ Чинник Виллебранда Хвороба Виллебранда 1Х Плазмовий компонент Гемофілія У.

тромбопластина Х1 Попередник плазмового Гемофілія З.

тромбопластина Х11 Чинник Хагемана Дефект Хагемана.

— Плазмовий прекалликреин Дефект Флетчера — Високомолекулярний Дефект Вільямса.

кининогенез.

Групп 2. З ізольованим порушенням зовнішнього механізму формування протромбиназной активності.

У11 Проконвертин Гипопроконвертинемия.

Группа 3. З порушенням зовнішнього й внутрішнього механізмів формування протромбиназной активності.

У Проакцелерин, Ас-глобулин Парагемофилия Х Чинник Стюарта-Праура Хвороба Стюарта Пауэра 11 Протромбин Гипо (діс) протромбин емия.

— Комплексний дефіцит чинників 11, У11, Х і 1Х.

Группа 4. З порушенням кінцевого етапу згортання. 1 Фібриноген А (гипо)фибриногенемия.

Дисфибриногенемия.

Группа 5. Порушення стабілізації фібрину ХІІІ Фибринстабилизирующий Дефіцит ФСФ.

фактор Група 6. Змішані (парні) форми дефіцитних чинників.

Чаще У111 + У.

Группа 7. Дефіцит фізіологічних антикоагулянтів — Антитромбін 111 Тромбофилия — Альфа2-макроглобулин Дефіцит МР — Протеїн З повагою та його кофакторы Дефіцит протеїну З.

Из представленої класифікації видно, що з спадкових дефіцитів плазмових чинників згортання переважають примітивні форми, які характеризуються ізольованій недостаточнотью одного якогось чинника згортання (за принципом: один ген — одна хвороба). Цим спадкові коагуляції від преобретенных (вторинних), у яких домінують комплексні і часто разнонаправленные зрушення у різних ланках коагуляционного каскаду.

С клінічної погляду спадкові коагуляції можна підрозділяти зв:

1) часто які (домінуючі), 2) рідкісні форми (їхня частка 2−3%), 3) вкрай рідкісні. Так, серед коагулопатий, що відбуваються зі зниженням свер тыванием крові, близько 96% посідає три захворювання — гемофілію, А (68−78%), хвороба Виллебранда (9−18%) і гемофілію У (6−13%).

Аналогичная картина виявляється під час аналізу частоти дефіциту первинних фізіологічних антикоагулянтів — більш 90% посідає дефіцит антитромбін 111.

ГЕМОФИЛИЯ Це найчастіше зустрічається спадковий гемор рагический діатез коагуляционного генезу належить до групи захворювань, обумовлених дефіцитом чи молекулярними аномаліями чинника YIII.

КОМПОНЕНТЫ ЧИННИКА YIII Прокоагулянтная частина YIII: До — має антигемофильной ак тивностью взаємодіє зі чинником IX, слабоантиген.

Антигенный маркер YIII: До — YIII: КАг — взаємодіє зі імунними інгібіторами чинника YIII: До.

Фактор Виллинберга YIII: ФВ — Контролює час кровотечі, бере участь у адгезії тромбоцитів й у ристомицин-агрегации, впливає активність чинника YIII: К в мультимерах.

Антигенный білок, пов’язані з YIII: ФВ YIII: РАг — основний антиген комплексу, тісно свя занный чинник Виллинберга разом із ним продукований в эндотелие.

Гемофилия, А — геморагічний діатез, обумовлений спадковим дефіцитом чи спадкової молекулярної аномалією прокоагулянтной частини чинника YIII.

Локалезующиеся в Х-хромосомі ген гемофілії рецессивен, у зв’язку з ніж женщины-кондукторы цього захворювання, мають другу нормальну Х-хромосому, зазвичай не страждають кровоточностью, але активність чинник YIII вони знижена у середньому 2 разу по порівнянню з нормою. Нормальний рівень чинника YIII варіює не більше 60−250%, отже у женщин-кондукторов рівень чинника YIII може коливатися не більше 30−125%. Насправді в деяких жінок виявляють ще нижчий рівень активності чинник YIII (до 11−20%), й у таких випадках можна спостерігати кровоточивість під час травм. роздрібних операціях і під час пологів.

КЛАССИФИКАЦИЯ Гемофілія вочевидь пов’язана з порезом синтезу чинника.

