Кровотечение. 
Зовнішні та внутрішні кровотечі

Кровотечение. Зовнішні та внутрішні кровотечения

Кровотечение. Доцільно розрізняти кровотечі зовнішні, доступні діагностиці при огляді, й різноманітні внутрішні кровотечі - з шлунково-кишкового тракту, легеневі, в черевну порожнину, в м’які тканини (межмышечные простору, забрюшинную клітковину тощо. п.). За всіх видах крововтрат основну загрозу життя хворого пред-стааляет не втрата маси переносника кисню — гемоглобіну, а гиповолемия — втрата маси циркулюючої крові загалом, але передусім плазми, що зумовлює «централізації» кровообігу, запустеванию дрібних судин паренхіматозних органів, глибокому порушення мікроциркуляції, микротромбированию артериол і венул. Натомість розвивається через падіння артеріального тиску і стаза у невеликих посудинах диссеминированное внут-рисосудистое згортання (ДВС) веде до подальшого наростання микротромбирования. Особливо це є у віці після 50 років, коли виснаження системи фибринолиза (протистоїть ДВС-синдрому) розвивається досить швидко, і микротромбирование набуває рис порочного круга.

Не можна вважати, що стандартні симптоми кровотечі в шлунково-кишковий тракт-рвота кавовій гущавиною, мелена — завжди виручає лікаря на його діагностичному пошуку. Нерідко він і той і той ознаки або відсутні, або виявляються через багато годин після кровотечения.

Важнейшие симптоми кровотечі, що розвивається гостро: раптово яка з’явилася сухість у роті, блідість, занепокоєння хворого, запустевание периферичних вен — симптом «пустыхсосудов». Зазвичай що спостерігається тахікардія при кровотечі в шлунково-кишкового тракту чи черевну порожнину може і відсутні через роздратування блукаючого нерва (вагальный рефлекс).

Само собою виявлення симптому «порожніх судин» і натомість сухості в роті і блідості становить достатньої основи для негайного в/в запровадження 1 л свіжозамороженої плазми струйно чи швидкими краплями (близько 100 один хв). Потреба переливанні эритроцит-ной маси при гострої кровопотере неспроможна бути об'єктивізована показниками аналізу крові, адже й рівень гемоглобіну і змістом еритроцитів протягом найближчих годин після гострої крововтрати можуть залишатися практично не більше норми за будь-якої ступеня фактичної анемизации. Тому показником, визначальним потреба у переливанні эритроцитной маси, її кількість, є виразність блідості конъюнктив, слизових оболонок, задишка (участь крил носа в акті вдиху), сохраняющееся після переливання плазми занепокоєння чи завантаженість (частіше яка трапляється в старих людей). Зазвичай необхідно переливати плазми істотно більше, ніж еритроцитів. Крім випадків массивнейших крововтрат, трансфузионную терапію треба розпочинати ні з еритроцитів, а зі свіжозамороженої плазмы.

При невеликих кровопотерях, не що супроводжуються цир-куляторными порушеннями (задишкою, тахикардией, падінням артеріального тиску), трансфузионная терапія або непотрібна, або можна обмежитися переливанням сольових чи колоїдних розчинів, ппазмозаменителей. Переливання цільною крові завжди кровотечі протипоказано (крім випадків, коли в лікаря немає компонентів крові - свіжозамороженої плазми і зритроцитной маси), оскільки агломерати еритроцитів в цільною крові й значною мірою инактивированные у ній чинники системи фибринолиза призводять до поглибленню ДВС-синдрома при гострої кровопотере, що у своє чергу провокує поновлення зупиненого кровотечения.

Следует пам’ятати, що в людей нерідко кровотечі з гострих виразок шлунка власними силами визначаються ДВС-синдромом, що виникли у зв’язку з іншими захворюваннями (інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, колапс при важкої інфекції тощо. п.). При повторюваних кровотечах, навіть якщо й не відзначаються ознаки циркуляторных порушень, доцільно переливання свіжозамороженої плазми швидкими краплями у кількості 500−1000 мл з гемостатической целью.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ВНУТРІШНЄвилив крові в просвіток анатомічної порожнини чи пологого органу при механічному ушкодженні артеріальних чи венозних стовбурів, аррозии судин, розриві аневризмы.