YIII: До, й у таких випадках антиген цього компонента не визначається або є повну відповідність між рівнем антигену і активністю цього чинника. Така форма гемофілії позначається як А-. За інших випадках антиген чинника YIII: К значно перевищує його активність, що свідчить про про наявність у циркуляції аномального антигемофильного глобулина (гемофілія А+). Причому, 90−92% хворих на гемофілію страждають антигеннегативным її варіантом Аі тільки 8−12% - антигенпозитивным А.

Тяжесть геморагічних проявів при гемофілії А Суворо пов’язана з ступенем дефіциту чинник YIII в плазмі, рівень що його окремих гемофилических сім'ях генетично суворо запрограмований. Приміром, у сім'ях з важкою формою гемофілії рівень дефіцитного чинника в усіх хворих нижче 2%, тоді як і сім'ях із легкої формою хвороби вона становить 5−8%.

Четкая зв’язок часті й тяжкості геморрагий від рівня плазмі дефицитног чинника згортання порушується лише посттравматическими і післяопераційними кровотечами, які бувають дуже великими і навіть смертельними як при важкої, а й за легких формах хвороби. За сьогоднішнього рівня чинника YIII: К 60−200% рівень ефективності гемостазу нормальний, 20−50% - є тенденція до кровотеч при великих травмах, при 5−20% - зменшення гемартрозы і спонтанні крововиливу, сильні кровотечі після невеликих ушкоджень кісткової та операціях, при 0−2% - важка гемофілія, гемартрозы, глибокі гематоми, синці.

На підставі цих даних у клінічній практиці гемофілії поділяють ми такі групи:

1) з рівнем чинник YIII від 0 до 1% - вкрай важка форма;

2) з рівнем чинник від 1 до 2% - важка форма; 3) з рівнем чинника від 2 до 5% - форма середньої тяжес ти; 4) з рівнем чинника вище 5% - легка форма, але з воз можностью виникнення важкі крейсери та навіть смертельних кровотеч під час травм і хірургічні втручання.

При гемофілії відзначається відмінна вікова еволюція різних симптомів хвороби. У большенства хворих на гемофілію при народженні й у перший рік тривають життя істотних геморагічних проявів немає, у зв’язку з ніж захворювання часто розпізнається тільки 2−3 року життя.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА Нині встановлено, що хвороба Виллебранда.

— не одне захворювання, а група родинних по патогенезу геморагічних диатезов, обумовлених або порушенням синтезу, або якісними аномаліями чи неправильними розподілом аутосомных компонентів чинника YIII: ФВ і що з ним антигену — YIII: РАг.

При хвороби Виллебранда першого типу (класична форма) різко порушений синтез цього чинника і що з ним антигену в эндотелие судинної стінки, снижено всіх компонентів чинника YIII в плазмі і тромбоцитах.

Вместе про те час виявлено велика кількість інших різновидів хвороби Виллебранда. Загальною закономірністю і те, що функціональна активність чинника Виллебранда залежить від полімерної структури комплексу чинника YIII. Найвища ця активність при триплетном і квадратному будову даного надмолекулярного комплексу. Принаймні ж зменшення чи, навпаки, надмірного збільшення розмірів комплексу активність чинника Виллебранда знижується. У цьому по-різному порушується взаємодія чинника Виллебранда з Тр. і ристомицином, і навіть взаємодія Тр. з судинної стінкою, що створює при всіх варіантах цієї патології дуже строкату картину гемостатический і функціональних порушень.

Имеются дані, що причиною порушення часто є дефект в вуглеводневої частини молекули чинника Вилебранда, про що свідчить нерідко выявляемое в хворих зниження вмісту галактозы комплексно чинника YIII. Порушення полімеризації пов’язана з посттрансляционным дефектом внаслідок дефіциту полимеразы чи глюкозил-трансферазы, з порушенням амінокислотною послідовності в молекулах YIII: ФВ чи YIII: РАг.

Тип II хвороби характеризуються порушенням гемостазу внаслідок різкого зниження освіти та змісту у крові функціонально найактивніших великих мультимеров чинника YIII: ФВ; набувають малі комплекси цього чинника з дуже низькою гемостатической активністю. У цьому розрізняють два варіанта хвороби Виллебранда II типу.

При подтипе IIА є парез освіти великих мультимеров і невеличке їхній вміст як і плазмі, і лежить на поверхні й у гранулах Тр., у зв’язку з ніж дуже різко ослаблені все функціональні властивості комплексу чинника YIII (лише активність YIII: К який завжди знижена).

Подтип IIВ характеризується різко зниженим змістом великих молекул лише у плазмі, тоді як і Тр. і їхній поверхні такі мультимеры виявляються нормальному і навіть підвищеному кількості, у зв’язку з ніж ристомицин-агрегация Тр. за цієї форми хвороби не знижена, а підвищена. У основі цієї патології лежить аномальність великих мультимеров чинників YIII: ФВ, у яких вони сьогодні визначають велике спорідненість до рецепторам Тр. (гликопротеину Iв).

Существуют і маловивчені і мало поширені хвороби Виллебранда III і IV типів.

Это розмаїтість хвороби Виллебранда визначається, з одного боку, складністю надмолекулярной структури комплексу YIII чинника і изменьчивостью взаємодії які входять у його склад різних активностей, з другого — участю субединиц чинника YIII переважають у всіх ланках системи гемостазу (судинному, тромбоцитарном і коагуляционном) і неоднорідністю порушень у кожному з цих ланок.

Тем щонайменше ключовими в патогенезі цих захворювань є такі параметри:

1) порушення синтезу компонентів чинника YIII або його вивільнення з судинного ендотелію,.

2) порушення мультимерной структури чинника Виллебранда,.

3) порушення взаємодії чинника Виллебранда з Тр. і розподіл його між плазмою і Тр.

4) зчепленість порушень різних гемостатических функцій, тоді як із гемофілії А порушується лише ізольовано коагуляционная функція чинника YIII,.

5) нерідкісне поєднання з патологією мікросудин та інші дисмезенхимами,.

6) аутосомное успадкування хвороби. У генетичному відношенні хвороба Виллебранда також не однородна. Поруч із найбільш частим аутосомно-доминантным успадкуванням описують і аутосомно-рецессивные форми, які відбуваються у гетерозигот приховано чи безсимптомно, а й у гомозигот — дуже важко.

ГЕМОФИЛИЯ У Гемофілія У — спадковий геморагічний діатез,.

обусловленный дефіцитом активності чинника IX (плазмового компонента тромбопластина). САМІ Як і гемофілія А, хвороба наслідується по рецессивному, зчепленому з Х-хромосомному типу, але структурний ген чинника IX лежить у краю цієї хромосоми і з геном фaктора IX не пов’язаний. Мутує цей ген в 7−10 раз рідше, ніж ген чинника YIII.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ Серед придбаних коагулопатий переважають вторинні.

формы, зумовлені комплексними порушеннями в свертывающей системі крові й, як правило, складнішим патогенезом, ніж спадкові геморрагічні діатези. Ізольовані форми дефіциту окремих чинників згортання зустрічаються лише разі специфічної імунної ингибиции чинників згортання зустрічаються при преобретенных коагулопатия рідко. Виняток припадає лише випадки специфічної імунної ингибиции чинників згортання антитілами, і навіть виборчої їх сорбції патологічними гликопротеинами (наприклад, сорбція чинника амилоидом).

Приведем перелік основних клінічних ситуацій, у яких спостерігається більшість можна зустріти в клініці преобретенных коагулопатий. 1. У ПЕРІОД НОВОНАРОДЖЕНОСТІ: а) дефіцит вітамін К-зависимых.

факторов, б) ДВС-синдром, в) імунні тромбоцитопении, р) спадкові порушення гемостазу, буд) імунні інгібітори чинників згортання (пасаж від).

2. ІНФЕКЦІЙНІ ЗАБОЛЕВАНИЯ (включаючи віруси) і всі види сепсису: а) ДВС-синдром, б) специфічний васкуліт, в) вторинна імунна тромбоцитопения.

3. ВСЕ ПЛАНИ ШОКУ, ТЯЖКІ ТРАВМИ, ТЕРМІНАЛЬНІ СОСТОЯНИЯ — ДВС-СИНДРОМ.

4. ОБТУРАЦИОННАЯ ЖОВТУХА: а) дефіцит вітамін К-зависимых чинників, б) порушення синтезу інших чинників, в) ДВС-синдром.

5. ТЯЖКІ ЭНТЕРОПАТИИ (особливо в дітей до 3 років): дефіцит вітамін К-зависимых чинників, ДВС-синдром.