Кровотечение шлунково-кишкова. У 85% випадків джерело кровотечі локалізований в стравоході, шлунку чи дванадцятипалої кишці, в 14%-в ободочной кишці і в1% - в тонкої кишці. Кровотечі з верхнього відділу травлення може бути обумовлені виразкову хворобу шлунка чи дванадцятипалої кишки (68%), на розширення вен стравоходу і кардиапьного відділу желудка.

(12%), эрозивным гастритом, синдромом Маллори — Вейсса, поліпами, раковими пухлинами і ін. (20%). У тонкої і товстої кишці кровотечі виникають дивертикулами тонкої і товстої кишки, поліпами, на рак, саркомою, ангиомой, миомой, карциноидом, неспецифічний язвенным колітом, хворобою Крона, розривом аневризм аорти чи мезонтериальных судин, тромбозами і эмболиями мезен-териальных сосудов.

Симптомы обумовлені місцевими проявами кровотечі (блювота «кавовій гущавиною» чи баріться стілець) і загальними явищами, зумовлені зниженням обсягу циркулюючої крові. Місцеві прояви кровотечі: при локалізації джерела кровотечі в прокси-мальном відділі шлунка виникає блювота спочатку «кавовій гущавиною», та був незміненої кров’ю зі згустками. При локалізації джерела в препилорическом і антральном відділах блювота лише «кавовій гущавиною». При постпилори-ческом джерелі кровотечі характерний баріться стілець; блювоти «кавовій гущавиною» немає, якщо ні масивного заброса крові через воротар в шлунок. При кровотечі з тонкої кишки і правої половини ободочной в калі міститься темна кров. Кровотеча з лівої половини ободочной кишки супроводжується виділенням незміненої крові. Масивне кровотеча часто проявляється непритомних станом, тахикардией, різкого зниження АТ до колапсу. У перші ж години кровотечі про тяжкості може бути судити з рівню гематокрита і дефіциту ОЦК; зниження кількості еритроцитів в периферичної крові й рівня гемоглобіну відбувається .через 12−24 год. Найпростіший метод визначення дефіциту ОЦК — метод Альговера, що полягає щодо оцінки шокового індексу, це приватне від розподілу частоти пульсу на величину систолічного тиску (індекс діючий при віці хворих від 20 до 60 років). Шоковий індекс 0,5 свідчить про втрату ОЦК 15%, індекс 1,0−30%, індекс 2,0−70%. Інформативне також вивчення у динаміці центрального венозного давления.

Лечение має включати кілька одночасно проведених заходів: 1) заповнення ОЦК, т. е. боротьби з гиповолемическим шоком; 2) уточнення джерела кровотечі та її локалізації; 3) остаточна зупинка кровотечения.

Варикозно розширені вени стравоходу і кардії є частої причиною шлунково-кишкового кровотечі. У виникненні кровотечі мають значення різке зростання тиску в розширених венах і ерозії слизової оболонки, покриває варикозні вузли. Причиною цих ерозій частіше є рефлкжсэзофагит. При підозрі на кровотечу під час варикозних вен слід шукати клінічні ознаки цирозу печінки: икторичность шкіри слизових оболонок, асцит, телеангиэктазии, печіночні долоні, випадання волосся на грудях, гинекомастию, атрофію яєчок чоловіки, збільшення печінки, спленомегалию з ознаками гиперспле-низма. Ознакою портальної гіпертензії є розширення підшкірних вен черевної стінки як «голови медузи», виражений геморрой.

При незрозумілому джерелі кровотечі поруч із противошо-ковыми заходами з переливанням кровозамінників проводять уточнення причини з допомогою гастроскопії. У 10-му% випадків за наявності цирозу печінки джерелом кровотечі то, можливо дуоденальная язва.

При кровотечі з варикозних вен доцільно запровадження зонда Блэкмора, у своїй щопівгодини промивають шлунок антацидами. Внутрішньовенно капельно вводять (однечи дворазово) 15−20 ОД питуитрина (в розмірі 5% розчині глюкози). З іншого боку, вводять антибіотики. Призначають холин-хлорид, глутаминовуго кислоту, метіонін, сирепар, ессенціале, сульфат магнію, очисні клізми (ці заходи зменшують можливість розвиватися печіночної коми). Якщо кровотеча вдалося зупинити, необхідно обстежити хворого на метою виявлення показань до портокавальному шунтуванню. Для профілактики рецидиву кровотечі необхідний систематичний прийом нітратів, знижують портальную гіпертензію: або пролонгованих нітратів типу нит-росорбида по 1 таблетці 3 десь у день, або нітрогліцерин в/в або під мову кілька разів на день під медичним наглядом артеріального тиску. Крім нітратів, зниження тиску у системі воротньої вени можна використовувати индерал (по 40 мг 2−3 десь у день). При рецидиве чи що триває кровотечі показано екстрена лапаротомия-чаще виробляють прошивание субкардиального відділу шлунка апаратами УКЛ-60, УО-60 окремо передній і задньої стенок.