6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧІНЦІ. 7. ГОСТРИЙ ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛІЗ. 8. ХІМІЧНІ ОПІКИ СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА. 9. ГОСТРА ПЕЧІНКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ. 10. ХВОРОБА НИРОК. 11. СИСТЕМНИЙ АМІЛОЇДОЗ. 12. ГЕМОБЛАСТОЗЫ. 13. КОЛЛАГЕНОЗЫ. 14. ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ. тощо.

Несмотря силою-силенною захворювань, що призводять до розвитку преобретенных коагулопатий, можна виділити такі основні патогенетичні варіанти:

1. ДВС-синдром. 2. Комплексний дефіцит К-витаминзависимых чинників.

(XII, X, II і IX): — без впливу антикоагулянтів,.

— під впливом антикоагулянтів непрямого дії.

3. Ингибирование окремих чинників згортання специфічними антикоагулянтами.

4. Порушення при парапротеинемиях і дисглобулинемиях. 5. Ізольована гипергипаринемия і вплив інших ан тикоагулянтов прямої дії. 6. При искуственной активації фибринолиза і дефибрина ционной. 7. Ізольований преобретенный дефіцит окремих факто ров згортання.

МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫ Розрізняють такі форми микроваскулитов: 1. Специфічні інфекційні. 2. Неспецифічні септичні. 3. Побічні (симптоматичних) при системних імунних.

заболеваниях. 4. Побічні лікарські форми. 5. Автономні форми, які відбуваються як самостійні.

заболевания, але у генезе яких істотну роль грають інфекції і імунні порушення.

Остановимся на основних автономних формах микротромбоваскулитов.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНЕТИЧЕСКАЯ ПУРПУРУ (ХВОРОБА МОШКОВИЦ).

Тромботическая тромбоцитопенетическая пурпуру — одне з форм множинного тромбообразования, що характеризується інтенсивної агрегацией Тр. і диссеминированной закупоркою дрібних артерій і артериол пластинчастими тромбами, вторинним неиммунным гемолизом, тромбоцитопенией споживання, ішемічним поразкою мозку, нирок, печінки, серця, і інших органів.

ЭТИОЛОГИЯ невідома. Гіпотези про віруси, імунній й ферментопатической природі хвороби поки що не підтверджені. Гостре фибрильное початок хвороби та її швидкоплинність примушує думати про інфекційної природі хвороби з переважним поразкою ендотелію і зривом сосудист-гуморальной стабілізації Тр.

ПАТОГЕНЕЗ. Центральне місце у патогенезі тромботической тромбоцитопенетической пурпуры займають білкові зрушення, викликають масивне пластинчатое тромбоутворення. У наступним ці тромби трансформуються в гиалиновые тромби, що перебувають у основному з компонентів цитоплазми Тр. і компонентів їх гранул, і навіть бетаI-C-глобулина. Ці білкові депозити виявляються як і просвіті судин, і субэндотелиально. У цьому відсутня скільки-небудь виражена запальна запальна реакція у зоні тромбування. Є також дані про те, що плазма хворих ТТП ингибирует простагландиновую активність і у ній відсутня активність, котра стимулює звільнення простациклина з ендотелію до крові.

Внутрисосудистое згортання крові, за даними усіх попередніх досліджень, не бере участь у запуску хвороби і більшості хворих ТТП слабко виражена; там де це згортання можна знайти, є гепарином та інші способами не перериває тромботического процесу, прогресування хвороби та не попереджає летальний кінець.

Гемолиз при ТТП обумовлений мацирацией еритроцитів в судинному руслі у місцях тромбообразования.

Патогенез інших проявів ТТП пов’язані з ишемизацией органів внаслідок множинного тромбообразования у яких судин.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛІТ Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха) ;

одно із найвідоміших лікарям й дуже поширених геморагічних захворювань, які стосуються гиперсенситивным васкулитом, основу якого асептичного запалення і дезорганізація стінок мікросудин, множинне тромбоутворення, вражаюче як судини шкіри, і судини внутрішніх органів. Частіше можна зустріти в дітей віком до 14 років.

ЭТИОЛОГИЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Етіологія невідома. Можлива зв’язок із стрептококковой і вірусної інфекцією. По Справжньому Провокують чинниками поруч із інфекціями служать прививки, пищевая і лікарська алергія, охолодження, сенсибілізація ендогенними білками, і метаболітами. Відзначено зв’язок захворювання з алергічної спадковістю.

В час доведено приналежність ГВ до иммунокомплексным заболеваним, при яких микрососуды піддаються асептическому запаленню з більш-менш глибокої деструкцією стінок, тромбированием й утворенням экстравазатов внаслідок повреждающего дії що циркулюють низькомолекулярних імунних комплексів і активованих компонентів системи комплементу.

Комплексы антиген-антитіло в эквимолярном їхньому фінансовому стані в плазмі преципитируются і элиминируются з циркуляції фагоцитами. Розчинні чи що обертаються комплекси утворюються за значного кількісному переважання антигену над антитілами. Саме які й активоване ними комплімент викликають васкуліт з фибриноидным некрозом, периваскулярным набряком, блокадою мікроциркуляції, лейкоцитарной інфільтрацією, геморрагиями і дистрофічними змінами до некрозів в осередках поразки.

Наряду з зазначеними основами патогенетическими механізмами за певних варіантів хвороби відзначається більш-менш виражене участь у процесі клеточно-опосредованных імунних механізмів. Активовані антигеном і імунними комплексами моноцити і лімфоцити нагромаджуються в ділянках поразки, звільняють моноцити, тканинної тромбопластин, лимфокины, лизосомальные ферменти і бругие компоненти, у результаті посилюється дезорганізація судинної стінки і локальне тромбоутворення, утворюються периваскулярные гранулемы.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМИ ХВОРОБИ 1. Базисна форма хвороби Шенлейна-Геноха:

а) без підвищення рівня імунних комплексів в плазмі.

б) з великим підвищенням рівня імунних комплексів в плазмі.

Эти форми иммунокомплексные які відбуваються переважно без тромбоцитопении, вираженого гемолізу, ревматоїдного чинника, вираженої лейкокластической реакції і некрозів. 2. Некротическая форма. Це ж + виражена лейкокластическая реакція з некрозами у місцях шкірних висипів. 3. Форми з криоглобулинемией і (чи) моноклоновой парапроте инемией: — з холодової кропивницею і набряками,.

— без холодової кропивниці і набряків,.

— вторинні форми при лимфомах, лимфогрануломатозе, миеломной хвороби, лимфолейкозе та інших пухлинах, і навіть при системних захворюваннях. Характеризується переважно високий рівень імуноглобуліну М, криоглобулинами в сироватці крові, синдромом Рейно та інших. 4. Змішані варіанти.

ДРУГИЕ ПОРУШЕННЯ ГЕМОСТАЗУ СУДИННОГО І ЗМІШАНОГО ГЕНЕЗА.

Эта група захворювань підрозділяється на: А. Вроджені (спадкові) геморрагічні ангиоі ге матомезенхимальные дисплазії: 1. Відповідно геморрагічні ангиодисплазии (напри мер, телеангиэктозия чи хвороба Рендю-Ослера). 2. Гемангеомы, особливо які відбуваються з тромбоцитами і коа гуляционными порушеннями (микроангиоматозы з тромбоцитопенией).

3. Форми зі спадковою неповноцінністю сполучної тканини, часто сочетающиеся з дисфункцией Тр., дефіцитом чинник Виллебранда та інші порушеннями гемостазу (синдром Марфана).

4. Комбінування у різних поєднаннях аномалії, що входять до перелічені вище групи.

Все різноманітні види патології об'єднує спільність основний уродженою патології - неповноцінність неправильне розвиток сполучної тканини, зокрема субэндотелия судин, і навіть неповноцінністю кровотворення і імунітету. Б. Набуті судинні пурпуры:

1. Идиопатические. 2. Застійні і отростатические. 3. Атрофічні і дистрофічні. 4. Неврогенные і механічні. 5. Інші форми.

В цій формі дуже неоднорідну та значною мірою мало вивчену групу геморрагий включається всі ті придбані (вторинні), переважно шкірні форми кровоточивости, пов’язані з экзочи ендогенними ураженнями кровоносних судин або що підтримує їх сполучної тканини і протікають без істотних загальних порушень тромбоцитарного гемостазу, у якому істотно порушується агрегационная функція платівок.