Прогноз поганий. Хворі зазвичай гинуть від повторних кровотеч чи ниркової недостаточности.

Кровотечение при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки. У діагностиці виразкових кровотеч провідна роль належить екстреної гастроду-оденоскопии: ендоскопічні прояви кровотечі ділять по Форресту: тип 1а — артеріальний кровотечу під час виразки, тип 16 — подсачивание крові з виразкового дефекту, тип 2 — виразка з тромбированным посудиною в дне.

Тактику лікування визначають за загальним стану хворого й ендоскопічної картині. При ендоскопічної картині типу Форрест 1 а показано екстрена операція. При 16 можливі спроби ендоскопічної зупинки кровотечі (электрокоагуляция, обкалывание), однак за безуспішних спробах эндоскопист повинен вчасно поступитись місцем хірургу для оперативної зупинки кровотечения.

Оперативное лікування: при дуоденальной виразкову хворобу — вагото-мия з прошиванням судини в виразкову хворобу чи протязі, при шлункової виразкову хворобу — резекція желудка.

Прогноз залежить від інтенсивності кровотечі і своєчасності проведення лікувальних мероприятий.

Синдром Маллори — Вейсса, у якому джерелом шлунково-кишкового кровотечі є тріщина, має типову клінічну картину: після вживання алкоголю чи прийому великої кількості їжі починається масивна блювота шлунковим вмістом, та був незміненої кров’ю зі згустками. Кровотеча рідко буває інтенсивним. Діагноз уточнюють при эндоскопическом дослідженні, в процесі якої, зазвичай, вдається надійно зупинити кровотечение.

Лечение. Крім ендоскопічних методів, застосовують холод, антациди, стимулятори свертывающей системи крові, аминокапроновую кислоту всередину. При неможливості ендоскопічної зупинки кровотечі чи повторних рецидивах його показано оперативне втручання — гаст-ротомия, прошивание розривів слизової оболонки карди-ального відділу шлунка, іноді додатково перев’язують ліву шлункову артерию.

Прогноз зазвичай благоприятный.

Кровотечения в черевну порожнину. Є два механізму виникнення шоку, які ускладнюють одне одного: геморагічний шок і нейрогенный шок. Причины-травмы паренхіматозних органів (печінку, селезінка); порушена внематочная вагітність, розрив аневризми аорти, розрив гемангіоми або інший пухлини печінки, спонтанний розрив селезінки при малярії, соскальзывание лігатур з судин після операций.

Симптомы притаманні внутрішньої кровотечі (слабкість, запаморочення, холодний піт, тахікардія, артеріальна гипотензия, колапс). При профузном кровотечі то, можливо біль у животі. У аналізі крові - падіння гемоглобіну і гематокрита. При перкусії живота визначається притуплення в пологих місцях живота, при пальпації - дифузна хвороблива резистентність розтягнутої черевної стінки з збільшенням розмірів живота. Перистальтика кишечника зазвичай відчувається погано. При влагалищном дослідженні - нависание зводу піхви. Крім зазначених симптомів, важливого значення мають лапароскопія, лапаро-центез і пункція заднього зводу влагалища.

Лечение оперативне — зупинка кровотечі з паралельним заповненням крововтрати і іншими проти-вошоковыми заходами. При жалюгідному стані після розтину черевної порожнини і аспірації крові спочатку зупиняють кровотеча тампонадой, заповнюють дефіцит обсягу циркулюючої крові й лише для того остаточно зупиняють кровотечение.

Прогноз залежить причини кровотечения.

Кровотечение легочное-отхаркивание крові (гемоптоэ). Спостерігається при раку легкого, сторонніх тілах бронхів, аневризмі аорти, митральных пороках серця (стеноз), інфаркті легкого, гангрени легкого, бронхоэктазах, аденому бронха, туберкульозі, легеневої локалізації эндометриоза одночасно з менструациями. Причиною служить аррозия так званих аневризм Расмуссена, які виникають у судинній стінці туберкульозних каверн і бронхоэктатических порожнин. При раку виникає й унаслідок порушення цілісності новостворених судин опухоли.