ДВС-СИНДРОМ Тоді терміном «ДВС-синдром «позначається неспецифічний об щепатологический процес, пов’язані з надходженням до кровообігу активаторів згортання крові й агрегації тромбоцитів, утворенням ньому тромбіну, активацією і виснаженням плазмових ферментних систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической та інших.), утворенням крові безлічі микросгустков і агрегатів клітин, блокуючих микроциркуляцию органів, що зумовлює розвитку тромбогеморрагий, гіпоксії, ацидозу, дистрофії та глибокої дисфункції органів, інтоксикації організму продуктами білкового розпаду та іншими метаболітами і нерідко до виникнення вторинних профузий кровотеч.

При ДВС-синдроме організм відчуває найтяжку подвійну поломку:

1) повсюдне внутрішньосудинне згортання крові, із неконтрольованими микроциркуляциями органів.

2) наступне виснаження гемостазу з неконтрольованими кровотечами.

Причиной загибелі хворих може бути як перше, і друге порушення.

ЭТИОЛОГИЯ. Важкість, поширеність і темпи розвитку ДВС-синдрома варіює на вельми великих межах — від блискавичних смертельних форм до летальних, затяжних, від загального згортання в циркуляції до регионарных і органних тромбогеморрагий.

Чаще всього виникнення ДВС-синдром зумовлюють такі патологічні процеси і впливу:

1. Інфекції, особливо генерализованные, і септичні стану.

2. Усі види шоку — травматичний, геморагічний, опіковий, анафілактичний, кардиогенный, септичний та інших.

3. Травматичні хірургічні втручання (особливо в злоякісних новоутвореннях, операціях на паринхиматозных органах, використанні апарату штучного кровообігу, при внутрисосудистых втручань).

4. Усі термінальні стану, зупинка серця з реанімаційними заходами.

5. Гострий внутрисосудистый гемоліз і цитолиз. 6. Акушерська патологія — передчасна відшарування пла центы чи ручне її, передлежання плаценти, емболія навколоплідними водами, внутрішньоутробна загибель плоду (в 25−35% випадків).

7. Пухлини, особливо гемобластозы. При гострих лейкозах цей синдром розвивається на ранніх стадіях хвороби у 33−45% хворих, а при промиелоцитарном — в переважній большенства хворих.

8. Деструктивні процеси у печінці, нирках, особливо що проходять із вираженим гемолизом.

10. Імунні і иммунокомплексные хвороби. 11. Алергічні реакції лікарського й іншого генезу. 12. Гемалитико-уремический синдром. 13. Хвороба Мошковиц (в 20−25% випадків). 14. Стрімкі кровотечі. 15. Масивні гемотрансфузії і реинфузии крові. 16. Отруєння гемокоагулирующими змеинными отрутами. 17. Затяжная гіпоксія (зокрема тривала искусст венная вентиляція легких). та інших. ПАТОГЕНЕЗ. Попри велика різноманітність причинних.

факторов, основу большенства форм ДВС-синдрома лежать такі механізми:

1) активація свертывающей системи крові й тромбоцитарного гемостазу ендогенними чинниками — тканевым тромбопластином, продуктами розпаду тканин і клітин крові, лейкоцитарными протеазами, ушкодженим ендотелієм.

2) активирующее вплив ті ж ланки системи гемостаз екзогенних чинників — бактерій, вірусів, рикетский, трансфузионных і лікарських засобів, навколоплідних вод, змеинных отрут тощо.

3) неповноцінність чи системне поразка судинного ендотелію, його антитромбического потенціалу,.

4) розпорошеного внутрішньосудинне згортання згортання крові й агрегація Тр. і Ер. із заснуванням безлічі микросгустков і блокадою ними кровообігу органів,.

5) глибокі дистрофічні деструктивні порушення у органах-мишенях, ослаблення випадання їх функції.

6) глибокі циркуляторные порушення (зокрема при багатою крововтрати); гіпоксія тканин, гемокоагулянтный шок, ацидоз, порушення мікроциркуляції, пов’язані із втратою організму здатність до фізіологічної капілярної гемодилюции (сладж-синдром), рідше — з полиглобулией, тромбоцитемией, синдром підвищеної в’язкості плазми.

7) коагулопатия споживання (до повної несвертываемости крові) з виснаженням противосвертывающих механізмів (дефіцит антитромбіну III і протеїну З), компонентів фибринолитической і калликреин-кининовой систем (за їх інтенсивної активацією), різке зростання антиплазминовой активності.

8) вторинна важка ендогенна інтоксикація продуктами протеолізу і деструкція тканин (в гострі моменти ендогенний токсичний шок).