Симптомы, протягом. Відхаркування крові «повним ротом» (гемоптоэ) чи поява прожилок крові в мокроті (ге-мофтиз) змушує шукати одна з перелічених вище захворювань. Дифференциально-диагностическим ознакою з кровотечею з верхніх відділів травлення служать ясно-рожева забарвлення, яка має лужну реакцію (проба з лакмусовим папірцем), кров піниста несвернувшаяся, виділяється одночасно з кашлевыми поштовхами. В усіх випадках показано госпіталізація через непрогно-зируемости результату. Обов’язковою є рентгенографія органів грудної клітини у двох проекціях, при показаннях комп’ютерна томографія, іноді ангіографія бронхіальних артерій. Обов’язковою є бронхоскопія як діагностичний метод й за необхідності паллиативно-лечебный-тампонада бронха.

Прогноз обумовлений причиною легеневого кровотечения.

Кровотечение зовнішнє (з рани) відбувається із ушкодженого судин при відкритих механічних травмах або за порушенні проникності її стінку. По виду кровотечі ділять на артеріальні, венозні і капілярні. Капілярні кровотечі з паренхіматозних органів називають паренхиматозными. Небезпека кровотечі не стільки у втрати еритроцитів, як у зменшенні обсягу циркулюючої крові й гемодинамических нарушениях.

Фонтанирование, пульсуюча струмінь крові разом із червоним кольором, є ознакою артеріального кровотечі. При кровотечі зі значних вен верхньої половини тіла кров він може випливати переривчастої струменем, але одночасно з дихальними рухами, а чи не з пульсом. При артериальном кровотечі пережатие судини проксималь-нее місця ушкодження зупиняє кровотеча, при венозному — посилює його. При капілярному кровотечі кров тече рівномірно з усією поверхні рани. Важкість зовнішнього кровотечі оцінюють, виходячи з характері кровотечі (артеріальний, венозне, капілярну), калібр кровоточащего судини, швидкості излития крові. Небезпечні вторинні кровотечі, зумовлені обривом тромбу з ушкодженого судини, наприклад у разі порушення іммобілізації під час транспортування пострадавшего.

Лечение. Тимчасова зупинка артеріального кровотечі досягається накладенням кровоспинного джгута, закрутки, турнікета, тиском на кровоточащий посудину на місці його ушкодження або протягом. При венозному і капілярному кровотечі ефективна давящая пов’язка. Накладення джгута використовують при кровотечі на кінцівках: його накладають можливо ближчі один до місцеві поранення, підклавши під джгут матерію. Слабко накладений джгут лише посилює кровотеча, ефективність накладення джгута визначають по зупинці кровотечі, побледнению кінцівки, відсутності пульсу на периферії. Палять категорично не рекомендується тримати більш 2 год, слід зазначити час накладення джгута. Щоб не забути про постраждалому з накладеним джгутом, особливо в масовому їх вступі, категорично не рекомендується закривати джгут одягом чи пов’язкою. У жодному разі не можна охолоджувати пострадавшего.

При кровотечах вся її голова, шиї, проксимальных відділах кінцівки, де накладення джгута технічно складно, можна використовувати пальцеве притиснення артерії вище місця ушкодження до підлягає кістки. Але навіть фізично сильна людина не може притискати посудину понад п’ятнадцять- 20 хв. Цей прийом важливий на підготовку до накладенню джгута. Остаточна зупинка кровотечі досягається перев’язкою обох кінців кровоточащего судини. Такий прийом можна рекомендувати на кінцівки дистальнее колінного і ліктьового суглобів: при перев’язці однієї з двох основних судин кровопостачання кінцівки забезпечується другий артерією. При кровотечах ж проксимальнее колінного і ліктьового суглоба необхідний судинний шов чи пластика судини (при руйнуванні його за значному протязі). Перев’язка судини в таких межах призводить до гангрени конечности.

Паренхиматозное кровотеча виникає при ушкодженні паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок). Кровоносні судини цих органів інтимно пов’язані з паренхимой, тому де вони спадаются, кровотеча буває зазвичай рясним, тривалим, зупиняється з великими труднощами. Знадобиться застосовувати фибринную плівку, гемоста-тические шви, электрокоагуляцию і др.

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із російського сайту internet.