В патогенезі ДВС-синдрома центральне його місце займає освіту у судинному руслі тромбіну (тромбинемия) і виснаження як гемакоагуляционного потенціалу, і механізмів, що перешкоджають згортання крові й агрегації тромбоцитів.

При переважну більшість форм ДВС-синдрома головним ініціатором процесу згортання є тканинної тромбопластин. У комплексі з YII чинником він активує чинник Х як у зовнішньому, і з механізму.

При окремих видах ДВС-синдрома важлива пускова роль як тканинного тромбопластин, а й контактної активації процесу згортання (при экстракорпоральном кровообігу, гемодіалізі, штучних клапанах серця тощо.).

Намного більш значущий облік ступеня участі Тр. і Ер. у формуванні ДВС-синдрома. Агрегація Тр. і залучення в тромбоутворення — обов’язковий компонент патогенезу ДВС-синдрома. Ер. при ДВС-синдроме піддають як макро-, і микротравматизации, унаслідок чого їхнє життя в циркуляції вкорочується і виникає симптомокомплекс внутрисосудистого гемолізу. Його патогенетичне значення дуже велике, оскільки вона сам собою активує згортання крові й внаслідок звільнення великої кількості АДФ та інших агентів викликає агрегацію Тр.

Важнейшая патогенетическая особливість ДВС-синдрома — активація як системи згортання крові, а й інших протеолітичних систем — фибринолитической, калликреин-кининовой, комплементу. У слідстві цього склалося враження про ДВС-синдроме як «про «гуморальному протеазном вибуху », у результаті якого кровянное русло хворого наповнюється велику кількість продуктів білкового розпаду.

В процесі розвитку ДВС-синдрома неухильно прогресує зниження рівня плазмі основних фізіологічних антикоагулянтів — антитромбіну III і протеїну З. Аналогічно витрачаються і комплементи фибринолитической системи.

В процесі розвитку ДВС-синдрома формеруются розчинні комплекси фибрин-мономеров з фибриногеном, ранніми продуктами деградації фібрину і фибринонективном, що лімітує внутрішньосудинне згортання, забезпечує лизис ще що згорнулися фибриновых комплексів.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при ДВС обумовлений як порушенням згортання крові, і порушенням сосудисто-тромбоцитарного гемостазу — ушкодженням судинної стінки та розвитком тромбоцитопении-тромбоцитопатии.

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА У виконанні вітчизняної літературі у різних варіантах зазвичай.

используется наступна класифікація стадій ДВС-синдрома: Стадія I — гипокоагуляция і агрегація тромбоцитів. Стадія II — перехідна з наростаючою коагулопатией і.

тромбоцитопенией, різноспрямованими зрушеннями у загальних коагуляционных тестах.

Стадия III — глибока гипокоагуляция (до повної несвертываемости крові).

Стадия IY — восстановительная (або за несприятливому перебігу фаза результату і ускладнень).

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗУ ТА ЙОГО ПАТОЛОГІЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ Проведена останні роки ревізія даних про стан системи гемостазу новонароджених дозволила встановити таке:

1. У ранньому постнатальном періоді є фізіологічне зниження як рівня чинників згортання (II, YII, IX, X, XI, і XII), і фізіологічних антикоагулянтів (антитромбіну III, протеїну З повагою та ін.), і навіть основних компонентів фибринолиза і калликреин-кининовой системи. Не можна сказати, що систему гемостазу новонароджений «несбалансирована ». Цю систему зрівноважена, але більш низькому рівні, ніж в дітей старшого вік і в дорослих. Приміром, відзначається приблизно однаковий зниження (до 4−60% як К-витамин залежних чинників згортання, і антитромбіну III та інших. Передбачається що зниження активності системи гемостза є захисним механізмом, тому що в дитини неминуча активація системи при народженні й у ранній постродовой період.

2. Недоношенность призводить до більш висловленому зниження рівнів як прокоагулянтов, і антикоагулянтів, унаслідок чого У цих дітей істотно зростає ризик як геморагічних, і тромбических ускладнень, але ДВС-синдрома.

3. На стан системи гемостазу новонароджених значно впливають терміни перев’язки пуповини і першого прикладання до грудях. Зокрема, рання перев’язка пуповини до перекачування крові з плацентарних судин у кровотік дитини призводить до значно більшого зниження К-витаминзависимых чинників згортання до 3−4 дням життя.